بخشی از مقاله
اپيدميولوژي باليني و كنترل تب مالت (Brucellosis)
با تاكيد بر جنبه هاي پزشكي و بهداشتي بيوتروريسم
بخش اول ـ اپيدميولوژي باليني و كنترل بروسلوز
الف ـ مقدمه ومعرفي بيماري
1 ـ تعريف و اهميت بهداشتي
بروسلوز، يكي از بيماريهاي مشترك بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد، تحت حاد يا مزمن، عارض ميشود و در حيوانات، بيشتر موجب گرفتاري دستگاه تناسلي ادراري و در انسان، معمولا باعث ايجاد تب، تعريق، ضعف و بيحالي و كاهش وزن ، ميگردد و زيان هاي اقتصادي ناشي از آن را ميتوان بشرح زير، خلاصه كرد:
1 ) در اثر سقط بره ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته، ميشود و نهايتا، موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت ميگردد.
2 ) گوساله ها و بره هاي نارسي كه زنده متولد ميشوند در آينده، حيوانات ضعيف، كم شيرو كم گوشتي را تشكيل خواهند داد.
3 ) دام هاي آلوده، دچار كاهش وزن و كاهش شير ميگردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيانهائي وارد ميشود.
4 ) هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده واز طريق تحميل مخارج درمان، و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ، زيان هاي فراواني را به بار مي آورد.
5 ) بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي درحال توسعه، زيانهاي سياسي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب، را در پي خواهد داشت و آنان را از فرهنگ اصيل خود دور خواهد كرد.
شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك (Bioterrorism) ، بسيار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس، به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك (Biowarfare) بالقوه، ياد ميشود. ولي اينكه آيا عملا چنين سلاحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير، مشخص نمي باشد ولي با اين وجود ممكن است بيوتروريست ها بروسلاها را از طريق افشانه (آئروسل) آلوده كردن غذا ها و آب، منتشر كنند0
2 ـ عوامل اتيولوژيك
بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحركي هستند كه فاقد كپسول واسپور، ميباشند. رشد آن ها كند است ولي در محيط كشت Brucella Broth در دماي 37 درجه سانتيگراد و 7/6 PH = به نحو مطلوبي رشد مينمايند. گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا بصورت كلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربائي، رشد ميكنند. البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، بصورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد.
گونه هائي از بروسلا كه بطور كلاسيك براي انسان، بيماريزا واقع ميشوند عبارتند از بروسلا مليتنسيس، بروسلا آبورتوس و بروسلا سوئيس. هرچند بروسلا كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع، سويه هائي از بروسلا كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويرولانس كمتري نيز برخوردارند.
بروسلا آبورتوس و اوويس، در ايزولاسيون اوليه، به محيط كشت حاوي 10ـ5 درصد دي اكسيدكربن، احتياج دارند.
مقاومت بروسلا ها در شرايط مختلف :
گونه هاي بروسلا ميتوانند در گوشت يخ زده، به مدت سه هفته، در شير خام به مدت 10 روز، در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي بوسيله دوددان، منجمدكردن ونمك زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شديدا كاهش مي يابد.
اين ارگانيسم ها در حرارت 60 درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند. نورآفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود ولي درخاك خشك به مدت 6 هفته و درخاك مرطوب، بيشتر از 6 هفته زنده ميمانند و مدت زنده ماندن آنها در مدفوع حيوانات، بيش از يكصد روز است. بروسلا ها در آب به مدت يك هفته تا يكماه، زنده ميمانند.
شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها ميگردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچارآكلوريدري ميباشند و يا به علت ابتلاء به اولسرپپتيك، از آنتي اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كسانيكه آنتي اسيد مصرف ميكنند يا تحت درمان ديس پپسي هستند بايستي از خوردن شيرخام، پنير تازه، بستني غيرپاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداري نمايند.
ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع بيماري (OCCURRENCE )
1 ـ دوره كمون
معمولا 5 تا 60 روز و بيشتر بين 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است.
2 ـ سير طبيعي
بطور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلائي، زياد نبوده، دفاع بدن قوي است، گرانولوم هم تشكيل نميشود و بهبودي، حاصل ميگردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد با درمان سريعي كه طي 4 - 3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت 8 - 4 هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين ميروند و بهبودي كاملي حاصل ميشود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرارنگيرد گرانولومهاي كوچك، ميتواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام، چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي آيند. اين بيماري ممكن است به يكي از صور زير، حادث گردد:
1 ) ناخوشي تحت باليني (ساب كلينيكال) 0 2 ) بروسلوز حاد و تحت حاد 3 ) بيماري موضعي (لوكاليزه) 4 ) بروسلوز عود كننده 5 ) بروسلوز مزمن 6 ) بيماري شبه بروسلوز 7 ) بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني .
در مجموع، موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در 30 - 10 درصد موارد، بروز مي نمايد. البته عوارض ناشي از بروسلاآبورتوس يا سوئيس، در صورت تشخيص و درمان، طي هفته هاي اول بيماري، كمتر از 1% ميباشد ولي در صورتي كه تشخيص و درمان بيماري به مدت بيش از دو ماه به تاخير افتد به شدت بر ميزان بروز آن افزوده خواهد شد. اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند ميتواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود. حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بيش از سه ماه، تداوم مي يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود 2% ميباشد.
3 ـ انتشار جغرافيائي
ـ وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري
اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و همانطور كه درجدول 1ـ ، آمده است هر يك از گونه هاي مختلف بروسلا در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش ميگردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود 500000 مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا ميباشد. البته موارد بروسلوزي كه در سطح جهان، عارض ميشود خيلي بيشتر از نيم ميليون موردي است كه همه ساله به WHO گزارش ميگردد. به طوري كه تخمين زده ميشود تنها 4 درصدموارد بروسلوز، تشخيص داده ميشود و تحت درمان قرار ميگيرد.
ـ وضعيت بيماري در ايران
اين بيماري، در تمام نقاط كشور، پراكنده است ولي وفور آن در مناطق مختلف، يكسان نمي باشد، بطوري كه در برخي از مناطق جنوب كشور، از كمترين ميزان و در اصفهان و استان مركزي، بر اساس برخي از مطالعات، از بيشترين ميزان برخوردار بوده است.
محققين بخش بروسلوز انستيتورازي حصارك، طي سالهاي 1984 - 1971 (63ـ1350 ) تعداد 1407 جنين گاو، و 21196 نمونه شيرگاو را مورد مطالعه باكتريولوژيك، قرار داده و بروسلا مليتنسيس را از 48 نمونه جنين (4/3%) و 52 نمونه شيرگاو (24/0%) بدست آورده و اظهار نموده اند كه ميزان بروز بروسلوز ناشي از گونه مليتنسيس، دربين گاو هاي ايران رو به افزايش است. البته برطبق نظر محققين مذكور، بروسلوز، در بين گاو هاي ايراني عمدتا ناشي از گونه آبورتوس است ولي گاهي " بروسلا مليتنسيس" نيز در شرايط طبيعي، موجب آلودگي گاوهاميشود. موارد گزارش شده در سال 1377 بالغ بر 17168 مورد، بوده است.
جدول 1ـ پراكندگي جغرافيائي بروسلوز، دربين حيوانات
گونه هاي بروسلا ميزبان طبيعي محل انتشار
بروسلا آبورتوس تيپ 6ـ1 و 9 گاو در تمام نقاط دنيا به استثناء نقاطي كه بيماري راريشه كن نموده اند نظير ايرلند شمالي، بلژيك، دانمارك، نروژ، سوئد000 ضمنا درانگلستان، آمريكا، كانادا، استرا ليا ونيوزلند، اقدامات وسيعي دراين زمينه انجام شده است
بروسلا مليتنسيس بز وگوسفند ايران، تركيه، هند، سايركشورهاي آسيائي و آفريقائي، كشورهاي حوزه مديترانه، آمريكاي مركزي وجنوبي
بروسلا سوئيس
تيپ 3 و1 خوك ايالات غربي آمريكا، آمريكاي شمالي ومركزي
تيپ 2 خوك وخرگوش دانمارك، بخش هائي ازاروپاي مركزي
تيپ 4 گوزن روسيه، آمريكاي شمالي
تيپ 5 جوندگان شوروي سابق
بروسلاكنيس سگ آمريكا، ژاپن، آلمان، چك واسلواكي سابق
بروسلا اويس گوسفند استراليا، جنوب آفريقا، بخش هائي از آمريكاي جنوبي، قسمت هائي ازاروپاي مركزي
بروسلا نئوتومه موش جنگلي ايالات متحده آمريكا
4 ـ روند زماني
در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني، رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد، موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد ميگردد. حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي، مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طولاني گاوها است.
همانطور كه در جدول 2ـ ، ملاحظه ميشود بيماري در فصل بهار، شايعتر از فصول ديگر و در فصل زمستان، نادرتر از ساير فصول سال ميباشد.
جدول 2ـ توزيع فصلي بروسلوز، در بعضي از نقاط ايران (%)
فصل لقمان حكيم رازي حصارك امام تهران اصفهان ميانگين
بهار 49 41 28 52 42
تابستان 33 32 35 34 34
پائيز 15 15 25 14 17
زمستان 3 12 12 0 7
5 ـ تاثيرسن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعي
در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و ميزان گرفتاري كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گزارش گرديده است و حتي سراحتا ذكر شده است كه فقط 5ـ3% موارد گزارش شده، در سطح جهان در بين اطفال، رخ ميدهد و در اغلب موارد، بيماري خفيف و خودمحدودشونده اي را تشكيل ميدهد ولي در كشور هاي عقب نگهداشته شده، اين نسبت ها به هيچ وجه، صدق نميكند و تنها تا حدوي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلاخي و
قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد0 ضمنا طي يك فقره مطالعه درقم و مطالعه ديگري در مالتا ميزان ابتلاء زنان نسبت به مردان، بيشتر بوده است و همانطور كه در جدول 3ـ نيز ملاحظه ميگردد ميانگين توزيع جنسي بيماري در بيماران ايراني مورد مطالعه، شامل 55% مذكر و 45% مونث، ميباشد، زيرا : به علت مكانيزه نبودن كشاورزي، در مناطقي از ايران و اينكه بيشتر كشاورزان، جهت انجام امور كشاورزي و تهيه لبنيات مورد نياز خود يك يا چند راس دام نيز در اختيار داشته و نيز عده اي به شغل دامپروري و چوپاني، اشتغال دارند و در تماس نزديك و مداومي با فضولات دام ها و افشانه هاي موجود در هواي آغل و اصطبل ميباشند وحتي بدون استفاده از
دستكش، در زايمان دام ها و تخليه جنينهاي سقط شده از رحم آنها دخالت ميكنند و بعلاوه به صور مختلفي از لبنيات خام، نيز استفاده مينمايند بيشتر بيماران ما را كشاورزان و دامداران و زنان خانه داري كه اكثرا ضمن خانه داري به امور كشاورزي و دامپروري نيز ميپردازند، تشكيل ميدهند.
درمجموع، براساس بررسيهاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است، گروه سني 19 - 15 ساله ايراني، بيشتر از ساير گروه هاي سني، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در كودكان ايراني بر خلاف گزارشات كشور هاي خارج، چندان كمتر از بزرگسالان نميباشد و اختلاف چنداني در توزيع جنسي بيماري نيز به چشم، نمي خورد و اگر هم اختلاف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علامت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است. يادآور ميشود كه اين موضوع، منحصر به كشور ما نمي باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسلا مليتنسيس، گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز، در اطفال نيز شايع است.
تاثيرشغل:
1 ) كشاورزي .
2 ) سلاخي .
3 ) قصابي .
4 ) مهندسي كشاورزي .
5 ) دامپزشكي
6 ) تكنسيني آزمايشگاه .
جدول 3ـ مقايسه توزيع جنسي بيماران مبتلا به بروسلوز در چند نقطه كشور (%)
محل مطالعه مذكر مونث
بخش عفوني لقمان 58 42
بخش عفوني امام 60 40
اصفهان 62 38
قم 31 69
انستيتورازي 58 42
سيناي كرمانشاه 56 44
نمودار 1ـ توزيع سني 56000 مورد بروسلوز گزارش شده به اداره كل مبارزه با بيماريها(ايران) 0
در سلاخان، قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه بنحوي با گوشت خام تماس دارند (منجمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسلا ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه، وارد بدن بشود. ضمنا كشاورزان روستائي ما گاهي پابرهنه با پاهاي ترك خورده برروي فضولات حيوانات، قدم مي نهند و با دستان ترك خورده خود، دام ها را نوازش نموده فضولات آلوده را جهت تامين سوخت زمستاني، جمع آوري مينمايند و لذا احتمال آلودگي آنها از طريق پوست بدن نيز بسيار زياد است.
در مهندسين كشاورزي و دامپزشكان به علت تماس نزديك با دام هاي آلوده و فضولات آنها و نيز در اثر تماس با وسايل كشاورزي آلوده، اين بيماري بيشتر عارض ميشود.
متخصصين و كاركنان آزمايشگاه ها در اثر تماس پوستي با نمونه ها يا محيط هاي كشت حاوي بروسلا يا پاشيدن مواد آلوده به چشم ها در معرض خطر ابتلاء به اين بيماري هستند.
دامپزشكان و كارشناساني كه در برنامه هاي ريشه كني بروسلوز، شركت ميكنند به علت تزريق اتفاقي واكسن هاي زنده ضعيف شده به خودشان يا آلودگي ملتحمه با چنين واكسن هائي در معرض خطر بيشتري قرار دارند. در بعضي از موارد، عكس العمل موضعي خفيف يا شديدي به دنبال حوادث مزبور، بروز ميكند و باعث بيماري سيستميك، ميگردد. البته واكسن هاي غيرزنده، فقط موجب نكروز موضعي ميشوند. اپيدمي هاي بروسلوز، همواره ناشي از مصرف شير غيرپاستوريزه، خامه، پنير و بستني بوده است.
در حال حاضر بروسلوز انساني، در كشورهاي صنعتي، بيشتر در كارگران كشتارگاه هاو قصابان، عارض ميگردد و بروسلا مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا در سطح جهان ميباشد. در كشور ايران بيشتر بيماران مبتلا به بروسلوز را كشاورزان، دامداران و افرادي كه از محصولات دامي پاستوريزه نشده، استفاده مينمايند تشكيل ميدهد و گاهي با توجه به سابقه دقيق، ميتوان محل و زمان و نوع لبنيات آلوده و حتي حيوان مبتلا را شناسائي نمود. اين بيماري در ايران ناشي از گونه مليتنسيس است ولي با توجه به اينكه بروسلا آبورتوس را نيز به فراواني از گاو هاي اين مملكت جدا نموده اند بعيد نيست كه مواردي از بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس نيز در بين افراد ايراني، بروز نمايد ولي به علت اشكالات تكنيكي آزمايشگاهي، تشخيص داده نشود و يا به علت خفيف بودن علائم باليني ، جلب توجه، ننمايد.
اپيدميولوژي بروسلوز در بين اطفال ايراني
اينكه بعضي از پژوهشگران غربي، گزارش نموده اند بروسلوز دراطفال، شايع نمي باشد شايد در شرايطي كه آنها بررسي كرده اند صحيح باشد زيرا مثلا كل بيماران مبتلا به بروسلوز كشور آمريكا در طول سال به 100 مورد هم نميرسد. آنهم بيشتر در كارگران كشتارگاه ها و كشاورزان، يعني مستقيما در رابطه با مشاغل كارگري، عارض
ميگردد و مسلما اگر كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گرفتار ميشوند به خاطر اينست كه به اقتضاي سن و شرايط اجتماعيشان، كارگر كشتارگاه، دامدار و000 نميباشند ولي برعكس، در روستاها و ايلات و عشاير ما كودكان، از بدو تولد و بلكه از ابتداي حيات جنيني خود در تماس با، دامهاي آلوده، محصولات دامي خام و وسايل كشاورزي ميباشند. اگر چادرنشين باشند فاصله زيادي بين چادر خود و آغل گوسفندانشان وجود ندارد و اگر روستائي باشند درهمان خانه اي كه خودشان زندگي ميكنند اصطبلي را هم به حيواناتشان اختصاص داده اند و كودكان، علاوه براينكه در دوران شيرخوارگي، ممكن است از شير و ساير لبنيات خام، تغذيه شوند پس از اينكه به راه افتادند نيز
بعنوان تفريح و سرگرمي، شير دام ها را كف دست خود و يا داخل ظرفي دوشيده و مي آشامند و علاوه بر آن در موقع زايمان دامها نوزاد آنها را آغوش، گرفته مي بوسند و نوازش مينمايند و لذا در تماس نزديكي با ترشحات رحمي آلوده، ميباشند و مثانه دامهاي ذبح شده، گاهي بهترين اسباب بازي آنها را تشكيل ميدهد، به اين ترتيب كه پس ازخارج كردن مثانه از شكم حيوان ذبح شده، يكي از حالبها و دهانه خروجي مثانه را مي بندند و از حالب ديگر با دهان به داخل آن ميدمند و بعنوان بادكنك، از آن استفاده مينمايند و عليرغم منع مذهبي خوردن بيضه حيوانات (دنبلان) روستائيان و حتي بسياري از ساكنين شهرها دنبلان را كباب نموده و به كودكاني كه دچار شب ادراري
هستند مي خورانند و طبيعي است كه در صورت آلوده بودن دنبلان و عدم طبخ كامل آن هم در اثر تماس و هم بعد از خوردن، ميتواند آلوده كننده واقع شود.
اغلب روستائيان، شير خام را از شب تا صبح در ظرفي كه قطر آن تقريبا به اندازه يك قرص نان روستائي است نگه ميدارند تا خامه آن كاملا در سطح ظرف قرار گيرد و سپس صبح روز بعد يك قرص نان را طوري در سطح ظرف قرار ميدهند كه با خامه موجود در آن كاملا درتماس باشد و باين ترتيب پس از ساعتي، قسمت اعظم خامه ها جذب نان ميشود و يا در سطح نان قرار ميگيرد و لذيذ ترين صبحانه كودكان و بزرگسالان را تشكيل ميدهد.
ناگفته نماند كه بازي با وسايل كشاورزي براي اطفال، يك امر عادي است و اگر آنطور كه نوشته اند بروسلوز از طريق وسايل كشاورزي نيز بتواند منتقل شود اين راه اخير نيز به راههاي قبلي، اضافه ميشود و همچنين در بعضي از مناطق مملكت از طحال بعنوان داروي شب ادراري، استفاده ميشود و با توجه به احتمال آلودگي شديد سيستم رتيكولوآندوتليال حيوانات مبتلا و منجمله، طحال، مصرف اين ماده مضره نيز مزيد برعلت شده فاجعه مي آفريند.
بنابراين ملاحظه ميگردد كه در ايران و كشورهاي مشابه آن بروسلوز از طرق مختلفي به كودكان، سرايت ميكند و لذا اگرچه ميزان بروز آن در مجموع به اندازه بزرگسالان نيست ولي چندان هم كمتر از آنان نميباشد. پس بطور خلاصه راه هاي انتقال بروسلوز، در اطفال، عبارتست از:
1 ) تغذيه با شيرخام در دوران شيرخوارگي و بعد از آن.
2 ) مصرف لبنيات خام، نظير پنير و خامه روستائي.
3 ) خوردن دنبلان آلوده اي كه خوب پخته نشده باشد.
4 ) تماس مستقيم بانوزادان تازه متولد شده حيوانات (گوساله، بزغاله، بره) 0
5 ) تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده، نظير مثانه حيوانات ذبح شده.
6 ) از طريق افشانه هاي (آئروسول) موجود در هواي آغل و اصطبل .
7 ) به هنگام بازي با وسايل كشاورزي، از طريق پوست آسيب ديده.
8 ) از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستائي.
9 ) تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي (Congenital) ، دخيل دانسته اند.
درمجموع، بروسلوز اطفال، ارتباطي به شغل ندارد و در واقع، نوعي بيماري منتقله از طريق مواد غذائي (Food-borne) به حساب مي آيد.
6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده
حاملگي :
بروسلا ها ترجيحا در نسوج جنيني گاو، بز، گوسفند و خوك، رشد بيشتري ميكنند زيرا اين بافتها حاوي اريتريتول ميباشد و از آنجا كه اين ماده در انسان يافت نشده است لذا اين تصور، پيش آمده كه سقط و زايمان زودرسي كه در زنان حامله مبتلا به بروسلوز ناشي از بروسلا مليتنسيس، بيشتر از بروسلا آبورتوس، گزارش گرديده است شايد در اثر حدت بيماري، حاصل ميگردد، هرچند در بعضي از اينگونه موارد، توانسته اند بروسلا ها را از ماحصل حاملگي، بيابند كه خود نشان دهنده انتقال بروسلا ها از سد جفتي و آلودگي داخل رحمي جنين انسان، ميباشد.
يادآور ميشود كه بر اساس برخي از گزارشات، در مناطق آندميك، سرنوشت حاملگي در انسان هاي مبتلا به بروسلوز، نظير حيوانات مبتلا است به طوري كه از زايمان طبيعي تا سقط، مرگ جنين در داخل رحم، زايمان زودرس، احتباس جفت و ساير ماحصل حاملگي، در ارتباط با بروسلوز در زنان حامله، گزارش شده است. ضمنا مطالعه پرونده هاي هفت ساله مركز آموزشي درماني سيناي كرمانشاه، حاكي از آنست كه ميزان موارد سقط جنين، مرده زائي و زايمان زودرس ناشي از بروسلوز در زنان حامله، بيش از اين عوارض در مبتلايان به هپاتيت هاي ويروسي، تيفوئيد، سل، مننژيت، عفونت هاي ادراري و 000 در زمينه حاملگي ميباشد و ارتباطي به شدت بروسلوز در زنان باردار، ندارد.
نمودار 2ـ سرانجام حاملگي در زمينه بروسلوز، طبق مطالعه اي كه در غرب كشور انجام شده است.
همانطوركه در نمودار 2 ، ملاحظه ميگردد از 58 بيمار مبتلا به بروسلوز در دوره حاملگي، ده نفر (2/19 درصد) متحمل سقط گرديده، 9 نفر (3/17 درصد) زايمان زودرس داشته و 33 نفر (5/63 درصد) پس از شروع درمان، سلامتي خود را باز يافته و خطري جنين آنان را تهديد نكرده است. از طرفي 70% موارد سقط در سه ماهه دوم ، 30 درصد موارد آن درسه ماهه اول و صددرصد موارد زايمان زودرس، طي هفته هاي 28 تا 35 حاملگي، رخ داده است و بنابر اين در مجموع، 5/36 درصد بيماران، متحمل سقط و زايمان زودرس گرديده اند كه در مقايسه با موارد سقط در زمينه حاملگي و هپاتيت ، مننژيت، تيفوئيد، UTI ، پنوموني و سل، رقم بالا تري را تشكيل ميدهد.
جدول 4ـ تاثيربروسلوزبرماحصل حاملگي درسنين مختلف بارداري
سرانجام حاملگي سه ماهه اول سه ماهه دوم سه ماهه سوم جمع
سقـــــــــط 3 7 0 10
زايمان زودرس 0 0 8 8
مرده زائــــي 0 0 0 0
زايمان طبيعي 0 0 0 0
ادامه بارداري 7 10 13 30
جمـــــــــع 10 17 21 48
نمودار 3ـ نحوه توزيع موارد سقط و زايمان زودرس، برحسب دماي بدن خانم هاي باردار مورد مطالعه
نمودار 4ـ ميزان موارد سقط، زايمان زودرس و مرده زائي در زنان بار دار مبتلا به بيماريهاي عفوني مختلف بستري در بخش عفوني سيناي كرمانشاه
به عبارت ديگر، ميزان بروز اين عوارض در مبتلايان به بروسلوز، تا حدودي بيش از مبتلايان به هپاتيت (عمدتا هپاتيت E) و خيلي بيشتر از مننژيت ، تيفوئيد و 000 بوده است و جالب توجه است كه 95% موارد اين عوارض در زنان بار داري رخ داده است كه يا دماي بدن آنان طبيعي بوده و يا تب مختصري داشته و شديدا بد حال نبوده اند ! و لذا عوارض حاصله در انسان، ارتباطي به شدت بيماري ندارد و ميتواند ناشي از تهاجم ميكروارگانيسم ها به ماحصل بار داري باشد (نمودار 3).
لازم به ذكر است كه درسال 1974 ميلادي طي مطالعه وسيعي كه در اصفهان صورت گرفته است ميزان سقط جنين ناشي از بروسلوز در زنان حامله در حدود 26 درصد، ذكر شده و حتي در چند مورد توانسته اند بروسلا مليتنسيس را از رحم و نسوج جنيني، جدا نمايند. ضمنا طي مطالعه اي كه بوسيله پژوهشگران انستيتو رازي ايران، صورت گرفته است وقوع سقط جنين ناشي از بروسلوز در انسان و بويژه در سه ماهه دوم بارداري، مطرح گرديده و توانسته اند بيوتيپ 1 بروسلا مليتنسيس را از بقاياي
جفت و جنين سقط شده در دو مورد، جدانمايند و مطالعات عديده ديگري نيز حاكي از بروز اين عوارض در رابطه با بروسلوز انساني مي باشد و لذا براساس مطالعاتي كه در اصفهان، انستيتو رازي، سيناي كرمانشاه در ايران و بعضي از كشورهاي ديگر جهان صورت گرفته است چنين نتيجه ميگيريم كه سرانجام بارداري انسان هاي مبتلا به برسلوز نيز مشابه حيوانات مبتلا است و علاوه بر زايمان طبيعي، ممكن است با مواردي از سقط، زايمان زودرس، مرده زائي و احتباس جفت، مواجه گرديم.
همانطور كه ذكر شد اين عوارض در حيوانات به وجود كربوهيدرات اريتريتول، نسبت داده شده است. اين ماده كه در جفت گاو، گوسفند، خوك، شتر، سگ و در سمينال وزيكول و بيضه حيوانات نري نظير گاو، قوچ و سگ، وجود دارد زمينه را براي جلب بروسلا ها به اين ارگان ها و تخريب آنها فراهم مينمايد ولي عليرغم عدم وجود اريتريتول درانسان، بروسلاها ميتوانند در انسان نيز باعث آسيب و التهاب جفت، احتباس جفت و سقط گردند.
7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري
در بررسي هاي اپيدميولوژيك، اختلاف چشمگيري بين مقاومت افراد حساسي كه در گروه هاي سني مختلف قرار دارند و نيز بين افراد مذكر و مونث، يافت نشده است، هرچند بعضي از محققين، مقاومت اطفال را بيشتر از بزرگسالان ذكر كرده اند. تقريبا 90% افرادي كه يك بار به بروسلوز، مبتلا ميشوند نسبت به اين بيماري مصون ميگردند و لذا بين افرادي كه با نسوج آلوده، درتماس زيادي هستند نظير كارگران كشتارگاه ها، بيشتر موارد بيماري در افراد جواني بروز مينمايد كه به مدت كمي با نسوج آلوده، درتماس بوده و احتمال مصونيت در آنها كمتر ميباشد.
8 ـ ميزان حملات ثانويه
اين بيماري نوعي زئونوز است و طي تماس هاي معمولي، از انسان به انسان منتقل نميشود.
