بخشی از مقاله
تحلیل دینامیکی رشد بیماري ایدز در ایران
واژههاي کلیدي شپش فرضیه دینامیکی1، رشد، حلقه مثبت، حلقه منفی
چکیده
بیماري ایدز در سراسر جهان به عنوان یک بیماري همه گیر در حال گسترش است، ویژگی هاي این بیماري، نحوه انتقال وگسترش آن، میزان کشندگی و معلولیت بالا، غیر قابل درمان بودن و همچنین نهفتگی آلودگی می باشد که به تدریج با مشخص شدن تاثیرات اجتماعی و اقتصادي آن، این بیماري تبدیل به یک معضل جهانی شده است. تعداد افراد آلوده به ایدز با گذشت زمان در کشور ما نیز روندي رو به رشد داشته است که باعث شده این بیماري به معضلی بهداشتی ، اجتماعی ، اقتصادي مبدل گردد و سالیانه هزینه هاي زیادي را براي درمان بیماران و همجنین مقابله با اثرات جانبی آن به دولت تحمیل شود. در این مقاله سعی شده با یک تحقیق ساخت یافته علمی با تکیه بر اطلاعات موجود، با رویکرد دینامیک و سیستمی به مسئله ، ریشه ها و علل توسعه این بیماري و نحوه تعامل این ریشه ها با یکدیگر و ساز و کار رشد آن در کشورمان بررسی گردد. در نهایت با ارائه مدلهاي لعلت و معلولیل و لجریانل بتوان استراتژي و راهکارهاي مدیریتی براي جلوگیري و رشد این بیماري پیشنهاد شود.
مقدمه
بیماري ایدز در سراسر جهان به عنوان یک بیماري همه گیر در حال گسترش است، ویژگی هاي این بیماري از جمله انتقال وگسترش ، جهانگیري، میزان کشندگی و معلولیت بالا ، غیر قابل درمان بودن و همچنین نهفتگی آلودگی آن و این مطلب که تاثیرات این بیماري جنبه جهانی پیدا کرده است و تعداد افراد آلوده به این بیماري با گذشت زمان در کشور ما نیز رو به رشد است ، باعث شده است که این بیماري به معضلی بهداشتی ، اجتماعی ، اقتصادي مبدل گردد.2 با توجه به این امر اگر گسترش ایدز را به عنوان یک مساله اجتماعی مورد توجه قرار دهیم می توان دو نوع نگاه و برداشت متفاوت نسبت به مساله داشت. در یک نگاه می توان با برخورد اتفاقی سعی کرد آنچه به عنوان معضل بیماري ایدز به حساب می رود را از بین برد یا کاهش داد. در نگاه دیگر می توان با شناخت ریشه هاي این معضل اجتماعی استراتژي و راهکارهاي مناسب را تدوین کرد و در مرحله بعد نتیجه سیاست هاي اتخاذ شده را بررسی و تاثیرات یک سیاست یا راهکار خاص را در جامعه مورد تحلیل قرار داد. در بررسی هاي انجام شده در این تحقیق براي کشورهاي مختلف نشان داده که بسیاري از کشورها با اتخاذ رویکردهاي علمی و مدیریتی تا حدود زیادي توانسته اند رشد نمایی این بیماري را در کشور خود مهار کنند گویی که هنوز هم چالش هاي بسیاري پیش روي آنها قرار دارد. یکی از ابزارهاي مدیریتی بسیار کارآمد در این زمینه استفاده از تحلیل دینامیکی سیستم است که در کنار استفاده از نرم افزارهاي شبیه ساز مربوط به خود است که ابزار بسیار نیرومندي براي شناسایی ریشه هاي مشکل و ساز و کار تعامل آنها با یکدیگر است و از جانب پاره اي کشورها به عنوان یک راه کار مدیریتی علمی به کار گرفته شده ًو موفق هم بوده است.3 در این روش ابتدا با تعریف صورت مسئله ( اما بصورت دینامیک)، یک مدل علی و معلولی براي رشد بیماري رسم می شود . سپس با تکیه بر اصول و قواعد ریاضی ومهارت هاي مدل سازي، مدل جریان 1 که نوعی مدل ریاضی براي مسئله است طراحی می شود و با استفاده از نرم افزارهاي رایانه اي شبیه ساز اثر استراتژي هاي گوناگون بر روي آن بررسی می گردد. در ادامه پس از مرور ادبیات مربوط به خود بیماري و نحوه گسترش از دید پزشکی گامهاي ذکر شده به ترتیب بیان می گردد.
ادبیات بیماري
بیماري ایدز ساختاري خاص نسبت به بسیاري از بیماري هاي شایع دارد. به عنوان مثال می توان به نامشهود بودن و غیر قابل درمان بودن آن اشاره کرد که چنین مسائلی سبب گردیده است که ماهیت این بیماري روي دینامیک آن نیز تاثیر گذار باشد.در این بخش ابتدا تاریخچه بیماري مورد بررسی قرار گرفته است و سپس روند آن عنوان شده است و در بخش بعد گسترش این بیماري به عنوان یک معضل در ایران مورد بررسی قرار گرفته است و از روي آن فرضیه و مدل دینامیکی استخراج شده است.
تاریخچه بیماري ایدز
دو دهه پس از زمانی که AIDSبعنوان یک بیماري مشخص و جدید در سال 1981 شناسایی شد ، بیش از 60 میلیون نفر در سراسر دنیا بوسیله HIV-1 آلوده شدند.بیش از 90 درصد این افراد در کشور هاي در حال توسعه به سر می برند و حدود 90
درصد آنها ار طریق تماس جنسی با جنس مخالف آلوده شده اند. )2 البته دینامیک این بیماري در کشور ما قدري متفاوت است که دربخش بعد توضیح داده شده است. )
ویروس نقص ایمنی اکتسابی نیز (HIV-2) در اواسط دهه 1980 در غرب آفریقا شناسایی شد . این ویروس نیز منجر به AIDS
می گردد ولی عفونت با آن ، دوره مخفی بالینی طولانی تري نسبت به HIV-1 دارد. این ویروس از غرب افریقا نشات گرفته است
3 لاکن به دلیل شیوع بیشتر HIV-1 و شباهت هاي این دو نوع ویروس HIVاغلب به HIV-1 اطلاق می شود.
روند بیماري ایدز
سندرم نقص ایمنی اکتسابی4 بیماري است که به واسطه آن سیستم ایمنی بدن به شدت افت می کند و در نهایت فرد با افونتهاي حاد و یا بدخیمی مواجه می شود .5 این ویروس نوعی از سلول هاي دفاعی بدن به نام لنفوسیت ها را مورد حمله قرار داده و در آنها شروع به تکثیر می نماید، بدن هم شروع به ترشح موادي می نماید که به آنها آنتی بادي گفته می شود. بر اساس علائم بالینی و آزمایشگاهی از زمان ورود ویروس به بدن دو دوره وجود دارد:
الف- دوره آلودگی:
در این دوره علی رغم وارد شدن ویروس به بدن ، هیچ علائم بالینی مشهود نیست. این دوران به طور کلی شامل دو مرحله اساسی است:
الف-1 مرحله پنجره6
در این دوره ویروس وارد بدن شده اما هیچ علامت بالینی ایجاد نمی کندو هنوز هم سطح آنتی بادي هاي خونی به حدي نرسیده که با تست هاي آزمایشگاهی قابل اندازه گیري باشد.این دوره از دو هفته تا 16 ماه ادامه می یابد که به اصطلاح به آن دوران پنجره گفته می شود و فرد هیچ گونه علامت بالینی و آزمایشگاهی قابل تشخیص ندارد. 7 بیش از 50 درصد افراد آلوده به ویروس HIV
یک سندروم حاد را در انتهاي این مرحله تجربه می کنند. در این زمان براي مدت کوتاهی بیمار علائمی از قبیل تب، بزرگی غدد لنفاوي ، گلودرد و سردرد را تجربه می کند. طی این مدت آتنی بادي هاي خون به شدت افزایش می یابد.1
الف-2 مرحله آلودگی2
در این مرحله سطح خونی آنتی بادي ها به حدي رسیده است که قابل اندازه گیري است اما فرد هنوز هیچ علامت بالینی ندارد. این دوره ممکن است بین 5 تا 20 سال طول بکشد. به عبارتی آلودگی فرد از نظر آزمایشگاهی قابل تشخیص است اما علائم بالینی ندارد.
در این دوره فرد هیچ علامت بالینی ندارد و حتی ممکن است خودش نیز نداند که آلوده است. اما ویروس از طریق خون و ترشحات او قابل انتقال است و می توند سایرین را نیز آلوده کند. از آنجا که مدت این بیماري طولانی است خطر آلوده سازي نیز بیشتر خواهد بود.
طی این دوران ویروس در سلولهاي بدن تکثیر پیدا می کند و بتدریج سیستم ایمنی را مختل می نماید تا جایی که بدن دیگر در مقابل عفونتها و سرطانها توان مقابله را از دست می دهدو فرد به تدریج وارد دوره بیماري می گردد.
ب- دوره بیماري3
کاهش تدریجی نیروي دفاعی و ایمنی سلولی در فرد آلوده باعث می شود تا شخص آلوده وارد مرحله ظهور علائم بیماري و بیماري ایدز گردد.
علائم مهم بیماري ایدز عبارتند از : بزرگ شدن غدد لنفاوي در بدن، اسهال وتب بیش از یک ماه ، کاهش وزن مفرط، تعرق شبانه و خستگی و بی حالی، عفونتهاي شدید پوستی و ریوي که به درمانهی عادي پاسخ نمی دهد.در این مرحله کنترل بیماري به سختی امکان پذیر است و بیمار طی مدت کوتاهی می میرد. بیماري ایدز درمان ندارد و دارو ها تنها دوره آلودگی و بیماري را درمان می کنند
عنوان مسئله
گسترش بیماري ایدز، در طی سالهاي اخیر در ایران روند صعودي سریع داشته است که باعث بوجود آمدن مشکلات اجتماعی و اقتصادي در سطح کلان جامعه شده است.
فرضیه دینامیکی مسئله
افراد در معرض خطر تحت عوامل مختلف اجتماعی و اقتصادي دجار بیماري می شوندو ویروس وارد بدن آنها می گردد. این افراد دو دسته اند. افراد غیر مطلع از بیماري خود و افراد مطلع. افراد غیر مطلع یا از بیماري خود خبر ندارند و به خاطر عواملی نظیر لانگ بیماريلولطرد شدن از اجتماعل تست شناسایی بیماري که یک تست خونی است سر باز می زنند. از طرفی اطلاع رسانی درست جهتاولاً پیشگیري از آلودگی افراد در معرض خطر به بیماري ثانیاًو فرهنگ سازي در جامعه براي تعامل با بیماران در سطح جامعه صورت نمی گیرد. این امر در ابتلا به بیماري و شناسایی به موقع بیماري موثر است. لذا افراد مبتلا از طریق راه هاي انتقال بیماري به بیمار کردن افراد در معرض خطر می پردازند. افراد با گذراندن دوره بیماري و بسته به درمانهایی که صورت می گیردعمدتاً( غیر موثر) دچار مرگ و میر می شوند.
مدل علی و معلولی مسئله :
مدل علی و معلولی در نظر گرفته شده براي بیماري به شرح زیر می باشد.
نمودار جریان و معرفی متغییرها
مدل طراحی شده براي گسترش بیمار ایدز در کشور داراي 4 متغییر حالت1 به شرح زیر است.
س افراد مستعد ابتلا به بیماري2
س
س افرادي که در دوره پنهان بیماري به سر می برند3
س افراداي که ویروس بعد در بدن آنها وجود دارد و به حیات معمول خود در اجتماع ادامه می دهند4
س افرادي که علائم بیماري در آنها بروز کرده است5
از آنجا که تا کنون هیچ راه کار درمانی مناسب و موثر براي بیماري چه بصورت پیشگیري یا درمان بوجود نیامده لذا و متغییر نرخ در این مدل با مقدار صفر در نظر گرفته شده است.6
همجنین از آنجا که آمار رسمی در خصوص مرگ و میر افراد (به دلایل مختلف به غیر از بیماري از جمله تصادف و ... ) در متغییر حالت اول و دوم و سوم در کشور وجود ندارد با فرض اینکه هر فردي بطور طبیعی عمر می کند مدل طراحی شده و عامل مرگ فرد
صرفاً بیماري بعد است.
ساز و کار تغییرات در نرخ افزایش افراد مستعد بیماري :
بیماري ایدز از دو طریق عمده وارد بدن انسان می شود. یکی از طریق خون و فراورده هاي خونی و دیگري از طریق ارتباط جنسی.
لذا افراد مستعد براي ابتلا به بیماري شامل موارد زیر می شود: دریافت کنندگان خون و فاکتورهاي آن، افراد ولگرد، روسپی ها و مردان و زنان خیابانی و بدکاره، افراد مبتلا به بیماریهاي آمیزشی، همسران و کودکان افراد آلوده به ویروس بعد، معتادان
(بخصوص معتادین تزریقی)، افراد شاغل در مشاغل پزشکی، آرایشگران، مسافرین خارجی.
از میان گروههاي فوق بطور خلاصه سه گروه عمده در ایران بعنوان افراد در معرض خطر قرار دارند. یکی معتادان تزریقی است که بر اساس آمار موجود عمده گسترش ویروس در کشور به خاطر این دسته است.1 دیگر افرادي که کارهاي پر خطر جنسی
انجام می دهند و دیگري افرادي است که از فرآورده هاي خونی استفاده می کنند. در مدل طراحی شده به علت نبود آمار و اطلاعات قابل اعتماد در زمینه افرادي که از فرآورده هاي خونی استفاده می کنندو با توجه به اینکه این افرادعمدتاً از طریق ارگانهاي دولتی که نظارتنسبتاً خوبی بر فرایند خون رسانی دارند از مدل حذف شده اند.2
- معتادان تزریقی:
در ایران حدود 2000000 نفر معتاد وجود دارد که بر اساس آمار موجود حدود 1200000 نفر بصورت تفریحی و بقیه بطور دائمی از مواد مخدر استفاده می کنند. از میان آنها چیزي در حدود 50000 هزار تا 180000 نفر معتادان تزریقی را تشکیل می دهند3 عمده دلیلی استفاده افراد از مواد مخدر در سه دسته فقر اقتصادي، نا راحتی هاي روانی و فقر فرهنگی که (در این مدل بی سوادي بعنوان شاخص این قسمت در نظر گرفته شده) طبقه بندي شده است که هرکدام بر اساس یک ضریب باعث افزایش جمعیت می شوند.4
مدل این بخش به شرح زیر است:
ذالبته به نظر کارشناسان این روال پایدار نخواهد بود و در ایران نیز مانند سایر کشورهاي دیگر روش اصلی به سمت انتقال جنسی تغییر خواهد کرد.
لاولین فرد مبتلا به ایدر در ایران کودك 6 ساله در سال 1367 بوده که مبتلا به بیماري هموفیلی بوده است
صآمار خوبی در این زمینه بدست نیامد.
خضرائب با نظر کارشناسان در نظر گرفته شده است
ز
کلیه علامت ها بر روي فلش ها ل+ل است. به عبارت دیگر وجود این حلقه هاي مثبت باعث رشد نمایی تعداد معتادان تزریقی بصورت نمایی می گردد. 1
- افرادي که کارهاي پر خطر جنسی انجام می دهند.
این گروه شامل افرادي است کهعمدتاً در معرض رابطه هاي آمیزشی قرار دارند (بصورت شغل یا ...). عواملی که باعث زیاد شدن تعداد این افرادي میشود بسیار شبیه مورد قبلی است با این تفاوت که عامل ناهنجاریهاي روانی و اخلاقی و همچنین فقر فرهنگی
(بی سوادي) تاثیر بسیار کمتر دارند. لذا به جاي ناهنجاریهاي روانی عامل لتعداد جمعیت جوان کشورل که بطور بالقوه باعث افزایش تعدا جمعیت این گروه می شود در نظر گرفته شده است.
همانطور که از مدل پیداست افزایش تعداد جمعیت کشور باعث افزایش جمعیت مستعد در هر دو گروه خواهد شد.
ذالبته ساز و کارهایی براي کنترل این حلقه مثبت در واقعیت وجود دارد ( مثل تغییر شاخص هاي کلان اقتصادي نظیر درآمد سرانه) که بررسی آن از حوصله این پروژه خارج است.
سایر متغییر ها :
بطور متوسط پس از ورود ویروس به بدن پس از بروز علائم اولیه تا حدود 1,5 ماه بیماري از طریق هیچ آزمایش قابل شناسایی نیست.1 از آن پس با دادن تست می توان به بروز بیماري در بدن پی بردح متوسط 8 سال ویروس می تواند در بدن فرد وجود داشته باشد. و پس از یروز علائم ثانویه بیماري بیمار بر شرایطی که در آن قرار دارد بعد از 15 ماه فوت خواهد کرد. لذا در طی این فرایند این افراد می توانند سایرین را به بیماري دچار کنند که این به شکل یک ضریب در افزایش تعداد معتادان تزریقی و ححًها2 در نظر گرفته شده است.
همچنین گسترش بیماري وابسته به تعداد تماس3 هر فرد و احتمالی که از این تماس براي انتقال بیماري وجود دارد4 است. این احتمال بسته به روش انتقال متفاوت است.5 در مدل این احتمال یک عدد ثابت در نظر گرفته شده است. معتادان تزریقی را می توان از طریق اقدامات درمانی کاهش داد. به عبارتی با استفاده از درمانهاي پزشکی می توان درجه اعتیاد ایشان را کاهش داد و داروهاي مخدر دیگر را جایگزین سرنگ و ... کرد. این موضوع با متغییر غطکصصهژ ک؟هکأ ؟غط؟غهلاه آورده شده است و براي آن عدد ثابتی در نظر گرفته ایم. از دیگر عواملی که باعث افزایش جمعیت معتادان تزریقی می شود، خود جمعیت مبتلا به ایدز هستند که با ایجاد رابطه با مردم و جوانان مستعد باعث گسترش اعتیاد در جامعه می شوند که این را نیز با یک ساز وکار در مدل گنجانده ایم.6
مدل که شامل حلقه هاي مثبت است به شرح صفحه بعد آورد شده است:
،
لذا با نظر به اینکه اقدامات موثري در خصوص جلوگیري از انتشار این بیماري تا سالهاي اخیر از جانب ارگانهاي ذي ربط به عمل نیامده با در نظر گرفتن شرایط اولیه در سال 1367 که اولین مورد بیماري در ایران گزارش شده می توان مدل را اجرا کرد. نتایج حاصل از اجراي مدل به شرح زیر به دست آمده است
غپطصهئأژپژ هطد
-7 مقایسه نتایج به دست آمده از شبیه سازي و آمارها
از آنجا که تنها لوپ هاي مثبت در مدل گنجانده شده به نظر می رسد که جمعیت مبتلایان بطور نمایی رشد کند که البته همین اتفاق نیز افتاده است. در شرایطی که ضریب رشد جمعیت در حدود %2 تخمین زده شده است. وضعیت اقتصادي و معیشتی جامعه نسبت به حال در وضعیت بهتري قرار داشته است و دهک پایین در زیر خط فقر فرض شده است. طبق آمارمرکز آمار ایران میزان بی سوادي عددي نزدیک
1%40 درصد در نظر گرفته شده است. البته به خاطر فرهنگ غالب کشور در آن زمان ضرایبی که براي حرکت قشر در معرض خطر به سمت اعتیاد در نظر گرفته شده است بسیار کمتر از تخمین هایی است که اکنون در مورد آن وجود دارد.2
با در نظر گرفتن فروض فوق رفتارنسبتاً منطقی در ارتباط با جمعیت بعد مشاهد می شود. آمار وقعی در رابطه با این موضوع در شکل زیر آورده شده است:
احتمال می رود که نوساناتی که در نمودار وقعی تعداد مبتلایان وجود دارد به خاطر عدم وجود سیستم آمار گیري صحیح در این زمینه و خطاي آمارگیري باشد.1 جمع تجمعی مبتلایان در حدود 13846 نفر است که در مدت 18 سال بدست آمده است تقریباًو با نمودار مدل ما تطابق دارد.2
نمودار جمعیت مبتلا به ایدز در شکل زیر آورده شده است:
در این نمودار نیز جمعیت ایدز که مرگ و میر را نیز شامل می شود پس از 18 سال در حدود 2000 نفر برآورد شده است که آمار واقعی در این زمینه 1916 نفر گزارش شده است.( در این مورد نیز با توجه به فروضی که در ابتدا در نظر گرفتیم3 به نظر می رسد که آمار واقعی در این زمینه باید بیشتر باشد.(1
-7-1 پیشبینی براي آینده
چنانچه وضعیت فعلی بدون در نظر گرفتن هیچ تمهیدي از جانب ارگانهاي مربط به عمل نیاید، با توجه به مدل ساخته شده براي بیماري وضعیت آینده آن بسیار نگران کننده خواهد بود. براي شبیه سازي این قسمت ابتدا باید برخی فرضیات اولیه که براي سال 1367 در نظر گرفته شده است به شرح زیر اصلاح کرد:
نرخ رشد جمعیت در ایران به دلایل مختلف از جمله سیاستهاي دولت و وضعیت اقتصادي خانوارها به شکل محسوسی تغییر کرده و به0,86 رسیده است.2
میزان افرادي که زیر خط فقر در ایران زندگی می کنند مطابق آمار بانک مرکزي سه دهک پایین و در حدود %30 پیشبینی می شود.
آمار بی سوادي در ایران به حدود %20 رسیده است.3
آمار معتادان تزریقی در ایران در حدود 1800000 نفر پیشبینی می شودحدرصد جمعیت جوان در کشور بطور قابل ملاحظه اي زیاد شده و تمایل براي انجام کارهاي پرخطر جنسی نیز از جانب انان روند فزاینده اي به خود گرفته است.
در نهایت پس از اعمال تغییرات فوق و با توجه به آمار جدید بیماران مبتلا مدل اجا شده و نتایج به شرح زیر بدست آمد:
مشخص می شود که با این روند آمار مبتلایان در 20 سال آینده به بیش از 75 هزار نفر خواهد رسید به شرط آنکه این ضرایب ثابت باقی بماند.1
اما در در عمل سازمانها ساز و کارهایی براي جلوگیري از گسترش بیماري اندیشده اند و اقداماتی نیز در این خصوص در نظر گرفته شده است که در ادامه گزارش به شرح آنها و مدل طراحی شده براي آن قسمت با توجه به واقعیت هاي موجود می پردازیم.
اصلاحات و راه حلهاي پیشنهادي
جهت مقابله با روند افزایش جمعیت مبتلا چند راه کار به نظر می رسد:
اطلاع رسانی عمومی
راه کار شناخته شده و موثر در اکثر کشورهاي جهان براي مبارزه با رشد این بیماري اطلاع رسانی موثر است که تاثیر آن در کاهش احتمال انتقال بیماري است.2 در بسیاري از کشورها به علت عدم محدودیت قانونی و اجتماعی براي رفتار آمیزشی غیر مشروع، امکان محدود کردن جوانان در این زمینه وجود ندارد. لذا تنها راه دادن اطلاعات کافی در سطح عموم از طریق آموزش در مدارس، کالج ها و دانشگاهها و همچنین رسانه هاي جمعی به جمعیت در معرض خطر براي کاهش احتمال انتقال است. راه کار در نظر گرفته شده براي این قسمت به شرح زیر است:
