بخشی از مقاله

آقاي ٢٩ ساله اي با ناراحتي متناوب ناحيۀ اپيگاستر، بدون کاهش وزن يا شواهد خونريزي گوارشي مراجعه مي کند.
سابقه اي از مصرف آسپيرين يا داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) نمي دهد. در معاينۀ شکم ، تندرنس اپيگاستر مشهود است . آزمون سرولوژيک براي هليکوباکتر پيلوري مثبت است ، و يک دورة ١٠ روزه درمان سه دارويي (اومپرازول ، آموکسي سيلين و کلاريترومايسين ) براي وي تجويز مي شود. شش هفته بعد، بيمار با علايم مشابه برمي گردد.
اين فرد چگونه بايد ارزيابي و درمان شود؟

مشکل باليني
هليکوباکتر پيلوري ، يک باکتري گرم منفي که در سطح مجرايي پوشش معده ديده مي شود، اولين بار در سال ١٩٨٣ توسط وارن (Warren) و مارشال (Marshall) يافت شد (شکل ١). اين باکتري التهاب مزمن مخاط زيرين را القا مي کند (شکل ٢). عفونت معمولا در سال هاي اول عمر کسب مي شود و در صورت عدم درمان ، پايدار مي ماند. شيوع عفونت در سنين بالاتر و در افرادي که کودکي خود را در وضعيت اجتماعي - اقتصادي پايين سپري کرده اند، بيشتر است و بنابراين در نقاط مختلف جهان بسيار گوناگون است . تصور مي شود شيوع بالاتر در سنين بالاتر، نتيجۀ اثر همگروهي (١) ناشي از شرايط پايين تر زندگي کودکان در دهه هاي گذشته باشد. حداقل ٥٠ جمعيت انساني جهان ، عفونت هليکوباکتر پيلوري دارند. اين ارگانيسم قادر است در محيط اسيدي معده زنده بماند. بخشي از اين توانايي ، محصول فعاليت بسيار بالاي اوره آزي باکتري است ؛ اوره آز، اورة موجود در شيرة معده را به آمونياک قليايي و دي اکسيد کربن تبديل مي کند.
عفونت با هليکوباکتر پيلوري، کوفاکوتري در اياجد سه باميري مهم دستگاه گوارش فوقاني است : زخم دوازدهه يا معده (که بر اساس گزارش ها در ١٠-١ بيماران آلوده ايجاد مي شود)، سرطان معده (٣-٠.١)، و لنفوم بافت لنفوييد مخاط معده (٢) (MALT) (کمتر از ٠.٠١). خطر اين پيامدها در بيماران آلوده در بين جمعيت هاي مختلف گوناگوني زيادي دارد. اکثريت بيماران دچار عفونت هليکوباکتر پيلوري هرگز دچار عوارض مهم باليني نخواهند شد.
در بيماران مبتلا به زخم دوازدهه ، التهاب مخاط معده ناشي از عفونت ، در ناحيۀ آنتروم معده شديدتر است . آنتروم معده اسيد ترشح نمي کند و مسؤول آزادسازي بيشتر گاسترين است . افزايش سطح گاسترين ، خود باعث تحريک ترشح اسيد از مخاط فوندوسي مترشحۀ اسيد در بخش هاي پروگزيمال تر معده مي گردد که نسبتا عاري از التهاب هستند. افزايش بار اسيد دوازدهه ، آسيب مخاط دوازدهه را به دنبال خواهد داشت ، و سبب ايجاد زخم و متاپلازي معده اي مخاط دوازدهه مي گردد. متعاقبا مخاط متاپلاستيک مي تواند با هليکوباکتر پيلوري کلونيزه شود و اين پديده احتمالا در فرايند ايجاد زخم نقش دارد. ريشه کني عفونت موجب علاج طولاني مدت زخم هاي دوازدهه در بيش از ٨٠ بيماراني مي شود که زخم آنها ناشي از مصرف NSAID نبوده است . داروهاي گروه NSAID علت عمدة زخم هاي منفي از نظر هليکوباکتر پيلوري هستند.
باور محققين بر اين است که زخم معده محصول آسيب مخاطي ناشي از هليکوباکتر پيلوري است . همانند زخم هاي دوازدهه ، ريشه کني عفونت معمولا بيماري را علاج مي کند، به شرطي که زخم معده ناشي از NSAID نبوده باشد.

سرطان معده
داده هاي همه گيرشناختي فراوان ، مؤيد ارتباط قوي ميان عفونت هليکوباکتر پيلوري و سرطان هاي معده در نواحي غيرکارديا (يعني سرطان هاي ديستال به پيوستگاه مري و معده ) است . اين عفونت از سوي سازمان جهاني بهداشت به عنوان يک کارسينوژن انساني طبقه بندي شده است . خطر سرطان در بيماراني که عفونت هم در مخاط آنتروم و هم در مخاط فوندوس آنها القاي التهاب کرده و سبب آتروفي مخاطي و متاپلازي روده اي شده ، بيشتر است . ريشه کني عفونت هليکوباکتر پيلوري از پيشرفت گاستريت آتروفيک جلوگيري مي کند، اما شواهد اندکي از بهبود آتروفي يا متاپلازي روده اي به دست آمده است ؛ و هنوز معلوم نيست که آيا ريشه کني عفونت ، خطر سرطان معده را کاهش مي دهد يا خير.

لنفوم MALT معده
مطالعات همه گيرشناختي همچنين حکايت از ارتباط قوي ميان عفونت هليکوباکتر پيلوري و وجود لنفوم هاي MALT معده دارند. از اين گذشته ، ريشه کني عفونت سبب بهبود اکثر موارد لوکاليزة لنفوم MALT معده مي شود.
ساير مشکلات دستگاه گوارش
حداقل ٥٠ افرادي که مورد آندوسوکپي دساگته گوارش فوقاني قرار مي گيرند هيچ گونه شواهدي از ازوفاژيت يا زخم معده يا دوازدهه ندارند و اصطلاحا دچار سوءهاضمۀ بدون زخم (lnonu cer dyspepsia) يا سوءهاضمۀ عملکردي (functional dyspepsia) هستند. در چنين بيماراني ، نمونه هاي گرفته شده از مخاط معده اغلب نشان دهندة وجود هليکوباکتر پيلوري و التهاب همراه آن هستند، هرچند که اين يافته در اشخاص فاقد علايم گوارشي فوقاني نيز شايعند. اکثر کارآزمايي هاي تصادفي شدة درمان ريشه کني هليکوباکتر پيلوري ، بهبود معني داري را در علايم بيماران دچار سوءهاضمۀ بدون زخم نشان نداده اند؛ برخي کارآزمايي هاي معدود نيز فايدة اندکي را گزارش کرده اند، هرچند ممکن است زخم هاي تشخيص داده نشده توجيه کنندة اين فايدة اندک بوده باشند. بر اين اساس ، شواهد چنداني وجود ندارد که نشان دهد عفونت مزمن هليکوباکتر پيلوري در غياب زخم معده يا دوازدهه ، دليل ايجاد علايم گوارشي فوقاني است .
شيوع عفونت هليکوباکتر پيلوري در مبتلايان به ريفلاکس معده به مري (GERD) و آدنوکارسينوم مري (که مي تواند عارضه اي از GERD باشد) کمتر از افراد سالم است . گاستريت آتروفيک ناشي از هليکوباکتر پيلوري ، که با کاهش ترشح اسيد همراه است ، مي تواند عليه اين بيماري ها محافظت ايجاد کند. يک فرابررسي جديد نتوانست ارتباط معني داري ميان ريشه کني هليکوباکتر پيلوري و افزايش خطر GERD بيابد.
شـکل ١-هليکوباکترپيلوري –هليکوباکترپيلوري يک باکتري گرم منفي به شکل استوانۀ مارپيچ اسـت .اين باکتري تاژک هاي بلندي داردکه نفوذآن رادرلايۀضخيم موکوسي معده تسهيل مي کنند.

راهبردها و شواهد
انديکاسيون هاي آزمون عفونت هليکوباکتر پيلوري
از آنجا که اکثريت عمدة بيماران دچار عفونت هليکوباکتر پيلوري به هيچ بيماري باليني مرتبط با آن مبتلا نيستند، آزمون روتين اقدام مناسبي قلمداد نمي شود. انديکاسيون هاي قطعي براي تشخيص و درمان عفونت عبارتند از: زخم هاي اثبات شدة معده يا دوازدهه و لنفوم MALT معده .
بعد از رزکسيون سرطان معده نيز آزمون عفونت و ريشه کني متعاقب آن منطقي به نظر مي رسد. علاوه بر اين ، راهکارهاي اروپايي توصيه مي کنند عفونت هليکوباکتر پيلوري در بستگان درجۀ اول بيماران مبتلا به سرطان معده و در مبتلايان به گاستريت آتروفيک ، کم خوني فقر آهن توجيه نشده ، يا پورپوراي ترومبوسيتوپنيک ايديوپاتيک مزمن ، ريشه کن شود؛ هرچند داده هاي مؤيد اين توصيه ها بسيار ناچيز هستند.
افراد دچار سوءهاضمۀ بررسي نشدة بدون عارضه را نيز مي توان با روش هاي غيرآندوسکوپيک (غيرتهاجمي ) از نظر عفونت هليکوباکتر پيلوري مورد آزمون قرار داد؛ درمان ريشه کني در بيماران داراي آزمون مثبت انجام مي شود. دليل اتخاذ اين راهبرد آن است که در برخي بيماران مبتلا به سوءهاضمه ، ممکن است زخم ناشي از هليکوباکتر پيلوري علت ايجاد علايم بيمار باشد. اين راهبرد غيرآندوسکوپيک براي بيماراني که همزمان علايم خطر (يعني کاهش وزن ، استفراغ پايدار، يا خونريزي دستگاه گوارش ) را دارند، يا در بيماران مسن تر (بر اساس راهکارهاي مختلف بالاي ٤٥ يا ٥٥ سال ) که به تازگي دچار سوءهاضمه شده اند مناسب نيست و آندوسکوپي در اين افراد لازم است . راهبرد غيرآندوسکوپيک همچنين در بيماران مبتلا به سوءهاضمۀ ناشي از NSAID عموما توصيه نمي شود، زيرا داروهاي گروه NSAID مي توانند در غياب عفونت هليکوباکتر پيلوري زخم ايجاد کنند.
يکي از جاذبه هاي راهبرد «آزمون و درمان »(١) آن است که با اين راهبرد مي توان بيمار را در معرض ناراحتي و هزينۀ آندوسکوپي قرار نداد. با اين حال ، از آنجا که تنها اقليتي از بيماران داراي آزمون مثبت هليکوباکتر پيلوري دچار زخم زمينه اي هستند، بيشتر بيماراني که با راهبرد «آزمون و درمان » تحت بررسي قرار گرفته اند، متحمل دشواري ، هزينه و عوارض جانبي بالقوة درمان شده اند، بدون آن که فايدة چنداني عايدشان گردد. در يک کارآزمايي با شاهد دارونما، ٢٩٤ بيمار با سوءهاضمه بررسي نشده و آزمون تنفسي مثبت هليکوباکتر پيلوري ، تحت درمان تجربي قرار گرفتند. ميزان رفع علايم در يک سال در افراد دريافت کنندة درمان ريشه کني هليکوباکتر پيلوري ٥٠ و در گروه دارونما ٣٦ بود (٠٠٢=p)؛ هفت بيمار بايد درمان ريشه کني دريافت مي کردند تا يک بيمار سود ببرد. اگر درمان محدود به بيماراني مي شد که احتمال وجود زخم در آنها بيشتر بود، احتمالا سود بيشتري عايد مي گرديد. با وجود اين ، نه خصوصيات علايم و نه وجود ساير عوامل خطر زخم (نظير جنس مرد، مصرف سيگار، و سابقۀ خانوادگي زخم پپتيک )، هيچ يک در طب باليني کمک خاصي به افتراق بيماران سوءهاضمۀ ناشي از زخم از بيماران دچار سوءهاضمه بدون زخم نمي کنند.
شـکل ٢-نمونۀبيوپسـي معده که نشان دهندة هليکوباکترپيلوري چسـبيده به اپي تليوم معده والتهاب زيرين آن است -هليکوباکترپيلوري به صورت استوانه هاي کوچک سياه رنگ (پيکان ها)درسـطح اپي تليوم ودرون غددمخاطي ديده مي شـود.درمخاط زيرين ارتشاح سلول هاي التهابي مشهوداست .

در کارآزمايي هاي باليني که راهبرد «آزمون و درمان » را با آندوسکوپي در مراحل اوليه يا درمان مهارکنندة پمپ پروتون مقايسه کرده اند، هر سه راهبرد به يک ميزان در بهبود علايم اثربخش بوده اند؛ اما آندوسکوپي در مراحل اوليه گران تر از دو راهبرد ديگر بوده است .

در متن اصلی مقاله به هم ریختگی وجود ندارد. برای مطالعه بیشتر مقاله آن را خریداری کنید