پاورپوینت تعریف موارد بیماری کووید- 19

بخشی از پاورپوینت

اسلاید 1 :

تعریف موارد بیماری

مورد مشکوک

الف) بیماری که دارای علائم بالینی و ملاک های اپیدمیولوژیک است:
یافته های بالینی:
شروع ناگهانی تب و سرفهیا
شروع ناگهانی حداقل سه یا بیشتر از علائمی چون تب، سرفه، ضعف عمومی/خستگی مفرط، سردرد، درد عضلانی، گلو درد، آبریزش بینی، تنگی نفس، بی اشتهایی/تهوع/استفراغ، اسهال، کاهش سطح هوشیاری
شواهد اپیدمیولوژیک:
اقامت، اشتغال یا مسافرت به مناطقی که احتمال چرخش ویروس وجود دارد (نظیر مراکز اقامتی ، محل های پرازدحام، همایش ها و مراسم ها، مراکز بهداشتی-درمانی و .) در طی 14 روز گذشته

ب) فرد با بیماری حاد تنفسی SARI)) با شروع علائم در طی 10 روز گذشته که نیاز به بستری داشته باشد
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
دارای تفاوت قابل ملاحظه با نسخه هفتم

اسلاید 2 :

تعریف موارد بیماری
مورد محتمل

الف) بیمار مشکوکی که در تماس با یک بیمار محتمل یا قطعی و یا خوشه ای از بیمارانی باشد که حداقل یک مورد قطعی در بین آنها گزارش شده باشد
ب) بیمار مشکوکی که یافته های تصویر برداری به نفع کووید- 19 داشته باشد
نظیر انفیلتراسیون مولتی لوبولر یک یا دو طرفه خصوصاً انفیلتراسیون نواحی محیطی در CT scan ریه یا رادیوگرافی قفسه صدری و ground glass در CT scan ریه (Clinically Confirmed)
ج) بیماری که بطور حاد دچار از دست دادن حس بویایی یا چشایی شده باشد
د) مرگ در بیمار مشکوک به کووید (ملاک های فوق) که با دلیل دیگری توجیه نشود
مورد قطعی: فرد با تایید آزمایشگاهی ویروس ناشی از کووید- 19 ، صرف نظر از وجود علائم و نشانه های بالینی
دارای تفاوت قابل ملاحظه با نسخه هفتم
تعریف تماس نزدیک
فردی که در شرایط زیر، در طی 2 روز قبل تا 14 روز بعد از شروع علائم بیمار محتمل یا قطعی، در تماس با او قرار گرفته باشد، شامل: 1 . تماس چهره به چهره در فاصله کمتر از 1 متر و برای حداقل 15 دقیقه 2 . تماس مستقیم فیزیکی با فرد محتمل یا قطعی 3 . مراقبت از بیمار محتمل یا قطعی بدون استفاده از تجهیزات مناسب حفاظت فردییا
4 . در شرایط دیگر بر اساس احتمال انتقال منطقه ای ، ارزیابی انجام می شود

تعریف مرگ ناشی از کووید- 19

بروز مرگ در فرد محتمل یا قطعی که از نظر بالینی به دلیل بیماری کووید- 19 باشد و دلیل مشخص دیگری، غیرمرتبط با کووید (نظیر تصادفات و .) نداشته باشد و دوره بهبودی کامل بین بیماری فعال کووید- 19 و مرگ نباید وجود داشته باشد.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 3 :

از دست دادن حس بویایی و نیز حس چشایی در بسیاری از مبتلایان گزارش شده است. سایر علائم؛ بی اشتهایی،ضعف؛ بیحالی، خستگی زودرس، دل درد، تهوع، استفراغ و اسهال اشاره نمود.
کووید 19 با طیفی از علائم؛
از بی علامتی/قبل از بروز علائم
(symptomatic / pre-symptomatic)
تا موارد پنومونی شدید و سندروم دیسترس حاد تنفسی تظاهر می کند.
علائم ثابت نیست و در هر زمان ممکن است بیمار، وارد مرحله بعدی شود.
دوران کمون بیماری؛ حدود 14-3 روز است و بطور متوسط طی 5-4 روز پس از تماس، علائم آشکار می شود.
در حدود 80 % موارد بیماران مبتلا به کووید- 19 بصورت بی علامت، علائم خفیف تا متوسط دارند.
در حدود 15 % موارد مبتلایان با علائم شدید و نیاز به بستری مراجعه می کنند.
در 5 % موارد شرایط بیمار بحرانی شده وممکن است نیازمند بستری در ICU و مراقبت های ویژه باشد.
به نظر میرسد که علائم بیماری در مراحل ابتدایی، عمدتا مربوط به واکنش های وایرال است و در مراحل پیشرفته بیماری، پاسخ های ایمنی بیشترین تأثیر را در بروز علائم دارند. البته واکنش های ویروسی تا انتهای بیماری کم و بیش ادامه دارد.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 4 :

سیر بیماری کووید-19
مرحله صفر (بی علامت/قبل از بروز علائم)
تشخیص در این مرحله صرفا با تست RT-PCR در این موارد:
در حین بیماریابی در افراد بی علامت در بین افراد در تماس نزدیک با افراد مبتلا به کووید- 19 با تست RT-PCR مثبت
مواردی که در محل های تجمعی (نظیر زندان و.) غربالگری از افراد بی علامت صورت می گیرد ، تشخیص داده می شوند .
این افراد بعد از مدتی ممکن است علامت دار شوند ، لذا پایش علامتی آنها لازم است انجام شود .
مرحله یک (مراحل ابتدایی عفونت)
از نظر شدت بیماری؛ این مرحله به عنوان مرحله خفیف است.
علائم خفیف؛ تب کمتر از 38 درجه، گلودرد با یا بدون سرفه های خشک، لرز، سردرد، از دست دادن حس چشایی و بویایی، تهوع، استفراغ، بی اشتهایی، اسهال، بدن درد، ضعف و خستگی مفرط است. این علائم می تواند در هر فرد متفاوت باشد و بیمار یک یا چندین مورد از علائم را داشته باشد.
در این مرحله علائم حیاتی (نبض، فشارخون و تعداد تنفس) پایدار وSpO2 ≥ 93% (سطح اشباع اکسیژن) می باشد . عموما فرد نیاز به بستری ندارد.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 5 :

مرحله دو (فاز تنفسی)
از این مرحله به بعد برای مراقبت و درمان توصیه به بستری در بیمارستان می شود. این مرحله خود به دو قسمت متوسط و شدید تقسیم می شود:

فاز تنفسی متوسط ((Moderate
در این مرحله علائم مرحله خفیف با شدت بیشتر وجود دارد . علائم گوارشی و عصبی (سردرد شدید) گزارش شده است ملاک ورود به این مرحله :
1 . وجود علایم تنفسی (تنگی نفس، احساس درد و فشار در قفسه سینه با یا بدون تب مساوی/بیشتر از 38°C)
2. SpO2 بین 90 % تا 93 %

فاز تنفسی شدید (Severe )
در این مرحله نیز طیف علائم بالینی با شدت بیشتر وجود دارد . ملاک ورود به این مرحله:
1 . پیشرفت سریع علائم تنفسی
2 . تاکی پنه RR>30))
3. SpO2<90% ، PaO2/FiO2 ≤300 mmHg
4 . افزایش A-a gradient -و نیز افزایش درگیری بیش از 50 % از ریه در سی تی اسکن
لازم به ذکر است که بروز انواع شدید بیماری در هر زمانی از سیر بیماری ممکن است رخ دهد و بروز آن الزاماً مستلزم طی همه مراحل قبلی نیست.
سیر بیماری کووید-19
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 6 :

مرحله سه (فاز تشدید التهاب) -بحرانی Critical))
ملاک ورود به این مرحله وجود حداقل یکی از موارد زیر است از :
1 . بروز علائم نارسایی تنفسی که علیرغم اکسیژن درمانی غیرتهاجمی SpO2≤88% باشد
2 . بروز نشانه های شوک
3 . بروز نارسایی چند ارگانی
در این مرحله بیمار نیازمند مراقبت های ویژه است . بروز انواع شدید بیماری در هر زمانی از سیر بیماری ممکن است رخ دهد و بروز آن الزاما مستلزم طی همه مراحل قبلی نیست .
سیر بیماری کووید-19
تفاوت جزئی با نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 7 :

بیماری های شدید قلبی- عروقی نظیر نارسایی قلب, بیماری های عروق کرونر , کاردیومیوپاتی
بدخیمی ها
نارسایی مزمن کلیوی
COPD
چاقی( BMI≥30)
آنمی سیکل سل
پیوند Solid organ
دیابت تیپ 2
گروه های دارای شواهد قوی افزاینده خطر بیماری شدید ناشی از کووید- 19:
آسم (متوسط تا شدید)
CVA
پرفشاری خون
بارداری
سیگار
مصرف کورتیکواستروئیدها و سایر داروهای ایمونوساپرسیو (بیش از 20mg/d پردنیزولون بیش از دو هفته یا دوز تجمیعی بیش از 600 میلی گرم معادل پردنیزولون)
گروه های دارای شواهد متوسط افزاینده خطر بیماری شدید ناشی از کووید- 19 :
پیوند مغز استخوان
HIV
نقص ایمنی
بیماریهای متابولیک ارثی
بیماری های کبدی
اختلالات نورولوژیک
سایر بیماری های مزمن ریوی
کودکان
تالاسمی
دیابت تیپ
گروه های دارای شواهد بسیار محدود افزاینده خطر بیماری شدید ناشی از کووید- 19:
تغییرات کلی نسبت به نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 8 :

متناسب با علائم و نشانه های بالینی، بیماران در قدم اول ارزیابی به سه گروه تقسیم می شوند:

1 . بیماران نیازمند ارجاع به بیمارستان
2 . بیماران پر خطر با اندیکاسیون درمان سرپایی ضد ویروسی
3 . بیمارانی بدون اندیکاسیون درمان سرپایی ضد ویروسی
کلیه افرادی که با علایم به نفع کووید- 19 (سرفه ، گلودرد ، لرز با یا بدون تب و.) به مراکز جامع سلامت، کلینیک های ویژه ، بیمارستانها و پزشکان بخش خصوصی مراجعه می کنند، باید ابتدا از نظر علائم تنفسی مورد ارزیابی قرار گیرند. بیمار ممکن است در مراحل اولیه عفونت بدون تب بوده و با سایر علائم تظاهر کند. تب بسیار بالا عموماً علامت شایعی نیست.
فلوچارت تشخیص و درمان بیماری کووید - 19
کلیه پزشکان اعم از بخش دولتی، خصوصی و خیریه ها باید به این فلوچارت دسترسی داشته و بتوانند به عنوان قدم اول در غربالگری بیماران از آن استفاده کنند. در مراجعه فرد به هر مرکز درمانی سرپایی لازم است مطابق فلوچارت مصوب کمیته علمی، به شرح زیر عمل شود:
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 9 :

گروه اول نیازمند ارجاع به بیمارستان
اندیکاسیون های ارجاع:
بیماران علاوه بر علائم به نفع بیماری کووید- 19، دچار تنگی نفس و هیپوکسمی ( SpO2<90% ) یا RR>24 باشند.
بیماران دچار کاهش سطح هشیاری
بیماران دچار افت فشار خون(فشار سیستولیک کمتر از mmHg 90)
بیمارانی دچار تداوم دهیدراتاسیون و عدم تحمل خوراکی پس از درمانهای حمایتی سرپایی
5) بیماران در معرض خطر کووید عارضه دار بدون تنگی نفس و هیپوکسی اما با یافته های مثبت تصویر برداری ریه بر اساس شرایط بالینی و شدت درگیری ریه در CT scan ، بنا به قضاوت پزشک نیز ممکن است نیازمند ارجاع به مراکز بیمارستانی منتخب جهت ارزیابی بیشتر باشند.
بدلیل اهمیت موضوع، در اولین ویزیت بیمار در هر مرکز بهداشتی – درمانی، باید تعیین شود که آیا بیمار نیازمند ارجاع به مراکز تخصصی هست یا می تواند به صورت سرپایی تحت مراقبت و درمان قرار گیرد.
تغییرات نسبی نسبت به نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 10 :

در صورت وجود این علایم؛ ارجاع به پزشک مرکز جامع سلامت ارجاع جهت تصمیم به ادامه درمان یا ارجاع به مرکز تخصصی یا اضافه کردن درمانهای حمایتی 3 . تشدید سرفه ها، بروز سرفه های خلط دار 4 . تداوم یا تشدید تب بیش از 38,5 درجه سانتیگراد بعد از 5 روز 5 . اسهال شدید که کم آبی ناشی از آن به درمان جایگزینی آب و الکترولیت خوراکی پاسخ ندهد.
در صورت بروز هر کدام از این علایم سریعاً بیمار به مراکز بیمارستانی منتخب ارجاع شود: 1 . تنگی نفس/ تنفس دشوار، درد قفسه سینه، سوزش یا احساس سنگینی در سینه 2 . علائم کاهش سطح هوشیاری
این علایم به صورت روزانه و فعال طی تماس تلفنی از بیمار سوال می شود و در فرم پیگیری مربوطه ثبت می شود. پیگیری فعال تلفنی تا 5 روز اول دریافت دارو بصورت روزانه بوده و آخرین پیگیری بیمار در روز چهاردهم از زمان ثبت در سامانه سیب و سامانه های مشابه صورت خواهد گرفت.
بیماران فاقد اندیکاسیون بستری: اقدامات مراقبتی و رعایت احتیاطات لازم در منزل(شامل مراقبت و جداسازی در منزل به همراه تجویز درمان های علامتی).
بیماران پرخطر گروه اول و دوم (طبق تعریف گروه های پرخطر): تجویز رژیم دارویی کلروکین/هیدروکسی کلروکین با در نظر گرفتن تمام احتیاطات مرتبط و صلاحدید پزشک می تواند صورت بگیرد.
فرد اندیکاسیون بستری نداشته ولی جزو گروه افراد پر خطر با علائم تنفسی باشد: در صورت دسترسی برای اقدامات تصویر برداری ریه ارجاع شود.(پس از معاینه بالینی و صلاحدید پزشک).
گروه دوم افراد پرخطر با اندیکاسیون درمان سرپایی ضد ویروسی
تحویل داروی کلروکین/هیدروکسی کلروکین به بیمار از طریق مراکز منتخب اعلام شده توسط دانشگاه علوم پزشکی صورت می گیرد. مشخصات بیمار در نرم افزار سیب ثبت و توسط پرسنل بهداشتی پیگیریهای بعدی انجام می شود.
درمان سرپایی صرفاً در افراد پر خطر گروه اول و دوم می تواند پیشنهاد شود.
از آنجا که افرادی که تحت درمان سرپایی قرار می گیرند جزو گروه هایی هستند که بالقوه ممکن است دچار بیماری کووید- 19 شدید شوند، باید به صورت روزانه و تلفنی توسط مراقبین سلامت پیگیری شوند
تغییرات نسبی نسبت به نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 11 :

برای بیمارانی که نیازمند بستری نبوده و نیز جزو گروه در معرض خطر اول و دوم نباشند، مراقبت و جدا سازی در منزل و درمان های تسکینی/علامتی توصیه می شود.
نزدیک به 80 % موارد مبتلایان نیاز به بستری نداشته و برای این گروه مراقبت های درمانی علامتی و تسکینی در منزل انجام شود.
استفاده از رژیم دارویی پیشنهادی برای بیماران سرپایی که جزو گروه پرخطر نیستند، توصیه نمی شود و موارد زیر کفایت می کند:
درمان علامتی
استراحت، تغذیه مناسب، مایعات کافی،
جداسازی (در منزل یا نقاهتگاه)

بیماران باید از علائم خطر اطلاع داشته باشند و در صورت بروز هر کدام از علایم زیر باید بیماران به مراکز بیمارستانی منتخب مراجعه نمایند:
1 . تنگی نفس/تنفس دشوار، درد قفسه سینه، سوزش یا احساس سنگینی در سینه
2 . علائم کاهش سطح هوشیاری

همچنین در صورت وجود علایم زیر به مراکز جامع سلامت (16 ساعته) مراجعه نمایند:
3 . تشدید سرفه ها، بروز سرفه های خلط دار
4 . تداوم یا تشدید تب بیش از 38,5 درجه سانتیگراد بعد از 5 روز
5 . اسهال شدید که کم آبی ناشی از آن به درمان جایگزینی آب و الکترولیت خوراکی پاسخ ندهد.
گروه سوم: افرادی که اندیکاسیون درمان سرپایی ضد ویروسی را ندارند
تغییرات نسبی نسبت به نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 12 :

الگوریتم تشخیص و درمان کووید- 19 در افراد مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی
تغییرات نسبی نسبت به نسخه هفتم
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 13 :

پزشکان دارای مجوز تجویز داروی سرپایی (کلروکین)
1- پزشکان مراکز جامع سلامت
داروی تجویزی توسط پزشکان مراکز جامع سلامت، در مراکز جامع سلامت منتخب (16 یا 24 ساعته) تحویل داده می شود.
2- پزشکان کلینیک های ویژه منتخب
دانشگاه ها مکلف هستند در کلینیک های ویژه منتخب از ویزیت متخصصین عفونی، فوق تخصص ریه، متخصص اطفال، متخصص زنان و سایر رشته های مرتبط (حسب صلاحدید) استفاده کنند. پزشکان کلینیک ویژه با رعایت کامل دستورالعمل، داروی سرپایی را صرفا برای افراد واجد شرایط (گروه پرخطر با شرایط ذکر شده در دستورالعمل) در قالب فرم درخواست داروی سرپایی درخواست نموده و بیمار با در دست داشتن فرم درخواست دارو به مراکز جامع سلامت منتخب ارجاع می شود.

3- پزشکان بخش خصوصی
تعیین مطب های خصوصی که مجوز تجویز دارو دارند بر عهده سازمان نظام پزشکی استان است. از طرف سازمان نظام پزشکی برای پزشکان عمومی، داخلی، عفونی، زنان و اطفال فراخوان داده می شود.
هر پزشک همکار، موظف است با رعایت کامل دستورالعمل، داروی سرپایی را صرفا برای افراد واجد شرایط (گروه پرخطر اول و دوم با شرایط ذکر شده در این راهنما) در قالب فرم درخواست داروی سرپایی درخواست نموده و بیمار با در دست داشتن فرم درخواست دارو به مراکز جامع سلامت منتخب ارجاع می شود.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری

اسلاید 14 :

1- افراد بی علامت/قبل از بروز علائم
اقدامات تشخیصی :
الف -تست های تشخیصی کووید- 19 : غربالگری افراد بی علامت به وسیله تست RT-PCR فقط در شرایط خاص و به شرط امکان دسترسی به تست انجام می شود.
ب-تست تشخیصی کووید - 19 سرولوژی: (IgM,IgG)توصیه نمی شود و ارزش تشخیصی ندارد .
ج- سایر آزمایش ها : نیاز به آزمایش دیگری ندارندد-اقدامات تصویر برداری : توصیه نمی شود
اقدامات مراقبت و درمان
این افراد بعد از مدتی ممکن است علامت دار شوند لذا پایش علامتی آنها خصوصاً در گروه های در معرض خطر ابتلا به نوع عارضه دارد، کووید- 19 لازم است انجام شود.
ارائه آموزشهای لازم به فرد درمورد بیماری کووید- 19
رعایت اصول بهداشت فردی(شستشوی دستها،ماسک و..)
جداسازی از سایرین و رعایت فاصله گذاری فیزیکی تا زمان لازم
پایش دقیق افراد تا زمانی که فرد در خطر پیشرفت بیماری قرار دارد
خود غربالگری و مراجعه به مراکز درمانی در صورت بروز علائم
پیگیری توسط پرسنل بهداشتی (پیگیری تلفنی با تواتر اعلام شده)
اقدامات تشخیصی :
الف -تست های تشخیصی کووید- 19 : برای گروههای واجد شرایط طبق راهنمای واجدین شرایط تست
ب-تست تشخیصی کووید - 19 سرولوژی: (IgM,IgG)توصیه نمی شود .
سایر آزمایش ها : نیاز به آزمایش دیگری ندارند
برای موارد غیر بستری، ضرورتی برای انجام آزمایشات CBC و CRP وجود ندارد و توصیه نمی شود.

د-اقدامات تصویر برداری : در این مرحله که نشانه های تنفسی واضحی وجود ندارد، انجام اقدامات تصویر برداری (رادیو گرافی ریه/ CT scan ریه) توصیه نمی شود. در این موارد به صلاحدید پزشک معالج انجام اقدامات تصویر برداری ممکن است: 1- گروههای در معرض خطر کووید عارضه دار 2- در موارد تشدید علائم تنفسی
2 .افراد با علائم مراحل ابتدایی عفونت (خفیف)
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
تغییرات جزئی نسبت به نسخه هفتم
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

اسلاید 15 :

اقدامات مراقبت و درمان
بسیاری از مبتلایان به کووید- 19 نیازی به مراجعه به مراکز درمانی ندارند و با مراقبت های ساده در منزل بهبود خواهند یافت. توصیه های مطرح شده برای تعدادی از علائم شایع در مبتلایان به کووید- 19؛ جهت تخفیف/بهبود علائم :
الف -درمان های علامتی
ضعف و بیحالی
کاهش فعالیت شدید روزانه و استراحت در منزل-تغذیه مناسب و کافی
انجام حرکات نرمش بویژه نرمش به همراه تمرین های تنفسی
تب و درد بدن
مصرف استامینوفن (500 میلی گرم هر 6 ساعت) یا ناپروکسن (500 میلی گرم هر 8 تا 12 ساعت) فقط در حد لازم (کاهش شدت نشانه هایی مانند تب ودرد) و کمترین دوز مؤثر استفاده شوند.
سرفه
قرار گرفتن بیمار در بهترین حالتی که احساس راحتی کند؛ هنگام سرفه کردن از خوابیدن بصورت طاق باز (خوابیدن به پشت) اجتناب و ترجیحا نشسته یا نیم نشسته باشد
داروهای ضد سرفه: برم هگزین ، دکسترومتورفان, دیفن هیدرامین، فراورده های گیاهی مجاز، عسل و لیمو
از دست دادن حس بویایی
اطمینان دادن به بیمار در مورد بهبود تدریجی این علامت
ممکن است هفته ها طول بکشد و درمان اختصاصی ندارد.
تداوم بیش از 2 هفته، تحریک عصب بویایی به کمک ترکیبات بودار
تهوع و استفراغ
بررسی علت تهوع و استفراغ (علائم بیماری کووید بوده، عوارض و تداخلات دارویی، داروهایی نظیر هیدروکسی کلروکین)
کاهش تهوع و استفراغ:تنفسهای آرام و عمیق - نوشیدن اندک اندک مایعات سرد یخی-مصرف غذاهای سبک مثل نان سوخاری و غذاهایی که تحمل می کند - عدم مصرف غذاهای سرخ شده، چرب یا شیرین- افزایش دفعات مصرف و کاهش حجم غذا در هر نوبت. عدم فعالیت بعد از غذا – نزدن مسواک بلافاصله بعد از غذا- مصرف دارو نظیر دیفن هیدرامین و دیمن هیدرینات
جدید
اسهال
جایگزینی آب و الکترولیت: در موارد شدید اسهال و یا عدم پاسخ به اقدامات حمایتی در صورت رد سایر علل بخصوص عوامل عفونی: تجویز لوپرامید ( ابتدا 2 عدد-4میلیگرم سپس به ازای هربار دفع یک عدد مجموعا تا 8 قرص در روز برای کوتاه مدت)
با توجه به دفع ویروس از مدفوع, خصوصا در شرایطی که بیمار اسهال دارد, رعایت کامل نکات بهداشتی برای جلوگیری از احتمال انتقال fecal-oral بیماری اهمیت زیادی دارد
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

اسلاید 16 :

اقدامات مراقبت و درمان
جدید
تغذیه متناسب, مایعات کافی
اصلاح وضعیت تغذیه و کاهش باورهای غلط تغذیه ای
مصرف مایعات بیش از حد خصوصا در سنین بالا ممکن است وضعیت اکسیژن رسانی را بدتر کند
غذای غنی از پروتئینها، ویتامینها و املاح معدنی
مصرف روتین مکمل های ویتامینی-املاح توصیه نمی شود
در صورت فقر تغذیه ای: مکمل ویتامین D (در صورت منفی بودن تاریخچه مصرف ویتامینD: پرل ویتامین D؛ 50000 واحدی هر هفته برای 8 تا 12 هفته)، زینک و سلنیوم
تهویه محیط:
برقراری تهویه مناسب(باز کردن در یا پنجره ها)؛ از پنکه استفاده نشود (امکان انتشار ویروس)
فراهم کردن حداقل امکانات حمایت روانی-اجتماعی
تمام بیماران باید از حمایت های روانی با تکیه بر اصول بهداشت روان در جریان بیماری کووید برخوردار شوند.
برای کنترل و کاهش علائمی چون بیخوابی، افسردگی یا اضطراب باید اقدامات و حمایتهای متناسب صورت گیرد
توصیه هایی برای کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران مبتلا به کووید- 19:
حفظ ارتباط با دوستان و اقوام با روشهای مختلف غیرحضوری و مجازی
خودداری از شنیدن اخبار در مورد بیماری و داشتن سرگرمی های صوتی و تصویری دیگر
خوابیدن حداقل در شبانه روز 8 ساعت
سرگرمی هایی نظیر باغبانی (در صورت دسترسی و عدم انجام فعالیتهای فیزیکی سنگین)
خاموش نمودن تلفن همراه، موقع خواب و استراحت
فعالیت های ساده ورزشی (در منزل) روزانه
نوشیدن مایعات کافی
روش های گوناگون آرام سازی نظیر یوگا
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

اسلاید 17 :

اقدامات مراقبت و درمان
ب-درمان ضد ویروسی
رژیم درمانی سرپایی افراد در معرض خطر کووید عارضه دار :
هیدروکسی کلروکین سولفات 200 میلی گرم یا کلروکین فسفات 250 میلی گرم (معادل 150 میلی گرم مقدار پایه) روز اول هر 12 ساعت 2 قرص و در ادامه هر 12 ساعت یک قرص بمدت حداقل 5 روز.
درمان دارویی ضد ویروسی فقط در افرادی که در معرض بروز بیماری کووید عارضه دار می باشند (گروه اول و دوم) و اندیکاسیون بستری نداشته و با در نظر گرفتن تمام احتیاطات مربوط به مصرف کلروکین می تواند در نظر گرفته شود:
بر اساس شرایط بالینی بیمار و به تشخیص پزشک (در صورت عدم بهبود علایم اولیه) کلروکین ممکن است حداکثر تا 10 روز ادامه یابد
دارای تغییرات نسبت به نسخه هفتم
در صورت نیاز به داروهای کاهش دهنده اسیدیته معده، فاموتیدین ارجح است. در بیماران کلیوی نیاز به تنظیم دوز دارد.
در صورتی که فرد قبلا تحت درمان با داروهای استروئیدی قرار داشته، درمان باید ادامه یابد.
بیماران مبتلا به بدخیمی تحت درمان با شیمی درمانی-رادیوتراپی، ادامه درمان بر اساس مشاوره انکولوژیست
بیمارانی که از قبل تحت درمان با روش های درمانی تهویه غیرتهاجمی در منزل باشند، باید به درمان خود ادامه دهند
عموما نیازی به تغییر داروهای مصرفی زمینه ای بیماران وجود ندارد و درمان های زمینه ای بیمار برای کنترل فشارخون، دیابت، بیماریهای روماتولوژیک، روانپزشکی و . باید با دقت بیشتری ادامه یابد
ج -سایر توصیه های درمانی
داروهای ضد انعقاد
انواع آنتی بیوتیک هاازجمله آزیترومایسین
انواع استروئیدها
ترکیبات Proton Pump inhibitors (PPI) نظیر امپرازول و پنتوپرازول
انواع داروهای ناشناخته گیاهی
انواع فرآورده های با ادعای تقویتی
داروهایی که نباید بطور روتین در درمان سرپایی کووید- 19 تجویز شود:
 در انتخاب کلروکین از کلروکین فسفات و یا هیدروکسی کلروکین سولفات می توان استفاده نمود.
 قرص هیدروکسی کلروکین همراه غذا تجویز شود. قرص دارای پوشش نازک (FC) است. توصیه شده قرص دارای پوشش شکسته یا خرد نشود. پوشش این دارو برای محافظ در برابر شرایط محیطی است.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

اسلاید 18 :

نکات کلیدی تجویز و پایش درمان سرپایی
اصلاح اختلال الکترولیتی در پیشگیری از بروز آریتمی بسیار مهم می باشد. نگهداری سطح سرمی منیزیم در حدود 3 میلی گرم در دسی لیتر و پتاسیم در حدود 4 میلی اکی والان در لیتر توصیه می شود.
در این افراد پس از ثبت ECG پایه, اندازه گیری روزانه فاصله QTc و فاصله PR از روی استریپ لید II توصیه می شود
در موارد زیر تجویز کلروکین توصیه نمی شود:
بیماران مبتلا به Congenital long QT syndrome
فاصله QTs پایه بیشتر/مساوی 550ms
رخداد بلوک درجه دو یا بیشتر در حین درمان
بیمارانی که در طول درمان حداقل 60ms افزایش در فاصله QTc پیدا کنند
افت سطح سرمی منیزیم به کمتر از 2 میلی گرم در دسی لیتر و پتاسیم در حدود 4 میلی اکی والان در لیتر. پس از اصلا ح پتاسیم و منیزیوم به سطوح بالاتر از موارد ذکر شده امکان شروع این داروها وجود دارد
ارزیابی سطح آنزیم G6PD برای تجویز کلروکین تنها در بیماران با سابقه شفاف همولیز توصیه می شود و بصورت روتین پیشنهاد نمی شود.
به تداخل دارویی هیدروکسی کلروکین با سایر داروها دقت شود. خطر QT interval prolongation و بروز آریتمی وجود دارد.
جدول تخمین ریسک بروز
QTc – prolongation ناشی از دارو (Tisdale score)
امتیاز ≤6 ؛ کم خطر
10-7 ؛ خطر متوسط
≥ 11 پر خطر
بیماران نیازمند بستری در بخشهای ویژه ممکن است نیازمند دریافت آنتی بیوتیک بخاطر پنومونی باکتریال باشند.
استفاده از فلوروکینولونها بخصوص لووفلوکساسین خطر آریتمی را افزایش می دهد.
به داروهایی که این عارضه را تشدید میکنند همانند متادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، آزیترو مایسین، کوئتیاپین و . دقت شود.
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
شروع آنتی بیوتیک با توجه به شرایط بالینی بیمارفقط در صورت شک بالای به عفونت همزمان باکتریال، نتایج کشت و آنتی بیوگرام و در نظر گرفتن الگوی مقاومت میکروبی منطقه ممکن است در نظر گرفته شود.
 حتی بیماران بدحال اغلب نیاز به تجویز آنتی بیوتیک ندارند. غیر از بحث تداخلات و عوارض، نگران شیوع عفونتهای مقاوم بعد از اپیدمی ها باشیم .
 مصرف کورتیکواستروئید در عفونت های ویروسی هرگز در قدم اول توصیه نمی شود.
 تاکید بر تغذیه سالم و استراحت کافی ضروری است
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

اسلاید 19 :

اقدامات مراقبت و درمان
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری
د- پایش بیماران
پیگیری بیماران تا زمانی که امکان بروز علائم بیماری وجود دارد به دو شکل صورت می گیرد:
خود غربالگری و مراجعه به مراکز درمانی در صورت بروز علائم: باید بیماران, اعضاءخانواده و مراقبین اطلاعات کافی در مورد بیماری, علائم خطر اصول جداسازی داشته باشند
توسط مراقب سلامت / پرسنل بهداشتی (پیگیری تلفنی با تواتر اعلام شده): در صورتی که بیمار به مراکز 16 ساعته مراجعه کرده و در سامانه سیب ثبت شده باشد, پیگیری توسط مراقب سلامت صورت می گیرد
علائم هشدار دهنده در بیماران سرپایی که نیازمند ارجاع به مراکز درمانی می باشند:
سیر افزاینده تعداد تنفس در دقیقه, خصوصا وقتی بیش از 24 بار/دقیقه شود
سیر پیشرونده تنگی نفس خصوصا در زمان استراحت
بروز سیانوز محیطی
تغییرات هوشیاری/خواب آلودگی/گیجی
بی اشتهایی بسیار شدید
اسهال شدید که کم آبی ناشی از آن به درمان جایگزینی آب و الکترولیت خوراکی پاسخ ندهد
تداوم یا تشدید تب بیش از 38,5 درجه سانتیگراد بعد از 5 روز
خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی
محل ارائه مراقبت بیماران سرپایی:
کلیه بیماران سرپایی اعم از افراد بدن علامت و یا بیماران خفیف که نیاز به بستری ندارند لازم است به طور کامل ایزوله شده و تحت مراقبت قرار گیرند .محل ارائه مراقبت این بیماران می تواند در منزل و یا نقاهتگاه های ویژه کووید باشد .
عوامل تعیین کننده:
تظاهرات بالینی
شدت بیماری
نیاز به درمان حمایتی
داشتن فاکتورهای خطر که می تواند پیش بینی کننده تشدید بیماری باشد
 وضعیت منزل و محل نگهداری بیمار
در موارد خفیف و گاهی متوسط (به ویژه در افراد بدون ریسک فاکتور)، عموما محل ارائه مراقبت برای بیماران در منزل است

اسلاید 20 :

خدمات تشخیص و درمان بیماران بستری
اندیکاسیون بستری
توجه به نکات زیر به منظور تصمیم گیری برای بستری بیماران در بیمارستان ضروری است: 1 . سطح اشباع اکسیژن کمتر از 90% SpO2<90%) ) و نیاز به حمایت تنفسی (شامل اکسیژن درمانی) 2 . کاهش سطح هشیاری 3 . افت فشار خون (فشارسیستولیک کمتر از 90mmHg ) 4 . تداوم دهیدراتاسیون و عدم تحمل خوراکی پس از درمان های حمایتی سرپایی
پزشک معالج براساس بیماریهای زمینه ای، شرایط بالینی و یافته های پاراکلینیک بیمار می تواند نسبت به بستری بیمار اقدام نماید
نحوه پذیرش و روند بستری بیمار در بیمارستان
Patient Flow))
بیماران ارجاعی ازمراکز سرپایی به بیمارستانهای منتخب؛ یا مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان با علایم شک به کووید-19، اندیکاسیون بستری را دارند، تا زمان تعیین تکلیف نهایی و انجام ارزیابی های پاراکلینیک و تصویر برداری به صورت ایزوله تحت نظر خواهند بود و خدمات حمایتی لازم را دریافت می کنند. درصورت تاییدتشخیص (تشخیص قطعی(پاسخ مثبت تست مولکولی) یا تائید بالینی (یافته های مطرح کننده کووید-19 در CT اسکن)) و در مواردی که نتیجه تست مولکولی موجود نیست ولی با تشخیص پزشک معالج شک قوی به کووید- 19 وجود دارد ، به بخش کووید- 19 منتقل می شوند. در این بخش لازم است به بیماریهای زمینه ای بیمار نیز توجه کافی مبذول شده و در صورت نیاز، مشاوره های تخصصی برای بیماریهای زمینه ای داده شود. درصورت تداوم علائم زیر و با تشخیص و صلاحدید پزشک معالج، بیمار ممکن است نیازمند مراقبت در بخش ویژه باشد: 

هیپوکسمی مقاوم به درمان غیر تهاجمی 

کاهش سطح هوشیاری

اپایداری همودینامیک

هیپرکپنیا-خستگی تنفسی
علائم حیاتی و یافته های بالینی
تعداد تنفس بیش از 30 بار در دقیقه
تعداد ضربان قلب بیش از 125 بار در دقیقه (متناسب با افزایش سن این عدد پایین تر در نظر گرفته می شود)
SpO2 کمتر از 90 % علیرغم دریافت اکسیژن (در صورت وجود بیماری زمینه ای تنفسی، قضاوت متفاوت خواهد بود)
افت فشارخون کمتر از mmHg90
افزایش capillary filling به بیش ازسه ثانیه
تشدید علائم بالینی/اختلالات انعقادی و تمایل به خونریزی
بروز یا پیشرفت کاهش سطح هشیاری
الیگوری
فاکتورهای پیش بینی کننده پیشرفت بیماری در فرد بستری
یافته های آزمایشگاهی و تصویر برداری
نسخه هشتم فلوچارت تشخیص و درمان COVID-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری