بخشی از مقاله
سل ریوی
سل ریوی نوعی بیماری عفونی است که توسط مایکوباکتریوم توبرکولوزیس و بندرت مایکوباکتریوم یا مایکوباکتریوم آویوم ایجاد می شود . این بیماری معمولاً ریه را گرفتار می کند ولی ممکن است به هر قسمت دیگر بدن مثلاً پرده های مغز (مننژ ) ، کلیه ها، استخوان ها و عقده های لنفاوی گسترش پیدا کند. اصطلاح مایکوباکتریوم توصیف ارگانیسم است زیرا این ارگانیسم نوعی باکتری است که به قارچها شباهت دارد. این ارگانیسم ها به کندی تکثیر می یابد و به شکل ارگانیسم های هوازی اسید- فاست مشخص می شود. مایکوباکتریوم ها توسط گرما، نور، خورشید، خشک کردن یا اشعه ماوراء بنفش (اولتراویوله) بسرعت از بین می روند.
باسیل سل بر خلاف بسیاری از عوامل عفونت زا بعد از ورود به بدن و استقرار در آن پس از انکه نیروهای ایمنی عفونت اولیه را کنترل کردند، سالها بطور خاموش در محل خود باقی می مانند. هر گاه در دوران خاموشی باکتری، مصونیت بدن به هر علتی مثلا سوء تغذیه، تضعیف دستگاه ایمنی، و غیره دچار اختلال بشود ارگانیسم از حالت غیر فعال خارج می شود و با تکثیر باعث پیدایش هر یک از بیماریهای سلی متعدد در بدن می گردد. اگر بدن بیمار بتواند از این ناخوشی ها بهبود پیدا کند، باسیل سل مجددا به شکل غیر فعال در می اید و در محل خود باقی می ماند.
راه انتقال و عوامل خطر آفرین
شخص مبتلا به سل فعال با پخش کردن باسیل در هنگام صحبت کردن ، سرفه، عطسه، و آواز خواندن بیماری را منتقل می کند. فرد حساس و مستعد همین قطرات تنفسی عفونی را استنشاق می کند و خود به عفونت مبتلا می شود.
اشخاص زیر در خطر زیادی برای ابتلا به بیماری سل قرار دارند:
• افرادی که قبلا عفونی شده اند.
• افرادی که با باسیلهای خاموش ولی زندۀ سل سرو کار دارند.
• افرادی که با مبتلایان به سل فعال تماس نزدیک دارند.
• افرادی که آزمون پوستی توبرکولین آنها اخیرا معکوس شده است (مثبت شده است) و واکنش قابل توجهی را نشان می دهد.
• افرادی که مقاومت بدن آنها کم است مانند معتادین به الکل
• افراد سالخورده ای که در خانه سالمندان زندگی می کنند و باسیل غیر فعال را استنشاق کرده اند، مبتلایان به دیابت، بیماریهای بدخیم، یا بیماران تحت درمان با کورتیکوستروئید.
• بیماران تحت درمان با کورتیکوستروئید یا داروهای تضعیف کنندۀ دستگاه ایمنی
• مبتلایان به نارسایی مزمن کلیه که قرار است تحت درمان دراز مدت با همودیالیز قرار بگیرند.
• بیمارانی که برای درمان چاقی تحت جراحی بای پس روده قرار گرفته اند.
• افراد بی خانمان، بخصوص انهایی که در جان پناه ها زندگی می کنند و به سوء تغذیه مبتلا هستند.
• مبتلایان به عفونت با ویروس نقص ایمنی انسان و ایدز.
پاتوفیزیولوژی
باسیل بعد از انکه توسط شخص استنشاق شد با عبور از مجاری هوایی در سطح آلرئول های می نشیند و در همین محل تکثیر می یابد.
سل یکی از بیماریهای گرانولوماتو است به این معنی که با تهاجم ارگانیسم به بافتهای طبیعی، پاسخ به شکل تشکیل توده های بافت جدید داده می شود. این بافت جدید را گرانولوم های عفونی می نامند.
مکانیسم های دفاعی میزبان . افرادی که دچار عفونت سلی اولیه شده اند نسبت به ترکیب شیمیایی باسیل سل حساس شده اند یا آلرژی دارندبه این ترتیب تماس مجدد باسیل زنده یا کشته باعث نوعی التهاب حاد موضعی در بافت می شود . این خاصیت اساس آزمون توبرکولین است که در آن سوسپانسیونی از باسیل کشته شده (بدست آمده از کشت باسیل) را بداخل پوست تزریق می کنند . اگر بیمار آلرژیک باشد (قبلا دچار عفونت سلی شده باشد) واکنش موضعی در پوست ایجاد می شود و در غیر اینصورت (اگر آلرژیک نباشد) هیچ واکنشی بوجود نمی آید.
مشابه همین واکنش زمانی در ریه انجام می شود که ریه شخصی که قبلا نسبت به باسیل سل حساس شده است توسط تعداد زیادی باسیل (به نحوی که دستگاه ایمنی قادر به مقابله با آنها نباشد ) مجدا مورد تهاجم قرار بگیرد. در این حالت بر خلاف عفونت نوع اول تقریبا خفیف و خاموش، نکروز در سیر بیماری بوجود می آید و نوعی زخم در بافت عفونی ریه ایجاد می شود.
مانند سل اولیه مجموعه های خوشه ای شکل توبرکول در اطراف منبع اصلی ارگانیسم تشکیل می شوند. آلوئول های ناحیه عفونی از اکزودا پر می شوند و به عبارت دیگر نوعی برونکوپنومونی سلی ایجاد می گردد. بافت سلی در این ناحیه بتدریج حالت پنیری به خود می گیرد و به شکل زخم از درون برونش مجاور سرباز می کند و حفرهای تشکیل می شود. در زمانی که زخم ها در حال بهبود یافتن هستند مقدار زیادی بافت جوشگاه، بخصوص در اطراف حفره ها تشکیل می شود. پرده جنب روی لوب عفونی (اغلب لوب فوقانی ریه) دچار التهاب می شود و سپس ضخامت آن افزایش می یابد و رد اثر پیدایش بافت جوشگاه چروکیده می شود.
در این سیکل ابتدا زخمی شدن و تشکیل حفره، بعد برونکوپنومونی سلی و بالاخره تشکیل بافت جوشگاه ایجاد می شوند. چنانچه این فرایند به شکلی متوقف نشود، عفونت ابتدا به سمت ناف ریه و سپس بداخل سایر لوبهای ریه گسترش می یابد. فعالیت این فرایند گاهی بسیار طولانی است و با بهبود موقت مشخص می شود، به شکلی که به نظر می رسد بیماری متوقف شده است و فقط به شکل دوره هایی از فعالیت مجدد بیماری ادامه می یابد.
تظاهرات بالینی
سل ریوی مزمن بتدریج شروع می شود و سیر کندی دارد. اکثر بیماران دچار تب، ضعف بدنی ، سرفه همراه با خلط موکوس- چرک ، و کاهش وزن بدن می شوند. اگر بیمار تا مراحل انتهایی بیماری تحت درمان قرار تگیرد این علایم شدت قابل توجهی پیدا می کندو دچار تب و لرز روزانه، کاهش وزن، کمخونی، هموپتیزی می شود و همراه با خلط تعداد بسیار زیادی باسیل سل دفع می کند.
نکاتی در مورد سالخوردگان:بیماری سل در سالخوردگان ممکن است تظاهرات غیر عادی مثل تغییر رفتار و سطح هوشیاری، اختلال کار دستگاه ها یا تب، بی اشتهایی و کاهش وزن داشته باشد. این بیماری در بین ساکنین آسایشگاه سالمندان رو به افزایش است.
ارزیابی تشخیص:
اولین مرحله ارزیابی های تشخیصی شامل آزمون پوستی توبرکولین، آزمایش نمونۀ خلط (لام و کشت) و پرتونگاری قفسه صدری است.
آزمون توبرکولین . آزمون داخل پوستی (آزمون مانتو) آزمون استاندارد برای کشف افراد عفونی است در این آزمون عصاره باسیل سل (توبرکولین) را در داخل پوست سطح درونی ساعد تلقیح می کنند. معمولا از مشتق پروتئینی خالص شده (PPD) با قدرت متوسط استفاده می شود. سرنگ توبرکولین را باید نزدیک سطح پوست نگهداشت به شکلی که قسمت ابندایی سر سوزن (شماره 27یا 28) در هنگام وارد کردن سوزن به داخل پوست با سطح پوست تماس پیدا کند. این روش با کم کردن زاویه سوزن با پوست کمک می کند که سر سوزن درست زیر سطح پوست قرار داشته باشد و با تزریق توبرکولین طاول کوچکی در محل ایجاد شود (شکل 4) . نتیجه آزمون را 48- 72 ساعت بعد از تلقیح مطالعه می کنند. از آن جایی که آزمون توبرکولین از واکنش های حساسیت مفرط تاخیری ایت در زمان فوق که ایندوراسیون (سفتی یا ضخیم شدن بافتها) به حداکثر خود می رسد.
برای خواندن نتیجه آزمون باید مفصل آرنج بیمار کمی خم بشود و از نور خوب استفاده کنیم. پس از بررسی وجود ایندوراسیون، چهار طرف محل تزریق را به ملایمت حس می کنیم (از سمت پوست طبیعی به سمت ایندوراسیون) تا محل شروع ایندوراسیون بدقت معین شود. محل لمس مرز ایندوراسیون را با قلم علامت گذاری می کنیم. سپس عرض ایندوراسیون (در عریض ترین قسمت) بر حسب میلی متر اندازه گیری می شود (شکل 5) . اندازه ایندوراسیون همینطور قدرت ماده تزریق شده تاریخ انجام و تاریخ خواندن نتیجه آزمون را باید ثبت کرد.
تفسیر آزمون پوستی: ایندوراسیون به قطر 10 میلی متر یا بیشتر دارای ارزش تشخیصی است. واکنش های مشکوک از 5 تا 9 میلی متر عرض دارند که باید آنها را در قسمت دیگری از
بدن تکرار کرد. (افرادی که در تماس نزدیک با مبتلایان به سل فعال قرار دارند و عرض ایندوراسیون آنها 5 تا 9 میلی متر است را باید مهم تلقی کرد و تحت درمان پیشگیری قرار داد). ایندوراسیون به قطر صفر تا 4 میلی متر معمولا فاقد اهمیت محسوب می شود و این حالت نشان دهندۀ فقدان حساسیت به توبرکولین یا حساسیت خفیفی است که احتمالا توسط توبرکولوزیس ایجاد نشده است.
واکنش شدید پوستی نشان می دهد که شخص اخیرا یا مدتی قبل با مایکوباکتریوم توبرکولوزیس تماس داشته است و الزاما به معنی وجود بیمار فعال در بدن نمی باشد.
اکثریت قریب به اتفاق (بیش از 90 درصد) افرادی که دارای آزمون توبرکولین شدیدا مثبت هستند دچار سل بالینی نمی شوند.. (ولی تمام آنها کاندیدای ابتلا به سل فعال هستند).
بطور کلی هر چه شدت واکنش بیشتر باشد امکان ئجود عفونت فعال بیشتر است. واکنش بیاهمیت (منفی) توبرکولین امکان وجود عفونت یا بیماری سل را رد می کند . اگر آزمون توبرکولین با عرض کمتر از 10 به بیشتر از 10 تبدیل شود و این افزایش از 6 میلیمتر بیشتر باشد، شخص را کونورتربرکولین می نامند. این حالت معمولا نشان دهنده عفونت جدید است.
آزمون خلط: با پیدا کردن باسیل اسید – فاست در خلط نیز تشخیص تایید می شود.نمونه خلط را می توان مستقیما با سرفه کردن تهیه کرد یا به کمک آئروسول های تحریک کننده تراشه بیمار را وادار به سرفه کرد. اسپیراسیون به کمک برونکوسکوپ یا آسپیراسیون از طریق تراشه روشهای دیگر برای تهیه خلط هستندو نمونه خلط صبح ترشحات انباشته شده از شب قبل را شامل می شود، آلودگی کمتری دارد و احتمال پیدا کردن باسیل سل در آن بیشتر است. اگر بیمار قادر به خارج کردن خلط نیست و آن را بلعیده است با کمک لوله معده می توان نمونه خلط را از داخل معده تهیه کرد و آن را تحت مطالعه قرار داد. باسیل سل را می توان از مایع صفاق، مایع پلور، مایع مغزی- نخاعی، ادرار و چرک آسپیره شده از آبسه ها نیز بدست آورد و آن را کشت داد. بافتهایی چون کبد ، مغز استخوان و غدد لنفاوی را نیز می توان کشت داد.
