بخشی از مقاله
مساله زمانبندي اتاق هاي جراحي با رويکرد بيشينه سازي ترجيحات پزشکان و مديريت بيمارستان مطالعه موردي : بيمارستان سعدي اصفهان
چکيده :
در عصر حاضر سيستم پزشکي از لحاظ موقعيتي در تغيير و دگرگوني زيادي بسر مي برد که از آن جمله ميتوان به سرعت در حال افزايش بيماران و پير شدگي جمعيت و متتاسب با آن به افزايش سالخوردگان اشاره نمود. با عنايت به موانع فني و محدوديت هاي منابع انساني موجود در بيمارستان ها،سهم کثيري از بيماران را نمي توان فوراً تحت مداوا قرار داد و به طبع آن هرآن قدر که بيماران زمان بيشتري را منتظر مداوا قرار گيرند ، از ميزان رضايت آنها از خدمات بيمارستان کاسته ميشودو اين در حالي است که در طرف ديگر بيمارستان ها و مخصوصا بيمارستان هاي دولتي از کسري بودجه عظيمي رنج مي برندو اين محدوديت باعث شده است که بيمارستان ها در جستجوي افزايش کارآيي سرويس پزشکي و کاهش هزينه خدمات طبي قرار گيرندو بايستي اشاره نمود که هدف اين بيمارستان ها جز موازنه سازي و يکپارچه سازي بودجه چيزي نيست و همچنين با توجه به اطلاعات بدست آمده ٧٠% مراجعات به بيمارستان ها براي اعمال جراحي بوده است و همچنين بيش از ١٥ % زمانهاي تلف شده در بيمارستان ها مربوط به اتاق هاي جراحي بوده است که اين مورد اهميت اتاق عمل و بهره برداري صحيح استفاده از آن را بيش تر نمايان ميسازد. اتاق عمل و بطور کلي بخش جراحي از حساسيت ويژه اي در بيمارستان برخوردار است . و بعنوان حياتي ترين بخش در بيمارستان ها محسوب ميشود. بنابراين کوچکترين نقص يا عدم رعايت برنامه مشخص و استانداردهاي از پيش تعيين شده ، سبب بروز مشکلاتي خواهد شد.حال با اين اوصاف ميتوان اتاق عمل بيمارستان را به موتور بيمارستان تشبيه نمودزيرا که بسياري از منابع بيمارستان ها مثل مديران برنامه ريزي اتاق عمل ، جراحان متخصصين بيهوشي ، پرستاران و..... که احتمالا اهداف متفاوت و گهگاه متناقض هم دارندوابسته به اتاق عمل و در نهايت برنامه ريزي اتاق عمل هستند.
هدف از اين مقاله مساله زمانبندي اتاق هاي عمل با رويکرد بيشينه سازي جراحان و اختصاص زمانهاي جراحي با توجه به ترجيحات بيمارستان و ود هريک از جراحان ميباشد . از اين رو مدلي به منظور زمانبندي آنها در جهت افزايش ترجيحات و کاهش زمانهاي اضافه کاري ارايه گرديد . بدين صورت که هريک از جراحان فارغ از گروههاي جراحي و با توجه به زمانهاي پيش بيني شده براي هريک از جراحي ها به انجام عمل در هريک از اتاق هاي جراحي مخصوص همان نوع عمل بپردازد. اين مدل پيشنهادي تحت قالب يک مسئله با استفاده از داده هاي بدست آمده از بيمارستان سعدي اصفهان و با استفاده از نرم افزار لينگو حل ميگردد.
کليد واژه : اتاق جراحي - برنامه ريزي خطي - دوره زماني - روش تاپسيس - زمانبندي
١- مقدمه
برنامه ريزي فعاليتهاي مربوط به جراحي به کمک مدلهاي تحقيق در عمليات در سه دهه اخير توسعه يافته است . علت اين امر هزينه بسيار بالاي توسعه و مديريت امکانات جراحي و اتاق عمل و همچنين تاثير اين فعاليتها بر ميزان تقاضاي خدمات بيمارستان و مدت زمان انتظار مي باشد. برنامه ريزي جراحيها بعلت تعدد متغيرهاي تصميم ، عدم قطعيت ناشي از ورود بيماران اورژانسي ، مدت زمان عمل جراحي و زمان استفاده ازساير منابع از جمله تخت بيمارستان که بايد در نظر گرفته شود بسادگي انجام نمي شود.[١]
عصر حاضر سيستم پزشکي از لحاظ موقعيتي در تغيير و دگرگوني زيادي به سر مي برد که از آن جمله ميتوان به سرعت در حال افزايش بيماران ، افزايش جمعيت سالخوردگان ،که در بسياري از کشورها و از جمله کشورمان به سرعت در حال افزايش ميباشد اشاره نمود.با عنايت به موانع فني و محدوديت هاي منابع انساني موجود در بيمارستان ها،سهم کثيري از بيماران را نمي توان فورًا تحت مداوا قرار داد و به طبع آن هرآن قدر که بيماران زمان بيشتري را منتظر مداوا قرار گيرند ، ازميزان رضايت آنها از خدمات بيمارستان کاسته ميشودو اين در حالي است که در طرف ديگر بيمارستان ها و مخصوصا بيمارستان هاي دولتي از کسري بودجه عظيمي رنج مي برندواين محدوديت باعث شده است که بيمارستان ها در جستجوي افزايش کارآيي سرويس پزشکي و کاهش هزينه خدمات طبي قرار گيرندو بايستي اشاره نمود که هدف اين بيمارستان ها چيزي نيست جز موازنه سازي و يکپارچه سازي بودجه . [٢]
يکي از مکان ها و شايد بهتر بتوان گفت يکي از واحدهايي در بيمارستان ها که در سال هاي اين دهه به صورت بسيار مهم در نظر گرفته ميشود، اتاق جراحي ١ بيمارستان ميباشد که بيش از ٧٠% مراجعات به بيمارستان ها براي انجام اعمال جراحي در اتاق عمل ميباشد و اين اهميت بهره برداري بهينه از ظرفيت اتاق هاي عمل را افزايش ميدهد[١]
اتاق عمل و بطور کلي بخش جراحي از حساسيت ويژه اي در بيمارستان برخوردار است . و بعنوان حياتي ترين بخش در بيمارستان ها محسوب ميشود. بنابراين کوچکترين نقص يا عدم رعايت برنامه مشخص و استانداردهاي از پيش تعيين شده ، سبب بروز مشکلاتي خواهد شد.حال بااين اوصاف ميتوان اتاق عمل بيمارستان را به موتور بيمارستان تشبيه نمودزيرا که بسياري از منابع بيمارستان ها مثل مديران برنامه ريزي اتاق عمل ، جراحان متخصصين بيهوشي ، پرستاران و..... که احتمالا اهداف متفاوت و گهگاه متناقض هم دارندوابسته به اتاق عمل و در نهايت برنامه ريزي اتاق عمل هستند [٢]
از اين روست که اتاق عمل در عين حال که بالاترين درآمد را براي بيمارستانها در پي دارند همانند منابع کليدي و مهم منجر به اتلاف زمان و هزينه زيادي ميگردندو از همين روست که مديران بيمارستانها علاقه مند به افزايش کارايي و استفاده از روشهاي موثر اداره اتاق عمل ميباشندزيرا که باعث بهبود کيفيت و اثربخشي بيمارستان شان ميشود. [٢]
اين در حالي ميباشد که در بسياري از کشورها زمان بندي بيمارستان ها به اين صورت است که هر تعداد روز کاري که متشکل از چندين بازه زماني است به يک جراح اختصاص داده ميشودو اختصاص اين روزها بر اساس سوابقي ميباشد که جراح در دروه هاي پيشين به آن نياز داشته است و اين امر به خودي خو داراي هيچ گونه عيبي نميباشد اما ممکن است در بعضي از روزهاي کاري عمل مربوط به يک جراح منحل شود اما جراحان ديگر نتوانند ازاين بازه زماني استفاده کنندو منجر به اتلاف منابع بيمارستاني شود و در نهايت مجبور به ايحاد ساعات اضافه کاري شويم .پس ميتوان با زمانبندي مناسب جراحي ها و مطابق دادن نيازهاي بيمار با اتاق هاي جراحي و جراحان کارايي اتاق عمل را افزايش داد. [٢]
سعي بر آن است که در يک واحد اتاق عمل در بيمارستان که بنابر استراتژي زمانبندي باز عمل ميکند ، جراحي ها به نحوي زمانبندي شود که ترجيحات جراحان و بيمارستان حداکثر گردد. که البته اين امر با کاهش ساعات اضافه کاري نيز به همراه باشد.
بيمارستان مورد مطالعه دراين پژوهش ، بيمارستان سعدي اصفهان مي باشد، که داراي بخشهاي جراحي عمومي ، زنان و زايمان ،زيبايي ، اورولوژي ، گوش و حلق و بيني ، ارتوپدي ، مغز و اعصاب ، قک و صورت ، دندانپزشکي مي باشد. همچنين اين بيمارستان داراي ٩ اتاق عمل مي باشد، که بدليل عدم وجود برنامه زمانبندي مشخص و منظم با مشکلاتي مواجه است ..
به طور کلي برنامه ريزي اتاق عمل حاصل منافع
زيادي در پي دارد که از جمله ميتوان به مواردزير اشاره نمود:
١- براي مشتري (مريض ): (رضايت بيمار، زودتر عمل شدن بيماران ، کاهش زمانهاي انتظار، کاهش اثرات روحي و رواني )
٢- براي پزشکان و عوامل جراحي : (دانستن زمان دقيق جراحي ، برنامه ريزي دقيق تر بهتر هر عمل و استفاده مطلوب از زمان هر عمل ، استفاده مطلوب تر از نيروهاي انساني و کاهش زمان هاي بيکارايشان )
٣- براي تجهيزات اتاق عمل : (کاهش راه اندازي هر اتاق عمل ، کاهش هزينه هاي بلا استفاده بودن هر کدام از دستگاه ها در صورت )
٤- صاحبان بيمارستان : (مراقبت از بيمار با کيفيت خوب ، خدمت عالي به بيماران ، تضمين ايمني بيمار در سطح بسيار بالا به علت انجام عمل در زمان هاي عادي بيمارستان ، کاهش هزينه هاي اضافه کاري ، حداکثر رساندن اثربخشي استفاده از زمان هاي موجود جهت اعمال مورد نظر)
براي جامعه : کاهش اثرات روحي و رواني
٢- مرور ادبيات موضوع
زمان بندي ، تخصيص منابع در طول زمان براي اجراي مجموعه اي از وظايف است .اين تعريف نسبتا کلي دو مفهوم مختلف را در بر دارد: اولاٌ زمان بندي نوعي تصميم گيري است و فرايندي است که در جريان آن برنامه زماني را تعيين مي کنند. ثانيا زمان بندي مبحثي نظري است که مجموعه اي از اصول ، مدلها، روشها و نتايج منطقي ) را در بر مي گيرد، که براي ما بينشي عميق در مورد عمل زمانبندي فراهم مي آورد.[ ٣]
زمانبندي به معناي تعيين زمان شروع و ختم يک يا چند فعاليت روي يک منبع به صورت سري يا موازي است .
هرچند که در صنايع توليدي اين مفهوم سال هاست مورد استفاده قرار ميگيرد، اما اخيرا مورد توجه بسياري از صنايع توليدي ، خدماتي و از جمله صنعت بهداشت و درمان واقع شده است [ ٣] .مسائلي همچون زمانبندي پرستاران ، اولويت دهي و زمانبندي بيماران و زمانبندي اتاق عمل از جمله مسائل مطرح در صنعت بهداشت و درمان است . در زمانبندي اتاق عمل ، زمان انتظار هر بيمار با توجه به نوع و شدت بيماري و تشخيص پزشک تعيين ميشود و تجاوز از اين زمان تعيين شده ميتواند خطرات جانبي را براي بيمار همراه داشته باشد .تخيص بيماران به جراحان و اتاق هاي عمل به گونه اي انجام ميشود که با عنايت به تعدد بيماران ، نيازهاي آن ها و تقويم کاري جراحان بخش هاي مختلف ، زيان ناشي از ديرکرد عمل بيماران به حداقل برسد. در کنار اين اهداف ، اهدافي چون افزايش بهره وري اتاق هاي عمل ، کاهش زمان هاي انتظار ، افزايش درامد بيمارستان و موارد مانند آن ها نيز ميتواند مطرح شود.[ ٤]
متداول ترين رويه اي که در بسياري از بيمارستان ها جهت برنامه ريزي و زمانبندي اتاق هاي جراحي به کار مي رود در دو مرحله اي اصلي به نام هاي تخصيص و ترتيب دهي ٣ انجام مي گيرد و مسئله ي مربوط به هريک به ترتيب به شکل scap4 و scsp5 نمايش داده ميشود[.٥]
به طور کلي در ادبيات سه سياست مختلف جهت انجام مرحله تخصيص وجود دارد که به شرح زير ميباشد :
١- استراتژي زمانبندي باز:
اين استراتژي به عنوان استراتژي هر روز کاري معروف ميباشد[٦] (به اين معنا است که جراحان ميتوانند هر روز کاري را براي هر عمل جراحي انتخاب کنند و ميتوان اين استراتژي را تحت عنوان اولين ورود – اولين خدمت دهي نيز تعريف کرد [٧]
٢- استراتزي زمانبندي بلوکي ٧:
به ان دسته از استراتژي گفته ميشود که جراحان يا گروهي از آنها به يک مجموعه بازه هاي زماني که در آنها ميتوانند جراحي هاي خود را تنظيم و زمانبندي کنند تخصيص داده ميشود.به لحاظ تئوري اين بازه هاي زماني ، بازه هاي هستند که براي هر جراحي پيشاپيش رزو ميشود و نميتوان در آن دوره برنامه ريزي به جراح ديگري اختصاص داد، حتي اگر تعدادي ازاين بازه هاي زماني بلا استفاده باقي بماند. [٧]
٣- استراتژي زمانبندي بلوکي اصلاح شده :
در واقع استراتژي زمانبندي بلوکي يا بازه اي ميتواند به دو صورت براي انعطاف پذيري بيشتر اصلاح شود.به اين صورت که ساعاتي از اتاق عمل که رزرو شده است يا بازه هاي زماني بلا استفاده با عمل ديگر جراحان به صورت توافقي پرشود. در عمل زمانبندي بلوکي يا اصلاح شده به صورت گسترده اي در بيمارستان ها استفاده ميشود. در عمل زمانبندي بلوکي يا بلوکي اصلاح شده به صورت گسترده اي در بيمارستان ها استفاده ميشود. [٧]
با توجه به مطالعات انجام پذيرفته زمانبندي و برنامه ريزي جراحي بين تکنيک ها و هدف ها متغير ميباشد. ازاين رو براي تکنيک ها براي مشخص کردن يک تاريخ براي جراحي مورد نظر و در مورد دوم بيشتر براي بهبود زمانبندي جراحي بکار ميرود[٨]
برنامه ريزي و زمانبندي اتاق عمل از ديدگاه مديريتي در ٤ سطح بلند مدت ، ميان مدت ، کوتاه مدت آفلاين و کوتاه مدت آنلاين تقسيم بندي شده و تعامل بين ٤ سطح کنترل در بيمارستان را بيان ميکند.در هرسطح ، تصميمات متعددي در دوره هاي زماني مختلف گرفته خواهد شدکه طبق چارچوب ارائه شده ، اين تصميمات به ٤ دسته ي برنامه ريزي آموزشي ، برنامه ريزي ظرفيت منابع ، هماهنگ سازي پزشکي و برنامه ريزي مالي طبقه بندي ميشوند. [٩]
٣- بيشينه تحقيق :
آرناس ٨ و همکاران ، يک مدل برنامه برنامه ريزي آرماني به عنوان يک سيستم اطلاعاتي ايجاد کرده که هدف اصلي آن برنامه ريزي و مديريت کردن به صورت بهينه است . اين بهينه سازي براي تقاضاي عمل هاي جراحي در بيمارستاني در اسپانيا صورت گرفته است . اين مدل خطي از يک سري محدوديت هاي پويا تشکيل شده که تکامل ماهانه زمان انتظار هر فرآيند را نشان ميدهد. با توجه به اينکه مهم ترين اولويت براي برنامه ريزي در بيمارستان مفروض ، کاهش زمان انتظار بيماران به کمتر از ٦ ماه در ليست انتظار بوده ، هدف بيمارستان ، تعيين ماکزيمم سطح فعاليت ها و ميزان فعاليت هاي فوق العاده ضمن در نظر گرفتن پيش بيني ورود بيماران و منابع موجود ميباشد.به همين منظور دومدل GP براي تحليل اين دو مسئله ارائه شده است . اولين آرمان در مدل اول ، اين است که مطمئن شويم هيچ بيماري بيشتر از ٦ ماه در ليست انتظار باقي نمي ماند. دومين آرمان نيز در مورد سطح فعاليت هاي فوق العاده است که نبايد از سطح خاصي تجاوز نمايد.
در مدل دوم ، زمان انتظار را به ٤ ماه کاهش داده و اثر اين کاهش از ليست انتظار ، مورد بررسي قرار گرفته است تا ملزومات اضافي و يا ميزان فعاليت هاي فوق العاده مورد نياز تعيين شود. استراتژي مورد استفاده در اين بيمارستان ، استراتژي بلوکه است و مهم ترين محدوديت سيستم اين است که زمان تخصيص داده شده به هرگروه جراحي قابل توزيع مجدد نيست .[١٠]
ويزرز٩ ، در پژوهش خود به ارائه يک مدل برنامه ريزي يک ماهه براي بيماران پرداخته اند و متغير تصميم خود را به صورتي متفاوت از ساير پژوهشگران تعريف کرده اند.در اين پژوهش ، بيماران انتخابي با توجه به ميزان منابعي که استفاده ميکنند طبقه بندي شده و مدل مشخص ميکند که در هر روز ، چند بيمار از هر نوع خاص ، زمانبندي شود تا از ٤ منبع محدود مراکز جراحي مورد مطالعه به طور بهينه استفاده شود. با توجه به اولويت درنظر گرفته شده ، اين منابع عبارتند از : زمان محدود ، تالار جراحي ، تخت هاي بخش عمومي و تعداد پرستاران ICU. اين زمانبندي طوري طاحي شده است که تمامي بيماران در طول دوره مورد بررسي ، زمانبندي شوند و استفاده از منابع مورد نظر از حد مجاز تعيين شده ، تجاوز نکند. مدل مورد نظر به صورت MILP فرموله شده و با استفاده از حل کننده MOMIP حل شده است . در نهايت براي بررسي تاثير استفاده از مدل ، سناريوهاي متفاوتي ارائه شده و نتايج با هم مقايسه شده اند.
در اين مقاله از داده هاي واقعي يک مرکز قلب در رتردام استفاده شده است .[١١]
جبلي ١٠، زمانبندي عمل هاي جراحي را با فرض معين بودن تاريخ جراحي هر بيمار ، طي يک فراينددو مرحله اي ارائه کرده اند. در مرحله اول ، عمل هاي جراحي به اتاق هاي عمل تخصيص داده شده و در مرحله دوم به ترتيب دهي عمل هاي جراحي در هر اتاق عمل پرداخته شده است . هدف مورد نظر در مرحله تخصيص کاهش هزينه هاي مربوط به بيمار ، کاهش هزينه هاي اضافه کاري و کم کاري اتاق عمل ميباشد.در مدل ساز مرحله اول ، محدوديت هاي ظرفيت تخت ICU ، موجوديت جراح ، ظرفيت اتاق عمل و موعد انجام عمل جراحي هر بيمار در نظر گرفته شده است . جهت ترتيب دهي بيماران با هدف به حداقل رساندن اضافه کاري اتاق عمل ، يک مدل FS انعطاف پذير دو مرحله ارائه شده که m ماشين اول را اتاق هاي عمل و n ماشين دوم را تخت هاي ريکاوري تشکيل ميدهد.در اين مرحله دو استراتژي مورد بررسي قرار گرفته است : در استراتژي اول نتايج مرحله زمانبندي به عنوان پارامتر به مدل دوم داده شده و سپس ترتيب دهي انجام شده است . اما در استراتژي دوم ترتيب دهي بدون در نظر گرفتن نتايج مرحله اول صورت پذيرفته است . نتايج نشان ميدهد که استراتژي اول کارايي بهتري داشته است . در اين مسئله فرضيات متعددي جهت ساده سازي مطرح شده ، مثلا تمامي منابع لازم براي عمل جراحي ( تکنسين ، تجهيزات ، پرستار و......) به جز جراح ، در همه ساعات و همه اتاق هاي عمل بدون هيچ محدوديتي وجود دارد.اين مدل با داده هاي واقعي مورد بررسي قرار نگرفته استو به دليل فرضيات در نظر گرفته شده جهت ساده سازي ، با واقعيت فاصله دارد.[١٢]
کاردون ١١ ، طبقه بندي جامعي در خصوص برنامه ريزي و زمانبندي اتاق عمل ( هر سه مرحله ) ارائه کرد و مقالات منتشره تا آن زمان را از چشم اندازي متفاوت مورد برسي قرار داد. اين طبقه بندي بر اساس ٧ معيار توصيفي زير انجام شده است :
١- نوع بيمار
٢- نوع عملکرد
٣- قطعيت و عدم قطعيت مسئله
٤- نوع تکنيک جواب
٥- نوع اناليز انجام شده
٦- شرح تصميمات گرفته شده ( تاريخ ، زمان ، اتاق و ظرفيت )
٧- کاربردي بودن يا نبودن مسئله
در اين مقاله مروري ، بيماران به دو دسته ي بيماران اتخابي ( شامل بيماران سرپايي و بستري ) و بيماران غير انتخابي ( بيماران اورژانسي و ضروري ) تقسيم شده اند.
