بخشی از مقاله
ارزيابي و مقايسه استفاده از Alloderm و پيوند مخاطي در وستيبولوپلاستي فک پايين
چکيده
زمينه و هدف: استفاده از پيوند مخاطي براي جراحي وستيبولوپلاستي ، يک عمل رايج به شمار مي رود. روش فوق نياز به برداشت پيوند از يـک محـل دهنـده پيوند دارد که ريسک عوارض ناشي از جراحي را افزايش مي دهد. بعلاوه ممکن است ميزان کـافي بافـت دهنـده در دسـترس نباشـد. نتـايج قابـل قبـول کـاربرد Alloderm به عنوان يک جايگزين براي پيوندهاي مخاطي شامل : تحميل نکردن جراحي اضافه به بيمار، حذف تروما به ناحيه دهنده پيونـد دسترسـي نامحـدود، کاهش خونريزي حين عمل ، کاهش عوارض بعد از عمل و هماهنگي رنگي بهتر مي باشد. هدف از انجام اين مطالعـه ، ارزيـابي ميـزان حفـظ عمـق وسـتيبول در وستيبولوپلاستي با Alloderm و پيوند مخاطي بود.
روش بررسي : هر دو روش وستيبولوپلاستي در قدام منديبل به روش Clark با Alloderm و پيوند مخاطي در ١٠ نمونه انجام گرفت . بطوريکه با يـک روش تصادفي نصف بستر آماده شده طي جراحي با Alloderm و نصف ديگر با Autograft پوشيده شد. بلافاصله بعد از جراحي و ١، ٣ و٦ ماه بعد از جراحي متغيرهاي رد پيوند، عمق وستيبول و ميزان Relapse بررسي و ثبت گرديد. تجزيه و تحليل دادهها با نرمافزار SPSS انجام شد. روشهاي آماري بکار رفته در تحقيق آزمون فريدمن ، آزمون t استيودنت زوجي ، آزمون اسميرنوف-کلموگروف بودند (سطح معني داري آماري با ٠٠٥>P به دست مي آيد).
يافته ها: تفاضل ميزان Relapse در دو روش، در طول دوره پيگيري از نظر آماري تفاوت معني داري نداشته اند (٠٠٥<P). همين نتيجـه بـراي تفاضـل ميـزان عمق وستيبول به دست آمده نيز برقرار بود.
نتيجه گيري: استفاده از Alloderm در جراحي پيش از پروتز در بيماران نيازمند به وستيبولوپلاستي ، جانشيني مؤثر براي پيوندهاي بافت نرم اتوژن مي باشد.
کليد واژهها: آلودرم؛ وستيبولوپلاستي ؛ آلوگرفت ؛ اتوگرفت
مقدمه
علي رغم پيـشرفت هـاي علـم دندانپزشـکي در نگهـداري و حفـظ دندانها، افراد بسياري همچنان نيازمند يک جايگزين براي دندانهـاي از دســت رفتــه مــي باشــند. يکــي از پيــشرفت هــاي مهــم در حرفــه دندانپزشکي ، جراحي پروتز و پيشرفت هاي جراحي در زمينه محل قـرار گرفتن پروتز و نسوج اطراف پروتز مي باشد و مي توان بطورکلي هدف از جراحي پروتز را ايجاد يک ساختمان حمايت کننـده و بـستري مناسـب براي جايگزين کردن پروتز بيان کرد. يکي از ويژگـي هـاي ايـن بـستر مناسب ، عمق کافي وستيبول براي توسعه ي لبه هاي پروتزاست (١).
بطورکلي سه عامل باعث کاهش عمق وستيبولهـاي فـک بـالا و پايين مي گردد:
١- تحليل زائده آلوئول
٢- وجود بافت اسکار متعاقب ايجاد عفونت در بافت هاي نـرم و يـا وارد آمدن تروما به آنها
٣- بالا بودن اتصالات عضلاني در فک پايين و يا پايين بودن آنها در فک بالا بطور غير طبيعي (٢).
بعنوان يک اصل ، پيشنهاد شده است که در هر زمـاني کـه امکـان انجام وستيبولوپلاستي ثانويه با پيونـدهاي کراتنيـزه وجـود دارد از ايـن روش بهـــره گيـــريم . در بـــيش از دو دهـــه گذشـــته روش روتـــين وستيبولوپلاستي اسـتفاده از Free gingival graft بـوده اسـت . روش فوق نياز به برداشت پيوند از يک محل دهنده پيوند دارد که اين محل ، معمولاً کام است و استفاده از بافت هاي دهنده پالاتالي بخصوص زماني که مناطق بزرگي بايد تحت پيوند قرار بگيرنـد، morbidity و ريـسک عوارض ناشي از جراحي را افزايش مي دهد. بعلاوه ممکن است ميـزان کافي بافت دهنده از کام در دسترس نباشـد. احتمـال خـونريزي حـين جراحي در اين ناحيه نيز نبايد ناديـده گرفتـه شـود. درصـورتيکه بافـت دهنده باکالي باشد احتمال وارد شدن تروما به مجراي استنسون، ايجـاد اسکار وگاهي محدوديت در باز کردن دهان وجود دارد (٣).
اخيراً استفاده از Alloderm براي پوشش ريشه در درمـان تحليـل ريشه شرح داده شده اسـت . Alloderm بـراي افـزايش لثـه چـسبنده اطراف ايمپلنت و دندانها نيز اسـتفاده شـده اسـت . آلوگرفـت ، قبـل از Freeze drying تحت فرآيندي قرار مي گيرد تـا تمـام لايـه اپيـدرمال سطحي تا غشاء پايه همراه با همـه سـاختمانهـاي سـلولي پوسـتي و فاکتورهايي که مسئول رد پيوند هستند برداشته شوند.
بدين صورت در وهله اول، نتايج قابل قبول کاربرد Alloderm بـه عنوان يک جايگزين براي پيوندهاي مخـاطي شـامل تحميـل نکـردن جراحي اضافه به بيمار، حذف ترومـا بـه ناحيـه دهنـده پيونـد، کـاهش خونريزي حين عمل ، کاهش عوارض بعد از عمل ، دسترسي نامحدود و هماهنگي رنگ بهتر مي باشد (٣).
Alloderm ايمپلنــت پيونــد پوســت اســت کــه توســط شــرکت Life Core از پوست اهـدا شـده و تحـت فرآينـد قـرار گرفتـه ، تهيـه مـي شـود. ايـن مـاده توسـط Food and Drug Administration (FDA)، تأييد مي گردد. اين Allograft، ماتريس پوستي بدون سـلول خشک و منجمد شده ايست که شـامل سـاختار يکپارچـه Basement Membrane و ماتريکس سلولار خارجي مي باشد و دسته هاي کـلاژن و فيبرهاي الاستيک اجزاي اصلي آن هستند (٤).
Alloderm به شرح زير آماده مي گردد:
پوست تازه جسد از بانک بافتي تأييد شده گرفته مـي شـود. نـواحي اهــدايي از پوســت جانــشين جهــت ويــروس هپاتيــت B و HIV،C و ويروس T-lymphotropic انـساني و سـيفليس از لحـاظ سـرولوژيک غربال شدهاند. پوست به مدت يک شـب در محلـول نمکـي خوابانيـده مي شود تا اپي درم رها گردد. سپس جهت پاکسازي ازاجـزاي باقيمانـده سلولي ، بافت پوستي با مواد شوينده پاک مي شود. در واقع پروسه ايجاد آن شامل داپيتليزاسـيون و دسلولاريزاسـيون پوسـتي تـا شـکل گيـري ماتريکس پوستي کاملاً بدون سلول است . سپس محصول نهايي تحت فرآيند Cryoprotection و Freeze-drying قرار مي گيرد.
به نظر مي رسد کمپلکس غشاء پايه باقيمانده، شـرايط لازم جهـت اتصالات مولکولي به خصوص لامينين وکلاژن تيـپ IV را کـه بـراي اپيتليزاســيون ضــروري هــستند، فــراهم مــي کنــد. فــرآوردن پيونــد Allogenic سبب ايجاد چهار چوبي با سازمان نرمـال کـلاژن بعـلاوه کانالهاي عروقي بدون سلول مـي گـردد. نـشان داده شـده اسـت کـه سلولهاي ميزبان به سرعت در اين کانالها ساکن شده و در روز هفتم بعد از ايمپلنتيشن اندوتليوم ترميم مي شود (٥).
در فرآيند تهيه پوست بدون سـلول، لايـه اپـي درم و تمـام اجـزاء سلولار درم به طور کامل حذف مي گردد. بنابراين آنتـي ژنهـاي هـدف پاسخ ايمني ، با به جا ماندن ماتريکس بافتي غير ايمنولوژيـک و بـدون سلول از بين مي روند. اجـزاء هيـستولوژيک مـاتريکس پوسـتي شـامل الاستين ، پروتئوگليکان و دسته هاي کلاژن بـا اتـصالات نرمـال اسـت .
پروتئوگليکانها منبعي براي فاکتورهاي رشد فراهم کرده، تجمع کلاژن را هدايت کرده و آنژيوژنز را تقويت مي نکند (٦،٧).
اهداف اصلي طرح عبارتند از:
١- ارزيابي ميـزان حفـظ عمـق وسـتيبول در وستيبولوپلاسـتي بـا
Alloderm و پيوند مخاطي
٢- ارزيابي ميزان Relapse در کاربرد Alloderm و پيوند مخاطي
٣- ارزيابي وجود رد پيوند در کاربرد Alloderm و پيوند مخاطي
روش بررسي
براي انتخاب نمونه ها پس از تهيه راديوگرافي پانوراميک و بررسـي ارتفاع ريج بي دنداني ، بيماران با حداقل ١٥ ميلي متـر ارتفـاع اسـتخوان فک پايين بدون عمق وستيبول کافي براي گـسترش لبـه هـاي دنچـر انتخـاب شـدند. سـن افـراد نمونـه بـين ٨٠-٥٠ سـال بـود و بيمـاري سيستميک اثر گذار (مثـل ديابـت ) نداشـتند. ضـمناً از تمـامي بيمـاران رضايت نامه اخلاقي تهيه گرديد.
قبل از جراحي ، عمق وستيبول از محل Attached mucosa تا Mucogingival line با کاليپر اندازهگيري شد. براي ١٠ نمونه انتخاب شده بطور همزمان هر دو روش وستيبولوپلاستي منديبل با Alloderm و پيوند مخاطي انجام گرفت ، بطوريکه با يک روش تصادفي نصف بستر آماده شده طي جراحي با Alloderm و نصف ديگر با Autograft پوشيده شد (اعداد تصادفي با استفاده از ماشين حساب تعيين شدند و اگر عدد تصادفي به دست آمده زوج بود سمت راست راAlloderm و در غير اينصورت سمت راست را Autograft قرار داديم ). graft روي پريوست قرار داده و بخيه شد، به اين ترتيب امکان مقايسه هر فرد با خودش فراهم گرديد و عوامل مخدوش کننده کنترل شدند.
تکنيـک جراحـي وستيبولوپلاسـتي partial thickness-Clark انتخاب شد که توسط يک جراح انجام گرفت . جهت دستيابي به بهترين نتـايج در پروسـه Rehydration Alloderm از مقـادير زيـاد محلـول سالين گرم شده در يک حمام دو مرحله اي با مخلوط کردن آرام استفاده شد. در مرحله اول Rehydration پس از خارج سـاختن Alloderm از کيسه داخلي ، آن را بطور کامل غوطه ور ساخته و تا زمان جداشدن ورقه پشتي آن عمل خيساندن را ادامه داديم . گرم کردن سالين تا ٣٧ درجـه سانتي گراد و حرکت دادن آرام Alloderm در محلـول سـرعت پروسـه Rehydration را بالا مي برد، گرچه نبايـد سـالين را بـالاي ٣٧ درجـه سانتي گراد حرارت داد.
در مرحله دوم Rehydration با استفاده از دستکش يا فـور سـپس استريل ورق پشتي را جدا سـاخته و دور انـداختيم ، سـپس بافـت را بـه حمام دومي که با مقـادير کـافي از مـايع Rehydration پرشـده بـود، منتقل کرديم . غوطه ورسـازي Alloderm را تـا Rehydration کامـل ادامه داديم . زماني که Alloderm بطور کامل رهيدراته شود، از درون و بيرون نرم و انحناء پذير مي گـردد. Alloderm بايـد طـي ٤ سـاعت از Rehydation استفاده مي گرديد. درصورتيکه Alloderm بطـور کامـل رهيدراته نشود ظاهري ناهموار و نقطه نقطه به خود مي گيرد.
Alloderm يک غشاء پايـه واضـح (بـالا) و يـک سـطح پوسـتي (پـايين ) دارد. زمانيکـه در پروسـه پيونـد، روي بـستر زخـم بکارگرفتـه مي شود، سمت پوستي بايد در مقابل بستر زخم قرار داده شود و سـمت غشاء پايه رو به بالا باشد (جدول١).
براي تعيين جهت مناسب قرارگيري يـک قطـره خـون بـه هـر دو سمت پيوند اضافه کرده و بـا محلـول Rehydration شـستيم . سـمت پوستي ظاهر خون آلود بـه خـود گرفـت درحاليکـه سـمت غـشاء پايـه صورتي شد. بعد از دستيابي به جهت گيري صحيح Alloderm آن را تا رسيدن به ابعاد مطلوب، تريم کرديم . به کـارگيري فـشار محکـم روي Alloderm با گازاستريل مرطوب به مدت ٣ تا ٥ دقيقه سبب تطبيق و اتصال پيوند به بسترزخم گيرنده شد. Alloderm را با بخيـه بـه بـستر زخم محکم کـرديم . از اسـترس برشـي روي Alloderm تـا زمانيکـه مجدداً داراي عروق نشده است جلوگيري نموديم (٨).
جهت Blinding، عمق وستيبول بلافاصله بعـد از جراحـي توسـط شخص ديگري به غير از جراح (فردي که آگاه از سمت جراحـي بـا دو روش فوق نباشد) اندازهگيري شد. جهت افزايش دقت ، اندازهگيـريهـا انجام شد و ميانگين دو مقدار ثبت گرديد. سپس ظرف ١ ماه، ٣ مـاه و ٦ ماه مجدداً عمق وستيبول اندازهگيري شد بطوريکه عمق وستيبول در سه ناحيه به ترتيب از Midline، نقطه ميانگين پيوند و انتهاي ديستالي پيوند ثبت گرديد. ميانگين ميزانRelapse، عوارض ناشي از رد پيوند و بطورکلي ميزان موفقيت پيوند را در دوره پيگيري در هـر ٢ روش ثبـت نموديم . دادههاي به دست آمده از بيمـاران بـا توجـه بـه فرضـيه هـاي تحقيق ، تجزيه و تحليل آماري شدند.
آزمونهاي آماري استفاده شده در اين تحقيق آزمون t- استيودنت زوجي ، آزمون اسميرفوف- کلموگروف و آزمون فريدمن بودند.
يافته ها
