دانلود مقاله دیابت

بخشی از مقاله

ديابت

چطور طولاني‌تر و بهتر زندگي كنيم(ولي نه شيرين‌تر)
امروزه تعداد ديابتي‌ها نسبت به آنچه كه قبلاً وجود داشت. خيلي بيشتر است(تنها 15 ميليون امريكايي كه نيمي از آنها به اين موضوع آگاهي ندارند، مبتلا هستند)، نه به خاطر آن كه طول عمر بيشتري يافته‌اند بلكه از آن جهت كه وقوع اختلال در حال افزايش مي‌باشد. اغلب كساني كه ديابت ندارند، تصور نمي‌كنند اين وضعيت مشكلات خاصي ايجاد نمايد. تا مي‌دانند كه آنچه هركس بايد رعايت كند، پرهيز از شير‌يني‌جات است و اگر اين كار كافي نباشد، با استفاده از قرص و انسولين هم مي‌توان بالا بودن قند خون را كاهش داد. اما ديابتي‌ها مي‌دانند كه زندگي تا چه حدي مي‌تواند دشوار گردد و براي سر و سامان دادن به سبك زندگي خود، پرسشهاي بسياري مطرح مي‌سازند. سعي كرده‌ام در صفحات آينده از سؤالات فراتر روم.

يكي از واقعيتهاي اصلي كه بايد بپذيريم اين است كه ديابت به تنهايي يك بيماري به شمار نمي‌رود. گرچه همة ديابتي‌ها قند خون غيرطبيعي بالايي دارند، عوامل به وجود آورنده اين بيماري الزاماً يك عامل يا بالا بودن قند خون به تنهايي نيست. مثلاً ديابتي كه در كودكي يا بلوغ ظاهر مي‌شود و نيازمند انسولين است براي منظم شدن مشكلاتي دربر دارد و اثر مهمي بر كيفيت طول زندگي مي‌گذارد به عكس، ديابت از نوع منسوب به بزرگسالان معمولاً به انسولين نياز نداشته، سطوح قند خون معمولاً ثابت و خطر تهديد زندگي خيلي كمتر است.

پانكراس، كه در عمق شكم و پشت معده و طبيعتاً‌ روي ستون مهره‌ها قرار دارد انسولين مي‌سازد و متابوليسم قند خون را تنظيم مي‌نمايد. در ديابت جوانان يا وابسته به انسولين، مقدار انسولين حاصل بسيار كم است، زيرا سلولهاي خاصي كه آنرا در پانكراس توليد مي‌نمايند بوسيله خود بدن از بين رفته‌اند. ديابت جوانان نمونة بارزي است از بيماري خود ايمني، به اين صورت كه اين تصور را براي بدن بوجود مي‌آورد كه سلولهاي پانكراس، دشمن هستند و بدين ترتيب كشته مي‌شوند. هنوز مطمئن نشده‌ايم كه چرا اين اتفاق براي بعضي بچه‌ها مي‌افتد و براي ديگران نه. تصور بر اين است كه عفونتي ويروسي در ابتداي زندگي باعث اين عكس‌العمل عجيب و قريب مي‌شود. صرفنظر از علل نامبرده زير، اين قبيل جوانان اصولاً انسوليني ندارند.

همانطور كه مي‌دانيد قندي كه مي‌خوريد بوسيله معده جذب و وارد جريان خون مي‌شود كه آنرا به هر بافت بدن حمل مي‌كند تا انرژي لازم براي ادامه حيات را كسب نمايد. براي رسيدن به اين مرحله، ابتدا قند بايد به داخل سلولها نفوذ كند و تغييرات شيميايي مختلفي را انجام دهد و در اين موقع است كه به انسولين احتياج دارد. اگر مقدار اين هورمون كم باشد نمي‌تواند داخل نسوج گردد. فقط در خون شناور مي‌شود تا با ادرار دفع شود يعني اتلاف كامل چون به عنوان منبع تأمين انرژي موجود نيست بدن به پروتئين و ذخيره‌هاي چربي متكي مي‌شود. يا وقتي كه فقدان انسولين جبران نشود تداوم استفاده از چربي و پروتئين به عنوان منبع انرژي جايگزين انسولين به سلسله مراحل طولاني زنجيره‌اي و غامضي منتج مي‌شود كه آشكارترين علامت آن حالت اغما است.

برخلاف اين مورد، در صورت عدم وابستگي به انسولين يا ديابت بزرگسالان، كه معمولاً بعد از سن 40سالگي ظاهر و بين 45 تا 65 سالگي به مرحله اوج مي‌رسد كمبود انسولين مشهود نيست اصولاً براي اينكه انسولين كار خودش را روي سلولها انجام دهد، بايد سلولها داراي قدرت پذيرش باشند و آن نيازمند وجود گيرنده‌هاي انسولين است. ديابتي‌هاي بزرگسال بخصوص آنهايي كه چاق هستند، دچار كمبود اين گيرنده‌ها مي‌باشند. بنابراين معمولاً‌ به اين قبيل افراد انسولين نمي‌دهم. چون به مقدار كافي انسولين دارند. بجاي آن پرهيز توصيه مي‌كنم. بخصوص اگر فربه هستند و اضافه وزن دارند كه نتيجة همة اينها افزايش تعداد گيرنده‌هاي انسولين است و نتيجتاً‌ قند خون كمتر.
آگاهي از نحوة كار انسولين- نوع مربوط به جوانان در مقابل ديابت سالمندان، گيرنده‌هاي انسولين، نظرية‌خود ايمني- فقط در دهة اخير حاصل شده است. وقتي كه كتاب پزشكي چاپ اوايل سالهاي 1900ميلادي را ورق مي‌زدم به علائم ديابت برخورد كردم كه دقيقاً توصيف شده بود. تشنگي، تكرر ادرار، كاهش وزن، افزايش اشتها، خارش و اغما. اگرچه همة آنها را بالا بودن ميزان قند خون مي‌شناختند ولي مقدر نبود انسولين تا سالهاي 1920 ميلادي كشف شود. نويسنده در همين متن اظهار نظر كرده بود كه اغلب بچه‌هايي كه ديابت دارند فقط 6 ماه تا 4 سال پس از تشخيص بيماري عمر مي‌كنند. در آن روزها علت مرگ تحليل رفتن قوا يا اغما بود و درمان منحصر مي‌شد به پرهيز مطلقاً‌ سخت حتي بدون ذره‌اي قند يا نشاسته، بدون نان، شير، سيب‌زميني، هويج و نه حتي يك عدد ميوه. تعجبي ندارد كه اين بچه‌ها چقدر زود مي‌مردند!

پس از كشف انسولين( كه با اهداي جايزه نوبل قدرداني گرديد) مرگ ناشي از اغما به نحوه حيرت‌انگيزي كاهش يافت. اما هرچه بچه‌هاي ديابتي به مرحله بلوغ مي‌رسيدند متوجه شديم كه ديابت عروق را در هر كجا باشند مغز، قلب، چشمها، پاها، كليه‌ها صدمه مي‌زند به همين دليل است كه اين بيماري هنوز در اين كشور بعنوان قاتل بزرگ و فلج‌كننده و هفتمين عامل منجر به مرگ محسوب مي‌گردد. گرچه بچه‌ها آسيب‌پذيرترين هستند دوره كلي زندگي افراد ديابتي در هر سن و سالي فقط دوسوم عمر نفوس عمومي است. اما مي‌توان اين امر را در جهت بهتري سوق داد. مشروط بر اين كه بدانيد بهترين روش سروسامان دادن به بيماري خودتان چيست؟

متداولترين سؤالاتي كه بيماران از من مي‌پرسند عبارتند از: آيا بايد ميزان سطح قند خون خود را در تمام اوقات در حد طبيعي نگه دارم؟ «گاه‌گاهي تقلب‌كردن» چقدر خطرناك است؟ به آنها پاسخ مي‌دهم اغلب پزشكان اعتقاد دارند ميزان سطح قندخون هرچه در طول سالها در حد طبيعي نگهداشته شود احتمال بروز مشكلات مرگبار ناشي از ديابت كمتر خواهد شد. به عقيده من لزوم رعايت اين نكته بخصوص براي بيماران جواني كه وابسته به انسولين هستند بيشتر است. در مورد بزرگسالان شخصاً اعتقادي به چنين كنترلهاي شديدي ندارم چون عوامل ديگري مانند سيگاركشيدن، فشارخون و كنترل وزن به همان نسبتي كه سطح قندخون مهم است داراي اهميت مي‌باشند. بنابراين توصيه من به افراد بالغي كه ديابت دارند اين است كه سعي نمايند سطح قندخون را در وضعيتي نگه دارند كه علايم بيماري ظاهر نشود.

لازم نيست تمام حواس خود را روي تعداد اهداف متمركز نمايند. ورزش، داروي خوراكي يا انسولين كه اصول و مباني درمان ديابت هستند بايستي به نحوي تنظيم شوند كه عطش فراوان نياز به برخواستن مداوم از خواب شب براي ادراركردن، كاهش وزن، خستگي و موارد ديگر ناشي از بالابودن ميزان سطح قندخون به حداقل كاهش يابد. شايان ذكر است كه اجتناب از پائين‌بودن سطح قندخون بخصوص در افراد پا به سن گذاشته اهميت فراواني دارد. اين نوع كاهش قندخون بخصوص در افرادي كه مبتلا به بيماريهاي قلبي و عروقي مي‌باشند خطرناكتر از بالابودن سطح قندخون است. پائين آمدن سريع قندخون نه تنها خطر سكته و حمله قلبي را افزايش مي‌دهد بلكه به جهات ديگر بسيار خطرناك است. مثلاً اثر حمله مغزي را كه به علت كاهش قندخون اتفاق مي‌افتد مورد توجه قرار دهيد كه چطور قدرت تفكر شما را مختل مي‌سازد يا هنگام انجام هر نوع كاري كه نيازمند قضاوت است مانند راندن اتومبيل، يا حتي عبور از خيابان سبب اغما مي‌شود.

اما بخاطر بسپاريد خيلي بالابودن قندخون بهتر از خيلي پائين بودن آن است تا همين چند سال اخير براي بيمار ديابتي هيچ راهي وجود نداشت كه واقعاً از ميزان سطح قندخون خود مطلع گردد مگر اينكه براي آزمايش خون نزد پزشك رود حالا شرايط كاملاً‌ تغيير كرده‌است. چندين دستگاه اندازه‌گيري قندخون با نامهاي تجاري در معرض فروش قرار دارند و نحوه استفاده از آنها بسيار ساده است و اندازه‌گيري قندخون را در اسرع وقت ميسر مي‌سازند. بيشترين تجربه‌ام مربوط به نوعي است كه accu-check III نام دارد و اين را قوياً توصيه مي‌كنم. حدود 150 دلار ارزش دارد و در اكثر داروخانه‌ها يا مراكز فروش وسايل جراحي عرضه مي‌شود.
اصول درمان ديابت عبارتند از: پرهيز، دارو و ورزش. ابتدا به بحث پرهيز مي‌پردازيم. سه عامل كليدي اصلي كه هميشه بايد در ذهن داشته باشيم عبارتند از (الف) مجموع كلي اعداد كالري كه استفاده مي‌كنيد.(ب) چربي و پروتئين و كربوهيدارتهايي كه محتوي آن كالري هستند و (ج) رابطه زمان بين غذاخوردن با استفاده از هرگونه قرصهاي پائين‌آورنده قند خون يا انسوليت و ورزش بخاطر بسپاريد كه تغذيه براي رشد و پرورش بچه‌هايي كه ديابت دارد از نظر مقدار كالري مصرفي نقش بسيار مهمي دارد. كالري‌ها نبايد براي جواناني كه هنوز كم‌وزن هستند محدود شوند. به اين قبيل حوانان مثل خيلي چيزهاي ديگر بايد آنقدر انسولين داده شود كه بتوانند از برنامه غذايي تقويت‌كننده‌اي كه لازم دارند استفاده كنند

و در ضمن قندخون خود را در سطح طبيعي نگه دارند. در جهت ديگر سنگين‌وزنهاي ديابتي ميانسال بايد مصرف كالريها را براي كاهش وزن تا آنجا كه لازم است محدود نمايند اما با برنامه‌هاي غذايي مايعات جايگزين‌هاي غذايي پودر مانند همه چير درهم و برهم نكنيد. بهتر است براي راهنمايي در جهت تهيه و تنظيم برنامه غذايي بلندمدت با متخصص تغذيه مشورت كنيد اما اگر نمي‌توانيد در برابر تبليغات برنامه‌هاي كاهش سريع و تثبيت وزن مقاومت نماييد وقتي كه يكي از آنها را انتخاب مي‌كنيد حتماً ميزان مصرف داروهاي ضدديابت خوراكي يا انسولين مورد مصرف خود را كاهش دهيد در غير اين صورت كاهش قندخون شما را تهديد خواهد كرد.

برنامه‌غذايي فرد ديابتي بايد بدون تمام قندهاي ساده مانند ساكروز باشد يعني نه كيك، نه شيريني، نه كيك بستني و نه ساير غذاهاي خوشمزه. اما قندهاي مختلط كه خيلي هم هستند مانند اسپاگتي، ميوه‌جات و حبوبات و آجيل كه قبلاً ممنوع اعلام شده بودند اكنون مجاز شناخته شده‌اند در حقيقت اين قبيل كربوهيدراتها بايد 50 تا 60 درصد كل كالري شما را تأمين نمايند هرگونه الياف قابل حل مانند سبوس جو هم مفيد است زيرا هم قندخون را پائين مي‌آورد و هم كلسترول راكاهش مي‌دهد به بيماران ديابتي توصيه مي‌كنم برنامه غذايي خود را با مصرف يك قرص 200 ميلي‌گرمي كروميوم‌پيكولينت تكميل نمايند. مكمل غذايي است كه در فروشگاههاي خوراك بهداشتي و داروخانه‌‌ها موجود است( انستيتو خوراك و داروي امريكا آن را «بي‌خطر» اعلام نموده‌است) ولي بخاطر داشته باشيد كه شيرين‌كننده‌هاي مصنوعي مانند هر نوع داروي ديگر ممكن است باعث عوارض جانبي گردند. بخصوص وقتي كه به مقدار زياد مورد مصرف قرار گيرند.
ميزان مصرف روغن شما بايد كمتر از 30 درصد كل كالري باشد روغنها بر سه نوع مي‌باشند: روغنهاي اشباع شده مركب( موجود در غذاهاي حيواني) روغنهاي اشباع نشده( موجود در اغلب روغنهاي نباتي) و چربيهاي اشباع نشده تك حلقوي( مانند روغن زيتون) روغنهاي اشباع شده بايد كمتر از 10 درصد كل چربي مصرفي شما را تشكيل دهند چون اكثر كساني كه ديابت دارند بيشتر در معرض آرتريواسكلروزيس قرار مي‌گيرند بايد مصرف كلسترول را تا ميزان 300 ميلي‌گرم حفظ كنيد.
پس از اينكه 50 درصد تأمين كالري را به كربوهيدراتها و حدوداً 30 درصد را به چربي اختصاص داديد آن وقت تقريباً 20 درصد براي پروتئين باقي مي‌ماند كه بطور كلي گوشت، مرغ و ماهي مي‌باشند. توصيه مي‌كنم بيشتر مرغ و ماهي بخوريد و كمتر گوشت قرمز، بهتر است از مصرف مشروبات الكلي هم خودداري كنيد.

ورزش وتمرينات بدني براي ديابتي‌ها بيشتر از اغلب مردم حائز اهميت است. اما به ياد داشته باشيد كه قندخون را پايين مي‌آورد بنابراين اگر از انسولين استفاده مي‌كنيد يا يكي از داروهاي خوراكي ديابت را مي‌خوريد هميشه قبل از شروع تمرين جدي چيزي بخوريد. اگر خيال داريد براي مدت طولاني به تمرينات بدني بپردازيد مقداري غذا با خود برداريد و هر نيم ساعت اقلاً لقمه‌اي بخوريد و حتي قبل از شروع تمرين ميزان مصرف دارو را كاهش و يا مقدار خوراك خود را افزايش دهيد اگر به انسولين وابسته نيستيد و با وجود پرهيز خوب و تمرين مرتب سطح قندخون ناشتا كمتر از180 نمي‌باشد چه بايد بكنيد؟ توصيه مي‌كنم انسولين يا قرصهاي پائين‌آورنده قندخون را مورد استفاده قرار دهيد، اما هر دو را ندرتاً. قرصها مقاومت نسوج را در مقابل انسولين كمتر مي‌كنند و نيز سلولهاي پانكراس را براي توليد بيشتر انسولين تحريك مي‌نمايند. اين داروها سالهاست كه مورد استفاده قرار دارند. ولي ترجيح مي‌دهم از تازه‌ترين مشتقات استفاده شود. بخصوص مانند گلي‌بورايد1(ديابتاميكروناس) كه عوارض جانبي كمتري از داروهاي قديمي داشته و مؤثرتر هستند به همين دلايل امكان دارد سبب كاهش قندخون شوند پس در مورد استفاده از آن مانند انسولين احتياط كنيد.

انسوليني كه معمولاً تزريق مي‌شود از گاو، خوك و مخلوط آنها و اخيراً بواسطه پيشرفت تكنيكهاي تركيب از منابع انساني تأمين مي‌گردد. من انسولين انساني را توصيه مي‌كنم زيرا عكس‌العمل‌هاي آلرژيكي كمتري ايجاد مي‌كند. اما اگر بيماري شما با يكي از انواع ديگر انسولين بخوبي كنترل مي‌شود دليلي وجود ندارد كه تغييرش دهيد در هر صورت چنانچه تزريقات انسولين خوكي يا گاوي دردناك هستند يا درمحل تزريق برجستگي چربي ايجاد مي‌كنند، در اين صورت حتماً از نوع ديگر انسولين كه تهيه شده از منابع انساني است استفاده كنيد.

حالا چند توصيه عملي:
- حتماً از دست‌بند مخصوص ديابتي‌ها كه نشاندهنده ديابتي‌بودن شما است استفاده كنيد. بخصوص اگر مستعد حملات كاهش قندخون هستيد.( پزشك شما خواهد گفت آن را از كجا بخريد و اگر نتوانست به سازمان ديابت آمريكا نامه بنويسد تا فهرست اسامي فروشندگان را در اختيارتان قرار دهد). ممكن است تصور شود فرد ديابتي كه به علت ميزان خيلي بالا يا پائين‌بودن قندخون به حالت اغماء فرو رفته‌است به علت مستي يا استفاده از مواد مخدر از خود بيخود شده‌است.
- هميشه مقداري مواد قندي در جيب يا كيف خود داشته باشيد تا در صورت ضرورت مورد مصرف قرار گيرد اگر احساس مي‌كنيد كه حمله ناشي از كمبود قندخون در شرف وقوع است
( چون عصبي هستيد، عرق مي‌كنيد، مي‌لرزيد، يا نمي‌توانيد درست فكر كنيد) فوراً آب پرتغال ياشيريني ميل كنيد و نيز بخاطر داشته باشيد مغزي كه موقتاً از قند محروم مانده‌است بلافاصله پس از هوشياري ظاهري به صورت طبيعي عمل نمي‌كند بنابراين اگر كاهش قندخون داريد پس از مصرف قند كاملاً يك ساعت صبر كنيد و پس از آن فعاليتهايي مانند راندن اتومبيل را مجدداً از سربگيريد.
خلاصه روشهاي كنترل موفقيت‌آميز ديابت عبارتند از: از انسولين پرهيز و تمرينات بدني براي جوانان و پرهيز، كنترل وزن و تمرينات بدني براي اغلب بزرگسالان براي بزرگسالاني كه سطح قندخونشان به طرق ديگر كاهش پيدا نمي‌كند ممكن است داروي خوراكي و انسولين مورد نياز باشد. گرچه نگهداري سطح قندخون در حد طبيعي ايده‌آل است ولي ارزش ندارد بخاطر آن حمله‌هاي كمبود قندخون را تحمل كنيد كاهش قندخون كمتر از حد طبيعي خيلي خطرناكتر از سطوح بالاي قندخون مي‌باشد.

( ديابت قندي) تغذيه (هارمون) دكتر محمدتقي همتي اصلاحات تغذيه‌اي در ديابت
اصلاح رژيم درماني سومندي‌هاي شناخته شده سودمندي‌هاي احتمالي

1- انرژي كنترل شده افزايش تحمل گلوكز، كاهش كاهش عوارض طولاني مدت
اثرات جانبي حاد ( آترواسكروز عروق بزرگ
نفروپاتي، هيپوتاسيون

2- (ديابت غيرقندي وابسته به افزايش تحمل گلوكز: كاهش كاهش عوارض طولاني مدت
انسولين) علائم كوتاه مدت

3- ( ديابت قندي) بهبود كنترل قندخون،كاهش نياز به انسولين

اطلاعات پزشكي
يك پزشك يوناني در دوهزارسال قبل راجع به اين بيماري چنين ياد مي‌كند. ديابت مرضي است كه عضلات و گوشت بدن را آب مي‌كند و از راه ادرار دفع مي‌نمايد. بدن مبتلايان به اين بيماري نمي‌تواند قند را به انرژي تبديل كند و تدريجاً ذخائر پروتئيني و چربي بدن خود را مصرف مي‌كند. مرض قند مرضي است كه بواسطه زيادشدن مقدار قندخون توليد مي‌شود. در اين حالت لوزالمعده مادة انسولين كه باعث سوختن قند مي‌شود به مقدار كافي توليد نمي‌كند. لذا مقدار قندخون كه يك گرم در هر ليتر است افزايش مي‌يابد عوارض آن عبارت است از پيدايش قند در ادرار و زيادشدن ادرار هر اندازه مقدار قند زيادتر شود ادرار هم بيشتر مي‌شود. بطوريكه ادرار بيمار مبتلا به ديابت تا سه برابر ادرار شخص سالم است. بيمار بيش از حد معمول غذا مي‌خورد و آب هم زياد مي‌نوشد. حس گرسنگي سيرنشدني در او پيدا مي‌شود و هميشه خسته و ناتوان است و كم‌كم لاغرمي‌شود.

درمان با انسولين گياهي: يكي از ترشحات لوزالمعده براي تنظيم قندخون بدن انسولين است. در اثر خرابي غده لوزالمعده و كم‌شدن انسولين شخص مبتلا به مرض قند نمي‌شود سابقاً اين انسولين را از همان غده مي‌گرفتند و به بيمار تزريق مي‌كردند. پس از تزريق قندخون و ادرار كم مي‌شد. ولي پس از چندي دوباره بالا مي‌رفت. اخيراً در هويج انسولين گياهي مخصوصي پيدا كرده‌اند كه بيماري قند را معالجه مي‌كند. و همچنين آب شلغم نيز انسولين گياهي به مقدار زياد دارد و نوشيدن آن به كليه مبتلايان مرض قند توصيه مي‌شود. بنابراين خوردن آب هويج بهترين درمان بيمار قند مي‌باشد و همچنين توت خشك كه براي معالجه اين بيماري نافع مي‌باشد . برگ‌بور كه داروئي مي‌باشد نيز بصورت دمكرده آن براي بيماران ديابتي توصيه شده‌است و همچنين براي امراضي نظير خونريزيها، تپش قلب و فشارخون در ضعف و كم‌خوني و اسهال‌خوني و ساده‌ توصيه مي‌شود.

خوردن شاهي را نيز براي بيماران ديابتي توصيه كرده‌اند و گفته مي‌شود كه داراي انسولين مي‌باشد و قند وارد در خون را خارج مي‌كند. پياز نيز داراي انسولين مي‌باشد و در معالجه قند مؤثر است. ميوه‌ها و سبزيهايي كه داراي ويتامين C مي‌باشند( مثل پياز) در تنظيم قندخون مؤثر بوده و در معالجه و عدم مبتلا به اين بيماري نقش بزرگي را بازي مي‌كنند. ويتامين C در نسترن وحشي، فلفل سبز، آب نارنج، آب ليمو، گوجه‌فرنگي به مقدار زيادي موجود است و نيز در بادام، سيب، زردآلو، موز، خربزه، انار، گلابي، جعفري، نخود، شاهي، توت‌فرنگي، دارابي، انبه، گوجه‌سبز و نارنگي پيدا مي‌شود. بنابراين اگر مي‌خواهيد به اين بيماري مبتلا نشويد خوردن اين مواد را فراموش نكنيد و افراط هم نكنيد. همچنين ويتامين B هم در درمان قند مؤثر مي‌باشد. خوردن ميوه، غلات، سبزيهايي كه

( ويتامين‌ B ) دارند براي انسان لازم است و براي عدم ابتلا و معالجه قند لازم است غلاتي مثل گندم، جو و ذرت كه مخصوصاً سبوس آنها نخي از ويتامين B مي‌باشد. ميوه‌ها و سبزيها مانند پياز، هويج، كاهو، كاسني، اسفناج، كلم، فندق، گردو، گيلاس، هلو، خرما و همچنين لبنيات مخصوصاً ماست و پنير داراي ويتامين B بوده و براي عدم ابتلا به بيماري قند مفيد مي‌باشد.
در اين مرض چون گلوكز و مواد غذايي مولد حرارت با ادرار دفع مي‌شود و به هدر مي‌رود برابر دستور جداگانه‌اي مصرف روغن ماهي نيز مؤثر مي‌باشد.
در بيماري ديابت روزه فوق‌العاده مؤثر مي‌باشد زيرا 5 ساعت پس از خوردن غذا قند در خون كم مي‌شود و پس از ده ساعت قندخون به كمترين حد طبيعي خود مي‌رسد بنابراين روزه در مداواي ديابت نقش مهمي را بازي مي‌كند حتي پس از پيدايش انسولين كه مخصوص اين بيماري است باز هم روزه مهمترين هربه براي پزشكان ماهر مي‌باشد.
همچنين انگور تازه طبيعي قندخون افراد بيمار را بالا نمي‌برد چون انگور تمام اسيدها و تمام مواد مقوي را دارا مي‌باشد. بنابراين طبق دستور پزشك معالج انگور براي بيماران مفيد مي‌باشد. شلغم نيز نظير ترب مقوي بوده و بعضي از اقسام مرض قند را علاج مي‌كند. آب براي بيماران ديابتي ضرورت كامل دارند زيرا اين افراد زيادتر از معمول ادرار مي‌كنند هر گاه آب كافي جانشين آب از دست رفته نشود باعث تغييرات شديد املاح خونشان مي‌گردد.
ورزش و درمان بيماريها (برايان‌س. لوتلتز و ايگناسيوريپون) ترجمه دكتر فرزين حبپحي و دكتر مهران عسگري خانقاه.

ديابت يكي از قديمي‌ترين بيماريهاي شناخته شده است. اولين موارد گزارش شدة ديابت به سال 400 قبل از ميلاد باز مي‌گردد. پزشكان باستاني به اين نكته توجه نمودند كه ادرار افراد ديابتي به خاطر قند طعم شيريني دارد. واژة Mellitus يك واژة لاتين به معناي عسل است و به شيريني ادرار اطلاق مي‌شود و اين آزموني براي اين بيماري است. ديابت شيرين اغلب با بيماريهاي ديگري نظير بيماري قلبي يا هيپرتانسيون همراه است. قريب به 12-14 ميليون فرد در ايالات متحده مبتلا به ديابت هستند. ديابت در بانوان 50% شايعتر است و شيوع اين بيماري در سياهپوستان بيش از سفيد‌پوستان است ولي با اين وجود به نظر مي‌رسد كه احتمال پيدايش ديابت نوع I در مردان بيشتر باشد.
ديابت يك اختلال متابوليك است كه با كمبود هورمون انسولين مقاومت به انسولين يا هر دو مشخص مي‌شود و به هيپرگليسمي(قند خون بالا) و ساير اختلالات متابوليك منجر مي‌شود. افرادي كه تشخيص ديابت براي آنها گذاشته شده است در معرض خطر عوارض نورولوژيك (عصبي)، قلبي عروقي، چشمي، كليوي و ساير عوارض هستند. عوامل ژنتيكي در پيدايش ديابت نيز نقش دارند. تقسيم‌بندي ديابت

ديابت قندي وابسته به انسولين(IDDM) يا ديابت نوع I :
اين نوع ديابت معمولاً‌ در دوران كودكي تشخيص داده مي‌شود ولي مي‌تواند در هر سني پديد آيد و با توليد ناكافي انسولين بخاطر تخريب سلولهاي (بتا) در جزاير لانگرهانس لوزالمعده مشخص مي‌گردد.

ديابت قندي غير وابسته به انسولين(NIDDM) يا ديابت نوع II :
قريب به 80% گزارش شده ديابت از نوع دو مي‌باشند. اين بيماري با مقاومت به انسولين ناشي از عوامل ژنتيكي (وقوع همزمان بيماري در 90% دوقلوهاي مشابه) و عوامل اكتسابي نظير چاقي و بي‌تحركي مشخص مي‌گردد.

نشانه‌هاي ديابت:
نشانه‌هاي شايع ديابت شامل تشنگي، افزايش دفع ادرار، كاهش وزن و احساس خستگي مي‌باشد. در صورت عدم تشخيص و درمان اين نشانه‌ها به تنگي نفس، تهوع، استفراغ، گيجي و در موارد شديد به اغماء،‌ شوك و مرگ منتهي مي‌شود.
عوارض آن شامل:‌ ديابت و بيماري قلبي- ديابت و بيماري كليه- ديابت و چشم- كاتاراكت (در اثر اتصال گلوكز به پروتئين عدسي چشم بوجود مي‌آيد)- رتينوپاتي (بيماري شبكيه كه آسيب به عروق خوني كوچك شبكيه كه در قسمت داخل و پشت چشم قرار دارند، عامل اين اختلال است)- گلوكرم(بيماري كه با افزايش فشار مايع درون چشم مشخص مي‌شود)- ديابت و اعصاب…

درمان با رژيم غذايي:
در بيماران ديابتي ميزان كالري مصرفي در حدي باشد كه وزن ايده‌آل بدن حفظ شود. اين ميزان معمولاً‌ حول‌وحوش 2500-2000 كالري مي‌باشد. بسياري از بيماران مبتلا به ديابت نوع دو كه چاق هستند نبايد كالري مصرفي روزانة خود را به كمتر از 1200 تقليل دهند. در غير اينصورت ممكن است هيپوگليسمي، تحليل توده عضلاني و كمبود ويتامين و مواد معدني عارض مي‌شود. رژيم غذايي و داروها به تنهايي براي درمان ديابت كافي نيست و ورزش را بايد به برنامه افزود.

يك رژيم غذايي براي كنترل نوسانات گلوكز خون توصيه مي‌شود كه در آن بر مصرف كربوهيدراتهاي پيچيده نظير سبزيجات، حبوبات و مواد نشاسته‌اي و كربوهيدراتهاي ساده مثل ميوه تأكيد مي‌شود. از مصرف ساير كربوهيدراتهاي ساده مثل شيريني بايد اجتناب نمود چون مي‌توانند باعث افزايش سريع قند خون شوند. رژيمهاي پرچربي و پرپروتئين امروزه توصيه نمي‌گردند. در رژيمهاي غذايي مطلوب 20-10% كالري از كربوهيدرات و كمتر از 30% كالري از چربي‌ها تأمين مي‌شوند.
كلسترول: بيماران ديابتي در معرض افزايش غيرطبيعي ميزان كلسترول هستند محدود نمودن غذاهاي پرچربي و تقليل مصرف كلسترول به كمتر 300 mg در روز براي حفظ ميزان كلسترول خون در محدودة بي‌خطر حائز اهميت است. ورزش نيز بخش مهمي از درمان كليه افراد ديابتي است. اما خصوصاً‌ در ديابت نوع نر حائز اهميت مي‌باشد.

بايد به اين نكته نيز توجه داشت كه خوردن زياد شيريني باعث بروز ديابت نمي‌شود بلكه خوردن مقادير زيادي شيريني مي‌تواند ديابت را تشديد كند و موجب بروز چاقي شود كه خود يك عامل خطر براي پيدايش ديابت نوع 2 مي‌باشد.

تغذيه (هاريسون)
نقش اوليه رژيم درماني پيشگيري يا درمان سوء تغذيه، كنترل علائم و نشانه‌هاي
مربوط به رژيم غذايي در بيماريها، تأخير پيشرفت بيماريهاي مزمن و فراهم كردن حمايت كمكي براي ساير درمانها مي‌باشد. تغذيه درماني مي‌تواند از طريق تزريقي و روده‌اي و يا استفاده از مكمل‌هاي خوراكي با اهداف ويژه باشد. چهار اصل اساسي براي رژيم درمان وجود دارد:1- يك مشكل وابسته به تغذيه بايد وجود داشته باشد 2- رژيم درماني بايد براساس علمي استوار باشد 3- بيمار بايد قادر به خوردن بوده و لوله گوارشي فعالي داشته باشد4- بيمار بايد به رژيم غذايي پايبند باشد.
اصلاحات رژيمهاي درماني سه تغيير اساسي پيدا مي‌كند: اصلاح روش تغذيه- قوام و اجزاي تشكيل دهندة مواد غذايي

اصلاحات براي ديابت قندي: جدول اولي توصيه‌هاي غذايي براي افراد مبتلا به ديابت قندي و جدول دوم جايگزين آن را نشان مي‌دهد اين ليست مبادله اندازه صرف غذاهاي مختلف را كه از نظر ارزش غذايي مشابه هستند نشان مي‌دهد. اين ليستها بسته به بيماري و اصلاحات غذايي مورد نظر متفاوت هستند. چنين ليستهايي يك برنامة غذايي كلي را فراهم مي‌كنند.رژيم درماني در ديابت براي كنترل تظاهرات حاد سودمند مي‌باشد.
مصرف انرژي: بدست آوردن و حفظ وزن مطلوب بدن
كربوهيدرات: 1) 60-55 % كل كالري 2) جايگزين‌كردن كربوهيدراتهاي كمپلكس ناخالص با فيبرهاي خالص كربوهيدارتي 3) مقادير متوسط سوكروز و ساير قندهاي خالص قابل قبول.
پروتئين: برطبق mg/kg , RDA وزن ايده‌آل بدن
كلسترول و چربي كامل: كمتر از 30% كل كالري از چربي و كلسترول كم‌تراز mg/di 300
شيرين‌كننده‌هاي جايگزين: شيرين‌كننده‌هاي مغذي و غيرمغذي، هر دو در مقادير متوسط قابل قبولند.
نمك: كه از mg/dt 300
ويتامين و مواد معدني : مطابق RDM

جدول جايگزين براي برنامه‌ريزي غذايي در ديابت
ليست تبادل گروههاي غذايي كربوهيدرات پروتئين چربي انرژي ورودي
(k kal )
نشاسته/نان (غلات، حبوبات يا شيريني) Gr 15 Gr 3 ناچيز 80
گوشت يك اونس
(gr 30 ) پخته
نازك و بدون چربي - 7 3 55

با چربي متوسط - 7 5 75
پرچربي - 7 8 100
سبزيجات (پخته شده ياشيره) 5 2 - 25
ميوه( ميوه‌تازه و يا آب ميوه) 15 - - 60
شير
رقيق

كم‌چرب
كامل
چربي
( يك قاشق كره- مايونز) 12

12
12
-

8

8
8
- ناچيز

8
8
5 120

150

45

مروري بر تاريخچه بيماري
تمدنهاي قديمي مصر، رم باستان و هندوستان بيماري ديابت را تشخيص داده و تغييرات غذايي مختلفي پيشنهاد نمودند. مؤلفان اولية كتب پزشكي كاهش وزن، دفع زياد ادرار و مزة شيرين آن را گزارش داده‌اند. اره تئو، يك شهروند يوناني متوجة تشنگي شديد و ادرار زياد اين افراد گرديد و اين حالت را ديابت به معناي عبور كردن ناميد. توماس ويليس، پزشكي از اهالي لندن، در سال 1675متوجة مزة شيرين ادرار شد و به دنبال كلمة ديابت، واژة mellitus به معناي« عسل مانند» را افزود. بيشتر پزشكان دوران گذشته جايگزين كردن مواد قندي را با مواد ديگر توصيه مي‌نمودند.

در قرون گذشته، توصيه‌هايي كه جهت مواد قندي غذا براي افراد ديابتي صورت مي‌گرفت بيشتر براساس تئوريها و يا اعتقادات مردم بود تا براساس اطلاعات علمي. در نتيجه طرفداران جايگزيني مواد قندي مدام در حال مباحثه با طرفداران تز محدود نكردن كربوهيدراتهاي (مواد قندي) رژيم بودند. طرفداران رژيمهاي كم كربوهيدرات و چربي زياد حرفشان اين بود كه از آنجا كه افراد ديابتي قند خون و ادرارشان خيلي بالاست بايد از مقدار كمتري قند و كربوهيدرات استفاده نمايند. افراد طرفدار رژيمهاي پركربوهيدرات معتقد بودند كه كربوهيدرات غذا بايد جايگزين قند از دست رفتة ادرار باشد. ولي مسئله بسيار مهمي كه هنوز هم به نحوة ادارة بيماري ديابت ربط پيدا مي‌كند و هر دو طرف متفق‌القول بر آن صحه مي‌گذارند اين است كه بهتر است كالري رژيم اين بيماران محدود باشد.

دوران قبل از انسولين: جان رولو ، جراح ارتش انگلستان، در سال 1797 دورة جديدي در تغذية درماني بيماران ديابتي بنا نهاد. او رژيم كم كربوهيدرات با چربي زياد و فقدان هر نوع سبزي را توصيه نمود. درمان او به سوي به حداقل رساندن گلوكز جهت مي‌يافت. هنگامي كه بيمارانش بهتر شدند، او به آنان اجازه داد كه سبزيجات را با احتياط زياد مصرف نمايند. چارلز هنري پايك ، اهل فيلادلفيا، در سال 1860 تنها استفاده از منافع حيواني را پيشنهاد نمود.
متعاقب آن، در سال 1868، فردي فرانسوي به نام بوشاردا رژيم قابل تحملتري بوجود آورد كه شامل كربوهيدرات كم، حذف شير، چربي زياد و مقداري سبزيجات آب‌پز بود. او مشاهده كرده بود كه جيرة كم غذا به هنگام جنگها همراه با كاهش گلوكز ادرار در افراد بيمارش مي‌باشد(شكل 1-1). بنابراين. علاوه بر محدود كردن كربوهيدرات دريافتي، او اصل مهم ديگري در تغذية ديابتي‌ها بنا نهاد، و آن محدود كردن انرژي دريافتي بود. او همچنين روزه‌گيري متناوب را براي كنترل قند ادرار متداول نمود. گزارشات او در دورة قبل از انسولين براي افراد ديابتي كه استفادة‌ گسترده از رژيم كم كربوهيدرات با انرژي محدود را توصيه مي‌نمود، هيجان زيادي ايجاد كرد.
پزشك و محقق آلماني، برنارد نونين در سال 1906 رژيمهايي كه با دقت اندازه‌گيري شده بود، عرضه نمود. او متوجه شد كه پروتئين غذا باعث افزايش قند ادرار مي‌گردد و محدوديت پروتئين و كربوهيدرات غذا را توصيه نمود. او همچنين گزارش داد كه روزه‌هاي 24 ساعتة متناوب براي افرادي با ديابت خفيف‌تر باعث كاهش قند ادرار مي‌شود. در(جدول 1-1) خلاصة تغييرات غذاهاي توصيه شده را در ظرف 50 سال اخير نشان مي‌دهد. همان‌طور كه بعداً بحث خواهد شد، بتازگي اطلاعات باليني و آزمايشي قابل ملاحظه‌اي به دست آمده است كه از پيشنهادات انجمن ملي ديابت امريكا پشتيباني مي‌نمايد. توصية اين انجمن رژيمي با چربي محدود و كربوهيدرات نسبتاً زياد مي‌باشد.

جدول 1-1 تغييرات غذايي افراد ديابتي
1930 1955 1970 1985
كربوهيدرات، مقدار كل (گرم در روز)
درصد انرژي
كربوهيدراتهاي ساده (گرم در روز) 70
(14)

40 176
(35)
71 225
(45)
112 275

(55)
125
كربوهيدراتهاي كمپلكس (گرم در روز) 30 105 113 150
چربي، مقدار كل (گرم در روز)
درصد انرژي
چربيهاي اشباع
روغن مايع با يك باند مضاعف(گرم در روز)
روغن مايع با چند باند(گرم در روز) 153
(69)
87
50
9 99
(45)
37
11 82
(37)
35
31
13 60
(27)
15

15
25
كلسترول( ميلي‌گرم در روز) 1060 690 550 150
پروتئين( گرم در روز) 85 101 90 90
فيبر رژيم(گرم در روز) 8 15 20 40

شيوع
علت دقيق ديابت هنوز معلوم نيست بنابراين معالجة آن بيشتر حالت تسكين دارد تا درمان قطعي تا زمانيكه عامل بازدارنده‌اي پيدا نشود وقوع ديابت به دلايل زير در حال افزايش خواهد بود:
1- سن: وقوع ديابت در افراد بالاي 40 سال بيشتر است تا در جوانان افراد 65 سال و يا مسن‌تر 50 درصد امكان ابتلا به ديابت را دارند و تغيير جمعيت به نحوي است كه درصد ديابتي‌هاي ميانسال كه در حالت عادي 10 درصد ديابتي‌ها را تشكيل مي‌دهد مرتب در حال افزايش است.
2- چاقي: خوردن زياد غذا و جايگزين شدن چربي در سلولهاي چربي مستلزم توليد انسولين به مقادير زيادي مي‌باشد كه اين به نوبة خود باعث خستگي و استهلاك سلولهاي غدة پانكراس مي‌گردد. چاقي باعث مي‌شود افراد مستعد به ابتلا سريعتر به بيماري دچار مي‌شوند تعداد افراد چاق در دنيا روز به روز در حال افزايش مي‌باشد.
3- افزايش طول عمر: انسان قرنهاست بيماري ديابت را مي‌شناسد، ولي مسئله ژنتيكي آن هنوز مورد بحث مي‌باشد. حالات مختلف انتقال بيماري از راه ژن توسط افراد گوناگون پيشنهاد شده‌ ولي هنوز به ثبوت نرسيده‌است. از آنجا كه طول عمر مردم دنيا افزايش پيدا كرده طول زمان توليد فرزند نيز زياد شده و كودكان مبتلا و يا مستعد به ديابت نيز به همان نسبت زيادتر شده‌اند.

رژيم در ديابت
وضع زنان ديابتي در دوران بارداري در مقايسه با متابوليسم عادي رژيم در دوران بارداري بسته به وضعيت شخص ديابتي متفاوت است. زن باردار ديابتي نمايندة گروهي است كه از جهت متابوليكي نامتجانسند. به همين علت تشخيص دقيق و ثابت براي زنان باردار ديابتي ضروري است. طبق اطلاعات انستيتو ملي بهداشت امريكا زناني كه در دوران بارداري نسبت به كربوهيدارتها عدم تحمل دارند در سه گروه اصلي طبقه‌بندي مي‌شوند:

دسته اول : ديابت نوع اول يا ديابت جوانان
دسته دوم: ديابت نوع دوم يا دبابت بزرگسالان
دسته سوم: ديابت مربوط به بارداري
ديابت مربوط به بارداري
ديابت بارداري در زناني ظاهر مي‌شود كه قبلاً هيچ سابقه‌اي در اين بيماري نداشته‌اند گلوكزاوري( گلوكز در ادرار) ممكن است حالتي زودگذار داشته باشد يا اينكه ممكن است اين بيماري را مركز توجه و مطالعات زيادي قرار داده است.

تشخيص دبابت مربوط به بارداري
جداسازي ديابت مربوط به بارداري از ساير انواع آن درسراسر دنيا امر مهمي براي زنان باردار محسوب مي‌شود بخصوص بخاطر افزايش اطلاعاتي كه در مورد اهميت وقوع اين بيماري و رابطه‌اش با گرفتاريهاي زنان بارداري وجود دارد اين امر مخصوصاً براي زناني اهميت دارد كه(1) ديابت فاميلي دارند، (2) بدون علت موجه نوزاد مرده به دنيا آورده‌اند، (3) نوزاداني با وزن 4 كيلوگرم و يا بيشتر به دنيا آورده‌اند ،(4) سقط جنينهاي مكرر تجربه كرده‌اند، (5) نوزاداني بدنيا آورده‌اند كه چندين حالت غيرعادي داشته‌اند، (6) و سرانجام به چاقي بيش از اندازه دچار بوده‌اند.

بين هفتة بيست و چهارم و بيست و هشتم بارداري به زناني كه در آزمايشات عادي تست گلوكز عدم تحمل نشان نداده‌اند 50 گرم گلوكز خوراكي داده مي‌شود اگر مقدار گلوكز خون بعد از يك ساعت 140 ميليگرم يا بيشتر باشد تست تحمل گلوكز در مورد آنها اجرا خواهد شد و 100 گرم گلوكز خوراكي در زمان ناشتا به آنها داده مي‌شود. از آنجائيكه آستانة كليوي گلوكز در بارداري بطور عادي پائين‌تر است گلوكز اوري گذرا با مقادير عادي گلوكز در غذا حالتي غيرعادي نيست. كنترل مداوم زنان باردار بخصوص آنهايي كه تاريخچة مشكوكي دارند. بخشي از مراقبتهاي خاص جهت جلوگيري از اين بيماري است.

دورة ديابت در بارداري
خط سير ديابت در بارداري معمولاً نسبت به ماه اول الگوي متفاوتي را دنبال
مي‌نمايد. مراحل اولية بارداري با افزايش انتقال گلوكز از مادر به جنين، براي برآورده ساختن احتياجات انرژي او، مشخص مي‌شود. جذب گلوكز توسط جنين، و كاهش دريافت مواد غذايي مادر كه در اوايل بارداري به خاطر تهوع و استفراغ بوجود مي‌آيد،‌ باعث مي‌شود مادر احتياج كمتري به انسولين پيدا كند. كاهش در ميزان انسولين مورد نياز نتيجة حساسيت بافت و يا تغيير حالت ديابت نيست، بلكه بيشتر به خاطر كاهش گلوكز موجود در خون مي‌باشد. در نيمة دوم بارداري اثر ديابتوژيك هورمونهاي جفت بر تخلية مدام گلوكز خون توسط جنين غلبه كرده و احتياج به انسولين 65 تا 70 درصد افزايش مي‌يابد. همزمان كه تأثير انسولين كم مي‌شود، تمايل به ايجاد كتوز افزايش مي‌يابد. ممكن است در اين هنگام در شناسايي بيماري دچار اشكال شديم چون اين كتوز ممكن است نمايانگر كتوز ناشي از گرسنگي باشد تا كتوز ديابت، كه اين خود نشانگر احتياج به گلوكز است تا انسولين. به اين ترتيب كنترل دقيق تمام پارامترها مهم مي‌باشد.

بعد از زايمان، سطح هورمونهاي بارداري، استروژن و پروژسترون بسرعت سقوط مي‌كند و توقف ترشح هورمون رشد كماكان ادامه دارد. اين تغييرات هورموني باعث كاهش انسولين مورد نياز مادر مي‌شود، كه غالباً‌ به مقادير زير مقدار قبل از بارداري مي‌رسد.

نحوة ادارة ديابت در بارداري
براي آنكه بارداري يك زن ديابتي عاقبت موفقت‌آميزي داشته باشد لازم است كه احتياط‌هاي لازم براساس حالات زير صورت گيرد: (1) اصول صحيح در نحوة ادارة بارداري و ديابت،(2) توجه زياد به تركيبات اصلي رژيم، انسولين و ورزش، (3) برنامه‌اي جهت مراقبت از فرد در برابر تغييرات زمان بارداري، (4) تطبيق به احتياجات زمان زايمان و بعد از زايمان. ادارة دقيق بايد شامل ارزشيابي‌هاي مكرر، مراقبتهاي تيمي و درمان فردي باشد.
كاركنان درمانگاهها از روي تجربه مي‌دانند كه هيچ چيزي نمي‌تواند جايگزين تماسهاي مكرر با مادر و مشاهدات نزديك تغيير مسير متابوليسم و اثرات آن به هنگام بارداري شود. در بيشتر درمانگاههاي مادر و كودك از تمام بيماران ديابتي تا هفتة بيست و ششم هر دو هفته يكبار معاينه به عمل مي‌آيد و بعد از آن هفته‌اي يكبار و اگر لازم بود بيشتر.

به علت جنبه‌هاي گوناگون ديابت و مسير آن به هنگام بارداري، و همچنين به خاطر تغيير جهت بارداري به علت ديابت، بهتر است گروهي از افراد متخصص احتياجات در حال تغيير مادر را ارزيابي نمايند. اين گروه شامل انترن، متخصص زنان. پرستار، متخصص تغذيه و به هنگام تولد متخصص كودكان. از آنجا كه تغذيه جهت مراقبت صحيح و سالم در بارداري و ديابت ركن اصلي است،‌ متخصصين تغذية درمانگاه عضو بسيار مهمي از گروه مراقبت را تشكيل مي‌دهد. مهمترين عمل در اين دوران مراقبت صحيح از مادر است. حالت ايده‌آل آن است كه در افراد ديابتي بارداري با نقشة‌ قبلي صورت گيرد و قبل از عمل لقاح ديابت تحت كنترل دقيق قرار داشته باشد و براي زمان بارداري و مشكلات ديابت آموزش داده شده،‌ و خود شخص مهارت خوبي در اندازه‌گيري مقدار گلوكز خون پيدا كند. همچنين پيروي از رژيم، دقت در مقدار انسولين و انجام ورزش را نيز در نظر داشته باشد. در تمام طول بارداري، پيشرفت امر بايد بطور مداوم ارزيابي گردد و مراقبت از خويش را طبق علائم كلينيكي تغيير داد.

از آنجا كه ديابت، بارداري و افراد مختلف بطور كلي از جهت نيازمنديها و طبيعت با هم متفاوت مي‌باشند، درمان فردي دقيق و حفاظت‌كننده براي اين حالت امري ضروري است. توجه به فرد از نظر پزشكي، همراه با تغذيه‌اي مطلوب و تزريق انسولين بطوري كه از صدمه‌زدن به جنين اجتناب شود، روش خوبي براي كنترل ديابت مي‌باشد. مراقبت متخصص زنان به روي حفظ سلامت مادر و جنين در طول بارداري و به حداقل رساندن ريسك براي مادر و نوزاد تمركز مي‌يابد.

اصول تغذية درماني
مراقبت مداوم از وجود مواد اصلي در رژيم، انسولين، همراه با ورزش به ما كمك مي‌كند تا از نتيجة موفقيت‌آميز بارداري اطمينان حاصل نمائيم. مسئله اساسي در نحوة ادارة‌ ديابت در هر زماني،‌ كنترل رژيم و پيروي كردن از آن است. اين امر در بارداري اهميت بيشتري پيدا مي‌كند. هم در ديابت كه از قبل وجود داشته و هم در ديابت دوران بارداري.

زنان ديابتي(نوع جوانان) كه قبلاً‌ هم حامله شده‌اند، در مورد نحوة ادارة بيماري‌شان از توصيه‌هاي لازم اطلاع دارند. گاهي اوقات رژيم آزاد به آنها داده مي‌شود. اما در دوران بارداري آنها بايد دربارة نيازهاي خاص غذايشان و اهميت كنترل قند خون مطالبي بياموزند. در اين زمان فرد احتياج به تغيير رژيم و كسب مهارتهاي لازم دارد چون انگيزة خوبي براي اين كار نيز دارد. براي به حداقل رساندن نوسانات قندخون بايد توجه خاصي به پخش كالري و كربوهيدرات در طول روز نمود. برنامة منظم روزانه براي اندازه‌گيري سطح گلوكز خون مادر را قادر مي‌سازد تا بتواند مقدار گلوكز را در تمام روز دقيقاً كنترل نمايد. اما بايد در نظر داشت كه براي افزايش وزن بايد انرژي كافي دريافت نمايد. رژيم مادر، با هر نوع ديابت بايد كاملاً حالت اختصاصي داشته باشد و آن را براساس افزايش وزن، سلامت كلي فرد، عادات غذايي، و مقدار انسولين تنظيم نمود.

در مراقبت از افراد ديابتي بخصوص در زمان بارداري اصول رژيم براساس واژة تعادل قرار دارد:
1- تعادل كل انرژي= ميزان انرژي دريافتي بايد با مقدار انرژي مورد نياز( يعني جمع متابوليسم بازال و فعاليت جسماني) هماهنگ باشد تا افزايش وزن مطلوب به دست آيد. در بارداري كل انرژي مورد نياز براساس رشد مادر – جنين و افزايش كلي احتياجات متابوليك مادر مي‌باشد. اين انرژي در كشورهاي مختلف و در درمانگاههاي مختلف متفاوت مي‌باشد و از 32 تا 35 گرفته تا 38 كالري به ازاء هر كيلوگرم وزن ايده‌آل نوسان دارد. در جداول RDA مقدار 300 كالري به انرژي زن بالغ اضافه مي‌شود و آن را به 2000 تا 2400 براي يك زن 55 كيلو مي‌رساند اين در حدود 40 كالري به ازاء هر كيلوگرم وزن فرد مي‌باشد.

2-تعادل مواد مغذي= نسبت مواد مغذي انرژي‌زا( كربوهيدارت پروتئين و چربي) براي برآورده‌كردن احتياجات متابوليكي مهم مي‌باشد. برخلاف نظريات قبل، كربورهيدرات دريافتي را نبايد كم كرد و اين ماده براي توليد انرژي مادر و همين جنين بايد كافي باشد. اين مقدار حدوداً 50 تا 55 درصد كالري دريافتي است و نبايد از 250 گرم در روز كمتر باشد. همانطور كه قبلاً ذكر شد كربوهيدراتها بايد بيشتر از نوع كربوهيدرات پيچيده باشند.( مثل نشاستة غلات و حبوبات و سبزيجات) تا بتدريج آزادشده و وارد جريان خون شود و بايد از حداقل كربوهيدراتهاي ساده( مثل قندهاي تصفيه شده مانند شكر و قند معمولي) استفاده نمود.

پروتئين مورد نياز در بارداري افزايش مي‌يابد. مقدار پروتئين دلخواه در كنترل ديابت اهميت دارد. بنابراين رژيم زن باردار ديابتي بايد حدود 100 تا 120 گرم پروتئين در روز داشته باشد كه تقريباً 15 تا 20 درصد كل انرژي را شامل مي‌شود.

براي زنان ديابتي باردار مقدار چربي بطور متوسط در نظر گرفته شده‌است. بنابراين مقدار كالري باقيمانده رژيم را بايد براي چربي منظور كرد. و اين 30 درصد كل كالري روزانه است اين چربي به 60 تا 80 گرم در روز مي‌رسد. بطور كلي استفاده از چربيهاي اشباع‌ بايد محدود و كنترل شود.

3- تعادل در پخش مواد= براي آنكه از كاهش ناگهاني قند خون جلوگيري شود و ورود گلوكز به خون حالت با ثباتي داشته باشد مواد قندي بايد به نسبت ميزان انسولين بدن در طول روز تقسيم شود. اين امر براي جلوگيري از كتوز هم مؤثر مي‌باشد. الگوي عادي پخش مواد غذايي همان حالت نرمال را دارد؛ يعني سه وعده غذا، و كمي مادة غذايي در بين وعده‌هاي روزانه مثل وسط صبح و بعدازظهر و مقداري قبل از خواب هر وعده غذا بايد حاوي پروتئين و كربوهيدارت باشد تا هضم و جذب آن و در نتيجه رهاشدن گلوكز در خون حالت باثباتي پيدا نمايد. در مورد ساعات دقيق غذا نبايد اشتباه شود و شخص بايد هر روز الگوي ثابتي را دنبال نمايد. قبل از هر وعده غذا و قبل از خواب بايد ميزان قند خون را اندازه‌گيري كرد و گاهي هم مقدار آن را دو ساعت پس از صرف غذا كنترل نمود.

براي طرح رژيم مي‌توان از جداول استاندارد مختلف استفاده نمود. مثال زير از جداول انجمن ملي ديابت امريكا و انجمن ملي رژيم امريكا براي يك زن 64 كيلوگرم در نظر گرفته شده‌است.
انرژي 2240 كالري( 35 كالري به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن)
كربوهيدارت 280 گرم( 50 درصد كل كالري)
پروتئين 112 گرم( 20 درصد كل كالري)
چربي 75 گرم ( 30 درصد كل كالري روزانه)

تقسيم مواد غذايي فوق در روز را مي‌توان به دلخواه و برحسب ميزان انسولين انجام داد.
يك نحوة آن به طريق زير مي‌باشد.

جدول 1-5 الگوي برنامة غذايي با استفاده از ليست مبادله
گروه ليست مبادله مقدار كل صبحانه نهار ساعت 4 شام قبل از خواب
مواد نشاسته‌اي (نان، ماكاروني، برنج و غيره) 10 قسمت
( از ليست مبادله) 3 قسمت 2 قسمت 1 قسمت 3 قسمت 1 قسمت
گوشت( چربي متوسط) 7 1 2 1 2 1
سبزيجات 4 - 2 - 2 -
ميوه 4 1 1 1 - 1
شير 4 1 1 1 - 1
چربي 4 1 1 - 2 -

تعادل انسولين
در طول بارداري بايد ميزان انسولين به حدي باشد كه تغييرات متابوليكي ناشي از بارداري و غذاي دريافتي را شامل شود. مثل تمام جنبه‌هاي ديگر ديابت، ميزان انسولين بايد حالتي كاملاً فردي داشته باشد. معمولاً در اوايل بارداري تزريق دوبار در روز( مخلوط انسولين رگولار و متوسط) حالت خوبي براي بيمار دارد. در هفتة بيست و چهارم تا بيست و هشتم بارداري استفادة بيشتر از انسولين رگولار و مقداري انسولين اضافي( از نوع متوسط) مورد احتياج مي‌باشد.

براي مثال، در كنترل شديد اين دوران از بارداري، حالت تزريق انسولين در بيشتر كلينيكها آن است كه سه بار در روز قبل از غذا انسولين رگولار و انسولين متوسط در زمان صبحانه و قبل از خواب داده شود. همانطور كه ذكر شد احتياج به انسولين معمولاً در سه ماهة اول بارداري سقوط مي‌كند كه علت آن استفاده مداوم جنين از گلوكز و سقوط آن در خون مي‌باشد. بنابراين مقدار انسولين به مقدار قبلي آن مي‌رسد. ولي در نيمة دوم بارداري ميزان انسولين مورد نياز در اين دوره در حدود 70 تا 100 درصد مقدار آن در قبل از بارداري است.

هدف نهايي در دادن انسولين در دوران بارداري رساندن مقدار گلوكز خون به 60 تا 120 ميليگرم در 100 ميلي‌ليتر خون مي‌باشد و معمولاً مي‌توان بدون آنكه خطر هيبوگليسمي در ميان باشد به اين هدف رسيد.

وظيفة بيماران
-اطلاعات خود را در مورد ديابت نگه داريد و آخرين مقالات وتحقيقات را در اين مورد بخوانيد.
براي تنظيم مقدار انسولين مرتباً با پزشك خود تماس بگيريد. تنشهاي فيزيكي بارداري معمولاً منجر به افزايش انسولين مورد نياز مي‌گردد و آن را نزديك به دو برابر مي‌نمايد بخصوص در سه ماهة آخر بارداري. اغلب مقدار كل انسولين روزانه در دو نوبت تزريق مي‌گردد. دو سوم مقدار كل قبل از صبحانه و يك سوم قبل از شام. انسولين رگولار غالباً به اين نوع درمان اضافه مي‌گردد.

- در سه ماهة اول تغييرات هورموني كه منجر به تهوع و استفراغ مي‌گردد باعث كاهش انسولين مورد نياز مي‌شود.
- كم‌شدن ميزان انسولين مورد نياز در سه ماهة آخر بارداري نشان‌دهندة وضع غيرعادي جنين است.

- اگر زماني هيپوگليسمي ايجاد شد آن را با يك ليوان آب ميوه( شيرين ‌نشده) و يا معادل آن ي ميوه از ليست مبادله بهبود بخشيد. آب ميوه و يا خود ميوه بايد حدود 10 گرم كربوهيدرات داشته‌باشد. يك ليوان شير هم به همان اندازه مي‌تواند مؤثر باشد پروتئين شير مي‌تواند قند خون را براي مدتي طولاني‌تر حفظ نمايد تا يك مادة قندي غليظ.

زايمان و مراقبتهاي بعد از آن
هدف بيشتر متخصصين زنان – ديابت بر اين محور است كه شرايط را طوري بوجود آورند كه بارداري تا انتها با حالتي نرمال طي گردد، بدون آنكه به جنين آسيب وارد شود. و تا حد امكان زايمان حالتي طبيعي داشته‌باشد. اين اهداف تا اندازة زيادي بوسيلة اولتراسونوگرافي انجام شده و بيشتر مادران ديابتي توانسته‌اند از لحاظ متابوليكي كنترل خوبي داشته باشند و فقط در انتهاي بارداري در بيمارستان بستري شوند. اين بررسي اوليه در زنان باعث حفظ سلامت جنين شده و(1) رشد آن را در طول بارداري كنترل مي‌نمايد،(2) هر علامت غيرعادي را در اولين فرصت نشان مي‌دهد، بخصوص افزايش هموگلوبين را در اوايل بارداري،(3) سن جنين را تأئيد مي‌نمايد،(4) تشخيص ماكروزمي( جثة بزرگ) در جنين بخصوص در سه ماهة آخر را نشان مي‌دهد،(5) تشخيص معلوليت در سيستم عصبي قلب و عضلات را معلوم مي‌نمايد.

هدف در زايمان حفظ مقدار گلوكز خون در سطح نرمال و جلوگيري از كتوز مي‌باشد. براي رسيدن به مقصود معمولاً سرم قندي با مقداري محدود انسولين رگولار، بسته به ميزان مورد احتياج مادر و ميزان قند خون در تمام طول مدت وضع حمل داده شود. متوجه‌ شده‌اند كه اگر مادران تحت كنترل دقيقي باشند بسياري به هنگام وضع حمل يا اصلاً احتياج به انسولين ندارند و يا به ميزان كمي از آن محتاج مي‌باشند.

بعد از زايمان بخاطر خارج شدن سريع هورمونهاي جفت و ادامة كاهش هورمون رشد، كاهش شديدي حدود 50 درصد و يا بيشتر در ميزان انسولين مورد نياز فرد بوجود مي‌آيد. تجويز مي‌شود مادر هرچه سريعتر رژيم كامل را شروع نمايد تا بتواند ذخاير غذايي بدنش را دوباره تأمين كرده و توانايي شيردهي را داشته باشد. دركنترل ديابت، شيردهي هيچ مشكلي ايجاد نمي‌نمايد

اما اين امر مستلزم آن است كه انرژي دريافتي را اضافه نموده و آنرا به حدود 35 تا 45 كالري بازاء هر كيلوگرم وزن برسانيد. پس از وضع حمل انسولين مورد نياز متفاوت خواهد بود و بايد مادران را ترغيب نمود تا مانند قبل با مهارت ادارة بيماري را به عهده گرفته و دائماً خود سطح گلوكز خون و ادرار را كنترل نمايند.

شناخت بيماري
طبقه‌بندي ديابت
ديابت نوع اول(I) يا ديابت متكي به انسولين يا ديابت جوانان : اين نوع ديابت معمولاً‌ در سن 20 سالگي و يا كمتر رخ مي‌دهد اما اين احتمال نيز هست كه در هر سني ديده شود. صفت مشخصة آن فقدان كامل انسولين و ايجاد كتوز1 است. تصور مي‌شود عوامل ژنتيكي و محيطي باعث تسريع بروز بيماري شوند. حدود 10 درصد كل ديابتي‌ها را اين گروه تشكيل مي‌دهند. معالجة آن استفاده از تزريق انسولين مي‌باشد. اختلالات عروقي و عصبي كه هميشه در ديابت وجود دارد معمولاً 20 سال بعد از زمان تشخيص آشكار مي‌گردد. نرخ مرگ و مير در اين نوع زيادتر از نوع(II) مي‌باشد.

ديابت نوع دو(II) يا ديابتي‌هاي غير انسوليني يا ديابت افراد ميانسال: برخلاف ديابت متكي به انسولين اين نوع بيماري عموماً بعد از سن 40 سالگي رخ مي‌دهد. ولي اين امر در جوانان هم ديده شده‌است. 60 تا 90 درصد اين بيماران چاق هستند و يا اضافه وزن دارند به همين علت اين گروه خود به دو نوع چاق و غيرچاق طبقه‌بندي مي‌شود. در اين نوع معمولاً كتوز ديده نمي‌شود مگر هنگام استرسهاي شديد كه به علت وجود عفونت و جراحت تشديد مي‌گردد. در اين حالت معمولاً توليد انسولين در بدن قطع نمي‌شود، ولي كاهش مي‌يابد. محدودنمودن كالري دريافتي يك نوع درمان است. اگر قندخون به حالت عادي باز نگردد، از انسولين و يا داروهاي پائين‌آورنده قند خون استفاده مي‌شود.

ساير انواع ديابت
شرايط زير نيز مي‌تواند بوجود آورندة ديابت در شخص باشد
1- صدمه رسيدن به سلولهاي غدة پانكراس( لوزالمعده) در اثر التهاب مزمن غده، سرطان، عفونت، و يا برداشتن قسمتي و يا تمام غده.
2- عوارض و اختلالات غدد ديگر مانند اكرومگالي زيادي تيروئيد و زيادي ترشح آدرنالين.
3- عوارض ژنيتيكي شامل اختلالات در متابوليسم، سندرم مقاوم به انسولين، اختلالات ارثي عضلاني - عصبي

4- تزريق داروها و يا هورمونهاي خاص مثل مواد مدر، داروهاي ضدفشار خون، قرصهاي ضدبارداري و كورتنها.
5- حالات غيرطبيعي در گيرنده‌هاي انسولين.
رژيم غذايي در ديابت
احساسات زيادي در ارتباط با غذا و غذاخوردن وجود دارد. اين امر به خاطر آن است كه غذا بسته به اعتقادات فرهنگ و زمينة اقتصادي فرد و اثر احساسي و فيزيولوژيكي شخص به هنگام تطبيق با ديابت و يك رژيم جديد بسيار اختصاصي است. از آنجا كه تطبيق احساسي فرد بخشي از مرحلة فراگيري و تغييرات رفتاري است بايد اين مسئله در آموزش تغذيه‌اي هر بيمار در نظر گرفته و گنجانيده شود.

مشكل فرد به روي تغيير عادات غذايي، عدم آزادي در زمان خوردن، مكان خوردن، و خوردن هر چيز دلخواه تمركز مي‌يابد. بنابراين يك هدف از آموزش تغذيه آن است كه سعي شود عادات غذايي فرد را به نحوي در برنامه‌ريزي رژيم او بكار بريم.
واكنش ديابتي به رژيم ممكن است شبيه به مراحل يك ناراحتي عميق باشد. بيمار عميقاً ناراحت است چون بايد عادات و الگوي غذايي‌اش را تغيير دهد و از بعضي از غذاها كه لذت مي‌برده محروم شود. بنابراين او ممكن است احساس آزردگي و يا دلسوزي نسبت به خود پيدا نمايد. احساسات ديگر ممكن است رفتار خشونت‌آميز، افسردگي، ردكردن غذا، ترس از عدم توانايي در تطابق با تغييرات لازمه باشد. بايد به بيمار فهماند كه اين نوع احساسات طبيعي و براي تطبيق و كاربرد طولاني رژيم لازم مي‌باشند. كساني كه در ارتباط با سلامتي بيمار مي‌باشند مانند دكتر، پرستار، متخصص رژيم و مشاور بايد اين احساسات را درك كرده و به بيمار اين فرصت را بدهند تا در اين باره با آنان صحبت نمايد.

اهداف رژيم درماني
فردي سالم با يك زندگي كامل و طول عمر طبيعي هدف نهايي هر متخصص تغذيه مي‌باشد. در طرح رژيم سعي بر آن شده كه تأثير بيماريها را با ايجاد يك حالت متابوليك نرمال كاهش دهيم. جدول 2-1 ليست اهداف كلي و خاص تغذيه درماني را ذكر مي‌نمايد. نحوة ادراه ديابت شامل اهداف طولاني، متوسط، كوتاه‌مدت مي‌باشد. در حاليكه سعي مي‌شود گلوكز خون را در كوتاهترين مدت به دلخواه برسانيم. بايد اثرات اين برنامه را روي سلامت روحي و جسمي فرد هم در نظر بگيريم. هر چند اثرات طولاني رژيمي خاص و نتيجة آن به روي افراد ديابتي هنوز معلوم نشده‌است، ولي بايد رژيمهايي را دنبال نمود كه، در ساية دانش پزشكي امروز، بالاترين پتانسيل را براي حفظ زندگي با حداقل مشكلات داشته‌باشد.

جدول 1-2 اهداف رژيم درماني در ديابت
اهداف خاص بدست آوردن سطح گلوكز طبيعي
حفظ‌نمودن سطح چربيهاي خون در حد طبيعي
كاهش مشكلات خاص ديابتي‌ها

اهداف عام رساندن تمام مواد مغذي به ميزان لازم به بدن
بدست آوردن و حفظ نمودن وزن ايده‌آل
تأمين انرژي مورد نياز
مشخص نمودن غذاهاي قابل دسترسي و مورد قبول شخص
برآورده نمودن نيازهاي فرد در زمانهاي خاص( مثل بارداري)
برآورده نمودن نيازهاي او در بيماريهاي خاص( مثل نارسايي كبد)

هدف اصلي و اوليه تغذيه درماني بدست آوردن سطح طبيعي گلوكز و يا سطح گلوكز فيزيولوژيك خون به نرمال رساندن توليد گلوكز و زيادكردن حساسيت به انسولين مي‌باشد. اين كوششها معمولاً مقدار ساير سوختهاي خون مثل اسيدهاي چرب، اسيدهاي امينه و كتونها را در سطح طبيعي نگه مي‌دارد. از جهت اولويت دومين مسئله بدست آوردن و نگهداري سطح دلخواه براي چربيهاي خون است. هر چند بر سر اينكه ميزان كلسترول سرم بايد چه اندازه باشد

گفتگو است، ولي بسياري از صاحبنظران معتقدند كه ميزان ايده‌آل آن 130 تا 190 ميلي‌گرم در 100 ميلي‌ليتر خون و تري‌گليسريد 200 ميلي‌گرم در 100 ميلي‌ليتر سرم است. ولي مي‌توان مقدار دلخواه را از حاصل جمع 150 ميلي گرم كلسترول در 100 ميلي‌ليتر سرم به اضافة سن فرد محاسبه نمود. براي مثال اگر فرد 30 سال داشته‌باشد 30 +150 = 180 ميلي‌گرم كلسترول حد طبيعي آن است. سوم آنكه هدف تغذيه درماني طولاني مدت كاهش تظاهرات خاص ديابت مانند عوارض چشمي، عوارض كليوي و عوارض عصبي است.

هر چند اين اختلالات از جهت آسيب‌شناسي هنوز بطور كامل شناخته نشده، ولي موفقيت اولين مرحله قاعدتاً بايد آن باشد كه ظهور اين علائم كاهش يافته‌باشد. آخرين هدف حياتي مقابله با علل تصلب شرائين است. بعلاوه تغذيه مناسب خطرات ناشي از فشارخون، افزايش كلسترول خون، افزايش تري‌گليسيريد و افزايش انسولين را كاهش مي‌دهد.

بطور كلي زمانيكه رژيم مواد مغذي مختلف را به اندازة كافي به بدن برساند، فرد تغذيه دلخواه را خواهد داشت. مقدار پيشنهادي مواد مغذي روزانه(RDM) براي افراد عادي در جدول 1-2 موجود مي‌باشد. در مرحلة دوم رژيم بايد مقدار و انرژي و مواد مغذي دريافتي را به نحوي تأمين نمايد كه فرد وزن دلخواه را بدست آورد. فرد بالغ اگر لاغر باشد دوست دارد به وزن دلخواه برسد. در حاليكه شخص چاق بايد مقداري وزن از دست دهد تا به وزن بهتري برسد.

سوم آنكه رژيم بايد سه وعده غذاي مناسب و مواد غذايي بين وعده‌ها را طوري تنظيم كند كه احتياجات انرژي برآورده گردد. چهارم آنكه رژيم بايد حالت ثابتي داشته و تا حد امكان عادات غذايي شخص را دنبال نمايد، ولي اگر متخصص تغذيه صلاح را در آن ديد كه به تغييرات شديد دست بزند نبايد در اين مورد ترديدي به خرج دهد براي مثال صبحانه امري ضروري است. ساير عادات مانند استفاده زياد از چربي يا شكر احتياج به تغيير داشته‌باشد.

تغييرات رژيم زماني مي‌تواند نتيجة مطلوب به همراه داشته باشد كه فرد ديابتي و خانواده‌اش با تيم پزشكي توأماً همكاري نمايد.
بيماري از طريق آموزش، هدف تغييرات پيشنهادي را دريافته و اين اهداف را با اهداف خود تطبيق مي‌دهد، پنجم آنكه نيازمنديهاي خاص براي زمان رشد، بارداري شيردهي، نيز در اين طرح مورد بحث قرار مي‌گيرد. و سرانجام آنكه تغييرات لازم براي مشكلاتي نظير فشارخون، نارسايي قلب، بيماريهاي كليوي نيز در اين طرح قرار دارد. به اين ترتيب طرح رژيم نه تنها به روي فرد ديابتي بلكه به روي سلامت كلي شخص و رفاه او نيز تمركز مي‌يابد.