بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
اهمیت پرونده پزشکی
ابزار ارتباطی بین بیمار و کادر درمان
ابزار ارتباطی بین کادر درمان با یکدیگر
ابزار ارزیابی خدمات ارایه شده به بیمار
ابزار و ادله در دفاع قانونی از بیمار، کادر درمان و بیمارستان
ابزار توسعه آموزش و پژوھش
اسلاید 3 :
مستندسازی و کیفیت داده ها
اسلاید 4 :
مستندسازي فرآيند ثبت با کیفیت اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است . مزایای پرونده پزشکی در گروی مستندسازی با کیفیت است.
تعریف مستند سازی
اسلاید 5 :
اصول مستندسازی
چگونه مستندسازی انجام شود؟
چه چیزی مستند شود؟
چه موقع مستند شود؟
چه كسی مستند كند؟
اسلاید 6 :
نکات مورد توجه در مستندسازی
اسلاید 7 :
ویژگی های کیفیت داده ها
صحت یا صائب بودن داده ها(Accuracy) ): مستندسازی باید دقیق باشد و اطلاعات ثبت شده درست و معتبر باشند.
کامل بودن یا جامع بودن داده ها(Comprehensiveness) : تمام داده ھائی كه وجود آنھا ضروریست باید در پرونده ثبت شود.
اسلاید 8 :
ویژگی های کیفیت داده ها
به موقع بودن(timeliness): مستندسازی باید بدون تاخیر و وقفه زمانی انجام شود.
مربوط بودن(relevancy): داده ها به شکل مفید و قابل استفاده متناسب با خدمت انجام شده مستند شود.
تازگی(currency): مستندسازی با حفظ روزامدی داده ها انجام شود.
اسلاید 9 :
ویژگی های کیفیت داده ها
دارای جزئیات بودن(granularity): داده ھا باید به صورت مشروح تعریف شده و در برگیرنده جزئیات لازم باشد.
قالب نمایشی(representation format): مجموعه قواعدی که در قالب ظاهر نوشتاری باید در مستندسازی لحاظ شود.
اسلاید 10 :
ویژگی های کیفیت داده ها
دارای جزئیات بودن(granularity): داده ھا باید به صورت مشروح تعریف شده و در برگیرنده جزئیات لازم باشد.
قالب نمایشی(representation format): مجموعه قواعدی که در قالب ظاهر نوشتاری باید در مستندسازی لحاظ شود.
اسلاید 11 :
ویژگی های کیفیت داده ها
عینی بودن(objectivity): مستندسازی باید مبتنی بر حقایق باشد و از درج نظرات شخصي و نیز نقل قول دیگران خودداری شود.
مثال:
به نظر میرسد بیمار .
ظاهرا بیمار ..
همراه بیمار می گوید بیمار سردرد دارد
اسلاید 12 :
مستندسازی اختصارات
مستندساز باید براصطلالاحات و اختصارات استاندارد کاملا مسلط باشد.
هر بیمارستان باید اختصارات کاربردی خود را تعیین و به بخش مدارک پزشکی تحویل دهد.
اختصارات باید از بخشھای حیاتی تر پرونده بیمار (تشخیص نھائی، اقدامات، علل خارجی حوادث، علل فوت) حذف شوند.
در صورت استفاده از اختصارات بھتر است برای باراول اصلاح مورد نظر كامل ثبت شده و در موارد بعدی از اختصار آن استفاده شود.
اسلاید 13 :
چه چیزی مستند شود؟
سایر تشخیص ها
اسلاید 14 :
مثال
بیماری به علت هپاتومگالی بستری شده دارای دیابت نوع 1 است و طی بستری دچار زخم بستر شده است.
تشخیص اصلی: هپاتومگالی
سایر تشخیص ها:
دیابت نوع 1((comorbidity
زخم بستر(complication)
اسلاید 15 :
اصول مستندسازی ICD-10 بر مبنای
اسلاید 16 :
ICD Foundation
Health Information
اسلاید 17 :
نقش ICD-10
مستندسازی و ثبت اطلاعات
طبقه بندی اطلاعات
تحلیل اطلاعات
مقایسه اطلاعات در سطح ملی و بین المللی
اسلاید 18 :
نقش ICD-10 در مستندسازی
مستندسازی بر مبنای اصول عام
مستندسازی بر مبنای اصول خاص
اسلاید 19 :
اصول عام مستندسازی
اسلاید 20 :
اصول عام
بر اساس اصول عام مستندسازی، يك عبارت تشخيصي كامل بايستي حتی الامکان دربردارنده:
ماهیت بیماری یا حادثه(disease/ injury)
علت زمينه اي موجد بيماري يا علت خارجی حادثه(etiology)
بیماری های همراه (comorbidities)
بیماری های یا حوادث ایجاد شده در طی درمان(complication)
