تحقیق در مورد بررسی وضعیت مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی در بیمارستان

word قابل ویرایش
20 صفحه
8700 تومان
87,000 ریال – خرید و دانلود

بررسی وضعیت مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی در بیمارستان

چکیده
مقدمه: ‌نقش تجهیزات پزشکی در بیمارستان های پیشرفته امروزی و تشخیص و درمان بیماری ها انکار ناپذیر است.کشورهای در حال توسعه با وجود محدودیت منابع مالی به نحو بی رویه ای نسبت به خرید تجهیزات پیچیده و گران قیمت اقدام نموده اند اما در مورد نگهداری این سرمایه های عظیم اقدامات مناسبی انجام نداده اند. در کشور ما نیز مطالعات محدود صورت گرفته بیانگر نابسامانی هایی در زمینه مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی بوده است .

روش پژوهش: پژوهش به صورت مقطعی انجام گرفت و برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه در ۱۰ بیمارستان تحت مطالعه استفاده شد. پس از توزیع و جمع آوری پرسشنامه ها به صورت حضوری، داده ها با استفاده از آمار توصیفی و نرم افزار SPSS مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت.

یافته های پژوهش: طبق نتایج به دست آمده از میان چهار بعد مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی، تنها «برنامه ریزی نگهداری» در وضعیت متوسط قرار داشت و سایر اجزاء با کسب امتیاز کمتر از ۵۰ درصد در حد ضعیف قرار داشتند. بین امتیاز کل مدیریت نگهداری و امتیاز هدایت و هماهنگی نگهداری تجهیزات پزشکی و نیز سن مدیران بیمارستان ها رابطه مستقیمی وجود داشت.

بحث و نتیجه گیری:‌ در مجموع می توان گفت مشکلاتی از قبیل کمبود نیروی ماهر در واحدهای مهندسی پزشکی بیمارستان ها، کمبود بودجه و نا آشنایی مسوولان واحدهای مهندسی پزشکی به تمام وظایف خود موجب شده اند وضعیت مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی در وضعیت ضعیف (نزدیک به متوسط) قرار گیرد. سابقه کم مسوولان واحد مذکور نیز به این امر دامن زده است.

واژه های کلیدی: ‌تجهیزات پزشکی،‌ نگهداری،‌مدیریت نگهداری، بیمارستان ها.
مقدمه:
در بیمارستان های مدرن عصر حاضر، تجهیزات پزشکی به یکی از عناصر لاینفک تبدیل شده اند و در حدود یک سوم تا نیمی از
هزینه های پیش بینی شده بیمارستان ها به این بخش اختصاص دارد. جامعه پزشکی در فعالیت های تشخیصی، مراقبتی و درمانی،‌اعتماد روز افزونی بر

تجهیزات پزشکی و تکنولوژی پیشرفته پیدا کرده است. در این میان بهره برداری بهینه از تجهیزات مستلزم این امر است که تجهیزات در بیشتر عمر خود آماده به کار و سالم نگه داشته شوند. با ایجاد مدیریت صحیح در نگهداری تجهیزات می توان تجهیزات را در هر لحظه برای نجات جان بیماران به کار برد (۱) . نگهداری تجهیزات پزشکی از سوی سازمان بهداشت جهانی «ایجاد اطمینان در مورد استاندارد بودن کاربری تجهیزات، رعایت شرایط تعیین شده از سوی کارخانه سازنده و تامین نیازهای درمانی» تعریف شده است(۲).

اما اهمیت مساله نگهداری در دهه ۸۰ باعث شد دانشگاه های علوم پزشکی آمریکا به منظور سازماندهی مراکز درمانی، طرح نگهداری و بازسازی بیمارستان ها را به اجرا درآورند. نمونه هایی از این طرح ها که نگهداری تجهیزات پزشکی را در بر می گرفت در کشورهای اروپایی نیز متداول شد و در تحقیقات اولیه مشخص شد اجرای آن ها حدود ۳۵-۳۰ درصد کاهش هزینه در بر داشته است(۳).

همچنین مطالعات نشان داده است با نگهداری مؤثر تجهیزات، هزینه صرف شده برای هر دستگاه ۳۰ درصد کمتر از میانگین هزینه های بیمارستان هایی خواهد بود که فاقد این برنامه هستند(۴). همچنین عمر مفید تجهیزات تا دو برابر افزایش خواهد یافت(۵). به طور کلی می توان گفت مساله نگهداری تجهیزات پزشکی در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای توسعه نیافته در خور توجه بیشتری است،‌چرا که علی رغم محدودیت منابع،‌خرید و به کارگیری تجهیزات پزشکی وارداتی در این ممالک به نحوی رویه ای صورت گرفته است(۶).

مطالعات صورت گرفته نشان داده است این کشورها در گذشته توجه چندانی در زمینه نگهداری تجهیزات نداشته اند و طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی همواره ۶۰ درصد تجهیزات پزشکی آن ها به علل مختلف قابل استفاده نبوده اند(۷). مطالعات انجام شده در کشور ما نیز نشان داده است موضوع نگهداری تجهیزات تا حدود زیادی مورد غفلت بیمارستان ها و مسوولان امر قرار گرفته است.

شایان ذکر است پس از راه اندازی و تاسیس اداره تجهیزات و مهندسی پزشکی در معاونت درمان و داروی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران و تاسیس واحدهای مهندسی پزشکی در این بیمارستان ها در اواخر سال ۱۳۷۹،هیچ مطالعه ای در زمینه پژوهش حاضر صورت نگرفته است و این پژوهش مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی را در قالب چهار بعد اصلی مدیریت یعنی برنامه ریزی؛ سازماندهی، هدایت و هماهنگی؛ و کنترل مورد بررسی قرار داده است.
روش پژوهش:
پژوهش حاضر به صورت مقطعی انجام گرفت. در این مطالعه بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی ایران واقع در شهر تهران مورد بررسی قرار گرفتند. از میان این ۱۴ بیمارستان ، ۴ بیمارستان فاقد واحد مهندسی پزشکی بودند و در آن ها مدیریتی بر نگهداری تجهیزات پزشکی اعمال نمی شد و به همین دلیل از مطالعه خارج شدند. بنابراین جامعه پژوهش را می توان ۱۰ بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران در شهر تهران بر شمرد که دارای واحد مهندسی پزشکی بودند. اعضای جامعه پژوهش نیز عبارت بودند از مدیران بیمارستان ها، مسوولان واحدهای مهندسی پزشکی و مسوولان واحدها و بخش های تشخیص درمانی که به طور کامل و بدون نمونه گیری در پژوهش شرکت داده شدند.

برای گردآوری داده ها از پرسشنامه استفاده شد. پرسشنامه با استفاد از متون داخلی و خارجی و نظرات کارشناسان ادارات تجهیزات و مهندسی پزشکی دانشگاه و وزارتخانه و تنی چند از مهندسان پزشکی تدوین شد تا روایی محتوایی آن تامین گردد. پس از این مرحله ۴۹ پرسش طراحی شده در قالب سه پرسشنامه برای اعضای پژوهش تقسیم بندی شد. بدیهی است پرسشنامه ها طبق اهداف ویژه در برگیرنده چهار بعد اصلی مدیریت نگهداری تجهیزات

پزشکی، یعنی برنامه ریزی؛ سازماندهی؛ هدایت و هماهنگی؛ وکنترل نگهداری بودند. برای تعیین پایایی پرسشنامه ها نیز از روش آزمون- باز آزمون استفاده شد و ضرایب همبستگی بین پاسخ ها در پرسشنامه مدیران، مسوولان واحدهای مهندسی پزشکی و مسوولان واحدهای تشخیصی درمانی به ترتیب ۸۸،۹۰و ۸۴ درصد محاسبه شد. توزیع و جمع آوری پرسشنامه ها با مراجعه پژوهشگر صورت گرفت و در مجموع ۹۸ پرسشنامه کامل به دست آمد.

برای استخراج نتایج از آمار توصیفی و نرم افزار SPSS استفاده شد. از آن جا که عملکرد بیمارستان تا حدود زیادی منوط به عملکرد مسوولان واحدهای مهندسی پزشکی می باشد، در این مطالعه نتایج به صورت کلی ارائه شده و از اعلام نتایج به تفکیک بیمارستان ها خودداری شده است.
یافته های پژوهش

در این مطالعه ۸۰ درصد بیمارستان ها آموزشی- درمانی و ۲۰ درصد مابقی درمانی بودند. همچنین ۴۰ درصد بیمارستان ها عمومی و سایر آن ها تخصصی بودند. در این بیمارستان ها بیست نوع بخش و واحد تشخیصی- درمانی مورد مطالعه قرار گرفت. در میان مدیران بیمارستان ها ۸۰ درصد مدیران مرد و مابقی زن بودند. میانگین سنی مدیران ۵/۴۷ و میانگین سابقه آنان در پست مدیریت بیمارستان ۱/۱۷ سال بود. ۴۰ درصد مدیران دارای مدرک تحصیلی کارشناسی، ۴۰ درصد کارشناسی ارشد و ۲۰ درصد دکترای تخصصی یا Ph.Dبودند. رشته تحصیلی مدیران بیمارستان در ۳۰ درصد موارد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی و در ۵۰ درصد موارد مدیریت دولتی بود. ی نیز ۹۰ درصد زن و ۱۰ درصد مرد بودند. میانگین سنی آنان ۹/۲۸ ومیانگین سابقه کار آنان در پست مربوط ۳ سال بود. تمام اِِِِِِِِِِِِِِِِِِین ِ افراد دارای مدرک تحصیلی کارشناسی بودند و ۹۰ درصد آنان نیز در رشته مهندسی پزشکی تحصیل کرده بودند.

اما در مورد هدف ویژه اول،‌یعنی بررسی وضعیت برنامه ریزی نگهداری تجهیزات پزشکی، اطلاعات به دست آمده حاکی از آن بود که وضعیت برنامه ریزی با حدود ۵۳ درصد ا متیاز، در حد متوسط قرار داشت. در میان ۱۰ بیمارستان مورد مطالعه هم ۶ بیمارستان در وضعیت متوسط (امتیاز بالاتر از ۵۰ درصد) و ۴ بیمارستان در وضعیت ضعِِیف قرار داشتند.شایان ذکر است عامل «دریافت ضمانت نامه و اسناد خرید و نگهداری تجهیزات پزشکی از فروشنده به هنگام خرید» بیشترین امتیاز و عامل «تعیین حداکثر کارکرد روزانه، هفتگی، ماهانه از سوی واحد مهندسی پزشکی» کمترین امتیاز را کسب نمودند (جدول۱).

در مورد هدف ویژه دوم،یعنی بررسی وضعیت سازماندهی نگهداری تجهیزات پزشکی ، اطلاعات نشان دهنده وضعیت ضعیف بودند ( ۴۵درصد ) . در میان اِین عناصر نِیز ‌عامل «وجود کمیته تجهیزات پزشکی به صورت جداگانه و مستقل در بیمارستان» با میانگین ۹۰ درصد، بیشترین امتیاز را کسب نمود و از طرف دیگر هم« وجود چارت سازمانی مشخص و رسم شده برای تیم مهندسی پزشکی بیمارستان» با حدود ۱۷ درصد امتیاز،‌ضعیف ترین مورد تشخیص داده شد (جدول۲). در میان بیمارستان های مورد مطالعه نیز ۷ بیمارستان با کسب کمتر از ۵۰ درصد امتیاز در وضعیت ضعیف قرار داشتند و ۳ بیمارستان با کسب امتیاز ۵۰ تا ۷۵ درصد، دارای وضعیت متوسط بودند.

هدف ویژه سوم به بررسی وضعیت هدایت و هماهنگی امور نگهداری تجهیزات پزشکی اختصاص یافته بود. بیمارستان های تحت بررسی از این حیث حدود ۴۸ درصد امتیاز را کسب نمودند. «ارائه گزارش عملکرد سالانه واحد مهندسی پزشکی در زمینه نگهداری» با دریافت حدود ۹۰ درصد امتیاز نقطه قوت این بعد مدیریت نگهداری به شمار می رفت. « آموزش کاربران تازه وارد از سوی واحد مهندسی پزشکی بیمارستان» نیز با حدود ۱۷ درصد امتیاز،‌نقطه ضعف این بعد بود (جدول۳). ۴ بیمارستان دارای وضعیت متوسط و ۶ بیمارستان دارای وضعیت ضعیف بودند.

هدف ویژه چهارم و آخر مطالعه نیز به بررسی وضعیت کنترل نگهداری تجهیزات پزشکی اختصاص یافته بود. میانگین امتیاز کسب شده در این زمینه ۴۸ درصد بود که «تهیه شناسنامه تجهیزات پزشکی» با ۱۰۰ درصد امتیاز قوی ترین و «وجود نرم افزار مدیریت تجهیزات پزشکی در بیمارستان هاِِِِ»با ۱۰ درصد، ضعیف ترین عنصر این بعد بوده اند (جدول۴). از میان بیمارستان ها نیز ۲ بیمارستان دارای وضعیت متوسط و سایر بیمارستان ها دارای وضعیت ضعیف بودند.

پس از تعیین امتیازات کسب شده در هر یک از ابعاد مدیریت نگهداری، میانگین امتیاز کل مدیریت نگهداری در بیمارستان های تحت مطالعه حدود ۴۸ درصد با انحراف معیار ۵۶/۳ برآورد شد. تحلیل روابط نشان داد رابطه مستقیمی بین امتیاز کل مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی در بیمارستان ها و امتیاز «هدایت و هماهنگی نگهداری» وجود دارد (۰۰۰۰/=P، ۹۰۴/۰=r). همچنین بررسی رابطه بین امتیازات کسب شده با متغیرهای زمینه ای نشان داد بین سن مدیران بیمارستان ها و امتیاز کل مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی نیز رابطه مستقیمی وجود دارد(۰۴۳/۰=P،‌۶۴۸=r).

بحث و نتیجه گیری:‌
طبق نتایج به دست آمده جز ” برنامه ریزی” که در حد متوسط قرار داشت، سایر اجزاء مدیریت نگهداری در حد ضعیف قرار داشتند. با وجود این، نقاط قوت و ضعف را نمی توان نادیده انگاشت.

به طور کلی یکی از نقاط قوت اصلی، تشکیل و راه اندازی کمیته تجهیزات پزشکی در بیمارستان ها بوده است که آن را می توان یکی از نقاط قوت سازماندهی بر شمرد، اما تشکیل منظم و به موقع آن را باید در زمره نقاط قوت برنامه ریزی داشت. این واحد و کمیته مربوط به آن که طبق پژوهش های گذشته (۱۰،۹،۸ و

۱۱) در بیمارستان ها موجود نبوده است، به خوبی در ایجاد ارتباطات و روابط درون بخشی و برون بخشی ایفای نقش نموده است و نتایج حاکی از آن بوده است که روابط این واحد با بخش های داخل و خارج بیمارستان در وضعیت مطلوبی قرار داشت. واحد مهندسی پزشکی با کمک این ارتباطات توانسته است اطمینان مدیریت بیمارستان را به خود جلب نماید و وظایف و مسوولیت های متناسب و مناسبی را در مورد نگهداری تجهیزات پزشکی عهده دار شود. مشارکت واحد

مهندسی پزشکی در تدوین و تنظیم بودجه نگهداری تجهیزات پزشکی گواهی بر این مدعاست که در مقایسه با برخی مطالعات گذشته (۱۲) نشان دهنده بهبود اوضاع بوده است، چرا که محاسبه هزینه های نگهداری به تفکیک ۵۰ درصد بخش ها و ۶۷ درصد تجهیزات، اطلاعات لازم در این زمینه را در اختیار مسوول واحد مهندسی پزشکی قرار می دهد. در برخی مطالعات گذشته (۹،۸ و ۱۳)این گونه محاسبات در بیمارستان ها صورت نمی گرفته است. تدوین شناسنامه

برای کل تجهیزات نیز به طور حتم یکی از نقاط قوت به شمار می رود. چرا که در حال حاضر یکی از کارآمدترین ابزارهای موجود در کنترل نگهداری تجهیزات پزشکی می باشد.

در کنار نقاط قوت موجود، نقاط ضعف متعددی نیز مشاهده می شود که البته بزرگترین عامل ایجاد کننده آن عبارت است از‌«کمبود منابع». به علت محدودیت منابع انسانی،‌تعداد کارکنان واحد مهندسی پزشکی بسیار ناچِیز بود و در اکثر بیمارستان ها تنها یک نفر به عنوان مسوول این واحد انجام وظیفه می نمود. بدیهی است با وجود این شرایط دیگر نمی توان انتظار داشت بیمارستان ها در ساعات غیر اداری به صورت کشیک یا آنکال به کارکنان کارآزموده دسترسی داشته باشند. این مشکل در اغلب کشورهای در حال توسعه مشهود بوده است (۶و۱۴).

به علت بار کاری زیاد، آموزش کاربران نیز که از اهمیت بالایی برخوردار است نادیده گرفته می شود. در مطالعات انجام شده در کشور هم به این مشکل اشاره شده بود (۱۰و۱۲). این در حالی است که بیمارستان های کشورهای توسعه یافته برای آموزش مهندسان پزشکی خود نیز دارای بودجه مصوب می باشند(۱۵). کمبود بودجه همچنین موجب شده بود خرید قطعات یدکی و ملزومات تجهیزات در مضیقه قرار گیرد و تعمیر تجهیزات با اختلال روبرو شود.

با وجود نقش مهم منابع در بیمارستان تمام نابسامانی ها را نیز نمی توان ناشی از کمبود بودجه و منابع دانست. تقسیم کار وتفویض اختیار در زمینه نظارت بر کارکرد کاربران و نیز تعیین فردی به عنوان مسوول در قبال تجهیزات پزشکی حساس و گران قیمت در هر بخش از این گونه موارد است که با انجام آن ها در بیمارستان می توان تا حدود زیادی اوضاع مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی را بهبود بخشید.

از دیگر نقاط ضعف می توان به پایین بودن امتیاز سرویس و بازبینی های دوره ای تجهیزات پزشکی از سوی واحد مهندسی پزشکی اشاره کرد. سرویس و بازبینی دوره ای از اصول جدایی ناپذیر نگهداری پیشگیرانه تجهیزات محسوب می شود و رفع نقایص در این زمینه کاملاً ضروری است. نبود نرم افزار مدیریت نگهداری تجهیزات پزشکی هم در این زمینه قابل تامل است. این ابزار در اکثر بیمارستان های مدرن مرسوم شده و نقش آن در تنظیم برنامه های نگهداری پیشگیرانه انکارناپذیر است.

اما همان طور که اشاره شد، ۴ بیمارستان از میان بیمارستان های تحت مطالعه فاقد واحد مهندسی پزشکی در این بیمارستان ها در گذشته به دلایلی از کار کناره گیری نموده بودند. شواهد حاکی از آن است که کار سنگین، کمبود نیروی کار مورد نیاز واحد مهندسی پزشکی و ناچیز بودن حقوق دریافتی کارکنان این واحدها در مقایسه با حقوق و دریافتی مهندسان شاغل در بخش خصوصی در این امر موثر بوده است. نا آشنایی دانش آموختگان مهندسی پزشکی با محیط های بیمارستانی را نیز می توان یکی از علل عمده در این زمینه دانست، چرا که در برنامه درسی دانشجویان این رشته هیچ واحد درسی یا کار آموزی در

بیمارستان ها گنجانده نشده است (۱۶) و اکثر قریب به اتفاق کارکنان مذکور بلافاصله بعد از اتمام دوره تحصیل، جذب بیمارستان های تحت مطالعه شده بودند.
بانگاهی به نقاط ضعف و قوت و مقایسه این اطلاعات با شرایط گذشته و نیز با توجه به این نکته که در زمان مطالعه تنها ۳ سال از استقرار واحدهای مهندسی پزشکی در بیمارستان ها گذشته بود می توان امیدوار بود با توجه بیشتر مسوولان امر،‌اوضاع فعلی نگهداری تجهیزات پزشکی بهبود یابد.

جدول ۱: توزیع عناصر مربوط به برنامه ریزی نگهداری تجهیزات پزشکی درکل بیمارستان های تحت مطالعه دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران – ۱۳۸۲٫

ردیف امتیازموارد خیلی زیاد زیاد کم خیلی کم فراوانی کل
میانگین انحراف معیار

فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد
۱ تشکیل کمیته تجهیزات پزشکی بیمارستان در فواصل زمانی مقرر و به هنگام ضرورت ۴ ۴۰ ۵ ۵۰ ۱ ۱۰ ۰ ۰ ۱۰ ۶۶/۷۶ ۳۳/۲۲
۲ روشن ومکتوب بودن اهداف واحد مهندسی پزشکی ۰ ۰ ۶ ۶۰ ۴ ۴۰ ۰ ۰ ۱۰ ۳۳/۵۳ ۳۳/۱۷

۳ وجود برنامه زمان بندی شده (روزانه ، هفتگی ،‌ماهانه و… ) برای سرویس و نگهداری تجهیزات پزشکی از سوی واحد مهندسی پزشکی ۰ ۰ ۷ ۷۰ ۳ ۳۰ ۰ ۰ ۱۰ ۶۶/۵۶ ۱۶
۴ وجود برنامه زمان بندی شد (روزانه ، هفتگی ، ماهانه و…. )‌جهت دعوت از شرکت های نماینده تجهیزات پزشکی به منظور سرویس و نگهداری تجهیزات پزشکی بیمارستان ۱ ۱۰ ۴ ۴۰ ۴ ۴۰ ۱ ۱۰ ۱۰ ۵۰ ۳۳/۲۸

۵ انعقاد قراردادهای نگهداری سالیانه جهت تجهیزات پیشرفته و گران قیمت (۰۰۰/۵۰ دلار و بیشتر) از سوی بیمارستان ۱ ۱۰ ۲ ۲۰ ۵ ۵۰ ۲ ۲۰ ۱۰ ۴۰ ۶۶/۳۰
۶ دریافت ضمانت نامه و اسناد خرید و نگهداری تجهیزات پزشکی از فروشنده به هنگام خرید ۷ ۷۰ ۲ ۲۰ ۰ ۰ ۱ ۱۰ ۱۰ ۳۲/۸۳ ۳۳/۳۲
۷ نظرخواهی از واحد مهندسی پزشکی برای خرید تجهیزات پزشکی بیمارستان ۵ ۵۰ ۳ ۳۰ ۲ ۲۰ ۰ ۰ ۱۰ ۶۶/۷۶ ۳۴/۲۷

۸ توجه به نظرات واحد مهندسی پزشکی در تعیین بودجه نگهداری تجهیزات پزشکی ۵ ۵۰ ۲ ۲۰ ۳ ۳۰ ۰ ۰ ۱۰ ۳۳/۷۳ ۶۶/۳۰
۹ کفایت بودجه بیمارستان برای نگهداری تجهیزات پزشکی ۰ ۰ ۰ ۰ ۷ ۷۰ ۳ ۳۰ ۱۰ ۳۳/۲۳ ۱۶
۱۰ تعیین حداکثر کارکرد روزانه ، هفتگی ،‌ماهانه و… از سوی واحد مهندسی پزشکی برای تجهیزات پزشکی حساس ۵ ۵/۸ ۴ ۸/۶ ۱۷ ۸/۲۸ ۳۳ ۹/۵۵ ۵۹ ۶۶/۲۲ ۳۳/۳۱

۱۱ پیش بینی قطعات یدکی لازم از سوی واحد مهندسی پزشکی بیمارستان ۱ ۳/۱ ۷ ۳/۹ ۴۸ ۶۴ ۱۹ ۳/۲۵ ۷۵ ۳۳/۲۹ ۳/۲۰
۱۲ تعیین اولویت در رسیدگی به نقص تجهیزات پزشکی از سوی واحد مهندسی پزشکی ۱۲ ۱۶ ۳۲ ۷/۴۲ ۲۵ ۳/۳۳ ۶ ۸ ۷۵ ۶۶/۵۵ ۲۸

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
word قابل ویرایش - قیمت 8700 تومان در 20 صفحه
87,000 ریال – خرید و دانلود
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد