بخشی از مقاله
جنبه هاي قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي
چکيده
مقدمه : در کشورهاي توسعه يافته هزينه بالاي خدمات پزشکي و درماني، زمان طولاني انتظار بيماران و همچنين زماني که بيماران ميبايست صرف گرفتن تائيديه بيمه خود نمايند، موجب پيدايش اين انگيزه گرديد تا عليرغم وجود برخي مشکلات ، خدمات مذکور را در کشورهاي ديگر دريافت نمايند. از سوي ديگر، در کشورهاي در حال توسعه نيز عواملي همچون جهاني شدن و آزادسازي تجارت در حوزه خدمات سلامت ، بسترساز رشد سريع گردشگري پزشکي گرديد. موقعيت خاص جغرافيايي ايران ، تاريخچه علوم پزشکي و فراهمي تيم هاي پزشکي و پيراپزشکي، خدمات بهداشتي و درماني کم هزينه و با کيفيت بالا، موجب افزايش اهميت گردشگري پزشکي در عرصه هاي اقتصادي و پزشکي ايران شده است . عليرغم رشد روزافزون گردشگري پزشکي، اين صنعت با چالش هايي نيز روبه روست که از مهم ترين آن ها ميتوان به جنبه هاي قانوني و حقوقي اشاره کرد. نظر به اينکه پژوهش هاي اندکي در اين رابطه صورت گرفته است ، هدف از اين مطالعه بررسي جنبه هاي قانوني و حقوقي مرتبط با گردشگري پزشکي ميباشد.
روش اجرا: پژوهش حاضر يک مطالعه مروري در خصوص مسائل قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي ميباشد. جهت گردآوري اطلاعات در خصوص مسائل قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي، پايگاه هاي اطلاعاتي Pubmed Google,Scopus, SID , Schola با استفاده از کليد واژگان «گردشگري پزشکي»، «گردشگري سلامت » و
«جنبه هاي قانوني و حقوقي» مورد بررسي قرار گرفت و حدود ٤٧ مطلب مرتبط يافت شد، پس از مطالعه عنوان و چکيده مقالات يافت شد؛ تعداد ٢٣ مطلب که در ارتباط با موضوع پژوهش بود مورد مطالعه قرار گرفت . سپس نتايج يافت شده مورد تحليل قرار گرفت .
يافته ها: با توجه به يافته هاي مطالعه ، صنعت گردشگري پزشکي رو به رشد ميباشد، اما چالش هايي در زمينه جنبه هاي حقوقي و قانوني گردشگري پزشکي شامل حيطه هاي دسترسي به خدمات ، خطاهاي پزشکي، بيمه هاي سلامت ، اعطاي مجوز و تائيديه هاي قانوني مراکز، عمليات پزشکي و تکنولوژيهاي پزشکي وجود دارد.
نتيجه گيري: چالش هـاي حقـوقي و قـانوني گردشـگري پزشـکي بايسـتي از سـوي سياست گذاران و نهادهاي متولي در اين صنعت مورد توجه قرار گيرد، چرا که با توجـه به جهاني بودن اين چالش ها، تلاش در رفع آنها، ضرورتي است که با تبديل تهديـد بـه فرصت ، باعث تسهيل فرايند جذب بيمار خارجي ميگردد.
واژگان کليدي:
گردشگري پزشکي، جنبه هاي قانوني و حقوقي
گردشگري به صورتي که امروزه مطرح ميباشد، بعد از جنگ جهاني دوم توسعه يافت . با درک اهميت گردشگري از جنبه هاي مختلف ، اشـکال نـويني بـراي آن ابداع گرديد و تکامل يافت (راس ، ٢٠٠١م ). مبـاحثي ماننـد گردشـگري ورزشـي، گردشگري مذهبي، گردشگري اسلامي، گردشگري سلامت ، گردشگري تجاري و رو به گسترش است .کشورهايي که در هر حـوزه نسـبت بـه کشـورهاي ديگـر مزيت هاي نسبي يا رقابتي دارند، با تکيه بر آن ها در جـذب و ارائـه خـدمت بـه مسافران خارجي و در نهايت ارزآوري و کسب درآمد براي کشور خـود تـلاش ميکنند. امروزه به تناسب توسعه گردشگري، گردشگري پزشکي ١ نيز بـه عنـوان يکي از شاخه هـاي گردشـگري سـلامت ٢ مـورد توجـه بسـياري از کشـورهاي توسعه يافته و درحال توسعه قرار گرفته است (رافعي،١٣٨٧).
از دهه ١٩٩٠، عوامل متعددي موجب گسترش و تقويـت گردشـگري سـلامت شده اند. از سويي در کشورهاي توسعه يافته هزينه بالاي خدمات پزشکي و درماني، زمان طولاني انتظار بيماران و همچنين زماني که بيماران ميبايست صرف گـرفتن تائيديه بيمه خود نمايند، موجب پيدايش اين انگيزه گرديد تا عليرغم وجود برخي مشکلات ، خدمات مذکور را در کشورهاي ديگر دريافت نماينـد (راس ، ٢٠٠١). از سوي ديگر، گردشگري سلامت در کشورهاي در حال توسعه نيز عـواملي چـون جهاني شدن و آزادسازي تجارت در حوزه خدمات سلامت ، بسترساز رشـد سـريع اين نوع گردشگري گرديد (گارسيا و بزينگا، ٢٠٠٦). بحران مالي آسيا نيـز موجـب گرديد تا دولت ها درصدد کسب منابع درآمدي جديدي باشند. تحقيقات انجام شده بر الگوي مخارج گردشگران پزشکي سنگاپور نشان داد که به طور متوسـط يـک گردشگر پزشکي روزانـه ٣٦٢ دلار خـرج مـيکنـد (مرکـز پـايش هوشـمند آسـيا تراول ،٢٠١٠). تغييرات مطلوب نرخ ارز در اقتصاد جهاني،کشورهاي آسيايي را براي توسعه اين نوع گردشگري ترغيب کـرد. عـلاوه بـراين ، ارتقـا و بهبـود سـريع فناوريهاي مورد استفاده و سعي بر پرنمودن شکاف ناشـي از کمبـود فنـاوري و همچنين ارائه خدمات مطابق با استانداردهاي جهاني پزشکي نيـز موجـب ارتقـاي کيفيت خدمات اين کشورها گرديد (گارسيا و بزينگا، ٢٠٠٦).
کشورهاي جنوب شرقي آسيا مانند مالزي،تايلند و سنگاپور به واسطه خدمات ارزان قيمت ، کلاس جهاني و بدون صف طولاني نوبت گيري، جرياني از تقاضاي درمان را از کشورهاي پيشرفته اي چون آمريکا، انگلستان ، کانادا، آلمان و ... به سوي خود جذب کردند (رافعي، ١٣٨٧). دولت مالزي در برنامه نهم خود ٢٠١٠-
٢٠٠٦، بر تبديل جايگاه مالزي به عنوان قطب گردشگري سلامت در جهان ، تاکيد کرده است (ون يين ، ٢٠٠٨). اين کشور، پس از بحران اقتصادي آسيا و نياز به تنوع اقتصادي براي فعال نگهداشتن بخش درمان خصوصي خود به گردشگري سلامت روي آورد. تايلند از دهه ١٩٧٠ در جراحيهاي تغيير جنسيت و جراحيهاي زيبايي، شهرت خوبي کسب نموده است . سنگاپور نيز در سال هاي اخير سرمايه گذاريهاي وسيعي را براي توسعه گردشگري سلامت انجام داده است . به طوري که برنامه بازاريابي گردشگري اين کشور، جذب يک ميليون نفر بيمار خارجي را هدف قرار داده است . هند نيز که اکنون به عنوان مرکز جهاني گردشگري پزشکي محسوب ميشود، علاوه بر گستردگي حوزه خدماتي که ارائه ميدهد، تلاش هاي وسيعي براي مجهز نمودن زيرساخت ها، ارتقاي تکنولوژي و وسايل پزشکي، پايين نگهداشتن هزينه ها و به امضا رساندن پروتکل هاي پزشکي انجام داده است ، به طوريکه نرخ موفقيت در عمل هاي جراحي پيچيده اي مانند قلب ، مغز استخوان ، پيوند کليه مشابه با برترين بيمارستان هاي دنيا ميباشد
(کونل ،٢٠٠٦). در منطقه خاورميانه نيز اردن در گردشگري درماني نقش پيشگامي داشته است (هاموري،٢٠٠٣). در سال هاي اخير کشورهايي همچون بحرين و امارات متحده عربي نيز تلاش هايي در اين زمينه انجام داده اند (عزالدين ، ٢٠٠٧). از قبل از پيروزي انقلاب اسلامي،کشور ايران به عنوان يکي از قطب هاي قدرتمند پزشکي در منطقه مطرح بوده است . چنان که شيراز به عنوان يکي از مراکز درمان بيماريهاي چشمي و ارولوژي مرکز مراجعه بيماران کشورهاي حاشيه خليج فارس محسوب ميشد (رافعي، ١٣٨٧). در گذشته بيماران از کشورهاي همسايه به ويژه کشورهاي عربي حاشيه خليج فارس جهت دريافت خدمات پزشکي به ايران و مخصوصاً به استان فارس مسافرت ميکردند (توراني، طبيبي، توفيقي، شعربافچي زاده ،
٢٠١٠ م .). موقعيت خاص جغرافيايي ايران ، تاريخچه علوم پزشکي و فراهمي تيم هاي پزشکي و پيراپزشکي، خدمات بهداشتي و درماني کم هزينه و با کيفيت بالا، موجب افزايش اهميت گردشگري پزشکي در عرصه هاي اقتصادي و پزشکي ايران شده است (کاظمي،٢٠٠٨). با رشد روز افزون کادر درماني و سرمايه گذاري در بخش سخت افزاري و نرم افزاري، شاهد افزايش کيفيت خدمات درماني ارائه شده ، بوده ايم . اين رشد در حوزه هاي درماني متنوعي سبب ايجاد توانمندي چشمگيري براي پذيرش بيماران خارجي گرديده است . از طرفي با توجه به هزينه هاي درماني مناسب در کشور، نسبت به کشورهاي منطقه و به خصوص کشورهاي عرب حاشيه خليج فارس و ديگر مزيت هاي کميت پذير نظير هزينه هاي پايين حمل و نقل و به طور کلي هزينه هاي زندگي، فرصت خوبي براي سرمايه گذاري در حوزه کسب و کار گردشگري پزشکي پيش روي کشورمان نهاده است (کاظمي، ٢٠٠٨) همچنين دست يابي به اهداف تعيين شده در برنامه چهارم توسعه و سند چشم انداز به عنوان يک الزام قانوني، بعد ديگري از اهميت گردشگري سلامت را نشان ميدهد (شالبافيان ، ١٣٨٦).
عليرغم رشد روزافزون گردشگري پزشکي، اين صنعت با چالش هايي نيز روبه روست که از مهم ترين آن ها ميتوان به جنبه هاي قانوني و حقوقي اشاره کرد. نظر به اينکه پژوهش هاي اندکي در اين رابطه صورت گرفته است ، هدف از اين مطالعه بررسي جنبه هاي قانوني و حقوقي مرتبط با گردشگري پزشکي ميباشد.
پژوهش حاضر يک مطالعه مروري در خصوص مسائل قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي ميباشد. جهت گردآوري اطلاعات در خصوص مسائل قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي، پايگاه هاي اطلاعاتي Pubmed,Scopus, SID , Google Scholar مورد بررسي قرار گرفت و حدود ٤٧ مطلب مرتبط يافت شد، پس از مطالعه عنوان و چکيده مقالات يافت شده ؛ تعداد ٢٣ مطلب که در ارتباط با موضوع پژوهش بود مورد مطالعه قرار گرفت . سپس نتايج يافت شده مورد تحليل قرار گرفت .
يافته ها
يافته هاي حاصل از مقالات مرتبط با مسائل قانوني و حقوقي گردشگري پزشکي در حيطه هاي دسترسي به خدمات ، خطاهاي پزشکي، بيمه هاي سلامت ، اعطاي مجوز و تائيديه هاي قانوني مراکز، عمليات پزشکي و تکنولوژيهاي پزشکي مورد تحليل قرار ميگيرد.
دسترسي به خدمات
با توجه به تفاوت در سيستم هاي قانوني و قضايي کشورهاي مختلف ، دسترسي به برخي خدمات در برخي کشورها ممنوع مي باشد. در اين صورت چالش هايي در خصوص استفاده بيمار از اين خدمات در کشور خارجي به وجود ميآيد. در همين رابطه ، ممکن است در کشور مبدا و مقصد برخي از خدمات غيرقانوني باشد، اما در
کشور مبدأ قوانين سخت گيرانه تري اعمال گردد، حال آنکه در کشور مقصد اهمال کاري در اجراي قوانين صورت گيرد. چالش مطروحه در اين صورت اين است که کشور مبدا چگونه با بيمار خاطي برخورد کند. يکي از مسائل عمده در اين خصوص مسئله خريد و فروش عضو ميباشد، که در اکثر کشورها ممنوع است ، حال آنکه قوانين مرتبط با آن در کشورهاي مختلف ، متفاوت است (گلن کوهن ، ٢٠١٠) در مواردي نيز بيماران داخلي به علت عدم توان مالي در انتهاي ليست انتظار جهت پيوند عضو قرار ميگيرند، در حالي که بيماران خارجي داراي اولويت ميباشند. نکته حائز اهميت ديگر در اين مورد خريد و فروش غيرقانوني اندام ها و بافت هاي بدن شهروندان محلي جهت ارائه به بيماران خارجي ميباشد
(هوستون ، کارتير، ٢٠٠٥ م .).
در ايران ، در راستاي جلوگيري از خريد و فروش اعضاي بدن در سطح بين المللي، مقرراتي جهت جلوگيري از چنين احتمالي توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي وضع شده است که شامل موارد زير است : اول اينکه بيماران خارجي اجازه دريافت کليه از ايرانيان را ندارند دوم اينکه آنها نميتوانند به شهروندان ايراني نيازمند پيوند، عضو بدهند و سوم اينکه بيماران خارجي ميتوانند از افراد غيرخويشاوند عضو بگيرند به شرطي که فرد دهنده و گيرنده هر دو از يک مليت باشند و مجوز پيوند عضو از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي اخذ شود (قدس ، نصراله زاده ، ٢٠٠٥ م .). به هرحال اين مقررات اگرچه که نميتواند اهداي کاملاً اخلاقي عضو را براي گردشگران تضمين کند، اما گامي مثبت در جهت اخلاقيتر شدن توريس مدرماني پيوند به حساب ميآيد. بنابراين اگرچه قانون پيوند اعضا در ايران محدوديتي براي انجام پيوند جهت افراد خارجي يا گردشگران ايجاد نميکند آنها ميتوانند در ايران عضو پيوندي بگيرند به شرطي که اهداکننده عضو از هموطنان خودشان باشند (قدس ، ٢٠٠٩ م .).
همچنين اين احتمال وجود دارد که ارائه برخي از خدمات در کشور مبدا بيمار غيرقانوني باشند، حال آنکه در کشور مقصد قانوني تلقي شوند. يک مثال بارز اين گونه خدمات ، مسئله سقط جنين و اتانازي ٣ است (جنتلمن ، ٢٠٠٨). در قانون سقط درماني ايران محدوديتي براي انجام سقط در مورد شهروندان ساير کشورها درنظر گرفته نشده است . از اين رو اين قانون نيز ميتواند به صورت بالقوه بستري براي انجام سقط براي گردشگران به حساب آيد. بدين ترتيب که ابتدا فرد متقاضي انجام سقط جنين درماني احراز هويت ميگردد و پس از احراز هويت از طريق ارائه شناسنامه يا تأييد دادستاني مجوز سقط جنين به وسيله پزشکي قانوني صادر ميگردد (مصطفوي، شمسي و عباسي، ١٣٩١).
همچنين ممکن است خدماتي در هر دو کشور، قانوني محسوب شوند که چالش پيش رو در اين صورت اين است که پس از آنکه بيمار، خدمت پزشکي را در کشور مقصد دريافت نمود، ممکن است نياز به پيگيريهايي داشته باشد و پيگيريهايي که در کشور وطن خود دريافت ميدارد خصوصاً در بحث پوشش بيمه اي، ميتواند مسئله ساز باشد (گلن کوهن ، ٢٠١٠).
خطاهاي پزشکي و سوء درمان
مسئله خطاهاي پزشکي و سوء درمان ، يکي از چالش هاي حيطه درمان است که با مطرح شدن گردشگري پزشکي، پرداختن به آن و مديريت اين امر پيچيده تر ميگردد (جاگياسي، ٢٠١١). خطاهاي پزشکي، طبق تعريف يک عمل ناخواسته است که به خاطر غفلت صورت ميگيرد و يا عملي است که به نتيجه مطلوب در امر
طبابت منجر نميشود٤ )JCAHO(. در متون حقوقي ايران نيز خطاي پزشکي اين طور تعريف شده است : اقدام يا عدم اقدام پزشک که موجب تحميل خسارت جسمي، مالي يا معنوي به بيمار شود، مطابق تبصره ٣ ماده ٢٩٥ قانون مجازات اسلامي هرگاه بر اثر بياحتياطي يا بيمبالاتي يا عدم مهارت و عدم رعايت مقررات مربوط به امري، قتل يا ضرب يا جرح واقع شود به نحوي که اگر آن مقررات رعايت مي شد حادثه اي اتفاق نميافتاد قتل و يا ضرب و يا جرح در حکم شبه عمد خواهد بود. در تبصره ماده ٣٣٦ قانون مذکور نيز بيان گرديده
«تقصير اعم است از بياحتياطي، بيمبالاتي، عدم مهارت ، عدم رعايت نظامات دولتي ».
نظر به اينکه قوانين و مقررات جهاني در خصوص پرداختن به مسئله خطاهاي پزشکي و سوء درمان وجود ندارد، همچنين نهاد قانوني در سطح بين الملل که بيماران خارجي بتوانند شکايات خود را به آن گزارش کنند، موجود نمي باشد، لذا بحث خطاهاي پزشکي و سوء معالجه در قالب گردشگري پزشکي، يکي از چالش هاي عمده اين صنعت ميباشد (جاگياسي، ٢٠١١) و در موارد بروز خطاهاي پزشکي، عدم وجود حمايت قانوني لازم و يا ضعف قوانين مربوط به خطاهاي پزشکي براي حمايت از بيماران خارجي ممکن است اين بيماران را با پاره اي از مسائل قانوني مواجه نمايد (هوستون ، کارتير، ٢٠٠٥ م .). زمانيکه بيمار مورد سوء درمان قرار ميگيرد، قانوناً اين حق را دارد که شکايت کند و معمولاً غرامت دريافت ميدارد، زمانيکه اين امر در حيطه بين الملل اتفاق ميافتد، تفاوت هاي سيستم هاي قضايي در کشورهاي مختلف ، موانعي را در اين خصوص ايجاد ميکنند
(جاگياسي،٢٠١١). همچنين ، شفاف سازي رويه هاي درماني و ارائه اطلاعات به بيمار جهت انتخاب آگاهانه ، ضرورت مييابد (گلن کوهن ، ٢٠١٠)، که البته با توجه به تفاوت هاي وسيع فرهنگي و سيستم هاي نظارتي در نظام هاي بهداشت و درمان کشورهاي مختلف و همچنين عدم هماهنگ سازي در خصوص اتخاذ استانداردهاي جهاني، در ميان کشورهاي توسعه يافته و درحال توسعه ، اين امر با چالش هاي زيادي روبه روست (کورتز، ٢٠٠٨). در همين رابطه لزوم اطلاع رساني به بيماران ، در خصوص ميزان خطاي پزشکي کشور مقصد از اهميت زيادي در خصوص انتخاب آگاهانه بيمار، برخوردار است . همچنين بيماران بايستي قبل از مسافرت و پرداخت هزينه ، اطلاعات معتبر و کافي دريافت نمايند (ترنر، ٢٠١١). در همين زمينه ، مسئله نظارت بر وب سايت هاي ارائه دهنده اطلاعات به بيماران ، اهميت مييابد (آيزنباخ ، .(2001
در همين رابطه ممکن است پزشکان ، نيز به خارج از کشور خود سفر کنند و در آنجا اقدام به ارائه مشاوره يا حتي درمان بيماران نمايند، در اين شرايط نيز، با توجه به آنکه طرفين خارجي محسوب ميشوند، لذا مسئله قانوني و حقوقي در صورت بروز خطاي پزشکي، بغرنج تر ميگردد و در همين رابطه ، مسئله بيمه مسئوليت پزشکان ، نيز در سطح بين الملل اهميت مييابد (جاگياسي، ٢٠١١).
بيمه سلامت
مسئله عدم قابليت انتقال بيمه سلامت به خارج از کشور و عدم پوشش خدمات پزشکي دريافتي در کشور خارجي يکي از موانع مهم در صنعت گردشگري پزشکي محسوب ميشود (دلگشايي، رواقي و ابوالحسني، ٢٠١٢). مسئله قابليت انتقال بيمه سلامت در مطالعه اي (١٣٩٠) به عنوان يکي از مهمترين چالش هاي تجارت خدمات سلامت در کشورهاي منطقه آسه آن نيز مطرح شده است (توراني و همکاران ،١٣٩٠). هر چند تعداد اندکي از بيمه هاي دولتي و خصوصي برخي خدمات
غيراورژانس را تحت شرايط خاصي پوشش ميدهند. در خصوص پوشش خدمات در کشور خارجي، بيمه هاي خصوصي سلامت سهم بيشتري دارند، اما پوشش آنها محدود به خدمات اورژانس ميشود (ماتئو و راتيندران ، ٢٠٠٠ و ٢٠٠٦) مسئله بيمه ، خصوصاً در رابطه با مسائل سوءاستفاده هاي مالي و کلاهبرداري در حيطه بين الملل ، اهميت مييابد (کورتز، ٢٠٠٨). در همين زمينه ، اتخاذ استانداردهايي جهت يکپارچه سازي سيستم هاي بيمه ، در رابطه با کدگزاري يکسان رويه هاي درماني و گزارشات آن ها ضروري به نظر مي رسد )WHO(.
از سوي ديگر، همانطور که در بحث خطاهاي پزشکي نيز مطرح شد، اتخاذ تدابيري جهت پرداختن به بيمه مسئوليت حرفه اي پزشکان و سازمان هاي بهداشتي و درماني در خصوص بروز خطاهاي پزشکي و سوء درمان ، يکي ديگر از مسائل مهم در خصوص بيمه در رابطه با گردشگري پزشکي ميباشد (جاگياسي، ٢٠١١).
اعطاي مجوز و تائيديه هاي قانوني مراکز، عمليات پزشکي و تکنولوژيهاي پزشکي
ضعف سيستم هاي نظارتي و عدم يکپارچگي آنها خصوصاً در کشورهاي در حال توسعه ، يکي از چالش هاي مهم صنعت گردشگري پزشکي است ، هر چند وجود سيستم هاي نظارتي، ارزشيابي و اعتباربخشي بين المللي، ابزاري جهت سنجش کيفيت خدمات مراکز در هر کشوري ميباشد، اما اين سيستم ها در کشورهاي مختلف در سطوح متفاوتي اجرا ميگردند که انتخاب بيمار، سيستم هاي بيمه و حتي سيستم هاي قضايي در خصوص تعيين خطاهاي پزشکي را با دشواري مواجه ميسازند (ابوالحسني،١٣٩٠). در همين زمينه مسئله الزام قانوني، اعتباربخشي مطرح
ميگردد، که در حال حاضر هيچ سازمان بين المللي متولي اين امر نميباشد (لانت و همکاران ، ٢٠١١).
مسئله عدم يکپارچگي در امر کيفيت خدمات ، ايمني بيمار و کاهش ريسک ، نه تنها خود يک چالش محسوب ميشود بلکه به نوبه خود چالش خطاهاي پزشـکي، گزارشات بيمه و مسئوليت هاي حرفه اي پزشکان و سازمان هاي بهداشتي و درماني را با چالش مواجه ميسازد (ابوالحسني، ١٣٩٠). اين مسـئله در کشـورهاي در حـال توسعه ، که زيرساخت نظارتي ضعيف تري دارند، پر رنگ تر مـيباشـد، چـرا کـه استانداردهاي مربوط به اعطاي مجوز به مراکز بهداشتي و درمـاني، متخصصـين و تکنولوژيهاي پزشکي، نظارت و اعتباربخشي نشان دهنده سـطح کيفيـت مـورد انتظار در کشورهاست و بـه تبـع آن سيسـتم هـاي بيمـه سـلامت در کشـورها، ريسک هايي متناسب با اين سطح کيفيت را تقبل ميکنند، لذا در کشـورهايي بـا سطح پايين تر کيفيت ، مسائلي چون اعتباربخشـي و مسـئوليت هـاي بيمـه اي نيـز متفاوت ميگردند (کورتز ٢٠٠٨).
