دانلود مقاله مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد

word قابل ویرایش
12 صفحه
8700 تومان
87,000 ریال – خرید و دانلود

مقایسه هزینه اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد

چکیده
دوراه درمان اصلی برای بیماران نارسائی کلیوی درمرحله آخر وجود دارد .متداولترین روش درمانی، همودیالیز بمدت طولانی و دیگری استفاده از پیوندکلیه است(۱).
پژوهش توصیفی مقایسه ای حاضر تحت عنوان مقایسه هزینه- اثربخشی روش دیالیز با پیوند کلیه با استفاده از شاخص دالی در بیمارستان شهیدهاشمی نژاد نشان می دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع موجود، برای درمان بیماران دچار “نارسائی کلیوی در مرحله آخر” در گروههای سنی وجنسی مختلف، کدام اقدام درمانی مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بیمارانی می‌باشند، که برای اولین بار برای درمان” نارسائی کلیوی در مرحله آخر”در بیمارستان

شهید هاشمی نژاد تهران در سال ۱۳۷۸مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوری داده‌ها در این پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردی، میزان هزینه ها بقیمت سال ۱۳۷۸ و وضعیت سلامتی درابعاد شهودی، جسمی، روحی و اجتماعی بوده است که پس از تعیین اعتبار و اعتماد علمی در اختیار واحدهای

مورد پژوهش یعنی بایگانی بیمارستان ، اداره آمار مرکز مدیریت پیوندو بیماریهای خاص و بیماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتایج بدست آمده از تجزیه و تحلیل اطلاعات ۱۵۳بیمار تحت درمان با همودیالیزمزمن و پیوند کلیه حاکی از آن است که، تعداد بیماران مرد ۶/۲ درصد و بیماران زن ۳/۸ درصد در روش پیوند کلیه بیش از دیالیز مزمن بوده است. در روش دیالیز مزمن کمتراز۵/۳۶ درصد بیماران در گروه سنی ۷۴-۶۵ سال و در روش پیوند کلیه بیش از ۲۴ درصد

بیماران در گروه سنی۴۴-۳۵ سال قرار داشتند. در روش پیوند کلیه هزینه بیماران مرد ۶/۲۲ درصد، و بیماران زن حدود ۵/۱۸ درصد روش دیالیز مزمن بود بیشترین فاصله میانگین هزینه دو روش درمان در گروه سنی ۳۴- ۲۵ سال مشاهده شد که پیوند کلیه حدود ۵ درصد دیالیز مزمن هزینه دوره درمان دارد. اثر بخشی روش پیوند کلیه در همین گروه سنی بیش از ۷ برابر روش دیالیز مزمن درمقیاس دالی است. و هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه نیز در این گروه سنی حدود ۱۴ برابر

روش دیالیز مزمن است. روش پیوند کلیه در مردان ۶/۷ و در زنان۷/۶ بار هزینه اثربخشتر از روش دیالیز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پیوند کلیه حتی با افزایش هزینه های آن تا ۷/۶ برابر قیمت سال ۱۳۷۸ نیز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.
کلید واژه ها: هزینه- اثربخشی، دالی، دیالیز مزمن، پیوند کلیه
مقدمه

درحال حاضر دو روش درمانی اصلی برای بیماران ” نارسائی کلیوی درمرحله آخر ” وجود دارد. متداولترین روش درمانی، همودیالیزو دیگر روش پیوند کلیه می باشد. بدلیل تقاضای روز افزون بیماران کلیوی برای خدمات درمان دیالیز مزمن و پیوند کلیه و افزایش هزینه های درمان اینکونه بیماران، انجام پژوهشهائی که هزینه و اثربخشی دو روش درمان را مورد مقایسه و بررسی قرار دهد، ضروری بنظر می رسد

این مطالعه اولین کار پژوهشی هزینه اثربخشی درمانهای جایگزین با شاخص دالی در کشور است. این پژوهش با دقت زیاد نتایج درمانهای انجام شده را باتوجه به جنس و گروه سنی بیماران نشان داده و هزینه های مصرف شده را نظیر به نظیراثربخشی بدست آمده نشان میدهد.

روش پژوهش
این پژوهش بصورت یک مطالعه توصیفی مقایسه ای انجام گرفت بیماران تحت بررسی مربوط به سال ۱۳۷۸ می باشند. داده ها توسط چک لیست از پرونده های بیماران استخراج گردید و براساس آدرس یا شماره تلفن بدست آمده سوالات پرسشنامه با بیماران یا خانواده آنها به منظور تخمین هزینه تمام شده دوره درمان و اثربخشی روش درمان آنها، دراختیارشان قرار گرفت. با تفکیک اطلاعات بیماران مورد مطالعه، در دو گروه روش درمان دیالیزمزمن و روش پیوند کلیه،

هزینه- اثربخشی هر دو روش درمانی از سال ۱۳۷۸تا پایان دوره برآورد درمان مورد مقایسه و تحلیل قرار گرفت. هزینه های پرداخت شده برای دیالیز مزمن بیماران درسال ۱۳۷۸براساس دفعات انجام دیالیز هر بیمار درسال، درقیمت تمام شده هر جلسه دیالیز مزمن تعیین گردید. پس از این با فرض ثابت بودن شرایط ازجهت دفعات دیالیز بیمار و هزینه درسالهای بعد، هزینه بیماران در دوره درمان هرگروه سنی محاسبه شد. بعبارت دیگر برآورد هزینه برای سالهای پیگیری درمان با شرایطو قیمت سال ۱۳۷۸صورت گرفته است.

اثربخشی برحسب شاخص “دالی” اندازه گرفته شد. به این ترتیب که “دالی” برای بیماران تحت درمان در دو قسمت سالهای ازدست رفته تطبیقی(۲) با طول زمان ناتوانی وبا استفاده از فرمول زیر

Kلرزش نسبی سن) ) ۱= C16243/0= (ثابت تطبیقی) e پایه لگاریتم طبیعی= r 03/0=  ۰۴/۰ = (پارامتربانک جهانی)
a = سن ابتلا به بیماری در گروه سنی، L = میانگین دوره درمان (برحسب سال) و D = وزن ناتوانی
و سالهای از دست رفته ناشی از مرگ زودرس با کمک گرفتن از جدول امید زندگی استاندارد برآورد گردید و تفاوت آن با ” دالی” در فرد درمان نشده، با استخراج از جدول YLL ارایه شده توسط بانک جهانی(۳) بعنوان اثربخشی محاسبه شد

درمرحله آخر، با تقسیم هزینه دوره درمان بیماران بر اثربخشی نظیر جنس وگروه سنی، هزینه – اثربخشی برحسب جنس و گروه سنی در دو روش درمان مشخص می شوند.

در نهایت با درنظرگرفتن هزینه- اثربخشی نوع مداخلات و تولید ناخالص داخلی ، اگرهزینه – اثربخشی نوع مداخله کمتر از یک برابر تولید ناخالص داخلی سرانه باشد، خیلی هزینه- اثربخش و اگرتا کمتر از سه برابرآن باشد هزینه- اثربخش تلقی می شود. توجه به تولید ناخالص داخلی سرانه به این علت است که اگر یک بیمار بهبود یابد و بتواند یکسال فعالیت کند، به مقدار آن یک واحد سرانه اضافه می شود(۴).

نتایج
نتایح این مطالعه نشان می دهندکه از نظرجنسیت مراجعین، مردان با ۵۳ درصد در روش دیالیز مزمن و ۵۱ درصد در روش پیوند کلیه بیشترین مراجعات را برای درمان در بیمارستان و سال مورد مطالعه داشته اند. در روش دیالیز مزمن ۵۹ درصد مراجعات درگروههای سنی بالا بوده است ولی در روش پیوند کلیه ۴۶ درصد افراد درگروههای سنی میانی قرارداشتند. وجود چنین الگوئی کاملا” قابل تصور است چون افراد در سنین میانی عمر مسئولیت بیشتر و نقش مهمتری در خانواده و اجتماع برعهده دارند لذا تلاش برای رسیدن به سطح سلامتی بیشتر با صرف وقت کمتر برای درمان از طریق روش پیوند کلیه توجیه پذیر است ضمن اینکه طاقت تحمل عمل جراحی بزرگ پیوند کلیه و امکان موفقیت پیوند در گروههای سنی میانی بیشتر است.

میانگین هزینه دوره درمان روش دیالیز مزمن براساس قیمتهای سال ۱۳۷۸ در بیماران زن ۱۶۲میلیون ریال و در بیماران مرد ۱۲۴ میلیون ریال و در روش پیوند کلیه در بیماران زن ۳۰میلیون ریال و دربیماران مرد ۲۸ میلیون ریال برآورد گردید در روش دیالیز مزمن. افزایش هزینه درمان زنان برغم تعداد مراجعین کمتر، بدلیل

مرگ و میر کمتر بیماران زن(۸ در مقابل ۱۵) و درنتیجه ادامه هزینه های دیالیز مزمن در سالهای بعد می باشد. هزینه دوره درمان برای روش دیالیز مزمن ۱۰٫۵۳۵ میلیون ریال و برای روش پیوند کلیه ۲٫۴۰۱ میلیون ریال تعیین شد اختلاف بسیار زیاد هزینه های تمام شده دو روش مربوط به تکرار مخارج روش دیالیز مزمن در تمام سالهائی است که بیمار زنده می ماند. برای روش پیوند کلیه بیشترین مخارج در سال اول هزینه میشود و هزینه های پیگیری در سالهای بعد کاهش می یابد.

بیماران تحت درمان کاملا” بهبود نیافته و بسته به روش درمان به درجاتی از ناتوانی مبتلا می شوند. هریک از بیماران در هر روش، در فاصله ای از سلامت کامل ( عدد صفر) تا ناتوانی کامل و مرگ ( عدد یک ) قرار می گیرند. در روش دیالیز مزمن بیماران زن وزن ناتوانی ۱۹/۰ و بیماران مرد وزن ناتوانی ۲۲/۰ داشتند. در روش پیوند کلیه هم، بیماران زن وزن ناتوانی کمتری در مقابل بیماران مرد داشته، به ترتیب دچار وزن ناتوانی ۱۶/۰ و ۱۹/۰ بودند. بنابراین زنان مبتلا به بیماری

“نارسائی کلیوی در مرحله آخر” تحمل و توانائی بیشتری نسبت به مردان دارا بوده، با مشکلات و مسائل مرتبط با درمان در هر دو روش سازگاری بیشتری دارند. درکل روش پیوند کلیه بدلیل ایجاد ناتوانی کمتر در بیماران ( ۱۷/۰ درمقابل ۲۱/۰ ) از روش دیالیز مزمن ارجحتر است. درمقایسه ناتوانی بیماران مورد مطالعه با بیماران مشابه درکشور های ژاپن و استرالیا روش پیوند کلیه به ترتیب ۱۵و ۵۵درصد بیشتر با ناتوانی همراه بوده اما روش دیالیز مزمن در بیماران مورد بحث، در

مقایسه با کشور های فوق به ترتیب ۲۴درصد و ۳۸درصد کمتر با ناتوانی همراه بوده است. درمقایسه با بیمارستان جونز دانشگاه موناش استرالیا پیوند کلیه ۶ درصد ناتوانی بیشتر و روش دیالیز مزمن ۴۹ درصد ناتوانی کمتری در بیماران مورد نظر داشته است. درصورت قضاوت یکسان بیماران از رفاه و سلامت می توان گفت عملکرد بیمارستان شهید هاشمی نژاد در مورد بیماران دیالیز مزمن مطلوب بوده است.

در بررسی مقایسه اثربخشی براساس شاخص دالی، روش پیوند کلیه تا سن ۵۴ سالگی در بیماران مورد نظر پژوهش اثربخشی بیشتری نسبت به روش دیالیز مزمن داشته است. در گروه سنی ۳۴ – ۲۵ سال، بدلیل تعداد نفرات تحت درمان موفق با روش پیوند کلیه اثر بخشی قابل توجهی ( ۵۲/۲۹۸ دالی) برای روش مذکور نسبت به روش دیالیز مزمن ( ۲۵/۴۲ دالی) ایجاد کرده است. این گروه سنی اوج اثر بخشی برای روش پیوند کلیه و گروه سنی ۴۴- ۳۵ سال اوج اثر بخشی برای روش دیالیز مزمن بوده اند. میانگین اثر بخشی هر دو روش با افزایش سن کاسته می شود و میانگین اثر بخشی در جنس مونث در دو روش درمان بیشتر می باشد.
بحث

درصورتیکه برای سن همه بیماران یک ارزش قائل شویم مقدار اثر بخشی براساس شاخص دالی درسنین پائین کم و در سنین بالا زیاد می شود. بعبارتی اگر سیاست کشور مبتنی بر حمایت از سالمندان تا حد جوانان باشد در اینصورت اثر بخشی کمتری از اقدامات درمانی بدست خواهیم آورد. باتوجه به جوان بودن ساختار جمعیت کشور مضمون این سیاست، تشدید نیاز گسترده به عوامل و نهاده های تولید سلامت برای این دسته از بیماران بخصوص روش دیالیز مزمن درطی ۳۰ سال آینده خواهد بود.

در مقایسه هزینه- اثر بخشی براساس شاخص دالی، روش پیوند کلیه به مراتب بهتر از روش دیالیز مزمن است. این برتری روش پیوند کلیه در گروههای سنی قابل مقایسه بین دو روش درمان، ۳ تا ۱۴ برابر دیالیز مزمن است. هزینه- اثربخشی روش پیوند کلیه با افزایش سن سیر نزولی دارد. تفاوت هزینه- اثر بخشی بین دو روش در بیماران مرد( ۲۳ میلیون ریال بردالی) از بیماران زن (۱۸ میلیون ریال بردالی) بیشتر است الگوی برتری هزینه- اثر بخشی روش پیوند کلیه به روش دیالیز مزمن با لحاظ نکردن ارزش نسبی سن تغییرنقصانی کمی می کند اما دامنه هزینه- اثر بخشی آن تا ۲۵ درصد کاهش می یابد. هزینه- اثربخشی روش دیالیز مزمن به تغییر مقدار k تقریبا” بی تفاوت است(جدول۵و۶).

 

باتوجه به هزینه تولید یکسال سالم زندگی که در روش دیالیز مزمن حدود ۲۳ میلیون ریال و در روش پیوند کلیه تنها با ۳میلیون ریال ایجاد می شود و مقدار تولید سرانه یک فرد سالم به قیمت بازار در سال ۱۳۷۸، ۷/۶ میلیون ریال، ( سالنامه آماری کشور درسال ۱۳۸۰، ص۸۵۸) روش پیوند کلیه بسیار هزینه- اثر بخش تلقی می شود اما روش دیالیز مزمن با توجه به اینکه از سه برابر تولید سرانه ناخالص کشور هم بیشتر می شود، هزینه اثربخش تلقی نمی شود. البته بدلیل

سادگی، خطر کمتر داشتن، دردسترس بودن و طول عمر بیشتر در روش دیالیز، اثربخشی قابل توجهی دارد که لزوم ادامه درمان با این روش کماکان وجود خواهد داشت. با عنایت به هزینه ناخالص بهداشت و درمان خانوارهای شهری و روستائی برحسب دهکهای درآمدی درسال ۱۳۷۸ (سالنامه آماری کشور درسال ۱۳۸۰، ص ۷۹۵ و۷۹۶ و ۸۱۵ و۸۱۶ ) تنها دهک دهم خانوارهای شهری و روستائی قادر به پرداخت فقط هزینه پیوند کلیه می باشند و باتوجه به اینکه ابتلای افراد این خانوارها به بیماری “نارسائی کلیوی در مرحله آخر” بدلیل توجهات بهداشتی و پزشکی که از خود می کنند بسیار کم است اقدام دولت برای مساعدت انجام

روش پیوند کلیه در همه بیماران دارای شرایط پیوندکلیه، ضروری است و تخصیص بودجه تا سقف ۶٫۷ برابر مبلغ هزینه پیوندکلیه درسال۱۳۷۸، برای درمان هر بیمار و پیشگیری از هزینه های بسیار سنگین روش دیالیز مزمن نیز اقتصادی و هزینه- اثربخش محسوب می شود.

جداول و نمودار
جدول ۱ توزیع فراوانی جنسی و سنی بیماران تحت بررسس در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران– ۱۳۷۸
پیوند کلیه دیالیز مزمن روش درمان
گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
۲ ۱ ۱ ۰ ۰ ۰ ۱۴-۵
۹ ۴ ۵ ۲ ۰ ۲ ۲۴-۱۵
۱۸ ۸ ۱۰ ۲ ۱ ۱ ۳۴-۲۵
۱۹ ۹ ۱۰ ۸ ۲ ۶ ۴۴-۳۵
۱۷ ۱۲ ۵ ۱۰ ۵ ۵ ۵۴-۴۵
۱۲ ۵ ۷ ۱۷ ۱۱ ۶ ۶۴-۵۵
۲ ۱ ۱ ۲۷ ۱۳ ۱۴ ۷۴-۶۵
۰ ۰ ۰ ۸ ۷ ۱ ۷۵+
۷۹ ۴۰ ۳۹ ۷۴ ۳۹ ۳۵ جمع

جدول ۲ توزیع فراوانی میانگین هزینه دوره درمان پیوند کلیه برحسب گروه سنی و جنس بیماران دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران

هزینه پیوند کلیه هربیمار
(میلیون ریال) هزینه دیالیزمزمن هربیمار
(میلیون ریال) گروه سنی
میانگین مرد زن میانگین مرد زن
۲۹ ۲۲ ۳۶ – – – ۱۴-۵
۲۹ ۲۸ ۳۰ ۴۴۳ – ۴۴۳ ۲۴-۱۵
۳۵ ۳۸ ۳۳ ۶۵۱ ۷۰۵ ۵۹۷ ۳۴-۲۵
۳۰ ۳۲ ۲۹ ۳۲۶ ۳۷۲ ۳۱۰ ۴۴-۳۵
۳۰ ۲۹ ۳۱ ۱۸۸ ۲۶۷ ۱۱۰ ۵۴-۴۵
۲۷ ۲۸ ۲۷ ۸۶ ۸۴ ۹۱ ۶۴-۵۵
۲۳ ۲۱ ۲۵ ۷۵ ۶۰ ۸۸ ۷۴-۶۵
– – – ۴۷ ۵۲ ۹ ۷۵+
۳۰ ۲۸ ۳۰ ۱۴۲ ۱۲۴ ۱۶۲ میانگین کل

جدول۳ وزن ناتوانی در بیماران دیالیزمزمن و پیوند کلیه برحسب جنس دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – ۱۳۷۸
پیوندکلیه دیالیز مزمن روش درمان
جنس
۱۶/۰ ۱۹/۰ زن
۱۹/۰ ۲۲/۰ مرد
۱۷/۰ ۲۱/۰ میانگین
جدول ۴ میانگین اثر بخشی روش دیالیز برحسب دالی و درگروه سنی و جنس بیماران دربیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – ۱۳۷۸
پیوند کلیه دیالیز مزمن روش درمان
گروه سنی
مرد زن مرد زن
۴/۱۳ ۳/۱۵ – – ۱۴-۵
۵/۱۶ ۲/۱۷ – ۰/۲۶ ۲۴-۱۵
۲/۱۷ ۱/۱۶ ۸/۲۰ ۴/۲۱ ۳۴-۲۵
۰/۱۲ ۰/۱۲ ۸/۱۴ ۳/۱۵ ۴۴-۳۵
۷/۸ ۰/۹ ۱/۹ ۵/۹ ۵۴-۴۵
۷/۵ ۸/۵ ۹/۴ ۲/۵ ۶۴-۵۵
۴/۲ ۰/۳ ۵/۲ ۸/۲ ۷۴-۶۵
– – ۲/۰ ۳/۰ ۷۵+
جدول۵ مقایسه هزینه- اثر بخشی ( ۱ (k= روش دیالیز با پیوند کلیه در گروههای تحت بررسی در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – ۱۳۷۸
پیوند کلیه(میلیون ریال بردالی) دیالیز مزمن (میلیون ریال بردالی) گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
۰/۴ ۶/۱ ۴/۲ – – – ۱۴-۵
۴/۳ ۷/۱ ۸/۱ ۰/۱۷ – ۰/۱۷ ۲۴-۱۵
۲/۴ ۲/۲ ۰/۲ ۷/۶۱ ۸/۳۳ ۹/۲۷ ۳۴-۲۵
۱/۵ ۷/۲ ۴/۲ ۴/۴۵ ۱/۲۵ ۳/۲۰ ۴۴-۳۵
۸/۶ ۴/۳ ۴/۳ ۸/۴۰ ۲/۲۹ ۶/۱۱ ۵۴-۴۵
۵/۹ ۹/۴ ۶/۴ ۶/۳۴ ۱/۱۷ ۶/۱۷ ۶۴-۵۵
۸/۱۶ ۴/۸ ۳/۸ ۵/۵۶ ۵/۲۴ ۰/۳۲ ۷۴-۶۵
– – – ۳/۳۲۳ ۵/۲۹۲ ۸/۳۰ ۷۵+
۶/۲ ۷/۲ ۵/۲ ۶/۲۲ ۵/۲۶ ۱/۲۰ میانگین

جدول ۶ مقایسه هزینه- اثر بخشی ( ۰ (k= روش دیالیز با پیوند کلیه در گروههای تحت بررسی در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – ۱۳۷۸
پیوند کلیه(میلیون ریال بردالی) دیالیزمزمن (میلیون ریال بردالی) گروه سنی
جمع مرد زن جمع مرد زن
۵/۵ ۲/۲ ۳/۳ – – – ۱۴-۵
۲/۵ ۶/۲ ۶/۲ ۰/۲۳ – ۰/۲۳ ۲۴-۱۵
۹/۵ ۰/۳ ۸/۲ ۹/۷۷ ۸/۴۲ ۲/۳۵ ۳۴-۲۵
۲/۶ ۲/۳ ۹/۲ ۲/۵۲ ۸/۲۸ ۴/۲۳ ۴۴-۳۵
۴/۷ ۸/۳ ۶/۳ ۶/۴۱ ۷/۲۹ ۸/۱۱ ۵۴-۴۵
۳/۸ ۳/۴ ۰/۴ ۳/۳۰ ۰/۱۵ ۳/۱۵ ۶۴-۵۵
۶/۱۲ ۶/۶ ۰/۶ ۷/۴۱ ۶/۱۸ ۲/۲۳ ۷۴-۶۵
– – – ۳/۲۸۷ ۹/۲۶۵ ۴/۲۱ ۷۵+
۲/۳ ۳/۳ ۱/۳ ۸/۲۲ ۳/۲۵ ۰/۲۱ میانگین

نمودار ۱ مقایسه هزینه- اثر بخشی روش دیالیز مزمن با پیوند کلیه در گروههای تحت بررسی بامقادیر مختلف ارزش نسبی سن(K) در بیمارستان شهید هاشمی نژاد تهران – ۱۳۷۸
منابع
۱) دلاورخان، مرتضی . ترجمه اصول طب داخلی هاریسون . چاپ یازدهم، نشر بشری. ۱۳۷۰٫
۲) شادپور، پژمان . ترجمه خلاصه “بار بیماری با ارزیابی جامع مرگ و ناتوانی ناشی از بیماریها . آسیبها و عوامل ریسک در ۱۹۹۰ و برآورد شده تا ۲۰۲۰” . وزارت بهاشت درمان و آموزش پزشکی و یونیسف. آبان ۱۳۷۷٫
۳) World Bank. World Development Report. Oxford, Oxford University Press,1993
4) آنتونی. رودگرز. مقاله برخی راهبردهای کاهش خطرات تهدید کننده سلامت از کتاب گزارش جهانی سلامت در سال ۲۰۰۲ . ترجمه گروهی از مترجمین وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی.

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
word قابل ویرایش - قیمت 8700 تومان در 12 صفحه
87,000 ریال – خرید و دانلود
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد