whatsapp call admin

دانلود مقاله دیابت

word قابل ویرایش
103 صفحه
17700 تومان
177,000 ریال – خرید و دانلود

دیابت

چطور طولانی‌تر و بهتر زندگی کنیم(ولی نه شیرین‌تر)
امروزه تعداد دیابتی‌ها نسبت به آنچه که قبلاً وجود داشت. خیلی بیشتر است(تنها ۱۵ میلیون امریکایی که نیمی از آنها به این موضوع آگاهی ندارند، مبتلا هستند)، نه به خاطر آن که طول عمر بیشتری یافته‌اند بلکه از آن جهت که وقوع اختلال در حال افزایش می‌باشد. اغلب کسانی که دیابت ندارند، تصور نمی‌کنند این وضعیت مشکلات خاصی ایجاد نماید. تا می‌دانند که آنچه هرکس باید رعایت کند، پرهیز از شیر‌ینی‌جات است و اگر این کار کافی نباشد، با استفاده از قرص و انسولین هم می‌توان بالا بودن قند خون را کاهش داد. اما دیابتی‌ها می‌دانند که زندگی تا چه حدی می‌تواند دشوار گردد و برای سر و سامان دادن به سبک زندگی خود، پرسشهای بسیاری مطرح می‌سازند. سعی کرده‌ام در صفحات آینده از سؤالات فراتر روم.

یکی از واقعیتهای اصلی که باید بپذیریم این است که دیابت به تنهایی یک بیماری به شمار نمی‌رود. گرچه همه دیابتی‌ها قند خون غیرطبیعی بالایی دارند، عوامل به وجود آورنده این بیماری الزاماً یک عامل یا بالا بودن قند خون به تنهایی نیست. مثلاً دیابتی که در کودکی یا بلوغ ظاهر می‌شود و نیازمند انسولین است برای منظم شدن مشکلاتی دربر دارد و اثر مهمی بر کیفیت طول زندگی می‌گذارد به عکس، دیابت از نوع منسوب به بزرگسالان معمولاً به انسولین نیاز نداشته، سطوح قند خون معمولاً ثابت و خطر تهدید زندگی خیلی کمتر است.

پانکراس، که در عمق شکم و پشت معده و طبیعتاً‌ روی ستون مهره‌ها قرار دارد انسولین می‌سازد و متابولیسم قند خون را تنظیم می‌نماید. در دیابت جوانان یا وابسته به انسولین، مقدار انسولین حاصل بسیار کم است، زیرا سلولهای خاصی که آنرا در پانکراس تولید می‌نمایند بوسیله خود بدن از بین رفته‌اند. دیابت جوانان نمونه بارزی است از بیماری خود ایمنی، به این صورت که این تصور را برای بدن بوجود می‌آورد که سلولهای پانکراس، دشمن هستند و بدین ترتیب کشته می‌شوند. هنوز مطمئن نشده‌ایم که چرا این اتفاق برای بعضی بچه‌ها می‌افتد و برای دیگران نه. تصور بر این است که عفونتی ویروسی در ابتدای زندگی باعث این عکس‌العمل عجیب و قریب می‌شود. صرفنظر از علل نامبرده زیر، این قبیل جوانان اصولاً انسولینی ندارند.

همانطور که می‌دانید قندی که می‌خورید بوسیله معده جذب و وارد جریان خون می‌شود که آنرا به هر بافت بدن حمل می‌کند تا انرژی لازم برای ادامه حیات را کسب نماید. برای رسیدن به این مرحله، ابتدا قند باید به داخل سلولها نفوذ کند و تغییرات شیمیایی مختلفی را انجام دهد و در این موقع است که به انسولین احتیاج دارد. اگر مقدار این هورمون کم باشد نمی‌تواند داخل نسوج گردد. فقط در خون شناور می‌شود تا با ادرار دفع شود یعنی اتلاف کامل چون به عنوان منبع تأمین انرژی موجود نیست بدن به پروتئین و ذخیره‌های چربی متکی می‌شود. یا وقتی که فقدان انسولین جبران نشود تداوم استفاده از چربی و پروتئین به عنوان منبع انرژی جایگزین انسولین به سلسله مراحل طولانی زنجیره‌ای و غامضی منتج می‌شود که آشکارترین علامت آن حالت اغما است.

برخلاف این مورد، در صورت عدم وابستگی به انسولین یا دیابت بزرگسالان، که معمولاً بعد از سن ۴۰سالگی ظاهر و بین ۴۵ تا ۶۵ سالگی به مرحله اوج می‌رسد کمبود انسولین مشهود نیست اصولاً برای اینکه انسولین کار خودش را روی سلولها انجام دهد، باید سلولها دارای قدرت پذیرش باشند و آن نیازمند وجود گیرنده‌های انسولین است. دیابتی‌های بزرگسال بخصوص آنهایی که چاق هستند، دچار کمبود این گیرنده‌ها می‌باشند. بنابراین معمولاً‌ به این قبیل افراد انسولین نمی‌دهم. چون به مقدار کافی انسولین دارند. بجای آن پرهیز توصیه می‌کنم. بخصوص اگر فربه هستند و اضافه وزن دارند که نتیجه همه اینها افزایش تعداد گیرنده‌های انسولین است و نتیجتاً‌ قند خون کمتر.
آگاهی از نحوه کار انسولین- نوع مربوط به جوانان در مقابل دیابت سالمندان، گیرنده‌های انسولین، نظریه‌خود ایمنی- فقط در دهه اخیر حاصل شده است. وقتی که کتاب پزشکی چاپ اوایل سالهای ۱۹۰۰میلادی را ورق می‌زدم به علائم دیابت برخورد کردم که دقیقاً توصیف شده بود. تشنگی، تکرر ادرار، کاهش وزن، افزایش اشتها، خارش و اغما. اگرچه همه آنها را بالا بودن میزان قند خون می‌شناختند ولی مقدر نبود انسولین تا سالهای ۱۹۲۰ میلادی کشف شود. نویسنده در همین متن اظهار نظر کرده بود که اغلب بچه‌هایی که دیابت دارند فقط ۶ ماه تا ۴ سال پس از تشخیص بیماری عمر می‌کنند. در آن روزها علت مرگ تحلیل رفتن قوا یا اغما بود و درمان منحصر می‌شد به پرهیز مطلقاً‌ سخت حتی بدون ذره‌ای قند یا نشاسته، بدون نان، شیر، سیب‌زمینی، هویج و نه حتی یک عدد میوه. تعجبی ندارد که این بچه‌ها چقدر زود می‌مردند!

پس از کشف انسولین( که با اهدای جایزه نوبل قدردانی گردید) مرگ ناشی از اغما به نحوه حیرت‌انگیزی کاهش یافت. اما هرچه بچه‌های دیابتی به مرحله بلوغ می‌رسیدند متوجه شدیم که دیابت عروق را در هر کجا باشند مغز، قلب، چشمها، پاها، کلیه‌ها صدمه می‌زند به همین دلیل است که این بیماری هنوز در این کشور بعنوان قاتل بزرگ و فلج‌کننده و هفتمین عامل منجر به مرگ محسوب می‌گردد. گرچه بچه‌ها آسیب‌پذیرترین هستند دوره کلی زندگی افراد دیابتی در هر سن و سالی فقط دوسوم عمر نفوس عمومی است. اما می‌توان این امر را در جهت بهتری سوق داد. مشروط بر این که بدانید بهترین روش سروسامان دادن به بیماری خودتان چیست؟

متداولترین سؤالاتی که بیماران از من می‌پرسند عبارتند از: آیا باید میزان سطح قند خون خود را در تمام اوقات در حد طبیعی نگه دارم؟ «گاه‌گاهی تقلب‌کردن» چقدر خطرناک است؟ به آنها پاسخ می‌دهم اغلب پزشکان اعتقاد دارند میزان سطح قندخون هرچه در طول سالها در حد طبیعی نگهداشته شود احتمال بروز مشکلات مرگبار ناشی از دیابت کمتر خواهد شد. به عقیده من لزوم رعایت این نکته بخصوص برای بیماران جوانی که وابسته به انسولین هستند بیشتر است. در مورد بزرگسالان شخصاً اعتقادی به چنین کنترلهای شدیدی ندارم چون عوامل دیگری مانند سیگارکشیدن، فشارخون و کنترل وزن به همان نسبتی که سطح قندخون مهم است دارای اهمیت می‌باشند. بنابراین توصیه من به افراد بالغی که دیابت دارند این است که سعی نمایند سطح قندخون را در وضعیتی نگه دارند که علایم بیماری ظاهر نشود.

لازم نیست تمام حواس خود را روی تعداد اهداف متمرکز نمایند. ورزش، داروی خوراکی یا انسولین که اصول و مبانی درمان دیابت هستند بایستی به نحوی تنظیم شوند که عطش فراوان نیاز به برخواستن مداوم از خواب شب برای ادرارکردن، کاهش وزن، خستگی و موارد دیگر ناشی از بالابودن میزان سطح قندخون به حداقل کاهش یابد. شایان ذکر است که اجتناب از پائین‌بودن سطح قندخون بخصوص در افراد پا به سن گذاشته اهمیت فراوانی دارد. این نوع کاهش قندخون بخصوص در افرادی که مبتلا به بیماریهای قلبی و عروقی می‌باشند خطرناکتر از بالابودن سطح قندخون است. پائین آمدن سریع قندخون نه تنها خطر سکته و حمله قلبی را افزایش می‌دهد بلکه به جهات دیگر بسیار خطرناک است. مثلاً اثر حمله مغزی را که به علت کاهش قندخون اتفاق می‌افتد مورد توجه قرار دهید که چطور قدرت تفکر شما را مختل می‌سازد یا هنگام انجام هر نوع کاری که نیازمند قضاوت است مانند راندن اتومبیل، یا حتی عبور از خیابان سبب اغما می‌شود.

اما بخاطر بسپارید خیلی بالابودن قندخون بهتر از خیلی پائین بودن آن است تا همین چند سال اخیر برای بیمار دیابتی هیچ راهی وجود نداشت که واقعاً از میزان سطح قندخون خود مطلع گردد مگر اینکه برای آزمایش خون نزد پزشک رود حالا شرایط کاملاً‌ تغییر کرده‌است. چندین دستگاه اندازه‌گیری قندخون با نامهای تجاری در معرض فروش قرار دارند و نحوه استفاده از آنها بسیار ساده است و اندازه‌گیری قندخون را در اسرع وقت میسر می‌سازند. بیشترین تجربه‌ام مربوط به نوعی است که accu-check III نام دارد و این را قویاً توصیه می‌کنم. حدود ۱۵۰ دلار ارزش دارد و در اکثر داروخانه‌ها یا مراکز فروش وسایل جراحی عرضه می‌شود.
اصول درمان دیابت عبارتند از: پرهیز، دارو و ورزش. ابتدا به بحث پرهیز می‌پردازیم. سه عامل کلیدی اصلی که همیشه باید در ذهن داشته باشیم عبارتند از (الف) مجموع کلی اعداد کالری که استفاده می‌کنید.(ب) چربی و پروتئین و کربوهیدارتهایی که محتوی آن کالری هستند و (ج) رابطه زمان بین غذاخوردن با استفاده از هرگونه قرصهای پائین‌آورنده قند خون یا انسولیت و ورزش بخاطر بسپارید که تغذیه برای رشد و پرورش بچه‌هایی که دیابت دارد از نظر مقدار کالری مصرفی نقش بسیار مهمی دارد. کالری‌ها نباید برای جوانانی که هنوز کم‌وزن هستند محدود شوند. به این قبیل حوانان مثل خیلی چیزهای دیگر باید آنقدر انسولین داده شود که بتوانند از برنامه غذایی تقویت‌کننده‌ای که لازم دارند استفاده کنند

و در ضمن قندخون خود را در سطح طبیعی نگه دارند. در جهت دیگر سنگین‌وزنهای دیابتی میانسال باید مصرف کالریها را برای کاهش وزن تا آنجا که لازم است محدود نمایند اما با برنامه‌های غذایی مایعات جایگزین‌های غذایی پودر مانند همه چیر درهم و برهم نکنید. بهتر است برای راهنمایی در جهت تهیه و تنظیم برنامه غذایی بلندمدت با متخصص تغذیه مشورت کنید اما اگر نمی‌توانید در برابر تبلیغات برنامه‌های کاهش سریع و تثبیت وزن مقاومت نمایید وقتی که یکی از آنها را انتخاب می‌کنید حتماً میزان مصرف داروهای ضددیابت خوراکی یا انسولین مورد مصرف خود را کاهش دهید در غیر این صورت کاهش قندخون شما را تهدید خواهد کرد.

برنامه‌غذایی فرد دیابتی باید بدون تمام قندهای ساده مانند ساکروز باشد یعنی نه کیک، نه شیرینی، نه کیک بستنی و نه سایر غذاهای خوشمزه. اما قندهای مختلط که خیلی هم هستند مانند اسپاگتی، میوه‌جات و حبوبات و آجیل که قبلاً ممنوع اعلام شده بودند اکنون مجاز شناخته شده‌اند در حقیقت این قبیل کربوهیدراتها باید ۵۰ تا ۶۰ درصد کل کالری شما را تأمین نمایند هرگونه الیاف قابل حل مانند سبوس جو هم مفید است زیرا هم قندخون را پائین می‌آورد و هم کلسترول راکاهش می‌دهد به بیماران دیابتی توصیه می‌کنم برنامه غذایی خود را با مصرف یک قرص ۲۰۰ میلی‌گرمی کرومیوم‌پیکولینت تکمیل نمایند. مکمل غذایی است که در فروشگاههای خوراک بهداشتی و داروخانه‌‌ها موجود است( انستیتو خوراک و داروی امریکا آن را «بی‌خطر» اعلام نموده‌است) ولی بخاطر داشته باشید که شیرین‌کننده‌های مصنوعی مانند هر نوع داروی دیگر ممکن است باعث عوارض جانبی گردند. بخصوص وقتی که به مقدار زیاد مورد مصرف قرار گیرند.
میزان مصرف روغن شما باید کمتر از ۳۰ درصد کل کالری باشد روغنها بر سه نوع می‌باشند: روغنهای اشباع شده مرکب( موجود در غذاهای حیوانی) روغنهای اشباع نشده( موجود در اغلب روغنهای نباتی) و چربیهای اشباع نشده تک حلقوی( مانند روغن زیتون) روغنهای اشباع شده باید کمتر از ۱۰ درصد کل چربی مصرفی شما را تشکیل دهند چون اکثر کسانی که دیابت دارند بیشتر در معرض آرتریواسکلروزیس قرار می‌گیرند باید مصرف کلسترول را تا میزان ۳۰۰ میلی‌گرم حفظ کنید.
پس از اینکه ۵۰ درصد تأمین کالری را به کربوهیدراتها و حدوداً ۳۰ درصد را به چربی اختصاص دادید آن وقت تقریباً ۲۰ درصد برای پروتئین باقی می‌ماند که بطور کلی گوشت، مرغ و ماهی می‌باشند. توصیه می‌کنم بیشتر مرغ و ماهی بخورید و کمتر گوشت قرمز، بهتر است از مصرف مشروبات الکلی هم خودداری کنید.

ورزش وتمرینات بدنی برای دیابتی‌ها بیشتر از اغلب مردم حائز اهمیت است. اما به یاد داشته باشید که قندخون را پایین می‌آورد بنابراین اگر از انسولین استفاده می‌کنید یا یکی از داروهای خوراکی دیابت را می‌خورید همیشه قبل از شروع تمرین جدی چیزی بخورید. اگر خیال دارید برای مدت طولانی به تمرینات بدنی بپردازید مقداری غذا با خود بردارید و هر نیم ساعت اقلاً لقمه‌ای بخورید و حتی قبل از شروع تمرین میزان مصرف دارو را کاهش و یا مقدار خوراک خود را افزایش دهید اگر به انسولین وابسته نیستید و با وجود پرهیز خوب و تمرین مرتب سطح قندخون ناشتا کمتر از۱۸۰ نمی‌باشد چه باید بکنید؟ توصیه می‌کنم انسولین یا قرصهای پائین‌آورنده قندخون را مورد استفاده قرار دهید، اما هر دو را ندرتاً. قرصها مقاومت نسوج را در مقابل انسولین کمتر می‌کنند و نیز سلولهای پانکراس را برای تولید بیشتر انسولین تحریک می‌نمایند. این داروها سالهاست که مورد استفاده قرار دارند. ولی ترجیح می‌دهم از تازه‌ترین مشتقات استفاده شود. بخصوص مانند گلی‌بوراید۱(دیابتامیکروناس) که عوارض جانبی کمتری از داروهای قدیمی داشته و مؤثرتر هستند به همین دلایل امکان دارد سبب کاهش قندخون شوند پس در مورد استفاده از آن مانند انسولین احتیاط کنید.

انسولینی که معمولاً تزریق می‌شود از گاو، خوک و مخلوط آنها و اخیراً بواسطه پیشرفت تکنیکهای ترکیب از منابع انسانی تأمین می‌گردد. من انسولین انسانی را توصیه می‌کنم زیرا عکس‌العمل‌های آلرژیکی کمتری ایجاد می‌کند. اما اگر بیماری شما با یکی از انواع دیگر انسولین بخوبی کنترل می‌شود دلیلی وجود ندارد که تغییرش دهید در هر صورت چنانچه تزریقات انسولین خوکی یا گاوی دردناک هستند یا درمحل تزریق برجستگی چربی ایجاد می‌کنند، در این صورت حتماً از نوع دیگر انسولین که تهیه شده از منابع انسانی است استفاده کنید.

حالا چند توصیه عملی:
– حتماً از دست‌بند مخصوص دیابتی‌ها که نشاندهنده دیابتی‌بودن شما است استفاده کنید. بخصوص اگر مستعد حملات کاهش قندخون هستید.( پزشک شما خواهد گفت آن را از کجا بخرید و اگر نتوانست به سازمان دیابت آمریکا نامه بنویسد تا فهرست اسامی فروشندگان را در اختیارتان قرار دهد). ممکن است تصور شود فرد دیابتی که به علت میزان خیلی بالا یا پائین‌بودن قندخون به حالت اغماء فرو رفته‌است به علت مستی یا استفاده از مواد مخدر از خود بیخود شده‌است.
– همیشه مقداری مواد قندی در جیب یا کیف خود داشته باشید تا در صورت ضرورت مورد مصرف قرار گیرد اگر احساس می‌کنید که حمله ناشی از کمبود قندخون در شرف وقوع است
( چون عصبی هستید، عرق می‌کنید، می‌لرزید، یا نمی‌توانید درست فکر کنید) فوراً آب پرتغال یاشیرینی میل کنید و نیز بخاطر داشته باشید مغزی که موقتاً از قند محروم مانده‌است بلافاصله پس از هوشیاری ظاهری به صورت طبیعی عمل نمی‌کند بنابراین اگر کاهش قندخون دارید پس از مصرف قند کاملاً یک ساعت صبر کنید و پس از آن فعالیتهایی مانند راندن اتومبیل را مجدداً از سربگیرید.
خلاصه روشهای کنترل موفقیت‌آمیز دیابت عبارتند از: از انسولین پرهیز و تمرینات بدنی برای جوانان و پرهیز، کنترل وزن و تمرینات بدنی برای اغلب بزرگسالان برای بزرگسالانی که سطح قندخونشان به طرق دیگر کاهش پیدا نمی‌کند ممکن است داروی خوراکی و انسولین مورد نیاز باشد. گرچه نگهداری سطح قندخون در حد طبیعی ایده‌آل است ولی ارزش ندارد بخاطر آن حمله‌های کمبود قندخون را تحمل کنید کاهش قندخون کمتر از حد طبیعی خیلی خطرناکتر از سطوح بالای قندخون می‌باشد.

( دیابت قندی) تغذیه (هارمون) دکتر محمدتقی همتی اصلاحات تغذیه‌ای در دیابت
اصلاح رژیم درمانی سومندی‌های شناخته شده سودمندی‌های احتمالی

۱- انرژی کنترل شده افزایش تحمل گلوکز، کاهش کاهش عوارض طولانی مدت
اثرات جانبی حاد ( آترواسکروز عروق بزرگ
نفروپاتی، هیپوتاسیون

۲- (دیابت غیرقندی وابسته به افزایش تحمل گلوکز: کاهش کاهش عوارض طولانی مدت
انسولین) علائم کوتاه مدت

۳- ( دیابت قندی) بهبود کنترل قندخون،کاهش نیاز به انسولین

اطلاعات پزشکی
یک پزشک یونانی در دوهزارسال قبل راجع به این بیماری چنین یاد می‌کند. دیابت مرضی است که عضلات و گوشت بدن را آب می‌کند و از راه ادرار دفع می‌نماید. بدن مبتلایان به این بیماری نمی‌تواند قند را به انرژی تبدیل کند و تدریجاً ذخائر پروتئینی و چربی بدن خود را مصرف می‌کند. مرض قند مرضی است که بواسطه زیادشدن مقدار قندخون تولید می‌شود. در این حالت لوزالمعده ماده انسولین که باعث سوختن قند می‌شود به مقدار کافی تولید نمی‌کند. لذا مقدار قندخون که یک گرم در هر لیتر است افزایش می‌یابد عوارض آن عبارت است از پیدایش قند در ادرار و زیادشدن ادرار هر اندازه مقدار قند زیادتر شود ادرار هم بیشتر می‌شود. بطوریکه ادرار بیمار مبتلا به دیابت تا سه برابر ادرار شخص سالم است. بیمار بیش از حد معمول غذا می‌خورد و آب هم زیاد می‌نوشد. حس گرسنگی سیرنشدنی در او پیدا می‌شود و همیشه خسته و ناتوان است و کم‌کم لاغرمی‌شود.

درمان با انسولین گیاهی: یکی از ترشحات لوزالمعده برای تنظیم قندخون بدن انسولین است. در اثر خرابی غده لوزالمعده و کم‌شدن انسولین شخص مبتلا به مرض قند نمی‌شود سابقاً این انسولین را از همان غده می‌گرفتند و به بیمار تزریق می‌کردند. پس از تزریق قندخون و ادرار کم می‌شد. ولی پس از چندی دوباره بالا می‌رفت. اخیراً در هویج انسولین گیاهی مخصوصی پیدا کرده‌اند که بیماری قند را معالجه می‌کند. و همچنین آب شلغم نیز انسولین گیاهی به مقدار زیاد دارد و نوشیدن آن به کلیه مبتلایان مرض قند توصیه می‌شود. بنابراین خوردن آب هویج بهترین درمان بیمار قند می‌باشد و همچنین توت خشک که برای معالجه این بیماری نافع می‌باشد . برگ‌بور که داروئی می‌باشد نیز بصورت دمکرده آن برای بیماران دیابتی توصیه شده‌است و همچنین برای امراضی نظیر خونریزیها، تپش قلب و فشارخون در ضعف و کم‌خونی و اسهال‌خونی و ساده‌ توصیه می‌شود.

خوردن شاهی را نیز برای بیماران دیابتی توصیه کرده‌اند و گفته می‌شود که دارای انسولین می‌باشد و قند وارد در خون را خارج می‌کند. پیاز نیز دارای انسولین می‌باشد و در معالجه قند مؤثر است. میوه‌ها و سبزیهایی که دارای ویتامین C می‌باشند( مثل پیاز) در تنظیم قندخون مؤثر بوده و در معالجه و عدم مبتلا به این بیماری نقش بزرگی را بازی می‌کنند. ویتامین C در نسترن وحشی، فلفل سبز، آب نارنج، آب لیمو، گوجه‌فرنگی به مقدار زیادی موجود است و نیز در بادام، سیب، زردآلو، موز، خربزه، انار، گلابی، جعفری، نخود، شاهی، توت‌فرنگی، دارابی، انبه، گوجه‌سبز و نارنگی پیدا می‌شود. بنابراین اگر می‌خواهید به این بیماری مبتلا نشوید خوردن این مواد را فراموش نکنید و افراط هم نکنید. همچنین ویتامین B هم در درمان قند مؤثر می‌باشد. خوردن میوه، غلات، سبزیهایی که

( ویتامین‌ B ) دارند برای انسان لازم است و برای عدم ابتلا و معالجه قند لازم است غلاتی مثل گندم، جو و ذرت که مخصوصاً سبوس آنها نخی از ویتامین B می‌باشد. میوه‌ها و سبزیها مانند پیاز، هویج، کاهو، کاسنی، اسفناج، کلم، فندق، گردو، گیلاس، هلو، خرما و همچنین لبنیات مخصوصاً ماست و پنیر دارای ویتامین B بوده و برای عدم ابتلا به بیماری قند مفید می‌باشد.
در این مرض چون گلوکز و مواد غذایی مولد حرارت با ادرار دفع می‌شود و به هدر می‌رود برابر دستور جداگانه‌ای مصرف روغن ماهی نیز مؤثر می‌باشد.
در بیماری دیابت روزه فوق‌العاده مؤثر می‌باشد زیرا ۵ ساعت پس از خوردن غذا قند در خون کم می‌شود و پس از ده ساعت قندخون به کمترین حد طبیعی خود می‌رسد بنابراین روزه در مداوای دیابت نقش مهمی را بازی می‌کند حتی پس از پیدایش انسولین که مخصوص این بیماری است باز هم روزه مهمترین هربه برای پزشکان ماهر می‌باشد.
همچنین انگور تازه طبیعی قندخون افراد بیمار را بالا نمی‌برد چون انگور تمام اسیدها و تمام مواد مقوی را دارا می‌باشد. بنابراین طبق دستور پزشک معالج انگور برای بیماران مفید می‌باشد. شلغم نیز نظیر ترب مقوی بوده و بعضی از اقسام مرض قند را علاج می‌کند. آب برای بیماران دیابتی ضرورت کامل دارند زیرا این افراد زیادتر از معمول ادرار می‌کنند هر گاه آب کافی جانشین آب از دست رفته نشود باعث تغییرات شدید املاح خونشان می‌گردد.
ورزش و درمان بیماریها (برایان‌س. لوتلتز و ایگناسیوریپون) ترجمه دکتر فرزین حبپحی و دکتر مهران عسگری خانقاه.

دیابت یکی از قدیمی‌ترین بیماریهای شناخته شده است. اولین موارد گزارش شده دیابت به سال ۴۰۰ قبل از میلاد باز می‌گردد. پزشکان باستانی به این نکته توجه نمودند که ادرار افراد دیابتی به خاطر قند طعم شیرینی دارد. واژه Mellitus یک واژه لاتین به معنای عسل است و به شیرینی ادرار اطلاق می‌شود و این آزمونی برای این بیماری است. دیابت شیرین اغلب با بیماریهای دیگری نظیر بیماری قلبی یا هیپرتانسیون همراه است. قریب به ۱۲-۱۴ میلیون فرد در ایالات متحده مبتلا به دیابت هستند. دیابت در بانوان ۵۰% شایعتر است و شیوع این بیماری در سیاهپوستان بیش از سفید‌پوستان است ولی با این وجود به نظر می‌رسد که احتمال پیدایش دیابت نوع I در مردان بیشتر باشد.
دیابت یک اختلال متابولیک است که با کمبود هورمون انسولین مقاومت به انسولین یا هر دو مشخص می‌شود و به هیپرگلیسمی(قند خون بالا) و سایر اختلالات متابولیک منجر می‌شود. افرادی که تشخیص دیابت برای آنها گذاشته شده است در معرض خطر عوارض نورولوژیک (عصبی)، قلبی عروقی، چشمی، کلیوی و سایر عوارض هستند. عوامل ژنتیکی در پیدایش دیابت نیز نقش دارند. تقسیم‌بندی دیابت

 

دیابت قندی وابسته به انسولین(IDDM) یا دیابت نوع I :
این نوع دیابت معمولاً‌ در دوران کودکی تشخیص داده می‌شود ولی می‌تواند در هر سنی پدید آید و با تولید ناکافی انسولین بخاطر تخریب سلولهای (بتا) در جزایر لانگرهانس لوزالمعده مشخص می‌گردد.

دیابت قندی غیر وابسته به انسولین(NIDDM) یا دیابت نوع II :
قریب به ۸۰% گزارش شده دیابت از نوع دو می‌باشند. این بیماری با مقاومت به انسولین ناشی از عوامل ژنتیکی (وقوع همزمان بیماری در ۹۰% دوقلوهای مشابه) و عوامل اکتسابی نظیر چاقی و بی‌تحرکی مشخص می‌گردد.

نشانه‌های دیابت:
نشانه‌های شایع دیابت شامل تشنگی، افزایش دفع ادرار، کاهش وزن و احساس خستگی می‌باشد. در صورت عدم تشخیص و درمان این نشانه‌ها به تنگی نفس، تهوع، استفراغ، گیجی و در موارد شدید به اغماء،‌ شوک و مرگ منتهی می‌شود.
عوارض آن شامل:‌ دیابت و بیماری قلبی- دیابت و بیماری کلیه- دیابت و چشم- کاتاراکت (در اثر اتصال گلوکز به پروتئین عدسی چشم بوجود می‌آید)- رتینوپاتی (بیماری شبکیه که آسیب به عروق خونی کوچک شبکیه که در قسمت داخل و پشت چشم قرار دارند، عامل این اختلال است)- گلوکرم(بیماری که با افزایش فشار مایع درون چشم مشخص می‌شود)- دیابت و اعصاب…

درمان با رژیم غذایی:
در بیماران دیابتی میزان کالری مصرفی در حدی باشد که وزن ایده‌آل بدن حفظ شود. این میزان معمولاً‌ حول‌وحوش ۲۵۰۰-۲۰۰۰ کالری می‌باشد. بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت نوع دو که چاق هستند نباید کالری مصرفی روزانه خود را به کمتر از ۱۲۰۰ تقلیل دهند. در غیر اینصورت ممکن است هیپوگلیسمی، تحلیل توده عضلانی و کمبود ویتامین و مواد معدنی عارض می‌شود. رژیم غذایی و داروها به تنهایی برای درمان دیابت کافی نیست و ورزش را باید به برنامه افزود.

یک رژیم غذایی برای کنترل نوسانات گلوکز خون توصیه می‌شود که در آن بر مصرف کربوهیدراتهای پیچیده نظیر سبزیجات، حبوبات و مواد نشاسته‌ای و کربوهیدراتهای ساده مثل میوه تأکید می‌شود. از مصرف سایر کربوهیدراتهای ساده مثل شیرینی باید اجتناب نمود چون می‌توانند باعث افزایش سریع قند خون شوند. رژیمهای پرچربی و پرپروتئین امروزه توصیه نمی‌گردند. در رژیمهای غذایی مطلوب ۲۰-۱۰% کالری از کربوهیدرات و کمتر از ۳۰% کالری از چربی‌ها تأمین می‌شوند.
کلسترول: بیماران دیابتی در معرض افزایش غیرطبیعی میزان کلسترول هستند محدود نمودن غذاهای پرچربی و تقلیل مصرف کلسترول به کمتر ۳۰۰ mg در روز برای حفظ میزان کلسترول خون در محدوده بی‌خطر حائز اهمیت است. ورزش نیز بخش مهمی از درمان کلیه افراد دیابتی است. اما خصوصاً‌ در دیابت نوع نر حائز اهمیت می‌باشد.

باید به این نکته نیز توجه داشت که خوردن زیاد شیرینی باعث بروز دیابت نمی‌شود بلکه خوردن مقادیر زیادی شیرینی می‌تواند دیابت را تشدید کند و موجب بروز چاقی شود که خود یک عامل خطر برای پیدایش دیابت نوع ۲ می‌باشد.

تغذیه (هاریسون)
نقش اولیه رژیم درمانی پیشگیری یا درمان سوء تغذیه، کنترل علائم و نشانه‌های
مربوط به رژیم غذایی در بیماریها، تأخیر پیشرفت بیماریهای مزمن و فراهم کردن حمایت کمکی برای سایر درمانها می‌باشد. تغذیه درمانی می‌تواند از طریق تزریقی و روده‌ای و یا استفاده از مکمل‌های خوراکی با اهداف ویژه باشد. چهار اصل اساسی برای رژیم درمان وجود دارد:۱- یک مشکل وابسته به تغذیه باید وجود داشته باشد ۲- رژیم درمانی باید براساس علمی استوار باشد ۳- بیمار باید قادر به خوردن بوده و لوله گوارشی فعالی داشته باشد۴- بیمار باید به رژیم غذایی پایبند باشد.
اصلاحات رژیمهای درمانی سه تغییر اساسی پیدا می‌کند: اصلاح روش تغذیه- قوام و اجزای تشکیل دهنده مواد غذایی

اصلاحات برای دیابت قندی: جدول اولی توصیه‌های غذایی برای افراد مبتلا به دیابت قندی و جدول دوم جایگزین آن را نشان می‌دهد این لیست مبادله اندازه صرف غذاهای مختلف را که از نظر ارزش غذایی مشابه هستند نشان می‌دهد. این لیستها بسته به بیماری و اصلاحات غذایی مورد نظر متفاوت هستند. چنین لیستهایی یک برنامه غذایی کلی را فراهم می‌کنند.رژیم درمانی در دیابت برای کنترل تظاهرات حاد سودمند می‌باشد.
مصرف انرژی: بدست آوردن و حفظ وزن مطلوب بدن
کربوهیدرات: ۱) ۶۰-۵۵ % کل کالری ۲) جایگزین‌کردن کربوهیدراتهای کمپلکس ناخالص با فیبرهای خالص کربوهیدارتی ۳) مقادیر متوسط سوکروز و سایر قندهای خالص قابل قبول.
پروتئین: برطبق mg/kg , RDA وزن ایده‌آل بدن
کلسترول و چربی کامل: کمتر از ۳۰% کل کالری از چربی و کلسترول کم‌تراز mg/di 300
شیرین‌کننده‌های جایگزین: شیرین‌کننده‌های مغذی و غیرمغذی، هر دو در مقادیر متوسط قابل قبولند.
نمک: که از mg/dt 300
ویتامین و مواد معدنی : مطابق RDM

جدول جایگزین برای برنامه‌ریزی غذایی در دیابت
لیست تبادل گروههای غذایی کربوهیدرات پروتئین چربی انرژی ورودی
(k kal )
نشاسته/نان (غلات، حبوبات یا شیرینی) Gr 15 Gr 3 ناچیز ۸۰
گوشت یک اونس
(gr 30 ) پخته
نازک و بدون چربی – ۷ ۳ ۵۵

با چربی متوسط – ۷ ۵ ۷۵
پرچربی – ۷ ۸ ۱۰۰
سبزیجات (پخته شده یاشیره) ۵ ۲ – ۲۵
میوه( میوه‌تازه و یا آب میوه) ۱۵ – – ۶۰
شیر
رقیق

کم‌چرب
کامل
چربی
( یک قاشق کره- مایونز) ۱۲

۱۲
۱۲

۸

 

۸
۸
– ناچیز

۸
۸
۵ ۱۲۰

۱۵۰

۴۵

مروری بر تاریخچه بیماری
تمدنهای قدیمی مصر، رم باستان و هندوستان بیماری دیابت را تشخیص داده و تغییرات غذایی مختلفی پیشنهاد نمودند. مؤلفان اولیه کتب پزشکی کاهش وزن، دفع زیاد ادرار و مزه شیرین آن را گزارش داده‌اند. اره تئو، یک شهروند یونانی متوجه تشنگی شدید و ادرار زیاد این افراد گردید و این حالت را دیابت به معنای عبور کردن نامید. توماس ویلیس، پزشکی از اهالی لندن، در سال ۱۶۷۵متوجه مزه شیرین ادرار شد و به دنبال کلمه دیابت، واژه mellitus به معنای« عسل مانند» را افزود. بیشتر پزشکان دوران گذشته جایگزین کردن مواد قندی را با مواد دیگر توصیه می‌نمودند.

در قرون گذشته، توصیه‌هایی که جهت مواد قندی غذا برای افراد دیابتی صورت می‌گرفت بیشتر براساس تئوریها و یا اعتقادات مردم بود تا براساس اطلاعات علمی. در نتیجه طرفداران جایگزینی مواد قندی مدام در حال مباحثه با طرفداران تز محدود نکردن کربوهیدراتهای (مواد قندی) رژیم بودند. طرفداران رژیمهای کم کربوهیدرات و چربی زیاد حرفشان این بود که از آنجا که افراد دیابتی قند خون و ادرارشان خیلی بالاست باید از مقدار کمتری قند و کربوهیدرات استفاده نمایند. افراد طرفدار رژیمهای پرکربوهیدرات معتقد بودند که کربوهیدرات غذا باید جایگزین قند از دست رفته ادرار باشد. ولی مسئله بسیار مهمی که هنوز هم به نحوه اداره بیماری دیابت ربط پیدا می‌کند و هر دو طرف متفق‌القول بر آن صحه می‌گذارند این است که بهتر است کالری رژیم این بیماران محدود باشد.

دوران قبل از انسولین: جان رولو ، جراح ارتش انگلستان، در سال ۱۷۹۷ دوره جدیدی در تغذیه درمانی بیماران دیابتی بنا نهاد. او رژیم کم کربوهیدرات با چربی زیاد و فقدان هر نوع سبزی را توصیه نمود. درمان او به سوی به حداقل رساندن گلوکز جهت می‌یافت. هنگامی که بیمارانش بهتر شدند، او به آنان اجازه داد که سبزیجات را با احتیاط زیاد مصرف نمایند. چارلز هنری پایک ، اهل فیلادلفیا، در سال ۱۸۶۰ تنها استفاده از منافع حیوانی را پیشنهاد نمود.
متعاقب آن، در سال ۱۸۶۸، فردی فرانسوی به نام بوشاردا رژیم قابل تحملتری بوجود آورد که شامل کربوهیدرات کم، حذف شیر، چربی زیاد و مقداری سبزیجات آب‌پز بود. او مشاهده کرده بود که جیره کم غذا به هنگام جنگها همراه با کاهش گلوکز ادرار در افراد بیمارش می‌باشد(شکل ۱-۱). بنابراین. علاوه بر محدود کردن کربوهیدرات دریافتی، او اصل مهم دیگری در تغذیه دیابتی‌ها بنا نهاد، و آن محدود کردن انرژی دریافتی بود. او همچنین روزه‌گیری متناوب را برای کنترل قند ادرار متداول نمود. گزارشات او در دوره قبل از انسولین برای افراد دیابتی که استفاده‌ گسترده از رژیم کم کربوهیدرات با انرژی محدود را توصیه می‌نمود، هیجان زیادی ایجاد کرد.
پزشک و محقق آلمانی، برنارد نونین در سال ۱۹۰۶ رژیمهایی که با دقت اندازه‌گیری شده بود، عرضه نمود. او متوجه شد که پروتئین غذا باعث افزایش قند ادرار می‌گردد و محدودیت پروتئین و کربوهیدرات غذا را توصیه نمود. او همچنین گزارش داد که روزه‌های ۲۴ ساعته متناوب برای افرادی با دیابت خفیف‌تر باعث کاهش قند ادرار می‌شود. در(جدول ۱-۱) خلاصه تغییرات غذاهای توصیه شده را در ظرف ۵۰ سال اخیر نشان می‌دهد. همان‌طور که بعداً بحث خواهد شد، بتازگی اطلاعات بالینی و آزمایشی قابل ملاحظه‌ای به دست آمده است که از پیشنهادات انجمن ملی دیابت امریکا پشتیبانی می‌نماید. توصیه این انجمن رژیمی با چربی محدود و کربوهیدرات نسبتاً زیاد می‌باشد.

جدول ۱-۱ تغییرات غذایی افراد دیابتی
۱۹۳۰ ۱۹۵۵ ۱۹۷۰ ۱۹۸۵
کربوهیدرات، مقدار کل (گرم در روز)
درصد انرژی
کربوهیدراتهای ساده (گرم در روز) ۷۰
(۱۴)

۴۰ ۱۷۶
(۳۵)
۷۱ ۲۲۵
(۴۵)
۱۱۲ ۲۷۵

(۵۵)
۱۲۵
کربوهیدراتهای کمپلکس (گرم در روز) ۳۰ ۱۰۵ ۱۱۳ ۱۵۰
چربی، مقدار کل (گرم در روز)
درصد انرژی
چربیهای اشباع
روغن مایع با یک باند مضاعف(گرم در روز)
روغن مایع با چند باند(گرم در روز) ۱۵۳
(۶۹)
۸۷
۵۰
۹ ۹۹
(۴۵)
۳۷
۱۱ ۸۲
(۳۷)
۳۵
۳۱
۱۳ ۶۰
(۲۷)
۱۵

۱۵
۲۵
کلسترول( میلی‌گرم در روز) ۱۰۶۰ ۶۹۰ ۵۵۰ ۱۵۰
پروتئین( گرم در روز) ۸۵ ۱۰۱ ۹۰ ۹۰
فیبر رژیم(گرم در روز) ۸ ۱۵ ۲۰ ۴۰

شیوع
علت دقیق دیابت هنوز معلوم نیست بنابراین معالجه آن بیشتر حالت تسکین دارد تا درمان قطعی تا زمانیکه عامل بازدارنده‌ای پیدا نشود وقوع دیابت به دلایل زیر در حال افزایش خواهد بود:
۱- سن: وقوع دیابت در افراد بالای ۴۰ سال بیشتر است تا در جوانان افراد ۶۵ سال و یا مسن‌تر ۵۰ درصد امکان ابتلا به دیابت را دارند و تغییر جمعیت به نحوی است که درصد دیابتی‌های میانسال که در حالت عادی ۱۰ درصد دیابتی‌ها را تشکیل می‌دهد مرتب در حال افزایش است.
۲- چاقی: خوردن زیاد غذا و جایگزین شدن چربی در سلولهای چربی مستلزم تولید انسولین به مقادیر زیادی می‌باشد که این به نوبه خود باعث خستگی و استهلاک سلولهای غده پانکراس می‌گردد. چاقی باعث می‌شود افراد مستعد به ابتلا سریعتر به بیماری دچار می‌شوند تعداد افراد چاق در دنیا روز به روز در حال افزایش می‌باشد.
۳- افزایش طول عمر: انسان قرنهاست بیماری دیابت را می‌شناسد، ولی مسئله ژنتیکی آن هنوز مورد بحث می‌باشد. حالات مختلف انتقال بیماری از راه ژن توسط افراد گوناگون پیشنهاد شده‌ ولی هنوز به ثبوت نرسیده‌است. از آنجا که طول عمر مردم دنیا افزایش پیدا کرده طول زمان تولید فرزند نیز زیاد شده و کودکان مبتلا و یا مستعد به دیابت نیز به همان نسبت زیادتر شده‌اند.

رژیم در دیابت
وضع زنان دیابتی در دوران بارداری در مقایسه با متابولیسم عادی رژیم در دوران بارداری بسته به وضعیت شخص دیابتی متفاوت است. زن باردار دیابتی نماینده گروهی است که از جهت متابولیکی نامتجانسند. به همین علت تشخیص دقیق و ثابت برای زنان باردار دیابتی ضروری است. طبق اطلاعات انستیتو ملی بهداشت امریکا زنانی که در دوران بارداری نسبت به کربوهیدارتها عدم تحمل دارند در سه گروه اصلی طبقه‌بندی می‌شوند:

دسته اول : دیابت نوع اول یا دیابت جوانان
دسته دوم: دیابت نوع دوم یا دبابت بزرگسالان
دسته سوم: دیابت مربوط به بارداری
دیابت مربوط به بارداری
دیابت بارداری در زنانی ظاهر می‌شود که قبلاً هیچ سابقه‌ای در این بیماری نداشته‌اند گلوکزاوری( گلوکز در ادرار) ممکن است حالتی زودگذار داشته باشد یا اینکه ممکن است این بیماری را مرکز توجه و مطالعات زیادی قرار داده است.

تشخیص دبابت مربوط به بارداری
جداسازی دیابت مربوط به بارداری از سایر انواع آن درسراسر دنیا امر مهمی برای زنان باردار محسوب می‌شود بخصوص بخاطر افزایش اطلاعاتی که در مورد اهمیت وقوع این بیماری و رابطه‌اش با گرفتاریهای زنان بارداری وجود دارد این امر مخصوصاً برای زنانی اهمیت دارد که(۱) دیابت فامیلی دارند، (۲) بدون علت موجه نوزاد مرده به دنیا آورده‌اند، (۳) نوزادانی با وزن ۴ کیلوگرم و یا بیشتر به دنیا آورده‌اند ،(۴) سقط جنینهای مکرر تجربه کرده‌اند، (۵) نوزادانی بدنیا آورده‌اند که چندین حالت غیرعادی داشته‌اند، (۶) و سرانجام به چاقی بیش از اندازه دچار بوده‌اند.

بین هفته بیست و چهارم و بیست و هشتم بارداری به زنانی که در آزمایشات عادی تست گلوکز عدم تحمل نشان نداده‌اند ۵۰ گرم گلوکز خوراکی داده می‌شود اگر مقدار گلوکز خون بعد از یک ساعت ۱۴۰ میلیگرم یا بیشتر باشد تست تحمل گلوکز در مورد آنها اجرا خواهد شد و ۱۰۰ گرم گلوکز خوراکی در زمان ناشتا به آنها داده می‌شود. از آنجائیکه آستانه کلیوی گلوکز در بارداری بطور عادی پائین‌تر است گلوکز اوری گذرا با مقادیر عادی گلوکز در غذا حالتی غیرعادی نیست. کنترل مداوم زنان باردار بخصوص آنهایی که تاریخچه مشکوکی دارند. بخشی از مراقبتهای خاص جهت جلوگیری از این بیماری است.

دوره دیابت در بارداری
خط سیر دیابت در بارداری معمولاً نسبت به ماه اول الگوی متفاوتی را دنبال
می‌نماید. مراحل اولیه بارداری با افزایش انتقال گلوکز از مادر به جنین، برای برآورده ساختن احتیاجات انرژی او، مشخص می‌شود. جذب گلوکز توسط جنین، و کاهش دریافت مواد غذایی مادر که در اوایل بارداری به خاطر تهوع و استفراغ بوجود می‌آید،‌ باعث می‌شود مادر احتیاج کمتری به انسولین پیدا کند. کاهش در میزان انسولین مورد نیاز نتیجه حساسیت بافت و یا تغییر حالت دیابت نیست، بلکه بیشتر به خاطر کاهش گلوکز موجود در خون می‌باشد. در نیمه دوم بارداری اثر دیابتوژیک هورمونهای جفت بر تخلیه مدام گلوکز خون توسط جنین غلبه کرده و احتیاج به انسولین ۶۵ تا ۷۰ درصد افزایش می‌یابد. همزمان که تأثیر انسولین کم می‌شود، تمایل به ایجاد کتوز افزایش می‌یابد. ممکن است در این هنگام در شناسایی بیماری دچار اشکال شدیم چون این کتوز ممکن است نمایانگر کتوز ناشی از گرسنگی باشد تا کتوز دیابت، که این خود نشانگر احتیاج به گلوکز است تا انسولین. به این ترتیب کنترل دقیق تمام پارامترها مهم می‌باشد.

بعد از زایمان، سطح هورمونهای بارداری، استروژن و پروژسترون بسرعت سقوط می‌کند و توقف ترشح هورمون رشد کماکان ادامه دارد. این تغییرات هورمونی باعث کاهش انسولین مورد نیاز مادر می‌شود، که غالباً‌ به مقادیر زیر مقدار قبل از بارداری می‌رسد.

نحوه اداره دیابت در بارداری
برای آنکه بارداری یک زن دیابتی عاقبت موفقت‌آمیزی داشته باشد لازم است که احتیاط‌های لازم براساس حالات زیر صورت گیرد: (۱) اصول صحیح در نحوه اداره بارداری و دیابت،(۲) توجه زیاد به ترکیبات اصلی رژیم، انسولین و ورزش، (۳) برنامه‌ای جهت مراقبت از فرد در برابر تغییرات زمان بارداری، (۴) تطبیق به احتیاجات زمان زایمان و بعد از زایمان. اداره دقیق باید شامل ارزشیابی‌های مکرر، مراقبتهای تیمی و درمان فردی باشد.
کارکنان درمانگاهها از روی تجربه می‌دانند که هیچ چیزی نمی‌تواند جایگزین تماسهای مکرر با مادر و مشاهدات نزدیک تغییر مسیر متابولیسم و اثرات آن به هنگام بارداری شود. در بیشتر درمانگاههای مادر و کودک از تمام بیماران دیابتی تا هفته بیست و ششم هر دو هفته یکبار معاینه به عمل می‌آید و بعد از آن هفته‌ای یکبار و اگر لازم بود بیشتر.

به علت جنبه‌های گوناگون دیابت و مسیر آن به هنگام بارداری، و همچنین به خاطر تغییر جهت بارداری به علت دیابت، بهتر است گروهی از افراد متخصص احتیاجات در حال تغییر مادر را ارزیابی نمایند. این گروه شامل انترن، متخصص زنان. پرستار، متخصص تغذیه و به هنگام تولد متخصص کودکان. از آنجا که تغذیه جهت مراقبت صحیح و سالم در بارداری و دیابت رکن اصلی است،‌ متخصصین تغذیه درمانگاه عضو بسیار مهمی از گروه مراقبت را تشکیل می‌دهد. مهمترین عمل در این دوران مراقبت صحیح از مادر است. حالت ایده‌آل آن است که در افراد دیابتی بارداری با نقشه‌ قبلی صورت گیرد و قبل از عمل لقاح دیابت تحت کنترل دقیق قرار داشته باشد و برای زمان بارداری و مشکلات دیابت آموزش داده شده،‌ و خود شخص مهارت خوبی در اندازه‌گیری مقدار گلوکز خون پیدا کند. همچنین پیروی از رژیم، دقت در مقدار انسولین و انجام ورزش را نیز در نظر داشته باشد. در تمام طول بارداری، پیشرفت امر باید بطور مداوم ارزیابی گردد و مراقبت از خویش را طبق علائم کلینیکی تغییر داد.

از آنجا که دیابت، بارداری و افراد مختلف بطور کلی از جهت نیازمندیها و طبیعت با هم متفاوت می‌باشند، درمان فردی دقیق و حفاظت‌کننده برای این حالت امری ضروری است. توجه به فرد از نظر پزشکی، همراه با تغذیه‌ای مطلوب و تزریق انسولین بطوری که از صدمه‌زدن به جنین اجتناب شود، روش خوبی برای کنترل دیابت می‌باشد. مراقبت متخصص زنان به روی حفظ سلامت مادر و جنین در طول بارداری و به حداقل رساندن ریسک برای مادر و نوزاد تمرکز می‌یابد.

اصول تغذیه درمانی
مراقبت مداوم از وجود مواد اصلی در رژیم، انسولین، همراه با ورزش به ما کمک می‌کند تا از نتیجه موفقیت‌آمیز بارداری اطمینان حاصل نمائیم. مسئله اساسی در نحوه اداره‌ دیابت در هر زمانی،‌ کنترل رژیم و پیروی کردن از آن است. این امر در بارداری اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. هم در دیابت که از قبل وجود داشته و هم در دیابت دوران بارداری.

زنان دیابتی(نوع جوانان) که قبلاً‌ هم حامله شده‌اند، در مورد نحوه اداره بیماری‌شان از توصیه‌های لازم اطلاع دارند. گاهی اوقات رژیم آزاد به آنها داده می‌شود. اما در دوران بارداری آنها باید درباره نیازهای خاص غذایشان و اهمیت کنترل قند خون مطالبی بیاموزند. در این زمان فرد احتیاج به تغییر رژیم و کسب مهارتهای لازم دارد چون انگیزه خوبی برای این کار نیز دارد. برای به حداقل رساندن نوسانات قندخون باید توجه خاصی به پخش کالری و کربوهیدرات در طول روز نمود. برنامه منظم روزانه برای اندازه‌گیری سطح گلوکز خون مادر را قادر می‌سازد تا بتواند مقدار گلوکز را در تمام روز دقیقاً کنترل نماید. اما باید در نظر داشت که برای افزایش وزن باید انرژی کافی دریافت نماید. رژیم مادر، با هر نوع دیابت باید کاملاً حالت اختصاصی داشته باشد و آن را براساس افزایش وزن، سلامت کلی فرد، عادات غذایی، و مقدار انسولین تنظیم نمود.

در مراقبت از افراد دیابتی بخصوص در زمان بارداری اصول رژیم براساس واژه تعادل قرار دارد:
۱- تعادل کل انرژی= میزان انرژی دریافتی باید با مقدار انرژی مورد نیاز( یعنی جمع متابولیسم بازال و فعالیت جسمانی) هماهنگ باشد تا افزایش وزن مطلوب به دست آید. در بارداری کل انرژی مورد نیاز براساس رشد مادر – جنین و افزایش کلی احتیاجات متابولیک مادر می‌باشد. این انرژی در کشورهای مختلف و در درمانگاههای مختلف متفاوت می‌باشد و از ۳۲ تا ۳۵ گرفته تا ۳۸ کالری به ازاء هر کیلوگرم وزن ایده‌آل نوسان دارد. در جداول RDA مقدار ۳۰۰ کالری به انرژی زن بالغ اضافه می‌شود و آن را به ۲۰۰۰ تا ۲۴۰۰ برای یک زن ۵۵ کیلو می‌رساند این در حدود ۴۰ کالری به ازاء هر کیلوگرم وزن فرد می‌باشد.

۲-تعادل مواد مغذی= نسبت مواد مغذی انرژی‌زا( کربوهیدارت پروتئین و چربی) برای برآورده‌کردن احتیاجات متابولیکی مهم می‌باشد. برخلاف نظریات قبل، کربورهیدرات دریافتی را نباید کم کرد و این ماده برای تولید انرژی مادر و همین جنین باید کافی باشد. این مقدار حدوداً ۵۰ تا ۵۵ درصد کالری دریافتی است و نباید از ۲۵۰ گرم در روز کمتر باشد. همانطور که قبلاً ذکر شد کربوهیدراتها باید بیشتر از نوع کربوهیدرات پیچیده باشند.( مثل نشاسته غلات و حبوبات و سبزیجات) تا بتدریج آزادشده و وارد جریان خون شود و باید از حداقل کربوهیدراتهای ساده( مثل قندهای تصفیه شده مانند شکر و قند معمولی) استفاده نمود.

پروتئین مورد نیاز در بارداری افزایش می‌یابد. مقدار پروتئین دلخواه در کنترل دیابت اهمیت دارد. بنابراین رژیم زن باردار دیابتی باید حدود ۱۰۰ تا ۱۲۰ گرم پروتئین در روز داشته باشد که تقریباً ۱۵ تا ۲۰ درصد کل انرژی را شامل می‌شود.

برای زنان دیابتی باردار مقدار چربی بطور متوسط در نظر گرفته شده‌است. بنابراین مقدار کالری باقیمانده رژیم را باید برای چربی منظور کرد. و این ۳۰ درصد کل کالری روزانه است این چربی به ۶۰ تا ۸۰ گرم در روز می‌رسد. بطور کلی استفاده از چربیهای اشباع‌ باید محدود و کنترل شود.

۳- تعادل در پخش مواد= برای آنکه از کاهش ناگهانی قند خون جلوگیری شود و ورود گلوکز به خون حالت با ثباتی داشته باشد مواد قندی باید به نسبت میزان انسولین بدن در طول روز تقسیم شود. این امر برای جلوگیری از کتوز هم مؤثر می‌باشد. الگوی عادی پخش مواد غذایی همان حالت نرمال را دارد؛ یعنی سه وعده غذا، و کمی ماده غذایی در بین وعده‌های روزانه مثل وسط صبح و بعدازظهر و مقداری قبل از خواب هر وعده غذا باید حاوی پروتئین و کربوهیدارت باشد تا هضم و جذب آن و در نتیجه رهاشدن گلوکز در خون حالت باثباتی پیدا نماید. در مورد ساعات دقیق غذا نباید اشتباه شود و شخص باید هر روز الگوی ثابتی را دنبال نماید. قبل از هر وعده غذا و قبل از خواب باید میزان قند خون را اندازه‌گیری کرد و گاهی هم مقدار آن را دو ساعت پس از صرف غذا کنترل نمود.

برای طرح رژیم می‌توان از جداول استاندارد مختلف استفاده نمود. مثال زیر از جداول انجمن ملی دیابت امریکا و انجمن ملی رژیم امریکا برای یک زن ۶۴ کیلوگرم در نظر گرفته شده‌است.
انرژی ۲۲۴۰ کالری( ۳۵ کالری به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن)
کربوهیدارت ۲۸۰ گرم( ۵۰ درصد کل کالری)
پروتئین ۱۱۲ گرم( ۲۰ درصد کل کالری)
چربی ۷۵ گرم ( ۳۰ درصد کل کالری روزانه)

تقسیم مواد غذایی فوق در روز را می‌توان به دلخواه و برحسب میزان انسولین انجام داد.
یک نحوه آن به طریق زیر می‌باشد.

جدول ۱-۵ الگوی برنامه غذایی با استفاده از لیست مبادله
گروه لیست مبادله مقدار کل صبحانه نهار ساعت ۴ شام قبل از خواب
مواد نشاسته‌ای (نان، ماکارونی، برنج و غیره) ۱۰ قسمت
( از لیست مبادله) ۳ قسمت ۲ قسمت ۱ قسمت ۳ قسمت ۱ قسمت
گوشت( چربی متوسط) ۷ ۱ ۲ ۱ ۲ ۱
سبزیجات ۴ – ۲ – ۲ –
میوه ۴ ۱ ۱ ۱ – ۱
شیر ۴ ۱ ۱ ۱ – ۱
چربی ۴ ۱ ۱ – ۲ –

تعادل انسولین
در طول بارداری باید میزان انسولین به حدی باشد که تغییرات متابولیکی ناشی از بارداری و غذای دریافتی را شامل شود. مثل تمام جنبه‌های دیگر دیابت، میزان انسولین باید حالتی کاملاً فردی داشته باشد. معمولاً در اوایل بارداری تزریق دوبار در روز( مخلوط انسولین رگولار و متوسط) حالت خوبی برای بیمار دارد. در هفته بیست و چهارم تا بیست و هشتم بارداری استفاده بیشتر از انسولین رگولار و مقداری انسولین اضافی( از نوع متوسط) مورد احتیاج می‌باشد.

برای مثال، در کنترل شدید این دوران از بارداری، حالت تزریق انسولین در بیشتر کلینیکها آن است که سه بار در روز قبل از غذا انسولین رگولار و انسولین متوسط در زمان صبحانه و قبل از خواب داده شود. همانطور که ذکر شد احتیاج به انسولین معمولاً در سه ماهه اول بارداری سقوط می‌کند که علت آن استفاده مداوم جنین از گلوکز و سقوط آن در خون می‌باشد. بنابراین مقدار انسولین به مقدار قبلی آن می‌رسد. ولی در نیمه دوم بارداری میزان انسولین مورد نیاز در این دوره در حدود ۷۰ تا ۱۰۰ درصد مقدار آن در قبل از بارداری است.

هدف نهایی در دادن انسولین در دوران بارداری رساندن مقدار گلوکز خون به ۶۰ تا ۱۲۰ میلیگرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر خون می‌باشد و معمولاً می‌توان بدون آنکه خطر هیبوگلیسمی در میان باشد به این هدف رسید.

وظیفه بیماران
-اطلاعات خود را در مورد دیابت نگه دارید و آخرین مقالات وتحقیقات را در این مورد بخوانید.
برای تنظیم مقدار انسولین مرتباً با پزشک خود تماس بگیرید. تنشهای فیزیکی بارداری معمولاً منجر به افزایش انسولین مورد نیاز می‌گردد و آن را نزدیک به دو برابر می‌نماید بخصوص در سه ماهه آخر بارداری. اغلب مقدار کل انسولین روزانه در دو نوبت تزریق می‌گردد. دو سوم مقدار کل قبل از صبحانه و یک سوم قبل از شام. انسولین رگولار غالباً به این نوع درمان اضافه می‌گردد.

– در سه ماهه اول تغییرات هورمونی که منجر به تهوع و استفراغ می‌گردد باعث کاهش انسولین مورد نیاز می‌شود.
– کم‌شدن میزان انسولین مورد نیاز در سه ماهه آخر بارداری نشان‌دهنده وضع غیرعادی جنین است.

– اگر زمانی هیپوگلیسمی ایجاد شد آن را با یک لیوان آب میوه( شیرین ‌نشده) و یا معادل آن ی میوه از لیست مبادله بهبود بخشید. آب میوه و یا خود میوه باید حدود ۱۰ گرم کربوهیدرات داشته‌باشد. یک لیوان شیر هم به همان اندازه می‌تواند مؤثر باشد پروتئین شیر می‌تواند قند خون را برای مدتی طولانی‌تر حفظ نماید تا یک ماده قندی غلیظ.

زایمان و مراقبتهای بعد از آن
هدف بیشتر متخصصین زنان – دیابت بر این محور است که شرایط را طوری بوجود آورند که بارداری تا انتها با حالتی نرمال طی گردد، بدون آنکه به جنین آسیب وارد شود. و تا حد امکان زایمان حالتی طبیعی داشته‌باشد. این اهداف تا اندازه زیادی بوسیله اولتراسونوگرافی انجام شده و بیشتر مادران دیابتی توانسته‌اند از لحاظ متابولیکی کنترل خوبی داشته باشند و فقط در انتهای بارداری در بیمارستان بستری شوند. این بررسی اولیه در زنان باعث حفظ سلامت جنین شده و(۱) رشد آن را در طول بارداری کنترل می‌نماید،(۲) هر علامت غیرعادی را در اولین فرصت نشان می‌دهد، بخصوص افزایش هموگلوبین را در اوایل بارداری،(۳) سن جنین را تأئید می‌نماید،(۴) تشخیص ماکروزمی( جثه بزرگ) در جنین بخصوص در سه ماهه آخر را نشان می‌دهد،(۵) تشخیص معلولیت در سیستم عصبی قلب و عضلات را معلوم می‌نماید.

هدف در زایمان حفظ مقدار گلوکز خون در سطح نرمال و جلوگیری از کتوز می‌باشد. برای رسیدن به مقصود معمولاً سرم قندی با مقداری محدود انسولین رگولار، بسته به میزان مورد احتیاج مادر و میزان قند خون در تمام طول مدت وضع حمل داده شود. متوجه‌ شده‌اند که اگر مادران تحت کنترل دقیقی باشند بسیاری به هنگام وضع حمل یا اصلاً احتیاج به انسولین ندارند و یا به میزان کمی از آن محتاج می‌باشند.

بعد از زایمان بخاطر خارج شدن سریع هورمونهای جفت و ادامه کاهش هورمون رشد، کاهش شدیدی حدود ۵۰ درصد و یا بیشتر در میزان انسولین مورد نیاز فرد بوجود می‌آید. تجویز می‌شود مادر هرچه سریعتر رژیم کامل را شروع نماید تا بتواند ذخایر غذایی بدنش را دوباره تأمین کرده و توانایی شیردهی را داشته باشد. درکنترل دیابت، شیردهی هیچ مشکلی ایجاد نمی‌نماید

اما این امر مستلزم آن است که انرژی دریافتی را اضافه نموده و آنرا به حدود ۳۵ تا ۴۵ کالری بازاء هر کیلوگرم وزن برسانید. پس از وضع حمل انسولین مورد نیاز متفاوت خواهد بود و باید مادران را ترغیب نمود تا مانند قبل با مهارت اداره بیماری را به عهده گرفته و دائماً خود سطح گلوکز خون و ادرار را کنترل نمایند.

 

شناخت بیماری
طبقه‌بندی دیابت
دیابت نوع اول(I) یا دیابت متکی به انسولین یا دیابت جوانان : این نوع دیابت معمولاً‌ در سن ۲۰ سالگی و یا کمتر رخ می‌دهد اما این احتمال نیز هست که در هر سنی دیده شود. صفت مشخصه آن فقدان کامل انسولین و ایجاد کتوز۱ است. تصور می‌شود عوامل ژنتیکی و محیطی باعث تسریع بروز بیماری شوند. حدود ۱۰ درصد کل دیابتی‌ها را این گروه تشکیل می‌دهند. معالجه آن استفاده از تزریق انسولین می‌باشد. اختلالات عروقی و عصبی که همیشه در دیابت وجود دارد معمولاً ۲۰ سال بعد از زمان تشخیص آشکار می‌گردد. نرخ مرگ و میر در این نوع زیادتر از نوع(II) می‌باشد.

دیابت نوع دو(II) یا دیابتی‌های غیر انسولینی یا دیابت افراد میانسال: برخلاف دیابت متکی به انسولین این نوع بیماری عموماً بعد از سن ۴۰ سالگی رخ می‌دهد. ولی این امر در جوانان هم دیده شده‌است. ۶۰ تا ۹۰ درصد این بیماران چاق هستند و یا اضافه وزن دارند به همین علت این گروه خود به دو نوع چاق و غیرچاق طبقه‌بندی می‌شود. در این نوع معمولاً کتوز دیده نمی‌شود مگر هنگام استرسهای شدید که به علت وجود عفونت و جراحت تشدید می‌گردد. در این حالت معمولاً تولید انسولین در بدن قطع نمی‌شود، ولی کاهش می‌یابد. محدودنمودن کالری دریافتی یک نوع درمان است. اگر قندخون به حالت عادی باز نگردد، از انسولین و یا داروهای پائین‌آورنده قند خون استفاده می‌شود.

سایر انواع دیابت
شرایط زیر نیز می‌تواند بوجود آورنده دیابت در شخص باشد
۱- صدمه رسیدن به سلولهای غده پانکراس( لوزالمعده) در اثر التهاب مزمن غده، سرطان، عفونت، و یا برداشتن قسمتی و یا تمام غده.
۲- عوارض و اختلالات غدد دیگر مانند اکرومگالی زیادی تیروئید و زیادی ترشح آدرنالین.
۳- عوارض ژنیتیکی شامل اختلالات در متابولیسم، سندرم مقاوم به انسولین، اختلالات ارثی عضلانی – عصبی

۴- تزریق داروها و یا هورمونهای خاص مثل مواد مدر، داروهای ضدفشار خون، قرصهای ضدبارداری و کورتنها.
۵- حالات غیرطبیعی در گیرنده‌های انسولین.
رژیم غذایی در دیابت
احساسات زیادی در ارتباط با غذا و غذاخوردن وجود دارد. این امر به خاطر آن است که غذا بسته به اعتقادات فرهنگ و زمینه اقتصادی فرد و اثر احساسی و فیزیولوژیکی شخص به هنگام تطبیق با دیابت و یک رژیم جدید بسیار اختصاصی است. از آنجا که تطبیق احساسی فرد بخشی از مرحله فراگیری و تغییرات رفتاری است باید این مسئله در آموزش تغذیه‌ای هر بیمار در نظر گرفته و گنجانیده شود.

مشکل فرد به روی تغییر عادات غذایی، عدم آزادی در زمان خوردن، مکان خوردن، و خوردن هر چیز دلخواه تمرکز می‌یابد. بنابراین یک هدف از آموزش تغذیه آن است که سعی شود عادات غذایی فرد را به نحوی در برنامه‌ریزی رژیم او بکار بریم.
واکنش دیابتی به رژیم ممکن است شبیه به مراحل یک ناراحتی عمیق باشد. بیمار عمیقاً ناراحت است چون باید عادات و الگوی غذایی‌اش را تغییر دهد و از بعضی از غذاها که لذت می‌برده محروم شود. بنابراین او ممکن است احساس آزردگی و یا دلسوزی نسبت به خود پیدا نماید. احساسات دیگر ممکن است رفتار خشونت‌آمیز، افسردگی، ردکردن غذا، ترس از عدم توانایی در تطابق با تغییرات لازمه باشد. باید به بیمار فهماند که این نوع احساسات طبیعی و برای تطبیق و کاربرد طولانی رژیم لازم می‌باشند. کسانی که در ارتباط با سلامتی بیمار می‌باشند مانند دکتر، پرستار، متخصص رژیم و مشاور باید این احساسات را درک کرده و به بیمار این فرصت را بدهند تا در این باره با آنان صحبت نماید.

اهداف رژیم درمانی
فردی سالم با یک زندگی کامل و طول عمر طبیعی هدف نهایی هر متخصص تغذیه می‌باشد. در طرح رژیم سعی بر آن شده که تأثیر بیماریها را با ایجاد یک حالت متابولیک نرمال کاهش دهیم. جدول ۲-۱ لیست اهداف کلی و خاص تغذیه درمانی را ذکر می‌نماید. نحوه ادراه دیابت شامل اهداف طولانی، متوسط، کوتاه‌مدت می‌باشد. در حالیکه سعی می‌شود گلوکز خون را در کوتاهترین مدت به دلخواه برسانیم. باید اثرات این برنامه را روی سلامت روحی و جسمی فرد هم در نظر بگیریم. هر چند اثرات طولانی رژیمی خاص و نتیجه آن به روی افراد دیابتی هنوز معلوم نشده‌است، ولی باید رژیمهایی را دنبال نمود که، در سایه دانش پزشکی امروز، بالاترین پتانسیل را برای حفظ زندگی با حداقل مشکلات داشته‌باشد.

جدول ۱-۲ اهداف رژیم درمانی در دیابت
اهداف خاص بدست آوردن سطح گلوکز طبیعی
حفظ‌نمودن سطح چربیهای خون در حد طبیعی
کاهش مشکلات خاص دیابتی‌ها

اهداف عام رساندن تمام مواد مغذی به میزان لازم به بدن
بدست آوردن و حفظ نمودن وزن ایده‌آل
تأمین انرژی مورد نیاز
مشخص نمودن غذاهای قابل دسترسی و مورد قبول شخص
برآورده نمودن نیازهای فرد در زمانهای خاص( مثل بارداری)
برآورده نمودن نیازهای او در بیماریهای خاص( مثل نارسایی کبد)

هدف اصلی و اولیه تغذیه درمانی بدست آوردن سطح طبیعی گلوکز و یا سطح گلوکز فیزیولوژیک خون به نرمال رساندن تولید گلوکز و زیادکردن حساسیت به انسولین می‌باشد. این کوششها معمولاً مقدار سایر سوختهای خون مثل اسیدهای چرب، اسیدهای امینه و کتونها را در سطح طبیعی نگه می‌دارد. از جهت اولویت دومین مسئله بدست آوردن و نگهداری سطح دلخواه برای چربیهای خون است. هر چند بر سر اینکه میزان کلسترول سرم باید چه اندازه باشد

گفتگو است، ولی بسیاری از صاحبنظران معتقدند که میزان ایده‌آل آن ۱۳۰ تا ۱۹۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر خون و تری‌گلیسرید ۲۰۰ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر سرم است. ولی می‌توان مقدار دلخواه را از حاصل جمع ۱۵۰ میلی گرم کلسترول در ۱۰۰ میلی‌لیتر سرم به اضافه سن فرد محاسبه نمود. برای مثال اگر فرد ۳۰ سال داشته‌باشد ۳۰ +۱۵۰ = ۱۸۰ میلی‌گرم کلسترول حد طبیعی آن است. سوم آنکه هدف تغذیه درمانی طولانی مدت کاهش تظاهرات خاص دیابت مانند عوارض چشمی، عوارض کلیوی و عوارض عصبی است.

هر چند این اختلالات از جهت آسیب‌شناسی هنوز بطور کامل شناخته نشده، ولی موفقیت اولین مرحله قاعدتاً باید آن باشد که ظهور این علائم کاهش یافته‌باشد. آخرین هدف حیاتی مقابله با علل تصلب شرائین است. بعلاوه تغذیه مناسب خطرات ناشی از فشارخون، افزایش کلسترول خون، افزایش تری‌گلیسیرید و افزایش انسولین را کاهش می‌دهد.

بطور کلی زمانیکه رژیم مواد مغذی مختلف را به اندازه کافی به بدن برساند، فرد تغذیه دلخواه را خواهد داشت. مقدار پیشنهادی مواد مغذی روزانه(RDM) برای افراد عادی در جدول ۱-۲ موجود می‌باشد. در مرحله دوم رژیم باید مقدار و انرژی و مواد مغذی دریافتی را به نحوی تأمین نماید که فرد وزن دلخواه را بدست آورد. فرد بالغ اگر لاغر باشد دوست دارد به وزن دلخواه برسد. در حالیکه شخص چاق باید مقداری وزن از دست دهد تا به وزن بهتری برسد.

سوم آنکه رژیم باید سه وعده غذای مناسب و مواد غذایی بین وعده‌ها را طوری تنظیم کند که احتیاجات انرژی برآورده گردد. چهارم آنکه رژیم باید حالت ثابتی داشته و تا حد امکان عادات غذایی شخص را دنبال نماید، ولی اگر متخصص تغذیه صلاح را در آن دید که به تغییرات شدید دست بزند نباید در این مورد تردیدی به خرج دهد برای مثال صبحانه امری ضروری است. سایر عادات مانند استفاده زیاد از چربی یا شکر احتیاج به تغییر داشته‌باشد.

تغییرات رژیم زمانی می‌تواند نتیجه مطلوب به همراه داشته باشد که فرد دیابتی و خانواده‌اش با تیم پزشکی توأماً همکاری نماید.
بیماری از طریق آموزش، هدف تغییرات پیشنهادی را دریافته و این اهداف را با اهداف خود تطبیق می‌دهد، پنجم آنکه نیازمندیهای خاص برای زمان رشد، بارداری شیردهی، نیز در این طرح مورد بحث قرار می‌گیرد. و سرانجام آنکه تغییرات لازم برای مشکلاتی نظیر فشارخون، نارسایی قلب، بیماریهای کلیوی نیز در این طرح قرار دارد. به این ترتیب طرح رژیم نه تنها به روی فرد دیابتی بلکه به روی سلامت کلی شخص و رفاه او نیز تمرکز می‌یابد.

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
word قابل ویرایش - قیمت 17700 تومان در 103 صفحه
177,000 ریال – خرید و دانلود
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد