بخشی از مقاله
فراواني حاملگي چند قلوئي و عوارض آن در سه بيمارستان آموزشي
خلاصه
هدف : عوارض مادري و نوزادي در حاملگي هاي دو قلويي و چندقلويي بالاتر از حاملگي هاي تک قلوئي مي باشد. هدف ما ازانجام اين مطالعه تعيين فراواني حاملگي هاي چند قلوئي و عوارض مادري نوزادي مرتبط با اين حاملگي ها مي باشد.
روش مطالعه : در يک مطالعه مقطعي ٩٤ مورد حاملگي دو قلويي ، سه قلويي و چهار قلويي و ١٩٩ نوزاد حاصل از اين زايمان ها را در سه بيمارستان آموزشي بقيه الله (عج )، نجميه و مهديه در نيم سال نخست سال ٨٥ در تهران بررسي کرديم . اطلاعات از پروندهاي مادران و نوزادان جمع آوري شد. يافته ها: تعداد کل زايمان ها در اين دوره زماني ٤٥٨٤ مورد بود. فراواني دوقلويي در اين مطالعه ٨٤ مورد (١.٨%)، سه قلويي ٩مورد (٠.١٩%) و چهار قلوئي ١مورد بود. ٥٩ مورد (٦٢.٧%) از مادران زايمان پره ترم و ١٤مورد (١٤.٨%) پره اکلمپسي پيدا کردند. عدم تطابق وزني بين ٢٠% تا ٣٠% قل ها (Discordance) بين ٢٠% تا ٣٠% در ١٨ مورد (١٩.١%) و بيشتر از ٣٠% در ٦ مورد (٦.٣%)
حاملگي ها مشاهده گرديد. سندرم انتقال خون از يک قل به قل ديگر (TTTS) نيز در سه مورد (٣.١%) روي داد. مرگ و مير و ديسترس تنفسي در نوزادان به ترتيب ٢٧ مورد (١٣.٥%) و ١٠٧ مورد (٥٣.٧%) بود. ١٧٤ مورد (٨٧.٤%) از نوزادان در NICU يا بخش نوزادان بستري شدند. در ٣٩ مورد (١٩.٥%) نوزادان آپگار دقيقه پنج زير هفت داشتند و تشنج در هيچکدام از نوزادان ديده نشد. فقط ٦٥ مورد (٣٢.٦%) از نوزادان وزن طبيعي (بالاي ٢٥٠٠ گرم ) داشتند. ١٠٤ مورد (٥٢.٤ %) از نوزادان وزن بين ١٥٠٠ و٢٥٠٠ گرم (LBV)، ٢١ مورد (١٠.٥%) از آنها وزن بين ١٠٠٠ و ١٥٠٠ گرم (VLBV) و ٩ مورد (٤.٥%) از آنها وزن زير ١٠٠٠ گرم (ELBV) داشتند. هيپوکلسمي ، هيپيوگليسمي و آنمي به ترتيب در ٤٥ مورد (٢٢.٦%)، ٢٤مورد (١٢%) و ٤٨ مورد (٢٤.١%)
نوزادان اتفاق افتاد.
نتيجه گيري : فراواني حاملگي چندقلوئي نسبت به مطالعه هاي قبلي ايران افزايش نشان مي دهد. تمامي موارد فوت در اين مطالعه در نوزادان نارس بود. پيشگيري از زايمان زودرس و پايش دقيق جنين مي تواند پيامد زايمان چند قلوئي را بهتر نمايد.
واژههاي کليدي: حاملگي چند قلويي ؛ دوقلويي ؛ فراواني ؛ عوارض ؛ ناررسي
مقدمه
بروز حا ملگي چند قلوئي و زايمان آن طي ١٠ تا١٥ سال گذشته در بيشـتر کشـورهاي پيشـرفته جهـان به طور فزاينده اي افزايش يافته است .[١] بروز تـولد چنـد قلوئي در کشـورهاي پيشـرفته در دهه هاي اخير با دو برابر شدن تولدهاي دو قلوئي و سه برابر
شدن تولدهاي سه قلوئي به طور قابل ملاحظه اي افزايش يافته است .[٢] هر سال بيشتر از ٤٠٠٠ زايمان دو قلوئي و ٨٠ زايمان سه قلوئي در کانادا اتفاق مي افتد و اين فراواني در حال افزايش است .[٣] اطلاعات بدست آمده از انگلستان نشان مي دهد که بين سال هاي ١٩٨٠ تا ١٩٩٣ ميزان زايمان دو قلوئي تقريبا ٢٥% و ميزان زايمان سه قلوئي و بالاتر از سه قلوئي بيشتر از دو برابر افزايش پيدا کرده است .[١] در آمريکا تولد چند قلوئي در فاصله سال هاي ١٩٧١ تا ١٩٩٧ در زنان سفيد پوست ، آفريقائي - آمريکائي و آمريکاي شمالي و آمريکائي مکزيکي به ترتيب ٥٣% و ٣٢% و ٣١% و ٨٣% افزايش يافته است .[٤] در مطالعاتي که در بخش هاي مختلف ايران انجام شده است شيوع زايمان دو قلوئي ٦.٢ تا ١٤ در هزار تولد، سه قلوئي ٠.١٥ تا ٠.٧ درهزار تولد و [٥، ٦، ٧]
چهار قلوئي ٠.٠٩ در هزار تولد گزارش شده است .
براساس مطالعات صورت گرفته عوارض مادري مانند زايمان پره ترم [٨]، پره اکلامپسي [٩]، عدم تطابق وزني بين قل ها[٦] و سندرم انتقال خون از يک قل به قل ديگر ( twin-to-twin transfusion syndrome)[10] در حاملگي هاي چند قلوئي افزايش مي يابد. عوارض نوزادي مانند مرگ و مير نوزادي [٨]، پره مچوريتي [١١]، وزن پائين موقع تولد[١٢]، ديسترس تنفسي [٧]، بستري در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان (NICU)[9]، هيپوکلسمي و هيپوگليسمي [٧] نيز نسبت به حاملگي هاي تک قلوئي افزايش مي يابد.
صرف نظر از عوامل ايجاد کننده و افزايش دهنده شيوع حاملگي چند قلوئي و عوارض همراه با اين نوع حاملگي پرخطر لازم است اطلاعاتي درباره فراواني حاملگي هاي چند قلوئي و عوارض مادري - نوزادي آن در بيمارستان هاي آموزشي شهر تهران بدست آيد. اکثر مطالعات انجام شده در ايران مربوط به شهرهاي ديگر مي باشد و مطالعات انجام شده در شهر تهران مربوط به ١٠ تا ١٥ سال پيش [٥، ١٣، ١٤] يا در يک مرکز درماني و فقط بر روي دو قلوها[١٥] انجام گرفته است . هدف از انجام اين مطالعه تعيين فراواني چند قلوئي و عوارض مادري - نوزادي حول وحوش زايمان اين حاملگي ها در سه مرکز درماني آموزشي شهر تهران مي باشد.
مواد و روشها
مطالعه ما يک مطالعه توصيفي - مقطعي بود. اين تحقيق در سه بيمارستان آموزشي بقيه الله (عج )، نجميه و مهديه در شهر تهران انجام پذيرفت . تعداد ١٠٩ زايمان دو قلوئي ، سه قلوئي و چهار قلوئي که در شش ماهه اول سال ١٣٨٥ در اين سه بيمارستان آموزشي اتفاق افتاده بود در مطالعه ما شرکت داده شدند. در اين سه مرکز آموزشي در شهر تهران کليه روش هاي کمک باروري (ART) انجام مي گردد. زايمان هاي چند قلوئي که قبل از ٢٠ هفتگي روي دادند (سقط ها) از مطالعه ما حذف گرديدند.
اطلاعات مربوط به مادران و نوزادان از پرونده هاي زايماني ، ويزيت نوزادان در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان ، مصاحبه با 262 مادران و در صورت لزوم تماس تلفني با والدين نوزاد بدست آمده و در فرم جمع آوري اطلاعات وارد گرديد. اطلاعات شامل سن مادر، تعداد حاملگي ، تعداد زايمان ، سن بارداري بر حسب آخرين نوبت پريود (LMP)، روش زايمان (طبيعي يا سزارين )، پره اکلامپسي در طي حاملگي ، پرزانتاسيون نوزادان ، جنس نوزادان ، وزن نوزادان ، آپگار حين تولد، پره مچوريتي ، ديسترس تنفسي ، تشنج ، ايکتر، مدت اقامت در بخش نوزادان يا مراقبت هاي ويژه نوزادان ، هيپوکلسمي ، هيپوگليسمي ، آنمي ، پلي سيتمي ، مرگ نوزادان و عدم تطابق وزن بين قلها (Growth discordance) بود.
ديسترس تنفسي در نوزاداني مثبت در نظر گرفته شد که به علت زجر تنفسي نيازمند اکسيژن Supplemental، لوله گذاري (انتوباسيون ) و به طور کلي نيازمند کمک تنفسي بودند.
هيپوگليسمي نوزاد ميزان قند پائين تر از ٣٥ ميليگرم در دسي - ليتر، هيپوکلسمي کلسيم خون پائين تر از ٨.٥ ميليگرم در دسي - ليتر، آنمي هموگلوبين کمتر از ١٤ و پلي سيتمي هماتوکريت بيشتر از ٦٥ در نظر گرفته شد. ايکتر به صورت باليني مورد ارزيابي قرار گرفت . تعداد شب هاي بستري در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان يا بخش نوزادان را مدت بستري در نظر گرفتيم .
سندرم انتقال خون از يک قل به قل ديگر بوسيله سونوگرافي بر اساس تعيين حاملگي منوکوريوني با يک قل دهنده که دچارآنهيدرآمنيوس يا اليگوهيدرآمنيوس شده ، فاقد مثانه يا مثانه کوچک است ، وزن کمتري نسبت به سن حاملگي دارد و قل گيرنده که دچار پلي هيدرآمنيوس ، مثانه بزرگ ، وزن مناسب يا بالاتر از وزن ميانگين نسبت به سن حاملگي است تشخيص داده مي شد.[١٦] عدم تطابق وزني بين قل ها از فرمول تفاضل وزن قل بزرگتر و وزن قل کوچکتر تقسيم بر وزن قل بزرگتر بدست آمد[١٧] و در سه گروه کمتر از ٢٠%، بين ٢٠%-٣٠% و بيش از ٣٠% تقسيم بندي شد. وزن نوزادان به بالاتر از ٢٥٠٠ گرم (وزن طبيعي )، وزن بين ١٥٠٠ و ٢٥٠٠ گرم (LBW)، وزن بين ١٠٠٠و ١٥٠٠ گرم (VLBW) و وزن زير١٠٠٠ گرم (ELBW) تقسيم بندي شد.
داده ها با استفاده از نرم افزار آماري SPSS ويراست ١٣ تجزيه و تحليل گرديد. متغيرهاي کيفي به صورت تعداد، درصد و متغيرهاي کمي با ميانگين (و انحراف معيار) توصيف شد.
ارتباط بين متغيرها با تست آماري مجذور کاي و مقايسه دو متغير کمي (ميانگين ) با t-test سنجيده شده و سطح معني داري ٠.٠٥ در نظر گرفته شد.
يافته ها
در شش ماهه اول سال ١٣٨٥ تعداد ٤٥٨٤ زايمان در اين سه مرکزانجام شد. فراواني چند قلوئي در مطالعه ما ٩٤ مورد (٢%) بود که دو قلوئي در ٨٤ مورد (١.٨%)، سه قلوئي ٩ مورد (٠.١٩%) و چهار قلوئي ١مورد (٠.٠٢%) بود. در مجموع ١٩٩ نوزاد از ٩٤ حاملگي چندقلوئي حاصل شد که ميانگين وزن کل نوزادان ٢٣٣٢ (٦٥٧.٦) گرم بود. وزن نوزاد در ٦٥ مورد (٣٢.٦%) طبيعي و در ١٣٤ مورد (٦٧.٤%) کمتر از طبيعي بود. فراواني عوارض مادري - نوزادي حوالي تولد در جدول ١ آمده است .
ميانگين سن مادران شرکت کننده ٢٨.٨ (٦.٦) (محدوده سني ١٨ تا ٥٠) سال بود. ميانگين سن حاملگي مادران بر حسب آخرين نوبت پريود ٣٣.٩ (٣.٩) (محدوده ٢١ تا ٣٨) ماه بود.
سابقه دوقلويي زائي در بستگان درجه اول شرکت کنندگان در ١١ مورد (١١.٧%)، در مادران آنها ٤ مورد (٣.١%) بود و در ٧٩ مورد (٨٤%) هيچگونه سابقه دو قلوزائي وجود نداشت . سابقه نازايي در ٣٨ مورد (٤٠.٤%) مثبت بود. ميانگين تعداد حاملگي و تعداد زايمان به ترتيب ١.٩ (١.٢) و ١.٢ (١.٢) بود. در بين دوقلوها ١١مورد (١٣%) مونوزيگوت بودند. در ٢ مورد (٢٠%) حاملگي سه قلوئي دو قل از سه قل مونوزيگوت بودند. شش مورد
(٦.٣%) از مادران به وسيله زايمان طبيعي و ٨٨ مورد (٩٣.٧%) به روش سزارين زايمان کردند. شايع ترين پرزانتاسيون در حاملگي دو قلويي بريچ - سفاليک و فراواني آن ٢٧ (٣٢.١%) مورد بود. جنس ١١٦ مورد (٥٨.٢%) از نوزادان دختر و ٨٣ مورد (٤١.٨%) پسر بود.
فراواني مدت بستري در بخش مراقبت هاي ويژه نوزادان يا بخش نوزادان براي اقامت کمتر از سه روز، اقامت بين سه روزتا يک هفته ، يک هفته تا دو هفته و بيشتر از دو هفته به ترتيب ٩٧ مورد (٤٨.٨%)، ٤٥ مورد (٢٢.٧%)، ٣٢مورد (١٦%) و ٢٥ (١٢.٥%) بود. ميانگين مدت بستري براي کل نوزادان ٨.١٩ (١٢.٣) روز بود. ميانگين (انحراف معيار) مدت بستري براي نوزادان با وزن طبيعي ، کمتر از طبيعي (LBV)، بسيار کمتر از حد طبيعي (VLBW) و بيش از حد کمتر از حد طبيعي (ELBW) به ترتيب ٣.٩(٣.٦)، ٩.٢ (٧.٥)، ١٨.١ (١٧.٣) و ٣٠.٩ (١٣.٦) بود. فراواني نارسي در نوزادان با وزن پائين تر از حد طبيعي ٧٦.١% (١٠٢ مورد) و در نوزادان با وزن طبيعي ١٢.٣% (٨ مورد) بود (٠٠٠١>P). فراواني مرگ در نوزادان با وزن کمتر از حد طبيعي ٣٥% (٤٧مورد) بود و هيچ يک از مرگ ها در نوزادان با وزن طبيعي اتفاق نيفتاد (0.001>P).
از ميان ٩٤ مادر مبتلا به حاملگي چند قلوئي ٤٥ مورد (٤٧.٨%) بارداري به دنبال درمان نازائي و ٤٩ مورد (٥٢.٢%) حاملگي خود بخودي داشتند. از ميان افرادي که درمان نازائي داشتند ١٩مورد (٤٢.٢%) حاملگي با روش Assisted ART( Reproductive Technology)، ٢٠مورد (٤٤.٥%) حاملگي با مصرف کلوميفن و مقاربت برنامه ريزي شده و ٦ مورد (١٣.٣%) حاملگي با مصرف گنادوتروپها و مقاربت برنامه ريزي شده داشتند. از ١٩ مورد مادراني که جهت بارداري و درمان نازايي از ART بهره جسته بودند ٤٢.٢% (٨مورد) ZIFT( Zygot Intrafallopian Transfer)، ٣١.٦% (٦مورد) ١٥.٨% (٣مورد) IVF( In Vitro Fertilization)، ٥.٢% (١ مورد) GIFT( Gamet Intrafallopian Transfer) و ٥.٢% (١ مورد) ازIUI( Intra Uterine Insemination) استفاده کردند. مقايسه عوارض حاملگي مادري و نوزادي بين دو گروه حاملگي با درمان نازائي و حاملگي خودبخودي (جدول ٢) نشان داد که از بين تمام متغيرها فقط عدم تطابق وزني بيش از ٢٠% و مورتاليتي بين دو گروه تفاوت معني دار داشت . عدم تطابق وزني بيش از ٢٠% در گروه حاملگي به دنبال درمان نازائي ٢٧.٨% (٢٠ مورد) و در گروه حاملگي خودبخودي ٧.٤% (٢ مورد) بود (٠٠٣=P). مرگ در گروه حاملگي به دنبال درمان نازائي ٦.٧% (٥ مورد) و در گروه حاملگي خودبخودي ١٢.٧% (٢٢ مورد) بود .(P=0.02)
