بخشی از مقاله
*** این فایل شامل تعدادی فرمول می باشد و در سایت قابل نمایش نیست ***
افتراق مايع پلور اگزوداتيو از ترانسوداتيو با اندازه گيري بيلي روبين و کلسترول
چکيده :
مقدمه و هدف : جداسازي اگزودا از ترانسودا قـدم اوليـه در بررسـي پلـورال افيـوژن بـه شـمار مي رود و راهنمايي جهت مشخص کردن روند پاتولوژيک بيمـاري هـاي زمينـه اي ، تـشخيص هـاي افتراقي و اقدامات تشخيصي مي باشد. اگر چه جهت جداسازي اگزودا از ترانسودا، معيار لايت به عنوان استاندارد در نظـر گرفتـه مـي شـود، امـا در مطالعـاتي ني ز کلـسترول مـايع پلـور، نـسبت کلسترول پلور به سرم و نسبت بيلي روبين مايع پلور به سرم پيـشنهاد شـده اسـت . ايـن مطالعـه جهت بررسي افتراق مايع پلور اگزوداتيو از ترانسوداتيو با اندازه گيري بيلـي روبـين و کلـسترول انجام شده است .
مـواد و روش هـ : اي ن مطالعـه توصـيفي از نـوع ارزيـابي ارزش تشخيـصي در سـال ۱۳۸۴ در بيمارستان الزهرا (س ) شهر اصفهان انجام گرديد و ۸۶ مورد پلورال افيوژن با روش نمونه گيري غير احتمالي و آسان مورد بررسي قرار گرفت . ابتدا پس از افتراق ترانسودا از اگزودا بر اسـاس معيار لايت ، کلسترول و بيلي روبين مايع پلـور و سـرم انـدازه گيـري شـد. سـپس بـا اسـتفاده از منحني هاي رک سطح زير منحني تعيـين شـد. پـس از آن حـساسيت و ويژگـي و ارزش اخبـاري مثبت و منفي تعيين و نتايج با آزمون مک نمار تست گرديده و با هم مقايسه شدند.
يافته ها: از ۸۶ بيمار، ۵۹ مورد اگزودا و ۲۷ مورد ترانسودا بودند. معيار کلسترول پلور بالاي ۴۳ ميلي گرم در دسي ليتر، حساسيت ۷۳.۸ درصد و ويژگي ۹۲ درصـد داشـت کـه بـا پـايين آوردن سطح معيار تا حد بالاتر از ۳۵.۵ ميلي گرم در دسي ليتر، حساسيت بـالا رفتـه و بـه ۸۱.۴ درصـد رسيد. نسبت کلسترول پلور به سرم بيشتر از ۰.۳، حساسيت ۶۵ درصـد ، ويژگـي ۸۸ درصـد و کارآمدي ۸۵ درصد داشت . نسبت بيلي روبين مايع پلـور بـه سـرم بيـشتر از ۰.۶ نيـز حـساسيت
۷۶.۳ درصد، ويژگي ۷۴.۱ درصد و کارآمدي ۷۵.۶ درصد داشت .
نتيجه گيري : معيار پروتئين ۳ گـرم در دسـي ليتـر کماکـان بيـشترين حـساسيت و ويژگـي را در افتراق اگزودا از ترانسودا داشت و به عنوان بهترين شاخص به تنهـايي مـي تـوان از آن اسـتفاده کرد. کلسترول پلور بيشتر از ۳۵.۵ ميلي گرم در دسي ليتر نيز حساسيت و ويژگي مناسبي دارد و به عنوان بهترين شاخص عملي مي توان از ترکيب پروتئين و کلسترول مايع پلـور اسـتفاده کـرد. معيار کلسترول پلور به سرم بيشتر از ۰.۳ حساسيت کمي دارد و با کاهش ايـن نـسبت بـه ۰.۱۴ حساسيت آن افزايش مي يابد، اما از ويژگي آن کاسته مي شود.
واژه هاي کليدي : مايع پلور، اگزودا، ترانسودا، بيلي روبين ، کلسترول
مقدمه
فضاي پلور، به وسيله لايه نازک پلور احشايي پوشاننده ريه ها و پلور جداري پوشاننده قفـسه سـينه ، ديافراگم و مدياستن محدود مي گردد. فضاي پلور يـک فضاي بالقوه است که در حالت طبيعـي ، تنهـا محتـوي لايه نازکي از مايع مي باشد(۱). ايـن مـايع در شـرايطي تجمع پيدا مي کند که تشکيل آن بيشتر از جذبش باشد.
در حالت طبيعـي مـايع از مـويرگ هـاي واقـع در پلـور احــشايي وارد فــضاي جنبــي مــي گــردد و از طريــق لنفاتيکهايي که در پلور جـداري قـرار دارنـد جـذب و برداشــت مــي شــود. پلــورال افيــوژن بــر اســاس خصوصيات مايع که علل پاتوفيزيولوژيک زمينـه اي را نشان مي دهد به اگزودا و ترانـسودا تقـسيم مـي شـود (۳ و ۲). بنـابراين اولـين قـدم در تعيـين علـت پلـورال افيوژن ، افتراق اگزودا از ترانسودا مي باشد که اين امـر نشان دهنده مکانيسم پاتوفيزيولوژيک ايجاد کننـده آن است و مسير برخورد با آن را مشخص مي کند(۲).
سر دسته علل ترانسودا نارسايي احتقاني قلب ، سيروز و سندرم نفروتيک مي باشـد. همچنيــــن علـل اصلي افيوژن اگزودايي عبارتند از؛ پنوموني باکتريال ، بدخيمي و توبرکلوز(۶ ـ ۴). پلورال افيوژن همـواره بـه عنوان معضل تشخيصي بـراي پزشـکان مطـرح بـوده است (۷)، چرا که بيماري هاي زيـادي باعـث بـه وجـود آمدن آن مي شوند که اين بيماري ها شامل ؛ بيماري هاي پلور، بيمـاري هـاي ريـوي و بيمـاري هـاي سيـستميک خارج ريوي مي باشند(۶ و ۱). از نظـر تـاريخي جهـت افتراق اگزودا از ترانسودا ابتـدا از چگـالي مخـصوص مايع پلور استفاده شد (۷ و۶). سـپس ميـزان پـروتئين مايع پلور بالاي ۳ گرم در دسي ليتر به عنوان اگـزودا در نظـــر گرفتـــه شـــد (۹ و ۸). پـــس از آن بـــسياري از روش هاي تشخيـصي پيـشنهاد شـد کـه همگـي باعـث اقدامات غير ضـروري جهـت بيمـار شـدند(۷ و ۴). بـه دنبـال آن در سـال ۱۹۷۲م يارهـاي لايـت (۱) منتـشر و جهت تشخيص اگزودا استفاده شد(۵). معيارهاي لايـت عبارتند از؛ نسبت پروتئين مايع پلور به پروتئين سـرم بيشتر از ۰.۵، نسبت لاکتات دي هيدروژناز مايع پلـور بــه لاکتــات دي هيــدروژناز ســرم بيــشتر از ۰.۶ و لاکتـات دي هيـدروژناز مـايع پلـور بـيش از دو سـوم حــداکثر مقــدار طبيعــي ســرم (۱۰ و ۹، ۳، ۱). . از آن زمان تـاکنون معيارهـاي لايـت بـه عنـوان معيارهـاي استاندارد جهـت افتـراق اگـزودا از ترانـسودا و تعيـين علت پلورال افيـوژن اسـتفاده شـد(۶ و ۱). وجـود هـر کـدام از معيارهـاي لايـت بـه تنهـايي بـه نفـع اگـزودا مي باشد و اگر هيچ کدام از اين معيارها وجود نداشـته باشد مايع ترانسودا مي باشد(۵).
عمــلاً در اســتفاده از معيارهــاي لايــت چنــد مشکل عمده وجـود دارد کـه باعـث اشـکال در افتـراق اگـزودا از ترانـسودا و حتـي اشـتباه تشخيـصي علـت پلورال افيوژن مي شود کـه ايـن مـشکلات عبارتنـد از؛ چون دو معيار لايت به ميـزان لاکتـات دي هيـدروژناز مايع پلور وابسته مي باشد، اگر اشتباه آزمايشگاهي يـا نمونه گيري در اندازه گيري لاکتات دي هيـدروژناز رخ دهد، دو معيار از سه معيار لايت دچار اشکال مي شود و در نتيجــه افتــراق اگــزودا از ترانــسودا و نهايتــاً تشخيص نهايي دچار اشکال مي شود(۸ و ۴). اگـر چـه معيارهاي لايت حـساسيت بـالايي دارنـد، امـا ويژگـي پاييني دارند(۱۱). جهت تعيين ايـن معيارهـا عـلاوه بـر پونکسيون مايع پلور نيـاز بـه نمونـه گيـري هـم زمـان خون جهت تعيـين لاکتـات دي هيـدروژناز و پـروتئين ســرم داشــته کــه عــلاوه بــر عــوارض مربــوط بــه خون گيري ، هم زمان هزينه اضافي نيز به بيمار تحميل مي شود(۴). گاهي شـرايط کلينيکـي بيمـار بيـان کننـده ترانسودا مي باشد، امـا معيارهـاي لايـت نـشان دهنـده اگزودا مي باشد که در اين موارد ميزان اختلاف سـطح آلبـومين سـرم و مـايع پلـور توصـيه شـده اسـت کـه اندازه گيري مي شود و اگر ايـن اخـتلاف بيـشتر از ۱.۲ گرم در دسي ليتر باشد مايع بايد بـه عنـوان ترانـسودا در نظر گرفته شود(۱۰) که اين کار نيـز هزينـه اضـافه اندازه گيري آلبومين سرم و مايع پلـور را در بـر دارد.
جهت غلبه بر اين مشکلات تعدادي از معيارهـاي ديگـر جهت افتراق اگزودا از ترانسودا پيشنهاد شدند کـه بـه آن م يارهاي اصلاح شـده لايـت گوينـد (۱۲ و ۵، ۴) و اين معيارها شامل ؛ کلسترول تام مايع پلور، بيلي روبين مايع پلور، گراديـان آلبـومين بـين سـرم و مـايع پلـور مـي باشـند کـه ممکـن اسـت جـايگزين مناسـبي جهـت معيارهاي لايت باشند(۵ و۴). اين مطالعه جهت بررسي افتــراق مــايع پلــور اگزوداتيــو از ترانــسوداتيو بــا اندازه گيري بيلي روبين و کلسترول انجام شده است .
مواد و روش ها
ايــن پــژوهش يــک مطالعــه توصــيفي از نــوع ارزيابي ارزش تشخيصي که در آن ارزش تشخيـصي کلسترول و بيلي روبين مايع پلور نسبت بـه اسـتاندارد طلايي معيارهاي لايت سنجيده شـده اسـت و در سـال ۱۳۸۴ در بخـــش هـــاي عفـــوني ، داخلـــي و جراحـــي بيمارستان الزهرا ( ع ) در شـهر اصـفهان انجـام شـد.
روش نمونه گيري ، نمونه گيري غيـر احتمـالي و آسـان است .
تعداد نمونه با توجه به ۸۷.۵ = p و با اطمينـان ۹۵ درصد ،=z و خطـاي ۷ درصـد ، ۸۶ نفـر بـه دست آمد.
ابتدا نمونه مايع پلور جهت آناليز به آزمايشگاه ارسال گرديد که علاوه بر آناليز روتين مايع پلـور کـه شامل ؛ اندازه گيري پـروتئين ، لاکتـات دي هيـدروژناز ، قند، سلول و اسمير مي باشد، کلسترول و بيلـي روبـين مايع پلور و سرم بيمار نيز انـدازه گيـري شـد. سـپس ساير روش هاي تشخيصي مانند؛ بيوپسي پلور، کـشت و سيتولوژي جهت رسيدن به تشخيص نهـايي ارسـال گرديد.
پس از به دست آمدن تعداد نمونه کافي مـوارد پلورال افيوژن بر مبناي تشخيص نهـايي و معيارهـاي لايت و مقـادير پـروتئين و لاکتـات دي هيـدروژناز بـه ترانسودا يـا اگـزودا طبقـه بنـدي شـد. سـپس در همـه نمونه ها مقادير کلـسترول ، بيلـي روبـين مـايع پلـور و سرم و نسبت آنها به دسـت آمـد. بـر اسـاس منحنـي رَک (۱) نقطه تشخيصي (۲) که داراي بالاترين ويژگـي و حساسيت بود، در هر مـورد تخمـين زده شـد. مقـادير بالاتر از آن بـ عنـوان اگـزودا و پـايين تـر بـه عنـوان ترانسودا طبقه بنـدي شـد. بـدين ترتيـب هـر نمونـه بـا اسـتفاده از دو روش اســتاندارد طلايـي و تــست هــاي جديــد (کلــسترول و بيلــي روبــين ) طبقــه بنــدي شــدند.
فراواني ترانسودا و اگزودا در دو روش با اسـتفاده از آزمون مک نمار(۳) مقايسه شد.
هر يک از متغيرهاي مورد نظر در ايـن مطالعـه شامل ؛ پروتئين بالاتر از ۳ گـرم دسـي ليتـر بـه عنـوان اگزودا محسوب گرديد و کلسترول در دو حالت مـورد بررسي قـرار گرفـت . ابتـدا بـالاتر از ۴۳ ميلـي گـرم در دسي ليتر به عنـوان معيـار اگزوداتيـو بـودن و سـپس بالاتر از ۳۵.۵ ميلي گرم در دسي ليتر به عنوان اگـزودا فــرض گرديــد(۱۳) و هــر دو حالــت بــا ديگــر داده هــا مقايسه شد، لاکتـات دي هيـدروژناز بـالاتر از ۲۰۰ يـا ۰.۶ نسبت به لاکتات دي هيدروژناز سرم ، بيلي روبـين بــالاتر از ۰.۴۵ ميلــي گــرم در دســي ليتــر و نــسبت بيي ل روبين مايع پلور به سرم بـالاتر از ۰.۶ بـه عنـوان اگزودا فرض گرديد(۴ )، نسبت کلسترول مايع پلور به سرم و نسبت بيلي روبـين مـايع پلـور بـه سـرم را بـه دسـت آورده و بـر مبنـاي ويژگـي ، حـساسيت ، ارزش اخبــاري مثبــت ، ارزش اخبــاري منفــي و کارآمــدي محاسبه شدند.
در صــورت ناکـافي بــودن نمونــه ، ترومــاتيزه شدن مايع پلور، فوت نمودن بيمار قبـل از تـشخيص و عدم تشخيص قطعي ، نمونه حاصـله از مطالعـه خـارج مي شد.
اطلاعات بيماران به وسيله نرم افـزار SPSS (۴) آناليز گرديده و حـساسيت ، ويژگـي و ارزش اخبـاري مثبت و منفي با اسـتفاده از فرمـول هـاي زيـر بـرآورد شد.
مثبت حقيقي (٥): موارد اگزودا که به درستي تـشخيص داده شده است .
منفـي حقيق ي (٦): مـوارد ترانـسودا کـه بـه درسـتي تشخيص داده شده است .
مثبت کاذب (٧): موارد ترانـسودا کـه اشـتباه تـشخيص داده شده است .
منفي کاذب (٨): موارد اگزودا که اشتباه تـشخيص داده شده است .
يافته ها
در اين مطالعه ۸۶ بيمار داراي پلـورال افيـوژن مورد بررسـي و مطالعـه قـرار گرفتنـد کـه از ايـن ۸۶ مـــورد ۳۰ نفـــر زن (۳۴ درصـــد ) و ۵۶ نفـــر مـــرد (۶۶ درصد ) بودند که طيف سني آنهـا از ۱۵ سـال تـا ۸۷ سال بود.
بر اساس تـشخيص کلينيکـي نهـايي ۵۹ مـورد اگــزودا (۶۸.۶ درصــد) و ۲۷ مــورد (۳۱.۴ درصــد) ترانسودا تشخيص داده شد. موارد اگزودا در جدول ۱ آمده و موارد ترانسودا نيـز در جـدول ۲ آورده شـده است .
نمودارهاي ۱ تا ۶ منحني هاي رَک مربـوط بـه پارامترهاي مختلـف غلظـت کلـسترول ، پـروتئين مـايع پلـور، بيلـي روبـين ، لاکتـات دي هيـدروژناز و نـسبت غلظت کلسترول و بيلي روبين مـايع پلـور بـه سـرم در جدا کردن افيوژن اگزوداتيو از ترانـسوداتيو را نـشان مي دهند، اعداد زيـر هـر نمـودار سـطح زيـر منحنـي و فاصله اطمينان ۹۵ درصدي آن را نشان مي دهد که هر چقدر سطح زير منحني بالاتر باشـد نـشان دهنـده ايـن است که آن پارامتر در تشخيص اگزودا دقيق تر است .
جــدول ۳ شــاخص هــاي حــساسيت ، ويژگــي ، ارزش اخبـــاري مثبـــت و ارزش اخبـــاري منفـــي و کارآمــدي پارامترهــاي مختلــف در افتــراق اگــزودا از ترانسودا را نشان مي دهد.
بر اساس معيـار ميـزان کلـسترول مـايع پلـور بيــشتر از ۳۵.۶، ۴۸ مــورد از ۵۹ مــورد منطبــق بــر اگزودا است و حـساسيت ۸۱.۴ درصـد، ويژگـي ۷۷.۴ درصد و کارآمدي ۸۰.۲ درصـد دارد. همچنـين ارزش اخبــاري مثبــت ۸۸.۹ درصــد و ارزش اخبــاري منفــي ۷۵.۶ درصد مي باشد. در مورد معيار کلسترول بـالاي ۴۳ ميلـي گـرم در دسي ليتـر، حـساسيت ۷۳.۸ درصـد ويژگـي آن ۹۲ درصد بود که با توجه بـه ايـن کـه حـساسيت در ايـن مطالعه مهم تر مي باشد مقدار کلسترول بالاي ۳۵.۵ که از ارزش بيــشتري برخــوردار مــي باشــد، محاســبه و معيار ۴۳ حساسيت را کم مي کند.
در مــورد معيــار نــسبت کلــسترول پلــور بــه کلسترول سرم بيشتر از ۰.۱۴ ،۵۱ مـورد از ۵۹ بيمـار منطبق بر اگزودا مي باشد، امـا ۱۰ مـورد از ترانـسودا نيز به اشتباه تشخيص اگـزودا داده شـد و حـساسيت ، ويژگـي و کارآمـدي آن بـه ترتيـب ؛ ۸۶.۴ درصـد ، ۶۳ درصد و ۷۹.۱ درصـد بـود. ارزش اخبـاري مثبـت آن ۸۳.۶ درصد و ارزش اخباري منفي آن ۶۸ درصد بود.
در مورد معيار نسبت کلسترول پلور بـه سـرم بيشتر از ۰.۳ (۱۴)، حساسيت ۶۵ درصد و ويژگـي ۸۸ درصد بود.
در مورد معيار لاکتات دي هيـدروژناز بيـشتر از ۲۰۰، ۴۴ مورد از ۵۹ مورد اگزودا به درستي نـشان داده شــد و ۸ مــورد از مــوارد ترانــسودا بــه اشــتباه اگـزودا تـشخيص داده شـد کـه در مـورد لاکتـات دي هيــدروژناز حــساسيت ۷۴.۶ درصــد، ويژگــي ۷۰.۴ درصد و کارآمدي ۷۳.۲ درصـد بـود. همچنـين ارزش اخبــاري مثبــت ۸۴.۶ درصــد و ارزش اخبــاري منفــي
۵۵.۹ درصد بود.
در مــورد معيــار بيلــي روبــين بيــشتر از ۰.۴۵ ميلي گرم در دسي ليتر يا ۰.۵ ميلي گـرم در دسـي ليتـر، ۴۸ نفر از ۵۹ بيمار منطبق بر اگزودا مي باشـد، امـا ۱۰ نفر از موارد ترانسودا نيز به اشتباه تـشخيص اگـزودا داده شــد و حــساسيت آن ۸۱.۴ درصــد، ويژگــي ۶۳ درصد و کارآمدي ۷۵.۶ درصد، ارزش اخبـاري مثبـت ۸۲.۸ درصد و ارزش اخبـاري منفـي آن ۶۰.۷ درصـد بود.
در مورد معيار نسبت بيلي روبين مايع پلور بـه سرم بيـشتر از ۰.۶، حـساسيت ۷۶.۳ درصـد، ويژگـي ۷۴.۱ درصد ، کارآمـدي ۷۵.۶ درصـد، ارزش اخبـاري مثبــت ۸۶.۵ درصــد و ارزش اخبــاري منفــي ۵۸.۸ درصد بود.
در مورد معيار پـروتئين بيـشتر از ۳ گـرم ، در ايــن مطالعــه حــساسيت ۸۸.۱ درصــد، ويژگــي ۷۷.۸ درصد، کارآمدي ۸۴.۹ درصد، ارزش اخبـــاري مثبت ۸۹.۷ درصد و ارزش اخباري منفي ۷۵ درصد بود.
