بخشی از مقاله
نقش عوامل پنهان در بروز سوانح و حوادث نقدی بر مدل پنیر سوئیسی ریزن
چکیده
پس از رویداد سوانح و حوادث هوایی و در بررسی علل وقـوع آنهـا معمـولا تنهـا بـه سـطحی تـرین و آشکارترین عوامل توجه میگردد؛ در حالی که بر اساس مطالعات مختلف صورت گرفته در این حـوزه، اساساﹰ عوامل سطحی خود ناشـی از عوامـل پنهـان دیگـری هـستند کـه شناسـایی آنهـا بـه دقـت و بررسیهای موشکافانهتری نیاز داشته و در صورت رفع این عوامل ریشهای مـیتـوان از بـروز بـسیاری سوانح جلوگیری نمود. یکی از مدلهای تئوریک رایج برای بررسـی علـل ریـشهای سـوانح مـدل پنیـر سوییسی است که خصوصیت بارز آن توجه به ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه مـیباشـد. در این مقاله ابتدا مدل به طور کامل معرفی شده و کاربردهـای آن در بررسـی سـوانح هـوایی تـشریح گشته است. از سوی دیگر با توجه به اینکه مطرح ساختن یک نظریه تئوریـک بـا جزئیـات محـدود بـا عملی ساختن آن در دنیای واقعی بسیار متفاوت است، کاستیهای این مدل و رویکردهای اجرایـی آن نظیر HFACS در حوزه کاربردی، در این مقاله مورد نقد و بررسی قرار گرفته است.
کلمات کلیدی: مدل پنیر سوئیسی، بررسی سوانح، حمل و نقل هوایی، ایمنی، عامل انسانی
مقدمه
اشتباه کردن یک خصلت طبیعی بشر است که از ساختارهای درونی وجود او نشات میگیرد و لذا تعجب چندانی وجود نخواهد داشت که در ۰۷ تا ۰۸ سوانح روی داده در حوزههای مختلف عامل انسانی دلیل وقوع سـانحه را تـشکیل مـیدهـد. ]۱، ۲، ۳[ ویژگیهایی چون قوه خلاقیت، قابلیت انطباق و انعطافپذیری بالا از نکات مثبت و در مقابل عدم هوشیاری دائمی در فعالیتها ﻭ به یاد سپردن مسایل از نکات منفی بشر است. دقیقاﹰ همان خصوصیاتی که از او یک انسان توانمند و خلاق میسازد، میتوانـد منجر به بروز خطا و اشتباه گردد. تمایل انسان به تفسیر اطلاعات ناقص موجود و در دسـترس، گـاهی از اوقـات، موجـب بـروز تفاسیر نادرستی میگردد که به دلیل ظاهر موجه، به سختی قابل شناسایی هستند. متاسـفانه در کـشور مـا تلاشـهای صـورت گرفته در این زمینه بهدلایل مختلف، تاکنون مورد توجه اساسی قرار نگرفته است، که این مورد سبب شده است تا نتایج روشن ﻭ قابل استناد چندانی در دسترس نباشد.
در بخشهای آتی این مقاله به بررسی برخی از نظرات در حوزه بررسی نقـش عوامـل انـسانی در شـکلگیـری حـوادث و سوانح هوایی پرداخته شده است. اولین مدلی که در مقاله مورد تشریح قرار گرفته است مدل »پنیر سوئیسی« جیمـز ریـزن در مورد ریشههای شکلگیری خطای انسانی است. اگر چه مطالعه اولیه ریزن مربوط به کارکنان یک طرح هستهای بـود. امـا ایـن مدل را میتوان به صنعت حمل و نقل نیز تعمیم داد. پس از آن مدل دیگری که خود بر مبنای مدل پنیر سوییسی جیمز ریزن شکل گرفته و سیستم تحلیل و طبقهبندی فاکتورهای انسانی (HFACS) نام دارد تشریح گردیده است. در نهایت نیز نقدی بـر مبنای تئوریک این دو مدل ارایه شده است.
مدل »پنیر سوئیسی« جیمز ریزن در مورد خطای انسانی
یکی از بهترین مدلهای موجود در مورد ریشههای شکلگیری خطای انسانی در سال ١٩٩٠ میلادی توسـط شخـصی بـه نـام جیمز ریزن ارایه گردیده است. ]٤[ ریزن در مدل »پنیر سوئیسی« به چهار سطح از نقایص اشاره میکند کـه هـر یـک از ایـن سطوح، سطح بعدی را تحت تاثیر قرار میدهد٣ (شکل ١). نقایص عملکردی، که در مدل پنیر سوئیـسی بـا نمـاد سـوراخهـای موجود در پنیر نمایش داده میشوند، آخرین سطح فعالیتها هستند که توسط عامل انسانی صورت گرفته و ایمنی در آنها مورد توجه قرار نگرفته است. خصوصیت بارز این مدل آن است که ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه را در بررسی سـوانح مورد توجه قرار میدهد.
اولین سطحی که با بازگشت به عقب از زمان وقوع سانحه به آن اشاره شده است سطح »اعمال غیر ایمن« است که از سوی اپراتورهای نهایی صورت گرفته و به وقوع سانحه منجر گردیده است. معمولترین شکل این اعمال غیر ایمـن خطاهـای صـورت گرفته توسط خدمه پروازی و خلبان است که بسیاری از توجهات و حساسیتها را در زمان بررسی سانحه بهخود جلب میکنـد.
در حقیقت این خطاها شامل تمامی اعمالی میشوند که به نوعی با شکلگیری و تکوین سانحه در ارتباط بودهانـد. ایـن نقـایص عملکردی، که در مدل پنیر سوئیسی با نماد سوراخهای موجود در پنیر نمایش داده میشوند، آخرین سطح فعالیتهـا هـستند که توسط خدمه پروازی صورت گرفته و ایمنی در آنها مورد توجه قرار نگرفته است.
به هر نحو عاملی که موجب کارآیی زیاد مدل »پنیر سوئیسی« در بررسی سوانح هوایی میگردد، فشاری است که با اعمـال این مدل، به تیم بررسی کننده در مورد توجه به ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه وارد میشود. نقایص پشت پـرده بر خلاف اعمال مکمل خود (که در بررسیها توجه اصلی را به خود جلب میکنند) ممکن است برای روزها، ماهها و یا سالها بـه شکل ناشناخته باقی بمانند، تا اینکه روزی در خلال کار یک خدمه پروازی دیگر، نقش مخـرب خـود را بـروز دهنـد. در نتیجـه ضروری است که این عوامل از سوی تیم بررسی کننده مورد توجه ویژه قرار گیرنـد. در حقیقـت سـوانح هـوایی نتیجـه نهـایی مجموعهای از علل و عوامل هستند که تنها آخرین آنها اعمال غیر ایمن انجام گرفته توسط خدمه پروازی است. ]٤، ٥، ٦، ٧[
ریزن در مدل خود و در تشریح این نقایص پشت پرده سه سطح دیگر از نقایص انسانی را مطرح میسازد که زمینه ساز و یا به بیان بهتر، مقدمه شکلگیری اعمال غیر ایمن هستند. اولین سطح، شرایط و حالاتی است که عملکرد خدمه پروازی را تحـت تاثیر قرار میدهد. این سطح که با عنوان »پیش زمینـههـای بـروز اعمـال غیـر ایمـن« از آن یـاد مـیشـود مـواردی از قبیـل خستگی روحی، ارتباطات ضعیف، نقایص موجود در هماهنگیها و در یک قالب کلی، امور مرتبط بـا مـدیریت خدمـه پـروازی
(CRM) را شامل میگردد. در بسیاری از موارد اختلالات موجود در رویههای CRM به »مدیریت غیر ایمـن« کـه سـطح سـوم نقایص انسانی است باز میگردد. تاکید بر نقش مدیریت به هیچ وجه دلیلی بـر تـضعیف نقـش خلبـان و سـایر خدمـه پـروازی نیست، و تنها به این نکته اشاره دارد که استراتژیهای اساسی سازمان و خط مشیهای حرکتی آن در سطوح مدیریتی تعیـین میگردند. سازمان به خودی خود نیز یکی دیگر از عواملی است که عملکرد افراد را در تمامی سطوح متاثر میسازد. بـه عنـوان مثال در دورههای ریاضت اقتصادی، پرداخت اغلب بودجهها با مشکل مواجه شده و یـا قطـع مـیگـردد و در نتیجـه ایـن امـر، فعالیتهای آموزشی و همچنین ساعات پروازی، کاهش شدیدی پیدا میکنند.
نقایص پشتپرده تاثیرات سازمانی نقایص پشتپرده مدیریت غیرایمن پیش زمینه های بروز اعمال غیرایمن نقایص پشت پرده نقایص آشکاراعمال غیرایمن نقایص وعیوب
شکل۱- مدل پنیر سوئیسی در مورد خطای انسانی (ارایه شده توسط جیمز ریزن ۰۹۹۱)
در چنین مواقعی سرپرستان، چارهای جز استفاده از خلبانان غیرمتبحر، در شرایط پیچیده و پرخطر، نخواهنـد داشـت. در ایـن شرایط و در صورت عدم آموزش های مناسب، بروز اشکال در ارتباطات، هماهنگیها و سایر پیشزمینـههـایی کـه هـر یـک بـر عملکرد و خطای خدمه پروازی موثر هستند، پدیده دور از ذهنی نخواهد بود. با این توضیحات افـراد بررسـی کننـده و تحلیـل گران نیز باید، زنجیره عوامل منجر به سانحه را به شکل بسیار گستردهتر و مبسوطتر از محدوده کابین هواپیما مـورد بررسـی و آزمایش قرار داده، و در نهایت نقایص موجود در تمامی سطوح را به شکل صریح و روشن مورد اشاره قرار دهند، تـا بتـوان ادعـا کرد که یک سیستم بررسی و پیشگیری به صورت موفق عمل میکند.
مدل »پنیر سوئیسی« ریزن در زمینه علل وقوع سوانح، انقلاب عظیمی را در نگرشهای موجود نسبت به علـل سـوانح ایجـاد کـرده است. اما از سوی دیگر، مطرح ساختن یک نظریه تئوریک با جزئیات محدود با عملی ساختن آن در دنیای واقعی، بسیار متفاوت است. به عبارت دیگر، تئوری ارایه شده از سوی ریزن »سوارخهای موجود در پنیر سوئیسی« را به روشنی معرفی نمـیکنـد. در حالیکـه شـناخت دقیق این نقایص سیستمی، و یا »سوراخها«، جهت برطرف ساختن آنها، پیش از وقوع سانحه بسیار حیاتی و مهم است.
چهارچوب اصلی و طبقهبندی اولیه این نقایص، در سال ١٩٩٧ میلادی و با بررسی بیش از ٣٠٠ سانحه هوایی اتفاق افتـاده در ناوگان هوایی ایالات متحده شکل گرفت. ]٥[ از آن زمان تاکنون این طبقهبندی چنـدین بـار از سـوی سـازمانهـایی نظیـر
NTSB و FAA ، مورد ملاحظه و بازبینی قرار گرفته اسـت. ]۸، ۱۱[ نتیجـه ایـن مطالعـات و بررسـیهـا در نهایـت منجـر بـه شکلگیری سیستم طبقهبندی و تحلیل فاکتورهای انسانی (HFACS) گردیده است.
سیستم تحلیل و طبقهبندی فاکتورهای انسانی (HFACS)
سیستم HFACS، با استفاده از مفاهیم ارایه شده از سوی ریزن در مدل »پنیر سوئیسی«، چهار سطح از نقائصی که میتواننـد، به عنوان سرچشمه وقوع خطاها به حساب آیند، را مطرح نموده است. عنوان این چهـار سـطح ارایـه شـده در HFACS دقیقـاﹰمشابه مدل ریزن بوده و عبارتند از: ١- اعمال غیر ایمن ٢- پیش زمینههای بروز اعمال غیرایمــن ٣- مدیریت غیرایمــن ٤- تاثیرات سازمانی. آنچه در سیستم HFACS اتفاق میافتد ارایه یک طبقهبندی مناسب برای اعمال و رفتارها در این چهار سطح است.
- اعمال غیر ایمن
اعمال غیرایمن خدمه پروازی را میتوان در شکل کلی به دو بخش خطاها (Errors) و تخلفات (Violations) تقسیم نمـود.اساساﹰ خطاها آن دسته از اعمال فیزیکی و یا ذهنی هستند، که به خروجی مطلوب و مورد انتظار منجر نمیگردنـد. از آنجـا کـه بروز اشتباه یک خصلت ذاتی و عام در انسانها است، این بخش از عوامل، علل بـروز بـسیاری از سـوانح هـستند. از سـوی دیگـر»تخلفات« عبارتند از نادیده گرفتن عمدی قوانین و مقررات وضع شده جهت ایمنی پروازها. نکته مهم که در اصل تفـاوت ایـن دو بخش را سبب میگردد، وجود »عمد« و »اراده« شخص در حین ارتکاب عمل است.در بسیاری از موارد در خلال فرآیند بررسی، مرزبندی خاصی میان خطاها و تخلفات روی داده توسط افراد (چه در بـین خدمـه پروازی و چه از سوی پرسنل زمینی) صورت نمیگیرد. در حالی که چنین مرزبندیهایی در اقدامات آتـی، جهـت رفـع نقـایص بسیار لازم و ضروری هستند. شکل ٢ انواع خطاها و تخلفات ارایه شده در سیستم HFACS را بـه شـکل شـماتیک بـه تـصویر کشیده است.
اعمال غیرایمن
تخلفات خطاها
استثنایی رایج و همیشگی خطاهای ادراکی خطاهای مهارتی خطا در تصمیم گیری
شکل۲ - طبقهبندی اعمال غیرایمن
- پیش زمینههای بروز اعمال غیر ایمن
»اعمال غیر ایمن« تقریباﹰ ٨٠% از عوامل سوانح را به خود اختصاص داده و یا به شکل مستقیم با آنهـا در ارتباطنـد. بـا ایـن حال، توجه بیش از حد به این عوامل، مانند آن است که در مورد بیماری تنها به تب بیمار توجه کرده و علل و ریشههـای بـروز بیماری، در شخص نادیده گرفته شود. بنابراین افراد بررسی کننده، بایستی تعمق بیشتری از سوی خود نشان دهند، تا مشخص شود که این اعمال غیر ایمن، به چه علت انجام میگیرند. در مرحله اول، دو شاخه از شرایط غیـر ایمـن خدمـه پـروازی کـه از پیش زمینههای بروز چنین اعمال غیرایمنی مـیگردنـد، مـورد شناسـایی واقـع شـدهانـد. ایـن دو شـاخه عبارتنـد از: شـرایط غیراستاندارد متصدیان و عوامل اجرایی، روشهای غیر استاندارد متصدیان و عوامل اجرایی پیش زمینه های بروز اعمال غیرایمن روشهای غیراستاندارد متصدیان و عوامل اجرایی شرایط غیراستاندارد متصدیان و عوامل اجرایی عدم آمادگی عدم مدیریت محدودیتهای وضعیت نامطلوب وضعیت نامطلوب فردی صحیح خدمه روحی و جسمی فیزیولوﮊیکی روانی
شکل۳ - طبقه بندی پیش زمینه های بروز اعمال غیرایمن
- مدیریت غیرایمن
همانگونه که اشاره شد ریزن با دنبال کردن زنجیره دلایل منجر به بروز سـانحه، سلـسله مراتـب مـدیریتی در سـازمان و عـدم توانایی مدیران در »مدیریت ایمن« را مورد اشاره قرار داده است. نقـش اساسـی مـدیر در یـک سـازمان، فـراهم آوردن فرصـت موفقیت برای افراد تحت امر خود و در نتیجه نایل شدن به اهداف تعیین شده است. برای انجام این مهـم لازم اسـت تـا مـدیر(بدون توجه به سطح عملیاتیاش) هدایت، رهبری، انگیزش، برنامهریزی و کنترلهای لازم را مطابق با مدلهای مناسب موجود در علم مدیریت به شکل کامل در سازمان ذیربط پیاده کند. متاسفانه تحقق چنین امری به شکل کامل و بدون نقـص، همـواره امکانپذیر نبوده و بررسی وضعیت مدیران در سرتاسر سازمانهای هوایی، نیز این مساله را تایید خواهد کرد.در شکل کلی سیستم HFACS، »مدیریت غیرایمن« در محدوده هوانوردی را به چهار دسته تقسیم مینماید که در شـکل زیر مشاهده میگردد.
