مقاله فیبرومیالژیا ، خصلت های بالینی ودرمان غیر دارویی

بخشی از مقاله

چکیده

فیبرومیالژی سندرمی با علت ناشناخته است کهمعمولاً  با درد مزمن، مداوم و منتشر در سراسر بدن مشخص میشود؟بیماران مبتلا به این  سندرم تحرک کمتری نسبت به افراد سالم دارند.فیبرومیالژی، به معنی درد عضله و بافت پیوندی سندرمی با اتیولوژی ناشناخته است که  معمولاً با درد پراکنده، مداوم و مزمنی که از نظر شدت و پاسخ دردناک به فشار متفاوت است مشخص میشود

اگرچه این بیماری در  مطالعات سایر کشورها شایعترین تشخیص روماتولوژیک پس از استئوآرتریت بوده و در بسیاری از کلینیکهای روماتولوژی به عنوان نخستین  یا دومین تشخیص شایع گزارش شده است .بیماری فیبرومیالژی بیماری شایعی در جامعه بوده است، که کاهش درد و تجویز داروها به عنوان درمان اصلی، در بیشتر موارد می باشد.با توجه به همراهی زیاد این بیماری با اختلالات خلقی و روان تنی، درمان های چند جانبه شامل درمان های غیر دارویی می تواند در کنترل بهتر درد و بهبود کیفیت زندگی این بیماران مؤثر باشد.

.1 مقدمه

فیبرومیالژی بیماری با مشخصه درد منتشره بدن است که درصد از جمعیت کشورهای توسعه یافته به آن مبتلا بوده، میلیون ها نفر که اکثریت آنان را زنان تشکیل میدهند، از این بیماری رنج می برند مانند اکثر بیماری های مزمن اتیولوژی این بیماری نیز نامشخص بوده، ولی مطالعات اخیر که مؤید وجود اختلالات سیستم عصبی مرکزی است، تأییدیبر وجود این اختلال به عنوان یک بیماری مشخص و مزمن می باشد

این بیماران به طور شایع زنانی هستند که شروع علایم آنان در سنین 30 تا 55 سالگی بوده به طورمعمول اولین و شایع ترین علامت بیماری درد بدن است کهبه همراه خستگی، اختلالات خواب و ادراکی مشخصه اصلیاین بیماری می باشند .

در سال 1990 کالج آمریکاییروماتولوژی معیارهای تشخیصی را برای تشخیص بیماری معین نمود که بر این اساس، این بیماری علت مراجعه حدود 5 درصد از بیماران بزرگ سال به پزشکان عمومی و 10درصد از ویزیت ها در کلینیک های درد می باشد درد منتشره بدن مشخصه بارز بیماری بوده، که این درد ممکن است با عباراتی مانند تیز و سوزشی، ضربان دار، تیر کشنده، مبهم و عمقی و یا سوزن سوزن شدن و بیحسی توصیف گردد .این بیماران دامنه تحمل درد پایین تری نسبت به افراد سالم داشته، آلودینی دردناک ، احساس کردن یک محرک غیر دردناک و هیپرالژی یک محرک دردناک را بیش از اندازه احساس کردن ،پاسخ های شایعی در این بیماران است

بیماری فیبرومیالژی یک بیماری پیچیده و چندوجهی بوده، که سیری غیر قابل پیش بینی داشته، از آن جایی که پاسخ به روش های درمانی و تحمل آن ها از بیماری تا بیمار دیگر متفاوت است، درمان هم برای پزشک و هم برای بیماران یک مشکل بالینی می باشد

.هرچند تغییرات شیوه زندگی شامل ورز شهای هوازی نقش مهمی در درمان بیماران فیبومیالژی دارد، ولی درمان های رفتاری و احساسی نیز می تواند مؤثر واقع شود .مطالعات کنترل شده با داروهای ضد افسردگی،گاباپنتین و ترامادول نیز نشان دهنده تأثیر این داروها بر این بیماران بوده، ولی در اکثر موارد درمان مؤثر این بیماران پیچبده تر است [3]و نیاز به یک برخورد درمانی چندجانبه دارد

.2 بررسی علائم فیبرومیالژی

.2,1 اتیولوژی و پاتوژنز

اتیولوژی و پاتوژنز استئومیلیت - عفونت استخوان - بیشتر توسط باکتریهای پیوژن و مایکوباکتریها ایجاد میشود. میکروارگانیسمها از طریق انتشار هماتوژنیا مستقیماً زا راه یک زخم یا از یک کانون عفونی مجاور وارد استخوان میشوند. متافیز استخوانهای دراز در کودکان - تیبیا، فمور، هومروس - و ستون مهرهها در افراد بزرگسال شایعترین محلهای درگیر هستند

علت دقیق بیماری نامشخص بوده، عدم پاسخ به داروهای ضد التهاب مانند پردنیزولون برای کنترل درد بیماران، به شدت مطرح کننده غیر التهابی بودن بیماری فیبرو میالژی می باشد . برخی بیماران ابتلا به یک عفونت ویروسی یا صدمات روحی و یا جسمی را در شروع علایم ذکر میکنند. دسته دیگری از بیماران یک سیر آهسته و شروع تدریجی بدون هیچ واقعه تأثیرگذاری را ذکر می نمایند.احتمال دارد که فیزیوپاتولوژی فیبرومیالژی با اختلالات نرواندوکرین و نروترانسمیترها مرتبط باشد.واژه حساس شدن مرکزی نیز توصیف کننده تشدید حس درد و سایر محرک های حسی مانند بویایی، روشنایی در این بیماران بوده، شواهدی وجود دارد که فنومن در پاتوژنز آن نقش دارد .این فنومن عبارت است [5] از تجربه درد شدیدتر در مواجهه با محرک قبلی با همان شدت.

گیرنده های N-methyl-D-aspartic acid در شاخ خلفی نخاع پس از دپلاریزاسیون مکرر نرونی فعال شده، می تواند عامل تشدید تجمعی حس درد شود .به نظر می رسد که فعال شدن میکروگلیال در سیستم عصبی مرکزی ناشی از آزاد شدن سیتوکین های Pronociceptive مختلف بوده، که درCentral sensitization نقش دارند .سلول های گلیال که اطراف نرو نهای درد را احاطه کرد ه اند، در تشدید و تغییر پیغام های عصبی و درک درد می توانند نقش داشته باشند شواهدی وجود دارد که زایدهای سروتینورژیک و نورآدرنژیک،که از ساقه مغز به نخاع کمری کشیده میشوند و در حالت طبیعی انتقال پیا مهای Nociceptive را مهار میکنند، در این بیماران کم می باشد

بررسی مایع نخاعی نشان داده که که سطح ماده P تا 3 برابر نرمال در این بیماران بالاتر است و فاکتور رشد عصبی به 4 برابر نرمال نیز در این بیماران می رسد .این عدم توازن عصبی شیمیایی به افزایش درک درد در این بیماران کمک می نماید.

بیماران فیبرومایالژی یک اختلال عملکرد در محور Adrenal-hypothalamicpituitary دارند .این باعث سطح سرمی پایین کورتیزول در هنگام صبح و افزایش Adrenocortical trophic hormone و عدم مهار آن با دگزامتازون میشود .این تغییرات باعث تأثیر بر پاسخهای فیزیولوژیک بیمار به استرس میگردد.اختلال خواب در این بیماران بسیار شایع است؛ به طوری که 90 درصد از این بیماران خواب غیر مؤثر دارند .فاز چهارم خواب عمیق ترین خواب در این بیماران به شدت کم می باشد و فعالیت امواج الفا بیش از حد بوده، محرومیت از خواب برای شب های متوالی باعث خستگی شدید و تشدید که به - Cognitive - درد می گردد .اختلالات ادراکی نام برده می شود، اغلب در Fibro fog طور شایع تحت عنوان زمان تشدید علایم بدتر می شود .اختلالات در نروفیزیولوژی مغز می تواند به اختلالات حافظه و ادراک کمک نماید

.2,2 تظاهرات بالینی

ویژگیهای اصلی فیبرومیالژی درد منتشر در بافت نرم است که معمولاً با جملاتی نظیر سوزش، خارش و ... بیان میشود. درد ممکن است در گردن، پشت، سینه، بازوها و پاها حس شود. بعلاوه بیماران ممکن است از خشگی صبحگاهی، خستگی، اختلالات خواب یا سردرد شاکی باشند. بیماریهای شایع همراه شامل سندرم روده تحریک پذیر، سندرم خستگی مزمن، افسردگی، سردرد مزمن، آلرژیهای دارویی متعدد، سندرم پیش از قاعدگی و اختلالات اضطرابی است. معاینات فیزیکی غیر از وجود tender point ها نقاط قرینه در عضلات و اتصالات تندونی دربدن نرمال است.

اختلالات همراه بافت همبند، بیماریهای روانی، اختلالات خواب و عفونتهای مزمن ارزیابی بیماران با درد و تندرنس که کرایتریای فیبرومیالژی را پر میکنند، مشکل کرده است. همپوشانی علائم فیبرومیالژی با سایر بیماریهای با اتیولوژی ناشناخته، مانند سندرم خستگی مزمن، بررسیهای اضافه در تشخیص را ضروری میسازد. تشخیصهای دیگری که باید مد نظر باشد شامل هایپوتیروئیدیسم، میوپاتیهای ناشی از دارو به عنوان مثالHMG-CoA inhibitor ها ، پلی میالژیا روماتیکا، سندرم درد میوفاسیال، بیماری لایم، مالتیپل اسکلروزیس، میوپاتی متابولیک، افسردگی، سندرم تمپرومندیبوﻻر و سایر بیماریهای روماتولوژیک است

به طورمتوسط 10 مراجعه سرپایی در سال به پزشک دارند و به نسبت بالاتری تا سایر بیماران روماتیسمی، تحت اعمال جراحی مانند سندرم تونل کارپ، هیسترکتومی، آپند کتومی و جراحی کمر قرار م یگیرند، ولی مرگ و میر بالاتری ندارند از میان بیمارانی که به پزشک مراجعه میکنند، کمتر از ، 1/3در عرض 10 سال از شروع علایم بهبودی می یابند . ولی در اکثر موارد علایم بدون تغییر یا بهبودی نسبی پیدا می نماید . ریسک ابتلا در زنان و دختران بیش از مردان بوده، با افزایش سن افزایش می یابد؛ به طوری که در سن 79-55 سالگی به حداکثر می رسد.

هر چند که شایع ترین علت دردهای منتشره بدن بیماری فیبرومیالژی می باشد، ولی بیماری های دیگری نیز با این علامت می توانند تظاهر نمایند .از این رو باید قبل از تشخیص، بیماری هایی مانند میالژی های دارویی، بیمار یهای اتوایمیون بافت هم بند، هیپوتیروئیدی، کمبود ویتامین دی و استئومالاسی را در تشخیص افتراقی در نظر داشت 

.3 درمان

اساس درمان، کنترل عوامل اصلی ایجاد سندرم فیبرومیالژی است. 4 محور اصلی درمان عبارتند از: بهبود وضعیت خواب ، کاهش تنشهای روحی و جسمی و درمان اختلالات عصبی، کنترل درد، بهبود استقامت و توان فیزیکی بدن.

هیچ درمان جادویی برای فیبرومیالژی وجود ندارد .اساس و تمرکز درمان بر کنترل علایم و شکایات بیمار، بررسی و درمان چند جانبه درد، عملکرد فرد و عوامل سایکوسوشیال می باشد .کاهش درد، بهبودی خواب بیمار و برقراری یک برنامه ورزشی منظم برای بیمار از اهداف اصلی درمان می باشد.

هر بیماری ممکن است که مجموعه متفاوتی از علایم ودر نتیجه پاسخ های متفاوتی به اقدامات درمانی را داشته باشد. یک اقدام خاص درمانی ممکن است که برای همه بیماران کارامدی نداشته باشد .یک بررسی پرسش نامه ای نشان داد که بیماران مؤثرترین اقدامات درمانی را به ترتیب: استراحت، روش های گرم کردن، تجویز داروهای ضد درد، ضد افسردگی، خواب آور و پس از آن دعا، ماساژ و درمان در آب گر میکنند 

ارتباط بیمار با ارایه کنندگان خدمات درمانی بسیار مجادله آمیز است .با وجود پیشرف تهای اخیر در مورد فیبرومیالژی، این بیماری همچنان بیماری پنهان محسوب می شود .بسیاری از بیماران سال ها از این بیماری رنج برده، پزشکان متعددی آن ها را ویزیت نموده اند و تستهای مختلفی برای آ نها درخواست میشود، ولی تا زمان تشخیص نتیجه ای در بر نداشته است .نیاز است که ارایه دهندگان خدمات درمانی به دقت به شرح حال بیمار گوش داده، در هر ویزیت روی یک شکایت بیمار تمرکز شود .

در برخورد با این بیماران شروع بررسی و درمان از بدترین یا شدیدترین علایم بیمار، که روی کیفیت زندگی وی اثر گذاشته، می تواند بسیار کمک کننده باشد. درمان هایی که برای این بیماران به کار میرود، را می توان به دسته دارویی و غیر دارویی تقسیم نمود .درمان اولیه با داروهایی مانند : ضد افسردگی های سه حلق های و گاباپنتین اغلب آغاز میشود

داروها برای درمان بر اساس شواهد بالینی اثربخشی توصیه شده، انتخاب آ نها توسط پزشک، بر اساس در نظر گرفتن اثربخشی، عوارض و هزینه درمان میباشد .بسیاری از این بیماران به عوارض داروها به طور غیر معمولی حساس هستند، از این رو برای کاهش اثرات مضر داروها باید درمان های دارویی را با دوزهای کم شروع و به تدریج و به آهستگی افزایش داد .باید به بیماران در مورد عوارض احتمالی اطلاعاتی داد و خاطر نشان کرد که این عواض با سازگاری بدن به دارو ممکن است برطرف شود

درمان درد :دردی که بیماران فیبرومیالژی تجربه می کنند، خصوصیاتی مشابه سندر مهای درد نروپاتیک دارد. این سندرم ها همگی خصوصیت احساس درد خودبه خودی و وابسته به محرک شامل :آلودینیا، هیپرآلژی و پاراستزی را دارند .همان طوری که داروهای مؤثر بر سیستم عصبی می تواند باعث کاهش دردهای نروپاتیک شود، این داروها برای کنترل دردهای این بیماران نیز می تواند مؤثر باشد .

در هر حال سندرم فیبرومیالژی هیچگونه عوارض جسمانی مهم نظیر پوکی استخوان، تغییر شکل مفاصل و ... را به دنبال نداشته و بیماران هرگز نباید نگران عوارض درازمدت بیماری خود باشند.