مقاله عفونت هلیکوباکترپیلوری

word قابل ویرایش
13 صفحه
دسته : اطلاعیه ها
12700 تومان
127,000 ریال – خرید و دانلود

آقای ٢٩ ساله ای با ناراحتی متناوب ناحیۀ اپیگاستر، بدون کاهش وزن یا شواهد خونریزی گوارشی مراجعه می کند.
سابقه ای از مصرف آسپیرین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی (NSAIDs) نمی دهد. در معاینۀ شکم ، تندرنس اپیگاستر مشهود است . آزمون سرولوژیک برای هلیکوباکتر پیلوری مثبت است ، و یک دوره ١٠ روزه درمان سه دارویی (اومپرازول ، آموکسی سیلین و کلاریترومایسین ) برای وی تجویز می شود. شش هفته بعد، بیمار با علایم مشابه برمی گردد.
این فرد چگونه باید ارزیابی و درمان شود؟

مشکل بالینی
هلیکوباکتر پیلوری ، یک باکتری گرم منفی که در سطح مجرایی پوشش معده دیده می شود، اولین بار در سال ١٩٨٣ توسط وارن (Warren) و مارشال (Marshall) یافت شد (شکل ١). این باکتری التهاب مزمن مخاط زیرین را القا می کند (شکل ٢). عفونت معمولا در سال های اول عمر کسب می شود و در صورت عدم درمان ، پایدار می ماند. شیوع عفونت در سنین بالاتر و در افرادی که کودکی خود را در وضعیت اجتماعی – اقتصادی پایین سپری کرده اند، بیشتر است و بنابراین در نقاط مختلف جهان بسیار گوناگون است . تصور می شود شیوع بالاتر در سنین بالاتر، نتیجۀ اثر همگروهی (١) ناشی از شرایط پایین تر زندگی کودکان در دهه های گذشته باشد. حداقل ۵٠ جمعیت انسانی جهان ، عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارند. این ارگانیسم قادر است در محیط اسیدی معده زنده بماند. بخشی از این توانایی ، محصول فعالیت بسیار بالای اوره آزی باکتری است ؛ اوره آز، اوره موجود در شیره معده را به آمونیاک قلیایی و دی اکسید کربن تبدیل می کند.
عفونت با هلیکوباکتر پیلوری، کوفاکوتری در ایاجد سه بامیری مهم دستگاه گوارش فوقانی است : زخم دوازدهه یا معده (که بر اساس گزارش ها در ١٠-١ بیماران آلوده ایجاد می شود)، سرطان معده (٣-٠.١)، و لنفوم بافت لنفویید مخاط معده (٢) (MALT) (کمتر از ٠.٠١). خطر این پیامدها در بیماران آلوده در بین جمعیت های مختلف گوناگونی زیادی دارد. اکثریت بیماران دچار عفونت هلیکوباکتر پیلوری هرگز دچار عوارض مهم بالینی نخواهند شد.
در بیماران مبتلا به زخم دوازدهه ، التهاب مخاط معده ناشی از عفونت ، در ناحیۀ آنتروم معده شدیدتر است . آنتروم معده اسید ترشح نمی کند و مسؤول آزادسازی بیشتر گاسترین است . افزایش سطح گاسترین ، خود باعث تحریک ترشح اسید از مخاط فوندوسی مترشحۀ اسید در بخش های پروگزیمال تر معده می گردد که نسبتا عاری از التهاب هستند. افزایش بار اسید دوازدهه ، آسیب مخاط دوازدهه را به دنبال خواهد داشت ، و سبب ایجاد زخم و متاپلازی معده ای مخاط دوازدهه می گردد. متعاقبا مخاط متاپلاستیک می تواند با هلیکوباکتر پیلوری کلونیزه شود و این پدیده احتمالا در فرایند ایجاد زخم نقش دارد. ریشه کنی عفونت موجب علاج طولانی مدت زخم های دوازدهه در بیش از ٨٠ بیمارانی می شود که زخم آنها ناشی از مصرف NSAID نبوده است . داروهای گروه NSAID علت عمده زخم های منفی از نظر هلیکوباکتر پیلوری هستند.
باور محققین بر این است که زخم معده محصول آسیب مخاطی ناشی از هلیکوباکتر پیلوری است . همانند زخم های دوازدهه ، ریشه کنی عفونت معمولا بیماری را علاج می کند، به شرطی که زخم معده ناشی از NSAID نبوده باشد.

سرطان معده
داده های همه گیرشناختی فراوان ، مؤید ارتباط قوی میان عفونت هلیکوباکتر پیلوری و سرطان های معده در نواحی غیرکاردیا (یعنی سرطان های دیستال به پیوستگاه مری و معده ) است . این عفونت از سوی سازمان جهانی بهداشت به عنوان یک کارسینوژن انسانی طبقه بندی شده است . خطر سرطان در بیمارانی که عفونت هم در مخاط آنتروم و هم در مخاط فوندوس آنها القای التهاب کرده و سبب آتروفی مخاطی و متاپلازی روده ای شده ، بیشتر است . ریشه کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری از پیشرفت گاستریت آتروفیک جلوگیری می کند، اما شواهد اندکی از بهبود آتروفی یا متاپلازی روده ای به دست آمده است ؛ و هنوز معلوم نیست که آیا ریشه کنی عفونت ، خطر سرطان معده را کاهش می دهد یا خیر.

لنفوم MALT معده
مطالعات همه گیرشناختی همچنین حکایت از ارتباط قوی میان عفونت هلیکوباکتر پیلوری و وجود لنفوم های MALT معده دارند. از این گذشته ، ریشه کنی عفونت سبب بهبود اکثر موارد لوکالیزه لنفوم MALT معده می شود.
سایر مشکلات دستگاه گوارش
حداقل ۵٠ افرادی که مورد آندوسوکپی دساگته گوارش فوقانی قرار می گیرند هیچ گونه شواهدی از ازوفاژیت یا زخم معده یا دوازدهه ندارند و اصطلاحا دچار سوءهاضمۀ بدون زخم (lnonu cer dyspepsia) یا سوءهاضمۀ عملکردی (functional dyspepsia) هستند. در چنین بیمارانی ، نمونه های گرفته شده از مخاط معده اغلب نشان دهنده وجود هلیکوباکتر پیلوری و التهاب همراه آن هستند، هرچند که این یافته در اشخاص فاقد علایم گوارشی فوقانی نیز شایعند. اکثر کارآزمایی های تصادفی شده درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری ، بهبود معنی داری را در علایم بیماران دچار سوءهاضمۀ بدون زخم نشان نداده اند؛ برخی کارآزمایی های معدود نیز فایده اندکی را گزارش کرده اند، هرچند ممکن است زخم های تشخیص داده نشده توجیه کننده این فایده اندک بوده باشند. بر این اساس ، شواهد چندانی وجود ندارد که نشان دهد عفونت مزمن هلیکوباکتر پیلوری در غیاب زخم معده یا دوازدهه ، دلیل ایجاد علایم گوارشی فوقانی است .
شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری (GERD) و آدنوکارسینوم مری (که می تواند عارضه ای از GERD باشد) کمتر از افراد سالم است . گاستریت آتروفیک ناشی از هلیکوباکتر پیلوری ، که با کاهش ترشح اسید همراه است ، می تواند علیه این بیماری ها محافظت ایجاد کند. یک فرابررسی جدید نتوانست ارتباط معنی داری میان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری و افزایش خطر GERD بیابد.
شـکل ١-هلیکوباکترپیلوری –هلیکوباکترپیلوری یک باکتری گرم منفی به شکل استوانۀ مارپیچ اسـت .این باکتری تاژک های بلندی داردکه نفوذآن رادرلایۀضخیم موکوسی معده تسهیل می کنند.

راهبردها و شواهد
اندیکاسیون های آزمون عفونت هلیکوباکتر پیلوری
از آنجا که اکثریت عمده بیماران دچار عفونت هلیکوباکتر پیلوری به هیچ بیماری بالینی مرتبط با آن مبتلا نیستند، آزمون روتین اقدام مناسبی قلمداد نمی شود. اندیکاسیون های قطعی برای تشخیص و درمان عفونت عبارتند از: زخم های اثبات شده معده یا دوازدهه و لنفوم MALT معده .
بعد از رزکسیون سرطان معده نیز آزمون عفونت و ریشه کنی متعاقب آن منطقی به نظر می رسد. علاوه بر این ، راهکارهای اروپایی توصیه می کنند عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بستگان درجۀ اول بیماران مبتلا به سرطان معده و در مبتلایان به گاستریت آتروفیک ، کم خونی فقر آهن توجیه نشده ، یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک مزمن ، ریشه کن شود؛ هرچند داده های مؤید این توصیه ها بسیار ناچیز هستند.
افراد دچار سوءهاضمۀ بررسی نشده بدون عارضه را نیز می توان با روش های غیرآندوسکوپیک (غیرتهاجمی ) از نظر عفونت هلیکوباکتر پیلوری مورد آزمون قرار داد؛ درمان ریشه کنی در بیماران دارای آزمون مثبت انجام می شود. دلیل اتخاذ این راهبرد آن است که در برخی بیماران مبتلا به سوءهاضمه ، ممکن است زخم ناشی از هلیکوباکتر پیلوری علت ایجاد علایم بیمار باشد. این راهبرد غیرآندوسکوپیک برای بیمارانی که همزمان علایم خطر (یعنی کاهش وزن ، استفراغ پایدار، یا خونریزی دستگاه گوارش ) را دارند، یا در بیماران مسن تر (بر اساس راهکارهای مختلف بالای ۴۵ یا ۵۵ سال ) که به تازگی دچار سوءهاضمه شده اند مناسب نیست و آندوسکوپی در این افراد لازم است . راهبرد غیرآندوسکوپیک همچنین در بیماران مبتلا به سوءهاضمۀ ناشی از NSAID عموما توصیه نمی شود، زیرا داروهای گروه NSAID می توانند در غیاب عفونت هلیکوباکتر پیلوری زخم ایجاد کنند.
یکی از جاذبه های راهبرد «آزمون و درمان »(١) آن است که با این راهبرد می توان بیمار را در معرض ناراحتی و هزینۀ آندوسکوپی قرار نداد. با این حال ، از آنجا که تنها اقلیتی از بیماران دارای آزمون مثبت هلیکوباکتر پیلوری دچار زخم زمینه ای هستند، بیشتر بیمارانی که با راهبرد «آزمون و درمان » تحت بررسی قرار گرفته اند، متحمل دشواری ، هزینه و عوارض جانبی بالقوه درمان شده اند، بدون آن که فایده چندانی عایدشان گردد. در یک کارآزمایی با شاهد دارونما، ٢٩۴ بیمار با سوءهاضمه بررسی نشده و آزمون تنفسی مثبت هلیکوباکتر پیلوری ، تحت درمان تجربی قرار گرفتند. میزان رفع علایم در یک سال در افراد دریافت کننده درمان ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری ۵٠ و در گروه دارونما ٣۶ بود (٠٠٢=p)؛ هفت بیمار باید درمان ریشه کنی دریافت می کردند تا یک بیمار سود ببرد. اگر درمان محدود به بیمارانی می شد که احتمال وجود زخم در آنها بیشتر بود، احتمالا سود بیشتری عاید می گردید. با وجود این ، نه خصوصیات علایم و نه وجود سایر عوامل خطر زخم (نظیر جنس مرد، مصرف سیگار، و سابقۀ خانوادگی زخم پپتیک )، هیچ یک در طب بالینی کمک خاصی به افتراق بیماران سوءهاضمۀ ناشی از زخم از بیماران دچار سوءهاضمه بدون زخم نمی کنند.
شـکل ٢-نمونۀبیوپسـی معده که نشان دهنده هلیکوباکترپیلوری چسـبیده به اپی تلیوم معده والتهاب زیرین آن است -هلیکوباکترپیلوری به صورت استوانه های کوچک سیاه رنگ (پیکان ها)درسـطح اپی تلیوم ودرون غددمخاطی دیده می شـود.درمخاط زیرین ارتشاح سلول های التهابی مشهوداست .

در کارآزمایی های بالینی که راهبرد «آزمون و درمان » را با آندوسکوپی در مراحل اولیه یا درمان مهارکننده پمپ پروتون مقایسه کرده اند، هر سه راهبرد به یک میزان در بهبود علایم اثربخش بوده اند؛ اما آندوسکوپی در مراحل اولیه گران تر از دو راهبرد دیگر بوده است .

این فقط قسمتی از متن مقاله است . جهت دریافت کل متن مقاله ، لطفا آن را خریداری نمایید
word قابل ویرایش - قیمت 12700 تومان در 13 صفحه
127,000 ریال – خرید و دانلود
سایر مقالات موجود در این موضوع
دیدگاه خود را مطرح فرمایید . وظیفه ماست که به سوالات شما پاسخ دهیم

پاسخ دیدگاه شما ایمیل خواهد شد