بخشی از مقاله
چکیده:
سلامت یکی از اصلیترین حقوق شهروندی در هر جامعهای است، ازاینرو در ایران اسلامی نیز همواره بر آن تأکید شده است. با توجه به ابلاغ سیاستهای کلی سلامت از جانب مقام معظم رهبری - مدظلهالعالی - لازم است برای آینده حوزه سلامت برنامه ریزی شده و موانع پیش روی این حوزه برطرف شود. در این پژوهش با روش تحلیل محتوای مقالات و پژوهشهای مختلف، موانع ساختاری- نهادی شناسایی شده است.
نتایج این پژوهش نشان میدهد که این موانع در پنج دسته: -1 موانع ساختاری مرتبط با بیمارستانها -2 مشکلات نیروی انسانی -3 مشکلات هزینهای و مالی -4 مشکلات بیمهای - 5 مشکلات سلامت الکترونیک قابل طبقهبندی است و موانع گستردهای را شامل میشود که لازم است متولیان حوزه سلامت و سیاستگذاران برای آن راهحلی تدوین نمایند.
.1 مقدمه
بر همگان روشن است که ارتقای سطح سلامت و فراهم آوردن شرایطی برای دسترسی عادلانه آحاد جامعه به خدمات بهداشتی درمانی مناسب، یکی از مهمترین اهداف انقلاب اسلامی ایران است. در این راستا از همان روزهای ابتدایی پیروزی انقلاب اسلامی حفظ، تأمین و ارتقای سلامت مردم جامعه سرلوحه فعالیت مسئولان کشور قرار گرفت. به اذعان کارشناسان و مسئولان بالادستی کشور، در طول سه دهه پس از پیروزی انقلاب اسلامی، پیشرفتهای بزرگی در کشور حاصل شده است.
این در حالی است که بهداشت و درمان کشور در سالهای قبل از انقلاب اسلامی شرایط خوبی نداشت و گرفتاریهایی مانند کمبود نیرو و تخت بیمارستانی، نبود امکانات بهداشتی در روستاها و حاشیه شهرها، جولان پزشکان هندی و پاکستانی در کشور و ... گریبان گیر سلامت مردم بود و بنیانگذار جمهوری اسلامی ایران بارها در سخنانشان درباره این کاستیها صحبت کرده و مسئولان را به تلاش برای بهبود اوضاع و مردم را به صبر برای بهبود شرایط زندگیشان دعوت کرده بودند.
در همین راستا در قسمتی از صحیفه امام خمینی - ره - خطاب به مردم و مسئولان آمده است: »میدانم حمام و بیمارستان و اینها از اول نداشتید، حالا هم ندارید؛ ما هم میدانیم ندارید؛ خیال نکنید که نمیخواهند اینها را درست کنند. میخواهند و انشاءالله میشود اینها. اما قدری، یک قدری صبر، بهاصطلاح اینها صبر انقلابی لازم است. یک قدری تحمل و صبر میخواهد تا اینکه انشاءالله بهتدریج این کارها درست بشود.«
اکنون با گذشت 39 سال از پیروزی انقلاب اسلامی شاهد پیشرفتهایی هستیم که در حوزه بهداشت و درمان مردم رخ داده و شاهدش هم تکمیل شبکههای بهداشتی، ارتقاء سطح بهداشتی در روستاها و حاشیه شهرها، افزایش عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب مردم، افزایش دانشکدههای پزشکی و پرستاری و ... است؛ بهویژه بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت، طی چهار سال گذشته که رنگی از آرامش را بر چهره بهداشت و درمان کشور نشاند. اما بااینحال هنوز هم موانع بسیار گستردهای در پیش روی ما قرار دارد که باعث شده است نتوانیم آنگونه که مردم کشورمان در پی آن هستند در نظام سلامت موفق باشیم در این مقاله درصدد تبیین این موانع از منظر نهادی و ساختاری هستیم.
.2 ادبیات نظری
حضرت آیتالله خامنهای رهبر معظم انقلاب اسلامی در اجرای بند یک اصل 110 قانون اساسی سیاستهای کلی »سلامت« را که پس از مشورت با مجمع تشخیص مصلحت نظام تعیین شده است، ابلاغ کردند. باوجود تمامی تلاشهای انجامشده در نظام سلامت کشور و بهبود شاخصهای بهداشتی درمانی و دسترسی مردم به خدمات سلامت، سیستم درمانی با چالش جدی در خصوص نحوه تأمین منابع مالی نظام سلامت و محافظت افراد از آسیبهای ناشی از هزینههای خدمات درمانی همچنین نظارت صحیح بر نحوه هزینه کرد منابع فوق روبرو است .توسعه یک سیستم بیمه همگانی و همچنین افزایش عمق و دامنه پوشش بیمهای همیشه بهعنوان یک راهحل پیشنهادی برای کمک به تأمین منابع مالی نظام بهداشتی درمانی ارائه شده است
نظام سلامت درصورتیکه نتواند این موانع را برطرف کند نخواهد توانست به آن اهداف مدنظر رهبری دست یابد در ادامه این پژوهش عوامل ساختاری و نهادی پیش روی بخش سلامت را از منظر ساختار بیمارستانها، مشکلات نیروی انسانی، مشکلات مالی، بیمهای و سلامت الکترونیک بررسی میشود.
.3 یافتهها و نتایج پژوهش
.1-3 مشکلات ساختاری مرتبط به بیمارستانها اشغال بیشازحد بیمارستانها: با اجرای طرح تحول نظام سلامت، مراجعه بیماران به بیمارستانها و درنتیجه ضریب اشغال تخت به علت کاهش هزینههای درمانی افزایش یافته است . با روند فعلی بیمارستانها با ازدحام جمعیت بیمار و کاهش کیفیت روبرو خواهند شد.
عدم وجود رقابت بین بیمارستانها: رقابت در بین بیمارستانها جهت جلب بیشتر بیمار و کاهش هزینههای درمانی و درنهایت افزایش درآمد، منجر به تغییرات اساسی در ساختار و عملکرد بیمارستانها میشود. ارائهکنندگان باید خدمات خود را در جهت تضمین اینکه مراقبتهای سلامتی منصفانه، عادلانه و پاسخگوست، هدایت کنند، . - Ameri et al, 2013 - عدم وجود رقابت باعث کاهش این موارد است.
بیتوجهی به نارضایتی بیماران: توجه نظام مدیریتی به عواملی که ممکن است موجب نارضایتی بیماران گردد و تلاش جهت رفع این عوامل از دیگر مواردی است که در نظام خدمات سلامت بسیاری از کشورهای پیشرفته با جدیت صورت میگیرد . - Glenngard et al, 2012 - که در ایران صورت نمیگیرد.
.2-3 مشکلات نیروی انسانی کمبود نیروی انسانی در بیمارستانها: پذیرش بیماران بیشتر، بدون تغییری در نیروی انسانی ارائهدهنده خدمات و فضای بیمارستانی، باعث تحمیل فشار بیشتر بر تیم سلامت شده است که در صورت عدم بهرهگیری صحیح و مناسب از منابع موجود و نیز عدم پیشبینی برای افزایش متناسب آنها، کارایی و بهرهوری کاهش خواهد یافت
اختلاف نسبت پرستار به بیمار: کم بودن نسبت پرستار به بیمار و بارکاری زیاد پرستاران که منجر به بروز نارضایتی گشته است
نارضایتی پرستاران و کادر درمانی: اکثر پرستاران از اجرای طرح تحول نظام سلامت ناراضی بودند و دلیل آن هم نسبت حقوق و مزایا و حجم کار آنان با پزشکان و ناعادلانه بودن آن بود.
.3-3 مشکلات هزینهای و مالی افزایش هزینهها: یکی از چالشهای نظام سلامت ایران، افزایش شدید هزینههاست. درحالیکه شاخص کلی هزینهها در کشور در 20 سال گذشته 30 برابر شده است؛ این رشد در هزینههای بخش سلامت 71 برابر شده است. سهم بیماران از پرداخت هزینههای بهداشت و درمان بهقدری زیاد است که 3/5 میلیون نفر از مردم، تنها به دلیل هزینههای سلامت زیر خط فقر رفتهاند
بار سنگین مالی سلامت بر دوش وزارت بهداشت: از سوی دیگر وزارت بهداشت که یک ارائهدهنده اصلی خدمات پزشکی نیز هست بار سنگین مالی را به دوش میکشد که بر اساس نتایج این تحقیق پرداخت بهصورت افزایش 13 درصدی پرداخت یارانههای دولتی برای تأمین هزینههای مالی بیماران نمایان گردیده است. این مسئله موجب ایجاد نگرانیهایی در راستای توانایی دولت در تداوم ارائه خدمات با کاهش پرداختی بیماران میشود. به همین دلیل لازم است که راهکارهای جدیدی برای تولید منابع مالی جدید در نظام سلامت ایران مورد توجه قرار گیرد
بیثباتی بودجه وزارت بهداشت: سهم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از بودجه کشور همواره سهم اندکی بوده است، اما اکنون با اختصاص بخشی از درآمدهای ناشی از هدفمند کردن یارانهها و 1 درصد مالیات بر ارزشافزوده پرداختی دولت بهبود یافته است اما همواره درآمدهای ناشی از هدفمندی یارانهها از پایداری و ثبات لازم حداقل در چند سال گذشته برخوردار نبوده و خود این بیثباتی و از همه مهمتر اینکه غایت قانون هدفمند کردن یارانه به کجا خواهد رسید از دغدغههای اصلی کارشناسان درخصوص ادامه طولانی طرح تحول سلامت خواهد بود
بیتوجهی به ایجاد توقع و انتظار در مردم و پزشکان: تزریق منابع مالی با روند کنونی، بستر گسترش توقع و انتظار جامعه پزشکی - افزایش درآمد - و مردم - خدمت ارزان - است. با توجه به محدود بودن منابع کشور، افزایش مستمر هزینههای سلامت میتواند مانع اصلی تداوم طرح تحول سلامت باشد و در صورت وقوع توقف طرح، انتظار ایجادشده در جامعه پزشکی و مردم و ناتوانی مدیران اجرایی در پاسخگویی به انتظارات ایجادشده، میتواند بستر بروز نارضایتیهای گسترده را فراهم آورد که در آن زمان، حل واقعی مشکلات این بخش بسیار پیچیده و دشوار خواهد بود
مشکلات اقتصادی کشور: چنانچه شاخصهای اقتصادی بهبود نیابد و کشور از حالت رکود و تورمی خارج نشود و از سوی دیگر اهداف مورد انتظار قانونگذار از اجرای هدفمند کردن یارانهها حاصل نشود باعث بیاعتمادی مردم، تحمیل هزینههای کمرشکن درمان به اقشار جامعه میشود
.4-3 مشکلات بیمهها کم شدن خدمات بیمهای: بیمهها با اقداماتی نظیر تأخیر در پرداختها و یا کوچکسازی بستههای خدمتی، زمینه را برای دریافتهای غیرقانونی پزشکان فراهم کردهاند و موجب افزایش پرداختی از جیب مردم شده اند
عدم همکاری بیمهها و بخش سلامت: در حال حاضر شکاف عمیقی بین بیمهها و بخش سلامت ایجاد شده است. امیدوار بودن به آینده طرح تحول سلامت منوط به تقویت بیمهها است. همکاری بیمهها برای کاهش هزینههای درمانی لازم است
کمرنگ شده نقش بیمهها: در طرح تحول سلامت، نقش بیمه بهعنوان یک سازوکار برای مدیریت منابع سلامت، کمرنگ شده و اکثر منابع مالی بهصورت مستقیم تخصیص یافته است که این امر، زمینه بروز فساد را فراهم میآورد
همکاری ضعیف بیمههای خصوصی: با عنایت به این موضوع که بیمهها وظیفه تأمین آرامش مالی بیمار در زمان بیماری را به عهده دارند، لکن مشارکت بیمههای خصوصی پس از اجرای طرح تحول سلامت تغییر نکرده است - مهارلو 1395 و همکاران - . .5-3 سلامت الکترونیک کلی بودن استراتژی سلامت الکترونیک: استراتژی سلامت الکترونیک در ایران بیشتر در حد کلیات میباشد و به عبارتی استراتژی و اولویت جهت سلامت الکترونیک تعیین نگردیده است
تغییر مدیران: تغییرات سریع مدیران بهویژه در وزارت رفاه و وزارت بهداشت یکی از موانع اصلی توسعه سلامت الکترونیک است
نداشتن نیروی متخصص و ماهر: ناتوانی در جذب نیروی متخصص و ماهر فناوری اطلاعات در عرصه سلامت الکترونیک بهدلیل محدودیت مالی و استخدامی از دیگر موانع توسعه سلامت الکترونیک است
مشکلات مالی: هیچگونه سازوکار مشخصی برای تأمین منابع مالی نظام سلامت الکترونیک در حال حاضر در منطقه وجود ندارد
