تحقیق در مورد هیپرتانسیون در حاملگی

بخشی از مقاله

هيپرتانسيون در حاملگي

1 ـ اختلالات فشار خون شايعترين عارضه ي طبي در حاملگي است كه تقريباً در 7 % تا 10 % بارداري ها اتفاق مي افتد .
2 ـ اختلالات فشار خون با مرگ و مير مادري و پري ناتال برجسته همراه است و بعنوان طيف وسيعي از اختلالات يا دامنه اي از بالا رفتن مختصر فشار خون تا فشار خون شديد با اختلال عملكرد چند ارگان ظاهر مي شود .

3 ـ كميته واژه شناسي كالج زنان و مامايي آمريكا ( ACOG ) فشار خون در حاملگي را اينگونه تعريف مي كند :
الف ـ فشار خون سيستوليك mmHg 140 يا بيشتر يا افزايش 30 ميليمتر جيوه يا بيشتر از فشار پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .
ب ـ فشار خون دياستوليك mmHg 90 يا بيشتر يا افزايش 15 ميليمتر يا بيشتر از حد پايه كه در نيمه ي اول بارداري تاييد شده باشد .

ج ـ فشار خون قطعي يا آستانه افزايش در فشار بايد حداقل 2 بار به فاصله 6 ساعت مشاهده شود .
د ـ اگر فشار خون در نيمه اول بارداري نا شناخته است ، ديدن فشار خون mmHg 90/140 بعد از هفته 20 حاملگي ، فشار خون ناشي از حاملگي ( PIH ) تلقي مي شود .

ه ـ كميته همچنين در نظر مي گيرد كه افزايش 20 ميليمتر جيوه در فشار خون متوسط شرياني 105 ميليمتر جيوه يا بيشتر بعنوان تشخيص PIH است .
4 ـ خطوط راهنماي طبقه بندي اختلال فشار خون حاملگي توسط ACOG طبق زير است :
الف ـ فشار خون ايجاد شده ناشي از حاملگي

1 ) پره اكلامپسي
الف ـ خفيف
ب ـ شديد
2 ) اكلامپسي

ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ( با هر اتيولوژي )
ج- فشار خون مزمن ( با هر اتيولوژي ) سوار شده PIH
1 ) پره اكلامپسي سوار شده
2 ) اكلامپسي سوار شده

5 ـ تعاريف زير در طبقه بندي اشاره شده قبلي به كار مي رود :
الف ـ پره اكلامپسي : افزايش فشار خون با ادم غير طبيعي ، پروتئينوري يا هر دو
ب ـ اكلامپسي : پيشرفت به تشنج يا كما در بيماران با علائم و نشانه هاي پره اكلامپسي بدون ساير علل تشنج .
ج ـ فشار خون مزمن بيماراني با افزايش پايدار فشار خون به ميزان حداقل mm Hg 90/140در 2 بار قبل از هفته 20 حاملگي و بيمار با فشار خوني كه بيش از 6 هفته بعد از زايمان پايدار بماند .

د ـ پره اكلامپسي يا اكلامپسي سوار شده : پيشرفت پره اكلامپسي يا اكلامپسي در بياران با تشخيص فشار خون مزمن
ه ـ فشار خون حاملگي : يعني فشار خوني كه در نيمه دوم حاملگي يا در 24 ساعت اول بعد از زايمان بدون ادم يا پروتئينوري ظاهر مي شود و ظرف 10 روز بعد از زايمان فشار خون طبيعي مي گردد

6 ـ دو شكل شايع تر فشار خون در زير است :
الف ـ PIH ، اختلالي است كه در حاملگي ظاهر مي شود با زايمان از بين مي رود
ب ـ فشار خون مزمن قبل از حاملگي ، بدون ارتباط همزمان با حاملگي مي باشد كه ممكن است براي اولين بار در حاملگي تشخيص داده شود و با زايمان نيز از بين نمي رود .

پره اكلامپسي
اتيولوژي
پره اكلامپسي اختلالي است كه با اتيولوژي ناشناخته كه ويژه حاملگي انسان است . تئوري هاي زيادي در باره اتيولوژي آن مطرح شده است كه شامل موارد زير است :
1 ـ جفت غير طبيعي
2 ـ پديده ايمونولوژيك
3 ـ اختلالات انعقادي

4 ـ تطابق غير طبيعي قلبي عروقي
5 ـ عوامل تغذيه اي
6 ـ عوامل ژنتيك
7 ـ تخريب آندوتليال عروق

8 ـ متابوليسم غير طبيعي پروستاگلاندين
شيوع
1 ـ پره اكلامپسي اختلالي ويژه حاملگي انساني است .
2 ـ انسيدانس گزارش شده بر اساس معيار تشخيصي و جمعيت مورد مطالعه محدوده اي از 2% تا 35% دارد .
3 ـ اصولا بيماري خاص زنان جوان اول زا است .
4 ـ شيوع در ايالات متحده 6% تا 7% تمام حاملگي ها است .
عوامل خطر

گرچه اختلافات جغرافيايي و نژادي در شيوع گزارش شده است ، چندين عامل خطر به عنوان مستعد كننده پره اكلامپسي تشخيص داده شده است .
1 ـ نولي پارتي
2 ـ حاملگي چند قلو
3 ـ تاريخچه خانوادگي پره اكلامپسي يا اكلامپسي
4 ـ فشار خون يا بيماري كليوي قبلي
5 ـ ديابت

6 ـ ئيدروپس جنيني غير ايمونولوژي
7 ـ حاملگي مولار
8 ـ پره اكلامپسي قبلي بخصوص دور از ترم
پيشگيري از پره اكلامپسي

1 ـ اين واقعيت كه اتيولوژي پره اكلامسپي نا شناخته باقي مانده ،‌ پيشگويي پره اكلامپسي را از قبل مشكل تر كرده است .
2 ـ بيش از 100 تست بيوفيزيكي ، كلينيكي و بيوشيميايي در مقالات جهاني براي پيشگويي پره اكلامپسي گزارش شده است اما ارزش پيشگويي آن ضعيف است .

الف ـ فشار متوسط شرياني ( MAP ) در هفته 20 بيش از 90 ميليمتر جيوه
ب ـ فشار خون دياستوليك در سه ماهه دوم بيش از 80 ميليمتر جيوه
ج ـ Rollover test در هفته 28 تا 32

د ـ انفوزيون آنژيوتانسين 11 هفته در 26 تا 30
1 ) تست آنژيوتانسين 11 يك پروسه تهاجمي است كه به آنفوزيون اين منقبض كننده عروق در هفته 26 تا 30 حاملگي و اندازه گيري بعدي فشار خون دياستوليك نياز دارد .

2 ) مثبت يا منفي شدن تست بستگي به مقدار آنژيوتانسين 11 است كه در نتيجه آن فشار خون دياستوليك 20 ميليمتر جيوه يا بيشتر افزايش مي يابد .
3 ) چندين تحقيقات ارزش تست آنژيوتانسين 11 را در پيشگويي PIH بررسي كردند .
4 ) تست 90 % تا 95 % اختصاصي است اما حساسيت آن با شيوع بالاي مثبت كاذب ، متغير است .
5 ) در اين تست چند عامل ، مثل سن حاملگي با اختلاف نتايج بدست آمده در تست هاي سريال تاثير مي گذارند .
6 )‌ بعلاوه ، يك پروسه تهاجمي است و براي استفاده باليني مناسب نيست .
تشخيص

1 ـ بطور مرسوم ،‌ پره اكلامپسي بعنوان ترياد هيپر تانسيون ، پروتئينوري و ادم توصيف شده است .
2 ـ بهر حال ، پره اكلامپسي بصورت طيفي از علائم و نشانه هاي باليني به تنهايي و يا تركيبي ، وجود دارد كه تشخيص را مشكل مي كند .
الف ـ فشار خون

1 )‌ افزايش غير طبيعي فشار خون علامت برجسته ( hallmark ) مرسوم براي تشخيص بيماري است و معيار فشار خون براي پره اكلامپسي زودتر ظاهر مي شود .

2 ) پروتئينوري واضح افزايش بيش از 300 ميلي گرم در نمونه ادرار 24 ساعته تعريف مي شود .
3 ) وقتي تشخيص پره اكلامپسي بر اساس معيار پروتئينوري به تنهايي داده مي شود . توصيه اينست كه دفع پروتئين ادرار 24 ساعته بيش از 5 گرم در نظر گرفته شود .

ج ـ ادم
1 )‌ افزايش وزن زياد ( بيش از 2 پوند در هفته در سه ماهه سوم ) ممكن است اولين علامت پره اكلامپسي باشد .
2 ) ادم متوسط مشخصه 80 %‌ حاملگي هاي notmotensive است .
3 ) بعلاوه ، 40 % بيماران اكلامپسي دانشگاه Tennessee Memphis قبل از شروع حمله تشنج ادم نداشتند .
3 ـ تشخيص زود پره اكلامپسي مداخله بموقع را براي بهبودي سرانجام مادري و پري ناتال در بر دارد .

4 ـ اين مطلب دليل تناوب ويزيتهاي اواخر حاملگي جهت تشخيص زود را تقويت مي كند .
5 ـ شكل 1 ـ 11 يك مثال الگوريتم است براي اداره بيمار normotensive كه علائم و نشانه هاي پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را دارد .
(((((((((شكل 1 ـ 11 )))))))))))))))
اداره پره اكلامپسي

1 ـ وقتي تشخيص پره اكلامپسي داده شد ، درمان قطعي طراحي زايمان است زيرا تنها درمان بيماري است .
2 ـ اهداف غايي درمان بايد هميشه اول سلامت مادر و سپس زايمان نوزاد رسيده اي را در بر گيرد كه نياز به مراقبت ويژه و طولاني نداشته باشد .
3 ـ تصميم گيري بين درمان انتظاري و زايمان فوري است كه معمولاً بستگي به يك يا يبشتر از عوامل زير دارد :
الف ـ شدت پروسه بيماري

ب ـ آمادگي براي ليبر
ج ـ سن حاملگي جنين
د ـ وضعيت مادر
و ـ نمره بيشاب سرويكس

يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار نرموتنسيو كه علائم و نشانه هاي هشدار پيشرفت به طرف پره اكلامپسي را نشان مي دهد .
پره اكلامپسي خفيف

1 ـ تمام بيماران با تشخيص پره اكلامپسي بايد در زمان تشخيص براي ارزيابي وضعيت مادري و جنيني بستري شوند .
3 ـ بنابراين بيماران پره اكلامپسي خفيف كه سرويكس مناسب دارند يا نزديك ترم هستند بايد تحريك ليبر براي زايمان شوند .
الف ـ حتي اگر وضعيت براي تحريك ليبر مناسب نباشد ، حاملگي نبايد بعد از ترم ادامه يابد ( بيش از 40 هفته حاملگي ) زيرا جريان خون جفتي رحمي زير حد مطلوب است .

ب ـ اداره مطلوب پره اكلامپسي خفيف دور از ترم مورد اختلاف زياد است .
ج ـ بطور عموم ، عدم توافق قابل ملاحظه اي درباره نياز به بستري كردن در مقابل درمان سرپايي ،‌ استفاده از داروهاي ضد فشار خون و استفاده از سداتيوها و پروفيلاكسي ضد تشنج وجود دارد .

د ـ براي بيماري كه پره اكلامپسي خفيف با جنين نارس دارد ، هدف درمان بايد موارد زير باشد :
1 ) تاخير پروسه هيپرتانسيون مادر يا جنين را به خطر نمي اندازد .
2 ) فرصت دادن به جنين كه رسيده شود تا پتانسيل بقاي نوزاد افزايش يابد .
3 ) اجازه دادن به سرويكس تا رسيده شود و به اين طريق احتمال زايمان واژينال افزايش يابد .
ه ـ درمان اين بيماران بايد به سمت اداره سرپايي يا بستري هدايت شود .
1 ) درمان سرپايي براي بيماراني قابل قبول است كه مي توانند ويزيت هاي متناوب ارزيابي آزمايشگاهي و مانيتورينگ فشار خون مناسب را در خانه داشته باشند .
2 ) بيماران و كساني كه پيشرفت نامطلوب سرپايي دارند نياز به بستري كردن دارند .
3 ) هر دو موقعيت ( مادر و جنين ) براي پره اكلامپسي خفيف در رژيم زير توصيه مي شود .
الف ـ ارزيابي مادري
ـ معاينه فيزيكي
1 ـ فشار خون هر 4 تا 6 ساعت در روز
2 ـ پروتئين ادرار با معرف روزانه
3 ـ ارزيابي ادم صورت يا پا روزانه
4 ـ توزين روزانه وزن
ب ـ تاريخچه بيمار
علائم قريب الوقوع اكلامپسي يا سندرم HELLP ( هموليز ،‌ بالا رفتن انزيمهاي كبدي ، پلاكتهاي پايين )‌ شامل موارد زير است
ـ سردرد هاي اكسي پوت يا فرونتال مقاوم
ـ اختلالات ديد
ـ درد ربع فوقاني راست يا اپي گاستر
ج ـ ارزيابي آزمايشگاهي
ـ شمارش هماتوكريت و پلاكت يك يا دو بار در هفته

ـ تست هاي عملكرد كبد يك يا دو بار در هفته
ـ جمع آوري ادرار 24 ساعته در زمان تشخيص ولي 1 تا 2 هفته
ـ ارزيابي جنين
1 ـ ارزيابي حركت جنين روزانه ( شمارش تكان )‌
2 ـ NST دو بار در هفته
3 ـ BPP در صورت NST غير واكنشي

4 ـ ارزيابي حجم مايع آمنيوتيك هر هفته
5 ـ ارزيابي اولتراسوند رشد جنين هر 3 هفته

4 ـ در صورتي كانديد القاي زايماني در نظر گرفته مي شود كه سن حاملگي به 37 هفته برسد ، جنين رسيده باشد و وضعيت سرويكس مطللوب باشد .
الف ـ همچنين در صورتي كانديد القاي زايمان است كه فشار خون دياستول علي رغم درمان نگهدارنده به بالا رفتن ادامه دهد .
5 ـ بيمار PIH خفيف در صورتي بالاي 37 هفته پيگيري مي شود كه ارزيابي جنين طبيعي و موقعيت سرويكس نا مطلوب باشد .
6 ـ شكل 2 ـ 11 يك مثال الگوريتم براي اداره بيمار پره اكلامپسي خفيف است .
((((((((((((((((شكل 2 ـ 11 ))))))))))))))))))))))))

پره اكلامپسي شديد
1 ـ مسير باليني پره اكلامپسي شديد معمولاً با بدتر شدن پيشرونده حال مادر و جنين مشخص مي شود .
2 ـ اين حاملگي ها معمولاً با افزايش ميزان مرگ و مير و ناخوشي پري ناتال همراه است .
3 ـ غالب عوارض جنين يا نوزادي به تاخير رشد داخل رحمي جنين و نارسي مربوط است.
4 ـ موارد زير معيار تشخيص پره اكلامپسي را بيان مي كند :

الف ـ فشار خون سيستوليك بيش از 160 ميليمتر جيوه يا دياستوليك بيش از 110 ميليمتر جيوه در دوبار حداقل با فاصله 6 ساعت در بيمار در حال استراحت رخ مي دهد .
ب ـ پروتئينوري بيش از 5 گرم جمع آوري در ادرار 24 ساعته يا بيش از 3 گرم در حداقل 2 نمونه اتفاقي clean-catch حداقل هر 4 ساعت يك بار
ج ـ اليگوري ( كمتر از 400 ميلي ليتر در 24 ساعت )
د ـ اختلال مغزي يا بينايي
ه ـ درد اپي گاستر
و ـ ادم ريه يا سيانوز
ي ـ ترومبوسيتوپني

( برگرفته از ACOG technical bulletin no.91 )
5 ـ چون تنها درمان پره اكلامپسي شديد زايمان است ، توافق عمومي براي زايمان در تمام بيماراني است كه سن حاملگي بالاي 34 هفته باشد يا شواهدي از رسيدگي ريه يا ديسترس جنين قبل از زمان وجود داشته باشد .

6 ـ در اين وضعيت ، درمان منطقي شامل موارد زير است :
الف ـ دارو درماني مادر جهت پيشگيري از تشنج
ب ـ كنترل فشار خون مادر در حدود بي خطر
ج ـ القاي ليبر جهت شروع زايمان

7 ـ از طرف ديگر ، اداره بيماران با بيماري شديد دور از ترم ( كمتر از 34 هفته ) خيلي مورد اختلاف نظر است .
الف ـ بعضي از مراكز زايمان را به عنوان درمان قطعي براي تمامي موارد بدون در نظر گرفتن سن حاملگي در نظر مي گيرند
ب ـ بعضي طولاني كردن حاملگي در تمامي بيماران دور از ترم را توصيه مي كنند تا يك يا بيشتر از موارد زير بدست آيد :

1 ) رسيدگي ريه جنين
2 ) زجر جنين
3 ) زجر مادر
4 ) هفته حاملگي به 34 مي رسد
8 ـ تمام بيماران پره اكلامپسي شديد بايد جهت مشاهده نزديك موقعيت مادر و جنين در بخش ليبر و زايمان پذيرش شوند .
9 ـ تمام بيماران سولفات منيزيوم داخل وريدي جهت پيشگيري از تشنج دريافت كنند .