بخشی از مقاله
چکیده: افزایش مقاومت دارویی در برابر آنتی بیوتیکها یک تهدید بزرگ جهانی است. به دلیل بالا بودن هزینه هاي تولید هر داروي جدید از جمله آنتی بیوتیکها، تولیدکنندگان دارو بر روي داروهایی سرمایه گذاري می کنند که مانند آنتی بیوتیکها مدتی پس از تولید از رده خارج نشوند، مسئله دیگر نیز کاهش آنتیبیوتیکهاي موجود در بازار دارویی به دلیل مقاومتی است که نسبت به آنها ایجاد می شود.
از این رو تحلیل پایداري در سیستم تولید و مقاومت دارویی آنتیبیوتیکها داراي اهمیت است. در این پژوهش از رویکرد سیستم هاي دینامیکی استفاده شده است. براساس نتایج شبیه سازي این پژوهش با داده هاي موجود در دنیاي واقعی، این سیستم بعد از ده سال به حالت تعادلی می رسد که داراي نوسان کمی می باشد همچنین با سیاستگذاریهایی براي کاهش 6درصدي مقاومت دارویی نسبت به آنتیبیوتیکها می توان سطح نمودار پایداري این سیستم را افزایش داد.
.1 مقدمه
در سال 2014 سازمان بهداشت جهانی از مقاومت دارویی در برابر آنتی بیوتیک ها به عنوان یک »تهدید بزرگ جهانی« نام برد. این سازمان با بررسی آمار مربوط به 114 کشور، از افزایش مقاومت دارویی در همه نقاط جهان خبر داد. این نهاد وابسته به سازمان ملل متحد، روز 30 آوریل 2014 با انتشار گزارشی اعلام کرد جهان وارد دوره »پسا آنتی بیوتیک« شده است، دورهاي که عفونت هاي ساده اي که براي سالیان طولانی قابل درمان بودند، کشنده شده اند.
توانایی میکروب ها در تغییر تنها دلیل مقاومت به آنتی بیوتیک نیست. از سال 1987 هیچ رده آنتی بیوتیک تازه اي تولید نشده و در خط تولید شرکتهاي داروسازي بزرگ تقریباً هیچ آنتی بیوتیک تازه اي نیست. براي تولید آنتی بیوتیک جدید، انگیزه اقتصادي کافی وجود ندارد چرا که آنتی بیوتیکها فقط در صورت لزوم براي یک یا دو هفته مصرف می شوند و به دلیل خطر مقاومت میکروب ها، مدت استفاده از آنها محدود است، درحالیکه داروهایی مثل فشار خون یا داروي کاهنده قند براي تمام عمر مصرف می شوند.
در مورد منشاء پیدایش مقاومت ابتدا باید به سالهاي ابتدایی قرن 20ام برگردیم. یعنی زمانیکه آنتی بیوتیکها کشف شدند و عوامل عفونت را از بین بردند همه خوشحال بودند و پس از آن درست در اواسط قرن 20ام، مصرف کلینیکی آنتی بیوتیکها شروع شد، چند سال بعد ظهور میکروبهاي مقاوم پیدا شد. در همین حال دانشمندان سعی کردند آنتی بیوتیکهاي جدیدي را به وجود آوردند. این مسأله منجر به شروع مسابقه اي براي تولید آنتی بیوتیکهاي جدید و ظهور میکروبهاي مقاوم به آنتی بیوتیکها شد و داستان تا به امروز ادامه دارد.
در واقع مصرف بی رویه، نامناسب یا بیش از حد آنتی بیوتیکها سبب گسترش مقاومت میکروبی می شود؛ میکروبها با ایجاد ژن مقاوم در برابر آنتی بیوتیکها، این مقاومت را از نسلی به نسل دیگر منتقل می کنند و حتی این ژن مقاومت می تواند از یک گونه میکروبی به گونه دیگر انتقال یابد. اینجاست که با وجود تجویز آنتی بیوتیک در مقادیر بالا نه تنها نتیجه اي حاصل نمی شود بلکه عوارض جانبی بیشتري به جاي گذشته و عفونت پایدار می ماند
کامل نکردن دوره درمان نیز ممکن است در بروز مقاومت میکروبی مؤثر باشد؛ به این دلیل که نه تنها درمان درست انجام نمی گیرد بلکه امکان ظهور باکتریهاي مقاوم هم در میان هم در سیر درمان به وجود می آید. اگرچه علائم بیماري ممکن است دو تا سه روز پس از شروع درمان از بین برود، اما این عامل دلیلی بر خاتمه روند درمان با آنتی بیوتیک نیست؛ اگر آنتی بیوتیک به درستی مصرف نشود، تنها باکتریهاي حساس را از بین می برد و تعدادي را در محل درگیر باقی می گذارد که ممکن است منجر به رشد دوباره باکتریهاي مقاوم و بروز عفونتهاي ثانویه در همان محل نیز شود؛ بنابراین مصرف منطقی آنتی بیوتیکها می تواند احتمال بروز عفونتهاي فرصت طلب را که ناشی از باکتریهاي مقاوم به آنتی بیوتیک است، کاهش دهد
باتوجه به مطالب گفته شده، در سیستم تولید آنتی بیوتیک ها و مقاومت دارویی ایجاد شده نسبت به آنها، روابط رفت و برگشتی بین عوامل موجود در این سیستم وجود دارد که رویکرد سیستم هاي دینامیکی می تواند براي بررسی این موضوع مناسب باشد. در ادامه به بررسی پایداري این سیستم با استفاده از ابزار سیستمهاي دینامیکی پرداخته خواهد شد.
.2 مرور ادبیات
هومر و همکارانش در مطالعه اي به بررسی مقاومت دارویی ایجاد شده نسبت به آنتی بیوتیکها با استفاده از رویکرد سیستم هاي دینامیکی پرداخته و علت اصلی این مشکل را استفاده نامناسب از آنتی بیوتیک ها دانسته اند. از جمله موارد تأثیرگذار بر مقاومت دارویی نسبت به آنتی بیوتیکها که در این مدل به آنها پرداخته شده است عبارت است از: زیرساخت هاي نظارتی، کنترل عفونت، واکسیناسیون، تشخیص و درمان صحیح بیماري توسط پزشک، اصرار بر تجویز توسط بیمار، کشاورزي، آنتی بیوتیک در غذاي دام.
مطالعه اي به بررسی مقاومت آنتی بیوتیکی از دیدگاه سیستمی و وابستگی متقابل بین عوامل سیستم هاي بهداشتی پرداخته است و به این مبحث اشاره کرده است که اقدامات براي مهار این معضل، اگرچه باید متمرکز و هدفمند باشند، لازم است که براساس درك روشنی از وابستگیهاي درون و بین سیستم ها طراحی شود و اینکه با مدیریت خوب در سطح هاي مختلف درمانی شامل بیماران، مراکز بهداشتی درمانی، سیستم هاي بهداشت و در سطح گسترده تر ملی و جهانی می توان براي مهار مقاومت آنتی بیوتیکی استفاده کرد.
پژوهشی با استفاده از رویکرد سیستم هاي دینامیکی به بررسی سیاست هاي ملی دارو در ایران پرداخته است که یکی از حوزههاي بررسی شده در این مقاله حوزه تولید و مصرف دارو می باشد. مواردي در رابطه با تولید، که در این پژوهش به آن اشاره شده است عبارتند از: هزینه تولید دارو، تحقیق و توسعه و سود تولید کننده و مباحث پرداخته شده در حوزه مصرف دارو که به آنها اشاره شده است عبارتند از: تجویز پزشک، خود درمانی.
پژوهشی در رابطه با تولید دارو به این مهم اشاره کرده است که سرمایه گذاري در تحقیق و توسعه دارویی به تعهدات مالی پایدار نیاز دارد و سرمایه گذاري پایدار به قیمت هاي بالا براي دارو نیاز دارد. قیمت هاي بالاي داروهاي تخصصی منعکس کننده هزینه هاي تحقیق، تولید و توزیع است و اینکه با یک الگوي خوب قیمت گذاري می توان از پیشرفت و کشف دارو حمایت کرد .
مطالعه اي در سال 2014 با ارائه یک مدل سیستم هاي دینامیکی به مطالعه ارتباطات بین وزن انسان، عادت غذایی، ورزش، چربی بدن، استفاده از دارو و مشکلات سلامت مانند فشار خون و قند خون، در حالت کلی پرداخته است، از جمله مباحثی که در این مطالعه آمده است بحث مصرف بی رویه دارو و تأثیر آن بر سلامت بدن و همچنین برنامه درمان دارویی، عوامل نامناسب محیطی و تأثیر آن بر رعایت بهداشت و انتشار بیماري می باشد.
ویلیامز و همکارانش در مطالعه اي به بررسی تأثیر مشکلات سازمانی، اجتماعی، زیست محیطی و فرهنگی بر بهداشت عمومی پرداخته است، از جمله مواردي که در این پژوهش به آنها پرداخته شده، می توان به کیفیت آموزش کارمندان مراکز بهداشت و تأثیري که بر کیفیت مراقبت هاي بهداشتی دارد، تأثیر سطح سواد افراد جامعه و مراعات اصول بهداشتی بر درك بیماري، شرایط ناسالم زیست محیطی و تأثیري که بر سلامت افراد دارد پرداخته شده است.
خطاهاي تجویز یک دلیل عمده عوارض ناشی از درمان هستند که با انجام برخی اقدامات میتوان از میزان خطاها کاست. بر همین اساس مطالعه اي به تحلیل هزینه- منفعت تشخیص خطاها به وسیله کارمندان داروخانه بیمارستان پرداخته است. طبق نتیجه گیري این مطالعه جلوگیري از خطاهاي تجویز توسط داروخانه بیمارستان، مزایاي بیشتري نسبت به هزینه هاي این روش دارد
مطالعه اي با عنوان »تحلیل هزینه- منفعت جلوگیري از عفونت خون بیمارستانی در بیماران همودیالیزي« به بررسی شاخص هزینه- منفعت سرمایه گذاري براي ایجاد برنامه هاي کنترل عفونت در بیمارستان عمومی پرداخته است که با محاسبه مجموع هزینه هاي سرمایه گذاري در پیشگیري و هزینه هاي منابع انسانی و همچنین صرفه جویی هزینه هایی که در اثر اجراي برنامههاي کنترل عفونت ایجاد می شود، شاخص هزینه- منفعت بین 1 تا 1/8 به دست می آید.[
.3 سیستم هاي دینامیکی
سیستم هاي دینامیکی یک روش مدل سازي تحلیلی است که می توان گفت ریشه اش از رویکرد تئوري سیستم هاي جامع وُن برتالانفی - 1968 - می باشد.
هرچند پایه هاي سیستم دینامیک بدون شک در سال 1950 در دانشگاه MIT توسط جی فارستر در اولین کار خود روي "پویاییهاي صنعتی" گذاشته شد
ساختار سیستم سبب بروز رفتار می شود. این تفاوت در نگرش بسیار مهم است زیرا نمایانگر مشاهده کل سیستم و روابط اجزا با یکدیگر است به جاي آنکه تنها بعضی از عوامل را در نظر بگیریم و تأثیر آنها را بشناسیم. تفکر سیستمی راه و روشی براي کل نگري است، چارچوبی است که تأکید آن بر دریافت روابط داخلی پدیده هاست و نه شناسایی تک تک آنها، ادراك تغییر و تحول است و نه شناختی ایستا .
استفاده از سیستمهاي دینامیکی شامل گامهایی است که عبارتند از:
گام :1 مشخص کردن مرز مدل
گام :2 مشخص کردن روابط بین متغیرها - عوامل - با استفاده از حلقههاي بازخوري
گام :3 مشخص کردن انواع متغیرها در هر حلقه، رسم نمودار جریان و نوشتن معادلات ریاضی برمبناي متغیرها
گام :4 شبیهسازي معادلات ریاضی با استفاده از نرمافزار پویاییهاي سیستم
گام :5 اعتبارسنجی مدل ایجاد شده به وسیله مقایسه با روشها و واقعیتهاي مختلف
.4 تعریف مسأله:
به طور میانگین تحقیق و توسعه هر داروي جدید - و آنتی بیوتیک ها - حدود 5 میلیارد دلار هزینه دارد و براساس آمارها و شرایط موجود حدود 80 درصد داروهاي تازه تولید شده به بازار دارویی نرسیده و از دور خارج می شوند. این هزینه براي یک داروي وارد شده به بازار دارویی به مراتب بیشتر و سنگین تر است. براي همین، مثل هر محصول تجاري دیگري، شرکت هاي دارویی ترجیح می دهند که محصولی را به بازار بفرستند که تیراژ تولیدي اش بیشتر و بیشتر باشد. به عبارتی ترجیح شرکت هاي دارویی این است که هزینه گزاف چندین میلیارد دلاري را روي دارویی انجام دهند که بتوانند تا مدت هاي مدیدي آن را تولید کرده و روانه بازار کنند، نه اینکه مثل آنتی بیوتیک ها پس از تولید شدن، به سرعت و به دلیل مقاومت آنتی بیوتیکی از رده خارج و به دردنخور محسوب گردند.[15] همچنین دوره درمانی توسط آنتی بیوتیکها محدود است و باعث انگیزه اقتصادي براي تولید آنتی بیوتیکها نمی شود.
بنابراین، باتوجه به مطالب گفته شده، آنتی بیوتیکها داراي اهمیت ویژه اي در میان انواع داروها می باشند. از یک طرف، تولیدکنندگان دارو ترجیح می دهند دارویی را تولید کنند که پس از مدتی از بازار دارویی خارج نشود، از طرف دیگر روز به روز به تعداد آنتی بیوتیکهایی که نسبت به آنها مقاومت ایجاد می شود افزوده شده و بازار دارویی نیازمند این است که هرچند وقت یکبار آنتی بیوتیک هاي جدیدي روانه بازار شود تا جبران داروهایی که نسبت به آنها مقاومت ایجاد شده بشود. همچنین در سیستم تولید و مصرف آنتی بیوتیک ها باید پایداري به وجود آید تا از یک طرف نیاز دارویی نسل هاي آینده تأمین شود و از طرف دیگر مقاومت میکروبی بیش از حد نشود زیرا در این صورت درمان ساده ترین عفونت ها با مشکل مواجه خواهند شد.
5. رویکرد حل:
1. .5 تعیین مرز مدل
براي بررسی مسئله طرح شده پژوهش با رویکرد پویایی هاي سیستم، ابتدا باید متغیرهاي کلیدي را مشخص کرده و مرز مدل را با استفاده از مشخص کردن متغیرهاي درون زا و برون زا تعیین کرد. در جدول 1 مرز مدل و نوع متغیرها تعیین شده است.
جدول :1 معرفی متغیرها و مرز مدل
.5 .2 روابط بین متغیرها و حلقه هاي بازخوري
بعد از مشخص شدن متغیرها و مرز مدل، براي بدست آوردن یک دید کلی نسبت به نمودار علت و معلولی فرضیه دینامیکی ارائه می شود. در شکل 1 فرضیه دینامیکی ارائه شده است.
