مقاله در مورد کدام گروه از بیماران به انتقال خون ( تزریق خون ) نیاز دارند

بخشی از مقاله

سابقه و اهداف: اطلاعات كمي در خصوص كاربرد تخصصي گلبول قرمز در انگلستان منتشر شده است. هدف از اين بررسي تشخيص اكثر افرادي است كه بطور تخصصي به خون نياز دارند تا هدفي باشند در جهت تحقق رو انتقال خون و با اين نگرش كه مصرف نامناسب خون را به حداقل رسانده و طرح تهیه خون مورد نياز در آينده را حمايت كرده و ادامه دهد.
اسناد و روش كار: كليه اطلاعات قبلي در خصوص انتقال RBC موجود ر 62 بيمارستان واقع در لندن و جنوب شرق انگلستان از تاريخ آوريل 1997 تا مارس 1998 جمع آوري شد.

نتايج: مجموع 594810 واحد گلبول قرمز بطور موفقيت آميزي تا تخصصهاي كلينيكي مربوطه دنبال يا تعقيب شدند. اين ميزان معادل %19/91 از كل واحدهاي گلبول قرمزي است كه به بيمارستانهاي تحقيقاتي منتقل شد. از كل واحدهاي گلبول قرمز منتل شده، %2/51 مربوط به بخش جراحي، %36 به مديكال %8/12 به تخصصهاي «combined» بود.
اختاميه: اين تحقيق گسترده رشته هاي (تخصصهاي) كلينيكي كه مصرف كننده اصلي RBC بخش خدمات بودند را دقيقاً مشخص كرده است. اين تحقيق درك كلي استفاده از RBC در بيمارستانها را بسط داده است. ضمناً سبب افزايش تحقيقات راهكارهاي آتي در خصوص كاهش انتقال خون آلوژنيك شده است كه در صورت ايجاد كاهش قابل توجه پيش بيني شده در تهيه خون در اينده نزديك بسيار حائز اهميت خواهد بود.

اصطلاحات كليدي: تخصصهاي كلينيكي،‌ مصرف (كاربرد) RBC

مقدمه:
در ده سال اخير تغييرات مهم و قابل توجهي در فعاليتهاي مربوط به جمع آوري خون در بسياري از كشورها به چشم مي خورد. طي يك دهه قبل (تا سال 2000) افزايش كلي در تقاضا يا درخواست گلبول قرمز در انگلستان مشاهده شذ (R.Lodge. اطلاعيه شخصي). برعكس در آمريكا كاربرد گلبول قرمز كاهش يافته بود [1]. در مقايسه انگلستان با ساير كشورها، اين افزايش تقاضا به سطح پايين تر مصرف گلبول قرمز در ساير كشورها رسيد. اين نتيجه در مورد افزايش فعاليتهاي

كلينيكي، پيشرفتهاي جديد در زمينه مديكال و سرجيكال نيز صادق است. بعلاوه، دولت انگلستان به منظور بهبود استانداردهاي مراقبتهاي سلامتي اقداماتي صورت داده است، مثلاً در درمان امراضي و يا كاهش ليست انتظار جراحي، اين اقدامات در الگوي مصرف RBC مي توان مؤثر واقع

شود. علاوه بر اين بعلت اجراي اصول و قوانين نپذيرفتن اعطا كننده جديد خون و مقدمات تست

محافظتي براي انواع بيماري (VCJD) Creutzfeldt-Jakob، اگر و در جايي كه بيماري باتشد، كاهش اساسي در تعداد افراد اعطا كننده خون در انگلستان رخ خواهد داد. اين مسئله كه در سال گذشته تمايل مصرف گلبول قرمز كاهشي در حدود 1/5% داشته است، اميدواركننده مي باشد. اگرچه اين كاهش در مجموع جبران كاهش پيش بيني شده را نمي كند.

اطلاعات دقيق در مورد سطح مصرف RBC در انگلستان حائز اهميت است زيرا مجوزي است براي توسعه راهكارهايي كه در صورت امكان با تغييرات پروفايل 0منحني) تقاضاي RBC مقابله كرده و ارائه اعطا كننده هاي آلوژنيك را كاهش مي دهد. يك سري تحقيقات، مصرف خون در يك منطقه يا گروهي از بيمارستانها را مورد بررسي قرار دادند (2-7). نتايج تحقيقاتي كه مبني بر تعداد كمي از بيمارستانها يا تنها يك بيمارستان باشد، بر اسسا اهميت تخصصهاي موجود در اين مراكز، احتمالاً

به سمت تخصصهايي كه مصرف خون بالايي دارند تمايل پيدا مي كند، مثلاً انكولوژي يا كارديوتوراسيك به علت كمبود اطلاعات در خصوص شرايط كلينيكي كه به انتقال RBC نياز دارد، اكثر P.353 تحقيقات محدود شدند. اين امر احتمالاً منجر به پديد آمدن مشكلاتي در دنبال كردن و يافتن مقصد نهايي هر واحد RBC بطور جداگانه مي شود، كه مستلزم صرف وقت در مرور يادداشتهاي مربوط به بيماران و يا سوابق بانك انتقال خون است. سيستم كامپيوتري بانك خون مكمل است قادر به تميز دادن بين درخواست خون، واحدهاي فراهم شده و واحدهايي كه واقعاً انتقال داده شده اند نباشد و يا فاقد اطلاعات كلينيكي كه در رابطه با تصميم گيري انتقال خون است، باشد.

با چنين فرضياتي، طرح تحقيق جامع و وسيعي جهت ثبت واقعي آمار مصرف RBC در لندن و جنوب شرق انگلستان ريخته شده و طوري برنامه ريزي شد كه اين تحقيق تمامي بيمارستانهاي تحت پوشش يك منطقه اجرايي خدمات خون ملي (National Blood Service=NBS) را در بر بگيرد تا اطلاع جمع آوري شده معرف تعداد وسيع و انواع بيماران مختلف بستري شده باشد. به منظور مشخص كردن هرچه دقيقتر منحني يا پروفيل مصرف RBC، اين تحقيق بيشتر برروي الگوي مصرف

RBC، از طريق تخصصهاي مختلف كلينيكي، متمركز مي شود. ضمناً، به منظور توضيح ارزش كسب اطلاعات دقيق در باره كاربرد كلي RBC در بيمارستانها، بررسي دقيقتر انتقال RBC در بخشهايي از جراحي كه مصرف RBC بالايي دارند (ازجمله ارتوپدي و كارديوتوراسيك ) تقبل شد. لذا اين تحقيق ما

را قادر به تشخيص اكثر مصرف كنندگان خون مي سازد تا نمونه اي براي تحقيق برروي روش انتقال خون باشند و البته با اين نگرش كه مصرف نامناسب و عوارض انتقال خون بواسطه گسترش «بهترين روش» مشاهده شد، [8]، به حداقل رسيد.
روشها
در لندن و جنوب شرق انگلستان، جهت تعيين ميزان RBC كه در فاصله زمان بين آوريل 97 تا مارس 98 به بيمارستانهاي مورد نظر NHS تحويل و در آنها انتقا داده شدند، اطلاعات موجود جمع آوري شد. تمام مديران اجرايي اين بيمارستانها و مشاوران هماتولوژيست كه مسئول انتقال خون بودند، از طريق نامه در جريان اصل و اهداف اين پروژه قرار گرفته و به همكاري دعوت شدند.

اطلاعات (infourmaticy) اوليه براي تهية واحدهاي RBC بيمارستانها از طريق بخش مالي اختصاصي NBS بدست آمد. سپس اطلاعات مربوط به مقصد نهايي اين واحدهاي RBC از طريق بانكهاي خون بيمارستانها، مرور دقيق اطلاعات كامپيوتذي آزمايشگاه ها و بررسي اطلاعات مالي موجود در بيمارستان كه حاصل از روشهاي پرهزينه متداول بودند، بدست‌آمد. يك فرد هماهنگ كننده تحقيقات كلينيكي، مستقيماً مسئول ايجاد ارتباط با آن دسته از پرسنل بيمارستان كه مي

شد اطلاعات بانك خون بيمارستان را از آنها دريافت كرد، شد. به اين امر نيز بطور ويژه اي توجه شد كه بين اطلاعات مربوط به انتقال خون، Cross-matched (تطايق) و واحدهيا خون مجدداً تحول داده شده (reissued aints of blood) تفاوت وجود دارد. اطلاعات كامپيوترهيا بانك خوم از طريق سوابق بخش مالي NBS چك شدند تا كاملاً صحيح باشند. در هفت بيمارستاني كه لابراتوارهاي انتقال

خون آنها از نرم افزارهاي مناسب بهره مند بودند، مقصود نهايي واحدهاي RBC از طريق اطلاعات يكه بواسطه بخشهاي تكنولوژ اطلاعاتي يا مالي آنها فراهم شده بود، دنبال و مشخص شد.
بررسي دقيقتر در زمينه جراحي ارتوپاديك در 24 بيمارستان در لندن و جون شرق انگلستان انجام شد: در يك دوره 13 ماهه از جولاي 97 تا ژوئن 98 ليستي از تمام بيماراني كه جراحي استخوان ران و يا جراحي استخوان زانو داشتند، جمع آوري شد. به منظور تعيين تعداد بيماران كه خون به آنها تزريق شده و نيز تعيين مقدار واحد خون داده شده، سوابق بانك خون هركدام از اين بيمارستانها

بررسي گرديد. وسابق اطاقهاي جراحي نيز مستقيماً مورد بررسي قرارگرفت تا اطمينان حاصل شود كه كنسل يا تأخير جراحي ها ببروي اطلاعات جمع آوري شده اثري نداشتند و اطلاعات كامل دقيق هستند. با استفاده از اين اطلاعات بهمراه اطلاعات ساير بيمارستانها (كه با دقت جمع آوري شده بودند)، امكان تشخيص تعداد بيتراني كه در هر بيمارستان مورد تزريق خون قرار گرفته بودند و نيز مقايسه ميزان متوسط مصرف RBC بار روشهاي يكسالن در بين بيمارستانها ميسر شد. تعداد

واحدهاي RBC مصرفي در اين مواردبا كل مصرف RBC اوتوپاديك در 24 بيمارستان شركت كننده در اين بررسي مقايسه شد. در سه بيمارستان آموزشي لندن كه CABG داشتند، مصرف RBC بيماران در همان دورة 12 ماهه شمابه بررسي ارتوپاديك مشخص و سپس با كل مصرف كارديوتوراسيك مقايسه گرديد.

نتايج
جمعا 77 بيمارستان در خصوص اطلاعات مصرف از آوريل 97 تا مارس 98 درنظر گرفته شد. 62 بيمارستان قادر به شركت در اين امر بودند. 5 بيمارستان ديگر به عللي از جمله كمبود پرسنل، كمبود كامپيوتر، تغيير سيستم هاي اطلاعاتي در حال پيشرفت يا نقص نرم افزارهاي سيستمهاي اطلاعات يقادر به شركت نبودند. 62 بيمارستان شركت كننده شامل 10 از 11 بيمارستان آموزشي، 45 بيمارستان از 59 بيمارستان جنرال و تمام 7 بيمارستان تك تخصصي (مثلاً بيمارستان تخصصي پلدياتريك) مي شدند.

ميزان كل RBC كه در سال 98 از طريق NBS (تنها فراهم كننده اجزاء خون در انگلستان) به تمام بيمارستانها انتقال داده شده بود برابر 24/2 ميليون واحد بود. در طي اين تحقيق، 777392 واحد RBC 0يعني %34 از total national sapply) به اين 77 بيمارستان كه در لندن و جنوب شرق انگلستان قرار دارند، انتقال يا تحويل داده شده بود جمعاً 646978 واحد RBC (معادل %2/83 از كل واحدهاي منتقل شده در اين منطقه) به 62 بيمارستان مورد تحقيق تحويل داده شده و از اين مقدار خون منتقل شده به بيمارستانها، در واقع يك ميزان اختلاف ثبت شد كه بر اساس بانك خون

بيمارستانها به مصرف رسيده بودو تفاوت حاصله مربوط به واحدهاي غيرقابل تعقيب مي شد. در جدول 1 نشان داده شده است، و مجموعا 36302 (%6.5) از واحدهاي مورد تحقيق را در بر مي گرفت، از 610676 واحد باقيمانده، بيش از 15866 واحد RBC (%4/2) از طريق بانكهاي خون تحويل داده شده بود تزريق شد. ولي موتور نهايي آنها بطور اختصاصي مشخص نشده بود. (جدول 19. بنابراين، مجموع 594810 واحد RBC بطور موفقيت آميزي تا تخصصهاي كلينيكي مربوط به خودشان

دنبال يا تعقيب شدند كه معرف %9/91 از كل واحدهاي RBC بود كه به بيما

رستانهاي تحقيقاتي تحويل داده شده و %5/76 از كل واحدهاي RBC كه در منطقه مفروض P.354 در سالهاي 98-1997 انتقال داده شده بودند.
جدول هاي 2، 3 و 4 سند و مدركي براي اثبات الكوهاي مصرف RBC در زمينه هاي «سرجيكال»ؤ «مديكال» و «Combined» به مشار مي آيند. از كل واحدهاي دنبال شده %2/51 به بخشهاي تخصصهاي جراحي تحويل داده شد. (جدول 2). در بين تخصصها يا رشته هاي جراحي 150709 واحد RBC (معادل %3/259 تا جراحي عمومي و ارتوپاديك دنبال شد. در حاليكه 153810 واحد

RBC (%9/25) در ساير تخصصهاي جراحي مورد استفاده قرار گرفته بود. ميزاغن مصرف RBC در تخصصهاي مديكال در جدول 3 مشخص شده است. كل ميزان مصرف براب با 214266 واحد معادل (%36) است كه از اين مقدار بيشترين سهم به مصرف كنندگان در هماتولوژي تعلق داشت 0%1/13) و general medicine = %67/9 renal medicine = %88/3، راديورتاپي و انكولوژي = %02/3 در بيمارستان مربوط به سرطان كه تنها داراي يك تخصص است، تفاوت چنداني بين مصرف RBC در سرجيكال و مديكال وجود ندارد. هرچند كه با يك تخمين متوسط بين مصرف RBC در انكولوژي اين بيمارستان با ميزان مشابهي در يك بيمارستان داراي انكولوژي و هماتولوژي، اينطور برآورد مي شود كه كل مصرف RBC در انكولوژي و راديوتراپي افزون بر تقريباً %5/4 از كل واحدهايي مي شود كه تا مختصها دنبال شده اند (يعني: راديوتراپي انكولوژي %02/3 + بيمارستان سرطان تك

تخصصي %22/1 + بيمارستانهاي داراي رشته هيا انكولوژي و هماتولوژي %22/6)در تخصها يا رشته هايي كه بهم مرتبط و مشترك هستند مثل پدياتريك و جرياتريك 0انراض دوران پيري)، ميزان مصرف RBC در مديكال و سرجيكال، بدليل مراقبتهاي مشترك و انتقال بيماران بين اين دو بخش، اختلاف چنداني را در بانك خون نشان نيم دهد.
- بر خلاف سعي براي تشخيص اختلاف مصرف كل RBC در بخشهاي مديكال و سرجيكال، 76025 واحد RBC (%8/12 از كل ميزان مورد تحقيق) قابل تخصيص يا نسبت داده به يك بخش خاص نبودند (جدول 1 و 4). هرچند كه همچون انكولوژي، حدس اهميت مصرف RBC در ياد ياتريك احتمالا بيش

تر مربوط به مديكال است تا انتقال خون در سرجيكال، مشخصاً مي توان به انتقال خون «Top.up» در بخشهاي نوزادان اشاره كردو بطور مشابه، سهم اعظم بيماارن geriatrics و آن بيناراني كه با علائم آنمي و خونريزي (bleeding anemia) مشخص مي شوند. به علت ظاهر شدن هلائم امراض مديكال خون را دريافت مي كنند. البته اين ارقام نمي توانند كاملاً دقيق باشند، تقريباً مجموع مصرف

جراحي ارتوپلديك به تنهايي ميزان %17-10 از مصرف RBC در بيمارستانهاي اين تحقيق را در بر مي گيرد. 24 بيمارستان (17 بيمارستان عمومي منطقه، 7 بيمارستان آموزشي) مجدداً براي بررسي جزئيات مورد تحقيق در مصرف RBC در ارتوپلديك انتخاب شدند.
اين 24 بيمارستان براي 30036 واحد (%7/49 از كل ميزان مصرف RBC در ارتوپدي (ارتوپديك) P.355 در اين تحقيق) در نظر گرفته شدند. طي يك دورة 12 ماهه 11624 واحدي RBC براي جراحي هاي THR 07258 واحد) و TKR (4366 واحد) در اين 24 بيمارستان تزريق شدند. اختلاف زيادي در ميزان متوسط واحدهاي RBC كه در جراحيها بكار مي رفت، وجود داشت.

(THR، متوسط 38/3-85/0: يعني 2 واحد RBC fvhd iv lvdq. THR، متوسط 0/57-2/45 يعني 6/1 واحد RBC براي هر مريض). تعداد بيماراني كه در هر بيمارستان به آنها خون تزريق مي شد نيز اختلاف وسيعي داشت، از 22 تا %97 (يعني %64) براي TKR و از 37 تا %90 (يعني %70) براي THR (اطلاعات ارائه نشده اند).
در طي يك دورة مشابه، سه بيمارستان (غير از 11 بيمارستان كه در اين حوزه بودند) جهت بررسي عميق تر نياز به RNC در جراحي CABG از هدف RBC در كارديوتوراسيك در اين تحقيق). در اين بيمارستان، %9/75-4/61 (يعني %7/69، اطلاعات ارائه نشده اند) از كل گلبولهاي قرمز مصرف

شده در كارديوتوراسيك در جراحي CABG انتقال داده شد.
بحث
اين تحقيق ارائه كننده تحليلي از مصرف RBC در اندن و جنوب شرق انگلستان مي باشد كه پيش مقدمة Leucodepletion (كاهش گلبول سفيد) جهاني است. بيش از %90 كل واحدهاي RBC انتقال يافته (تزريق شده) بطور موفقيت آميزي تا تخصصهاي كلينيكي مربوطه در بيمارستانها يا بيمارستانهايي كه در اين پروژه شركت داشتند، تعقيب شد. اين تحقيق معرف بررسي بيش از 000/500 واحد RBC انتقال يافته است و به همين علت به بزرگترين تحقيق در انگلستان تبديل شده است. روش جمع آوري اطلاعات 0كه در اين تحقيق در مورد آن توضيح داده شد) به صورتي انتخاب شد تا حتي الامكان تضميني بر بررسي نهايي باشد، بررسي كه بر اساس آمار واحدهاي RBC واقعاً تزريق شده، صورت گرفته است. از طريق مقايسه و موازنه آمار و ارقامي كه از لابراتوارهاي بانك خون گزارش شده با اطلاعات بدست آمده از بخشهاي مالي خدمات خون و بيمارستانها. اين امكان وجود دارد كه خطرات misinterpretation كه در نتيجه انتقال مجدد واحدهاي خون حاصل مي شود و نيز در اثر بررسي اطلاعات تست پيش از انتقال خون (Pretansfusion testing) و اطلاعات cross-match حاصل مي شود، را كاهش داد.
برخلاف سعي و تلاش جتمع و كاملي كه براي تخصيص يا نسبت دادن ميزان مصرف RBC بطور دقيق به هر تخصص ويژه انجام شد، اما %18 از واحدهاي RBC انتقال يافته به بيمارستانهاي تحقيقاتي قابل تعقيب نگرديد. اين فقدان تعقيب تعداد قابل توجهي از واحدهاي RBC در اين بررسي به اين واقعيت مربوط مي شود كه اين مسئله، وظيفه سازمان تندرستي و سلامتي انگلستان است كه به مقصد نهايي و يا عاقبت همه واحدهاي خوني كه از طريق NBS جمع آوري مي شود

، پي ببرد. با نگاهي به قبل، گم شدن نمونه هاي مورد بررسي اين تحقيق و ارتباط با بررسي موارد انتقال عفونت در اثر تزريق خون، خطر نادديه گرفتن اشتباهات در درخواست و دادن اجزاي خون و احتمالاً تا حدودي نقص و كمبود اطلاعات سيستمهاي اجرايي يا مديريت قرار اين احتمال نيز وجود گذشته باشد و تعداد ديگري، بعلت اطلاعات ناكافي فرمهاي درخواست cross-matck يا عدم كفايت انتقال اطلاعات كلينيكي از فرمهاي درخواست به كامپيوترهاي بانك خون «غيرقابل تخصيص»شده باشند. دربيمارستانهاي تحقيقاتي 15 سيستم كامپيوتري متفاوت به كار گرفته شده بود. نه تنها در توانايي سيستمهاي كامپيوتري متفاوت براي دوباره بدست‌اوردن اطلاعات مورد نياز اختلاف وجود داشت، بلكه معلوم شد كه حتي يك كامپيوتري كه در بانكهاي مختلف براي كسب و

استخراج اطلاعات بكار مي رود، ميزان كارآيي متفاوتي دارد. در كل حدود واحدهاي قابل تعقيب بوسيله بانكهاي خون بيمارستان از 74 تا %100 تغيير داشت (يعني %5/92) (اطلاعات ارائه نشده است). بعلت آن كه 15 بيمارستان از 77 بيمارستان قادر به شركت در نحقيق نبودند، بيشتر مربوط به نقص سيستمهاي اطلاعاتي داخلي مي شد. مقايسه سيستمهاي كامپيوتري كه در دسترس پرسنل بانك خون بيمارستان NHS و پرسنل تكنولوژي اطلاعات NBS قرار داشت. از يان نظر مفيد واقع مي شد كه مناسبترين سيستمهايي كه هم نياز بانك خون بيمارستان را برآورده كرده و هم به تبادل اطلاعات بين بيمارستانها و خدمات خون ملي National Blood Sewrvice كمك مي كردند، مشخص مي شوند. NBS «طرح مديريت سهام خون» را به طور موفقيت آميز به مرحله عمل رسانده و در بيمارستانها به اجرا درآورد. در حال حاضر اين طرح در 203 بيمارستان از 310

بيمارستان انگلستان اجرا مي شود (Judith chapman، اطلاعيه شخصي).
يكي از اهداف اصلي اين تحقيق، تشخيص كاربرد يا مصرف RNC در تخصصهاي كلينيكي بود. برخلاف انتظار، اين تحقيق نشان داد كه تخصصهاي مديكال مصرف كنندگان اصلي RBC هستند، در واقع حداقل %40. هنگام مقايسه گزارش مي شود كه در شمال امركا، بين 56 تا %69 از كل انتقال يا تزريق خون در جراحيها مصرف مي شود [9]. در تحقيقات ما، به شكل تفاوت قائل شدن بين مصرف RBC در مديكال و سرجيكال در برخي بيمارستانها اشاره شد. بخصوص در تخصصهايي كه تيمهاي مديكال و سرجيكال همكاري نزديكي با يكديگر دارند، مانند بدياتري (كودكان) و جرياتري. در برخي از بيمارستانها ديده شده است كه تيمهاي مديكال دستور خون بيش از جراحي را مي دهند، اما تزريق يا انتقال خون را تيم جراحي انجام مي دهد مثلاً در جراحي كارديوتوراسيك. تفاوت قائل شدن در دستور و انتقال خون بوسيله متخصص بيهوشي، پرسنل واحد Intensive therapy و جراحان نيز مشكل است. در اين تحقيق ميزان RBC كه بوسيله متخصصين بيهوشي و ITU به كار گرفته شده است. در «تخصصهاي جراحي» جاي گرفته است.
رسماً، تحقيقات مصرف RBC برروي تخصصهايي متمركز شد كه بيشترين مصرف كنندگان خون به شمار مي روند از جمله جراحي ارتوپدي (%17/10 كل مصرف RBC در اين تحقيق) البته نشان داده ايم كه ساير رشته هاي كلينيكي مانند جراحي جنرال (بالاي %14) و هماتولوژي (%10/13) نيز مصرف كنندگان مهمي هستند و بايد جهت كاهش مصرف تا مناسب انتقال خون از طريق آموزش و ارتقا بهترين روش، در تحقيقات روشهاي انتقال خون درنظر گرفته شوند.

Renal medicine (بدون جراحي ارولوژي) شامل %88/3 از كل مصرف RBC است و رشته هاي جراحي، مراقبتهاي ويژه، جراحي Vascular و اعصاب هر كدام شامل حدود %1 مصرف RBC مي شوند.
جرياتري و پدياتري با هم شامل %65/7 مصرف كل RBC مي شوند، هرچند كه در مورد هر دو تخصص تفاوت بين مصرف RBC در سرجيكال و مديكال امكان پذير نبود.