بخشی از مقاله
مقايسه هزينه اثربخشي روش دياليز با پيوند کليه با استفاده از شاخص دالي در بيمارستان شهيدهاشمي نژاد
چكيده
دوراه درمان اصلي براي بيماران نارسائي کليوي درمرحله آخر وجود دارد .متداولترين روش درماني، همودياليز بمدت طولاني و ديگري استفاده از پيوندکليه است(1).
پژوهش توصيفي مقايسه اي حاضر تحت عنوان مقايسه هزينه- اثربخشي روش دياليز با پيوند کليه با استفاده از شاخص دالي در بيمارستان شهيدهاشمي نژاد نشان مي دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع موجود، براي درمان بيماران دچار "نارسائي کليوي در مرحله آخر" در گروههاي سني وجنسي مختلف، کدام اقدام درماني مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بيماراني مي‌باشند، که براي اولين بار براي درمان" نارسائي کليوي در مرحله آخر"در بيمارستان
شهيد هاشمي نژاد تهران در سال 1378مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوري داده‌ها در اين پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردي، ميزان هزينه ها بقيمت سال 1378 و وضعيت سلامتي درابعاد شهودي، جسمي، روحي و اجتماعي بوده است كه پس از تعيين اعتبار و اعتماد علمي در اختيار واحدهاي
مورد پژوهش يعني بايگاني بيمارستان ، اداره آمار مرکز مديريت پيوندو بيماريهاي خاص و بيماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتايج بدست آمده از تجزيه و تحليل اطلاعات 153بيمار تحت درمان با همودياليزمزمن و پيوند کليه حاكي از آن است كه، تعداد بيماران مرد 6/2 درصد و بيماران زن 3/8 درصد در روش پيوند کليه بيش از دياليز مزمن بوده است. در روش دياليز مزمن کمتراز5/36 درصد بيماران در گروه سني 74-65 سال و در روش پيوند کليه بيش از 24 درصد
بيماران در گروه سني44-35 سال قرار داشتند. در روش پيوند کليه هزينه بيماران مرد 6/22 درصد، و بيماران زن حدود 5/18 درصد روش دياليز مزمن بود بيشترين فاصله ميانگين هزينه دو روش درمان در گروه سني 34- 25 سال مشاهده شد که پيوند کليه حدود 5 درصد دياليز مزمن هزينه دوره درمان دارد. اثر بخشي روش پيوند کليه در همين گروه سني بيش از 7 برابر روش دياليز مزمن درمقياس دالي است. و هزينه- اثربخشي روش پيوند کليه نيز در اين گروه سني حدود 14 برابر
روش دياليز مزمن است. روش پيوند کليه در مردان 6/7 و در زنان7/6 بار هزينه اثربخشتر از روش دياليز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پيوند کليه حتي با افزايش هزينه هاي آن تا 7/6 برابر قيمت سال 1378 نيز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.
كليد واژه ها: هزينه- اثربخشي، دالي، دياليز مزمن، پيوند کليه
مقدمه
درحال حاضر دو روش درماني اصلي براي بيماران " نارسائي کليوي درمرحله آخر " وجود دارد. متداولترين روش درماني، همودياليزو ديگر روش پيوند کليه مي باشد. بدليل تقاضاي روز افزون بيماران کليوي براي خدمات درمان دياليز مزمن و پيوند کليه و افزايش هزينه هاي درمان اينکونه بيماران، انجام پژوهشهائي که هزينه و اثربخشي دو روش درمان را مورد مقايسه و بررسي قرار دهد، ضروري بنظر مي رسد
اين مطالعه اولين کار پژوهشي هزينه اثربخشي درمانهاي جايگزين با شاخص دالي در کشور است. اين پژوهش با دقت زياد نتايج درمانهاي انجام شده را باتوجه به جنس و گروه سني بيماران نشان داده و هزينه هاي مصرف شده را نظير به نظيراثربخشي بدست آمده نشان ميدهد.
روش پژوهش
اين پژوهش بصورت يک مطالعه توصيفي مقايسه اي انجام گرفت بيماران تحت بررسي مربوط به سال 1378 مي باشند. داده ها توسط چک ليست از پرونده هاي بيماران استخراج گرديد و براساس آدرس يا شماره تلفن بدست آمده سوالات پرسشنامه با بيماران يا خانواده آنها به منظور تخمين هزينه تمام شده دوره درمان و اثربخشي روش درمان آنها، دراختيارشان قرار گرفت. با تفکيک اطلاعات بيماران مورد مطالعه، در دو گروه روش درمان دياليزمزمن و روش پيوند کليه،
هزينه- اثربخشي هر دو روش درماني از سال 1378تا پايان دوره برآورد درمان مورد مقايسه و تحليل قرار گرفت. هزينه هاي پرداخت شده براي دياليز مزمن بيماران درسال 1378براساس دفعات انجام دياليز هر بيمار درسال، درقيمت تمام شده هر جلسه دياليز مزمن تعيين گرديد. پس از اين با فرض ثابت بودن شرايط ازجهت دفعات دياليز بيمار و هزينه درسالهاي بعد، هزينه بيماران در دوره درمان هرگروه سني محاسبه شد. بعبارت ديگر برآورد هزينه براي سالهاي پيگيري درمان با شرايطو قيمت سال 1378صورت گرفته است.
اثربخشي برحسب شاخص "دالي" اندازه گرفته شد. به اين ترتيب که "دالي" براي بيماران تحت درمان در دو قسمت سالهاي ازدست رفته تطبيقي(2) با طول زمان ناتواني وبا استفاده از فرمول زير
Kلرزش نسبي سن) ) 1= C16243/0= (ثابت تطبيقي) e پايه لگاريتم طبيعي= r 03/0= 04/0 = (پارامتربانک جهاني)
a = سن ابتلا به بيماري در گروه سني، L = ميانگين دوره درمان (برحسب سال) و D = وزن ناتواني
و سالهاي از دست رفته ناشي از مرگ زودرس با کمک گرفتن از جدول اميد زندگي استاندارد برآورد گرديد و تفاوت آن با " دالي" در فرد درمان نشده، با استخراج از جدول YLL ارايه شده توسط بانک جهاني(3) بعنوان اثربخشي محاسبه شد
درمرحله آخر، با تقسيم هزينه دوره درمان بيماران بر اثربخشي نظير جنس وگروه سني، هزينه – اثربخشي برحسب جنس و گروه سني در دو روش درمان مشخص مي شوند.
در نهايت با درنظرگرفتن هزينه- اثربخشي نوع مداخلات و توليد ناخالص داخلي ، اگرهزينه - اثربخشي نوع مداخله کمتر از يک برابر توليد ناخالص داخلي سرانه باشد، خيلي هزينه- اثربخش و اگرتا کمتر از سه برابرآن باشد هزينه- اثربخش تلقي مي شود. توجه به توليد ناخالص داخلي سرانه به اين علت است که اگر يک بيمار بهبود يابد و بتواند يکسال فعاليت کند، به مقدار آن يک واحد سرانه اضافه مي شود(4).
نتايج
نتايح اين مطالعه نشان مي دهندکه از نظرجنسيت مراجعين، مردان با 53 درصد در روش دياليز مزمن و 51 درصد در روش پيوند کليه بيشترين مراجعات را براي درمان در بيمارستان و سال مورد مطالعه داشته اند. در روش دياليز مزمن 59 درصد مراجعات درگروههاي سني بالا بوده است ولي در روش پيوند کليه 46 درصد افراد درگروههاي سني مياني قرارداشتند. وجود چنين الگوئي کاملا" قابل تصور است چون افراد در سنين مياني عمر مسئوليت بيشتر و نقش مهمتري در خانواده و اجتماع برعهده دارند لذا تلاش براي رسيدن به سطح سلامتي بيشتر با صرف وقت کمتر براي درمان از طريق روش پيوند کليه توجيه پذير است ضمن اينکه طاقت تحمل عمل جراحي بزرگ پيوند کليه و امکان موفقيت پيوند در گروههاي سني مياني بيشتر است.
ميانگين هزينه دوره درمان روش دياليز مزمن براساس قيمتهاي سال 1378 در بيماران زن 162ميليون ريال و در بيماران مرد 124 ميليون ريال و در روش پيوند کليه در بيماران زن 30ميليون ريال و دربيماران مرد 28 ميليون ريال برآورد گرديد در روش دياليز مزمن. افزايش هزينه درمان زنان برغم تعداد مراجعين کمتر، بدليل
مرگ و مير کمتر بيماران زن(8 در مقابل 15) و درنتيجه ادامه هزينه هاي دياليز مزمن در سالهاي بعد مي باشد. هزينه دوره درمان براي روش دياليز مزمن 10.535 ميليون ريال و براي روش پيوند کليه 2.401 ميليون ريال تعيين شد اختلاف بسيار زياد هزينه هاي تمام شده دو روش مربوط به تکرار مخارج روش دياليز مزمن در تمام سالهائي است که بيمار زنده مي ماند. براي روش پيوند کليه بيشترين مخارج در سال اول هزينه ميشود و هزينه هاي پيگيري در سالهاي بعد کاهش مي يابد.
بيماران تحت درمان کاملا" بهبود نيافته و بسته به روش درمان به درجاتي از ناتواني مبتلا مي شوند. هريک از بيماران در هر روش، در فاصله اي از سلامت کامل ( عدد صفر) تا ناتواني کامل و مرگ ( عدد يک ) قرار مي گيرند. در روش دياليز مزمن بيماران زن وزن ناتواني 19/0 و بيماران مرد وزن ناتواني 22/0 داشتند. در روش پيوند کليه هم، بيماران زن وزن ناتواني کمتري در مقابل بيماران مرد داشته، به ترتيب دچار وزن ناتواني 16/0 و 19/0 بودند. بنابراين زنان مبتلا به بيماري
"نارسائي کليوي در مرحله آخر" تحمل و توانائي بيشتري نسبت به مردان دارا بوده، با مشکلات و مسائل مرتبط با درمان در هر دو روش سازگاري بيشتري دارند. درکل روش پيوند کليه بدليل ايجاد ناتواني کمتر در بيماران ( 17/0 درمقابل 21/0 ) از روش دياليز مزمن ارجحتر است. درمقايسه ناتواني بيماران مورد مطالعه با بيماران مشابه درکشور هاي ژاپن و استراليا روش پيوند کليه به ترتيب 15و 55درصد بيشتر با ناتواني همراه بوده اما روش دياليز مزمن در بيماران مورد بحث، در
مقايسه با کشور هاي فوق به ترتيب 24درصد و 38درصد کمتر با ناتواني همراه بوده است. درمقايسه با بيمارستان جونز دانشگاه موناش استراليا پيوند کليه 6 درصد ناتواني بيشتر و روش دياليز مزمن 49 درصد ناتواني کمتري در بيماران مورد نظر داشته است. درصورت قضاوت يکسان بيماران از رفاه و سلامت مي توان گفت عملکرد بيمارستان شهيد هاشمي نژاد در مورد بيماران دياليز مزمن مطلوب بوده است.
در بررسي مقايسه اثربخشي براساس شاخص دالي، روش پيوند کليه تا سن 54 سالگي در بيماران مورد نظر پژوهش اثربخشي بيشتري نسبت به روش دياليز مزمن داشته است. در گروه سني 34 – 25 سال، بدليل تعداد نفرات تحت درمان موفق با روش پيوند کليه اثر بخشي قابل توجهي ( 52/298 دالي) براي روش مذکور نسبت به روش دياليز مزمن ( 25/42 دالي) ايجاد کرده است. اين گروه سني اوج اثر بخشي براي روش پيوند کليه و گروه سني 44- 35 سال اوج اثر بخشي براي روش دياليز مزمن بوده اند. ميانگين اثر بخشي هر دو روش با افزايش سن کاسته مي شود و ميانگين اثر بخشي در جنس مونث در دو روش درمان بيشتر مي باشد.
بحث
درصورتيکه براي سن همه بيماران يک ارزش قائل شويم مقدار اثر بخشي براساس شاخص دالي درسنين پائين کم و در سنين بالا زياد مي شود. بعبارتي اگر سياست کشور مبتني بر حمايت از سالمندان تا حد جوانان باشد در اينصورت اثر بخشي کمتري از اقدامات درماني بدست خواهيم آورد. باتوجه به جوان بودن ساختار جمعيت کشور مضمون اين سياست، تشديد نياز گسترده به عوامل و نهاده هاي توليد سلامت براي اين دسته از بيماران بخصوص روش دياليز مزمن درطي 30 سال آينده خواهد بود.
در مقايسه هزينه- اثر بخشي براساس شاخص دالي، روش پيوند کليه به مراتب بهتر از روش دياليز مزمن است. اين برتري روش پيوند کليه در گروههاي سني قابل مقايسه بين دو روش درمان، 3 تا 14 برابر دياليز مزمن است. هزينه- اثربخشي روش پيوند کليه با افزايش سن سير نزولي دارد. تفاوت هزينه- اثر بخشي بين دو روش در بيماران مرد( 23 ميليون ريال بردالي) از بيماران زن (18 ميليون ريال بردالي) بيشتر است الگوي برتري هزينه- اثر بخشي روش پيوند کليه به روش دياليز مزمن با لحاظ نکردن ارزش نسبي سن تغييرنقصاني کمي مي کند اما دامنه هزينه- اثر بخشي آن تا 25 درصد کاهش مي يابد. هزينه- اثربخشي روش دياليز مزمن به تغيير مقدار k تقريبا" بي تفاوت است(جدول5و6).
باتوجه به هزينه توليد يکسال سالم زندگي که در روش دياليز مزمن حدود 23 ميليون ريال و در روش پيوند کليه تنها با 3ميليون ريال ايجاد مي شود و مقدار توليد سرانه يک فرد سالم به قيمت بازار در سال 1378، 7/6 ميليون ريال، ( سالنامه آماري کشور درسال 1380، ص858) روش پيوند کليه بسيار هزينه- اثر بخش تلقي مي شود اما روش دياليز مزمن با توجه به اينکه از سه برابر توليد سرانه ناخالص کشور هم بيشتر مي شود، هزينه اثربخش تلقي نمي شود. البته بدليل
سادگي، خطر کمتر داشتن، دردسترس بودن و طول عمر بيشتر در روش دياليز، اثربخشي قابل توجهي دارد که لزوم ادامه درمان با اين روش کماکان وجود خواهد داشت. با عنايت به هزينه ناخالص بهداشت و درمان خانوارهاي شهري و روستائي برحسب دهکهاي درآمدي درسال 1378 (سالنامه آماري کشور درسال 1380، ص 795 و796 و 815 و816 ) تنها دهک دهم خانوارهاي شهري و روستائي قادر به پرداخت فقط هزينه پيوند کليه مي باشند و باتوجه به اينکه ابتلاي افراد اين خانوارها به بيماري "نارسائي کليوي در مرحله آخر" بدليل توجهات بهداشتي و پزشکي که از خود مي کنند بسيار کم است اقدام دولت براي مساعدت انجام
روش پيوند کليه در همه بيماران داراي شرايط پيوندکليه، ضروري است و تخصيص بودجه تا سقف 6.7 برابر مبلغ هزينه پيوندکليه درسال1378، براي درمان هر بيمار و پيشگيري از هزينه هاي بسيار سنگين روش دياليز مزمن نيز اقتصادي و هزينه- اثربخش محسوب مي شود.
جداول و نمودار
جدول 1 توزيع فراواني جنسي و سني بيماران تحت بررسس در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران– 1378
پيوند کليه دياليز مزمن روش درمان
گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
2 1 1 0 0 0 14-5
9 4 5 2 0 2 24-15
18 8 10 2 1 1 34-25
19 9 10 8 2 6 44-35
17 12 5 10 5 5 54-45
12 5 7 17 11 6 64-55
2 1 1 27 13 14 74-65
0 0 0 8 7 1 75+
79 40 39 74 39 35 جمع
جدول 2 توزيع فراواني ميانگين هزينه دوره درمان پيوند کليه برحسب گروه سني و جنس بيماران دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران
هزينه پيوند کليه هربيمار
(ميليون ريال) هزينه دياليزمزمن هربيمار
(ميليون ريال) گروه سني
ميانگين مرد زن ميانگين مرد زن
29 22 36 - - - 14-5
29 28 30 443 - 443 24-15
35 38 33 651 705 597 34-25
30 32 29 326 372 310 44-35
30 29 31 188 267 110 54-45
27 28 27 86 84 91 64-55
23 21 25 75 60 88 74-65
- - - 47 52 9 75+
30 28 30 142 124 162 ميانگين کل
جدول3 وزن ناتواني در بيماران دياليزمزمن و پيوند کليه برحسب جنس دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – 1378
پيوندکليه دياليز مزمن روش درمان
جنس
16/0 19/0 زن
19/0 22/0 مرد
17/0 21/0 ميانگين
جدول 4 ميانگين اثر بخشي روش دياليز برحسب دالي و درگروه سني و جنس بيماران دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – 1378
پيوند کليه دياليز مزمن روش درمان
گروه سني
مرد زن مرد زن
4/13 3/15 - - 14-5
5/16 2/17 - 0/26 24-15
2/17 1/16 8/20 4/21 34-25
0/12 0/12 8/14 3/15 44-35
7/8 0/9 1/9 5/9 54-45
7/5 8/5 9/4 2/5 64-55
4/2 0/3 5/2 8/2 74-65
- - 2/0 3/0 75+
جدول5 مقايسه هزينه- اثر بخشي ( 1 (k= روش دياليز با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – 1378
پيوند کليه(ميليون ريال بردالي) دياليز مزمن (ميليون ريال بردالي) گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
0/4 6/1 4/2 - - - 14-5
4/3 7/1 8/1 0/17 - 0/17 24-15
2/4 2/2 0/2 7/61 8/33 9/27 34-25
1/5 7/2 4/2 4/45 1/25 3/20 44-35
8/6 4/3 4/3 8/40 2/29 6/11 54-45
5/9 9/4 6/4 6/34 1/17 6/17 64-55
8/16 4/8 3/8 5/56 5/24 0/32 74-65
- - - 3/323 5/292 8/30 75+
6/2 7/2 5/2 6/22 5/26 1/20 ميانگين
جدول 6 مقايسه هزينه- اثر بخشي ( 0 (k= روش دياليز با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – 1378
پيوند کليه(ميليون ريال بردالي) دياليزمزمن (ميليون ريال بردالي) گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
5/5 2/2 3/3 - - - 14-5
2/5 6/2 6/2 0/23 - 0/23 24-15
9/5 0/3 8/2 9/77 8/42 2/35 34-25
2/6 2/3 9/2 2/52 8/28 4/23 44-35
4/7 8/3 6/3 6/41 7/29 8/11 54-45
3/8 3/4 0/4 3/30 0/15 3/15 64-55
6/12 6/6 0/6 7/41 6/18 2/23 74-65
- - - 3/287 9/265 4/21 75+
2/3 3/3 1/3 8/22 3/25 0/21 ميانگين
نمودار 1 مقايسه هزينه- اثر بخشي روش دياليز مزمن با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي بامقادير مختلف ارزش نسبي سن(K) در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – 1378
منابع
1) دلاورخان، مرتضي . ترجمه اصول طب داخلي هاريسون . چاپ يازدهم، نشر بشري. 1370.
2) شادپور، پژمان . ترجمه خلاصه "بار بيماري با ارزيابي جامع مرگ و ناتواني ناشي از بيماريها . آسيبها و عوامل ريسک در 1990 و برآورد شده تا 2020" . وزارت بهاشت درمان و آموزش پزشکي و يونيسف. آبان 1377.
3) World Bank. World Development Report. Oxford, Oxford University Press,1993
4) آنتوني. رودگرز. مقاله برخي راهبردهاي کاهش خطرات تهديد کننده سلامت از کتاب گزارش جهاني سلامت در سال 2002 . ترجمه گروهي از مترجمين وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي.
