بخشی از مقاله
چکیده
شروع و پایان سفر هر کشتی در بنادر با یک عملیات راهنمایی رقم می خورد و انجام عملیات ایمن راهنمایی می تواند باعث پیشرفت و اعتبار یک بندر گردد اما باید به این مهم نیز توجه داشت که راهنمایی کشتی و تیم راهنمایی کشتی شامل راهنما ، ملوان اسکله ، مرکز کنترل ترافیک دریایی ، یدک کش و فرمانده آن همگی در آستانه خطا بوده و این مورد می تواند طی یک عملیات راهنمایی باعث حادثه ای گردد که شاید هیچ گاه قابل جبران نباشد
به طور کلی خطای انسانی عبارت است از هرگونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود که در این مقاله سعی بر آن داریم تا با اطلاعاتی که از راهنمایان کشتی در بندر شهید رجایی کسب کرده ایم خطاهای انسانی در عملیات راهنمایی را بررسی کرده و تاثیر خطای انسانی در ایجاد و یا بروز سوانح در عملیات راهنمایی را مورد بررسی قرار دهیم
مقدمه
یک کشتی پس از طی مسافتی در دریا و رسیدن به بندری که محل تخلیه و یا بارگیری کالا می باشد باید در کنار اسکله ای قرار گیرد که متناسب با شرایط کشتی و بار آن بوده و فرآیند تخلیه و بارگیری آغاز گردد اما نکته ای که وجود دارد این است که آیا کشتی به راحتی می تواند در کنار اسکله قرار گیرد و آیا در حین ورود به بندر و قرار گرفتن در کنار اسکله خطری کشتی و بار آن را تهدید میکند
با کمی درنگ می توان به این نتیجه رسید که فرآیند ورود به بندر و قرار گرفتن در کنار اسکله ها نیازمند آشنایی کافی با محیط بندر می باشد که این آشنایی امروزه با توجه به وسعت سطح دریانوردی دارای پیشرفت زیادی می باشد اما هرچه به بنادر و محدوده دسترسی به آنها نزدیک می شویم سطح آشنایی کمتر شده و با توجه به تغییرات جریان آب خطرات بیشتری شناورها را جهت ورود به بندر تهدید می کند در این راستا و با توجه به قوانینی که به صورت منطقه ای هر بندر در نظر می گیرد اقداماتی صورت گرفته و امکاناتی فراهم می شود تا ورود شناور به محدوده بندری و پهلوگیری آن در بهترین شرایط انجام شده و خطری شناور و بندر را تهدید ننماید
در این راستا یکی از مهمترین اقدامات آماده و آشنا کردن نفراتی است که به عنوان راهنمای کشتی شناخته می شوند این نفرات با کسب اطلاع از شرایط منطقه ای و با توجه به آموزشهایی که در زمینه دریانوردی دیده اند اقدام به راهنمایی شناور جهت حرکت ایمن در آبراه و رسیدن به مقصد در یک شرایط ایمن می کنند اما با توجه به شرایط و محیط کاری غیرقابل پیش بینی فشار کاری زیادی به این نفرات وارد می شود که این فشار کاری می تواند از عوامل غیرقابل کنترل محیطی ماننده جریان آب و باد بوده و یا از طریق عواملی باشد که در یک مانور با راهنما همکاری می کنند ایجاد شود خطای انسانی در یک عملیات راهنمایی می تواند به جز آسیب رساندن به محیط دریایی باعث کاهش اعتبار یک بندر و یا حتی یک کشور گردد.
در راستای بررسی تاثیر خطای انسانی در ایجاد و بروز سوانح در عملیات راهنمایی ما به بررسی عوامل تاثیر گذار در یک عملیات راهنمایی و روشهای متفاوت تجزیه و تحلیل خطای انسانی خواهیم پرداخت به طور کلی در راستای بررسی خطاهای انسانی روشهای علمی متفاوتی مورد بررسی قرار گرفته است که در اصطلاح علمی به آنها روشهای تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی گفته می شود
در یک عملیات راهنمایی مرتکب شدن به یک خطای انسانی می تواند باعث ایجاد عوامل تاثیر گذار در عملیات گردد در این راستا انتخاب روش مناسب و بررسی روش تجریه و تحلیل خطای انسانی اهمیت زیادی دارد لذا در این مقالعه تحقیقی ما برآنیم که عواملی که در یک عملیات راهنمایی با ما همکاری می کنند و خطاهایی که ما به عنوان راهنمای کشتی و آنها به عنوان همکاران گروه راهنمایی کشتی مرتکب می شوند و این خطاها به عنوان خطای انسانی می تواند یک عملیات راهنمایی را مخطل کرده و یا با مشکلات و استرس هایی برای عوامل و بندر روبرو کند بررسی کنیم
معانی و مفاهیم راهنمایی کشتی
اما قبل از هر چیز با راهنما و وظایف آن طبق دستورالعمل ها و قوانین آشنا می شویم بر اساس دستورالعمل های سازمان بنادر و دریانوردی راهنما فردی است که دارای گواهینامه شایستگی راهنمائی می باشد و بعنوان مشاور فرمانده در عملیات هدایت کشتی در محدوده بندر انجام وظیفه می نماید.
در اصطلاح انگلیسی راهنما ، pilot خوانده می شود.
سمت های راهنما در بنادر، شامل سر راهنما، راهنمای درجه1، درجه 2 و درجه 3 می باشد طبق قانون دریایی ایران و دستورالعمل اجرایی تردد کشتی ها، کلیه کشتی هایی که قصد ورود به بندر و یا خروج از بندر را دارند گرفتن راهنمای بندر برای آنها اجباری است و خدمات راهنمائی به کشتیها در بندر بطور 24 ساعته در تمام ایام سال می باشد.
و همچنین طبق بند 23 فصل چهارم قانون دریایی ایران - جلد اول - : راهنمایان در صورت درخواست فرماندهان کشتی ها باید راندن و هدایت کشتی ها را عهده دار شوند و در این صورت باید فرمانده یا جانشین او نزد راهنما حاضر باشد. در صورتی که خساراتی در اثر فرمانهای راهنما به کشتی وارد یا از طرف کشتی به موسسات بندری و غیره حادث شود اداره بندر به هیچ وجه مسئولیتی نخواهد داشت ولی راهنمایان از حیث غفلت یا بی احتیاطی و یا عدم رعایت نظامات مسئول اداره بندر بوده و به مجازات های اداری محکوم خواهند شد.
و از نظر قانون دریایی ایران مسئولیت حقوقی فرمانده : مطابق ماده 22 از فصل چهارم قانون دریایی ایران به دینصورت است که در صورتی که فرمانده کشتی تذکرات راهنما را نپذیرد و یا مقررات مربوط به عبور و مرور و انتظامات بندری را ملحوظ ندارد در این صورت فرمانده مسئول هر گونه خسارت و پیش آمدی خواهد بود که از عمل آنها ناشی بشود و ممکن است به مجازاتهای مصرحه در ماده 64 نیز محکوم گردد .
جبران خسارات : مطابق ماده 23 از فصل چهارم قانون دریایی ایران سازمان بنادر و دریانوردی هیچ گونه مسئولیتی در قبال حوادث ایجاد شده از طرف راهنما را نخواهد داشت
و بر اساس قوانین سازمان جهانی دریانوردی : مطابق مقرره 50&A-VIII/49 از کنوانسیونSTCW-95 حضور راهنما برروی کشتی دلیل بر رفع مسئولیتهای فرمانده نخواهد بود . لذا فرمانده و دیگر اعضاء پل فرماندهی بایستی ضمن اجرای وظایف محوله در خصوص ایمنی عملیات و ایمنی شخص راهنما اقدامات لازم را در خصوص تبادل اطلاعات و همکاری با راهنما را نیز اتخاذ نماید.
اما در راستای آشنایی با شرح وظایف راهنما در بندر باید گفت که موارد زیر همگی از وظایف راهنما می باشد
- هدایت ، پهلودهی و جدا سازی کلیه کشتی ها بدون محدودیت - از لنگر گاه خارجی به اسکله و بالعکس - .
- برقراری ارتباط با فرماندهان کشتی ها به منظور آماده سازی کشتی ها برای سوار شدن راهنما.
- ارائه گزارش های لازم در خصوص وضعیت کانال و اسکله به فرمانده کشتی .
- اخذ اطلاعات مربوط به کشتی و وضعیت فنی و ایمنی آن قبل از اقدام به ورود .
- انتخاب یدک کشهای مناسب با وضعیت کشتی و برقراری ارتباط مناسب با فرماندهان آنها در مدت عملیات.
- انجام کلیه هماهنگی های لازم با مرکز کنترل و ترافیک در خلال انجام عملیات راهنمایی .
- ارائه گزارشهای مربوط به علائم کمک ناوبری و وضعیت آبراهه به مرکز کنترل.
- استفاده از وسایل کمک ناوبری جهت هدایت کشتی.
- لنگر اندازی و لنگر برداری شناورها
معانی و مفاهیم متفاوت تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی
به طور کلی چهار روش متفاوت تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی تعریف شده است که عبارتند از: یک : روش پیش بینی نرخ خطاهای انسانی دو : روش ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل اولیه ی طراحی سیستم
شه : روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی برای شناسایی خطاهای انسانی چهار : تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی
در مقاله تحقیقی فوق با توجه به اینکه در صورت بروز خطاهای انسانی امکان جبران خطا پایین آمده و آسیب های جدی به محیط وارد خواهد کرد ما از روش چهارم که تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی بوده و برای وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی انجام خواهد شد و در نهایت اقدامات کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها توصیه می شود استفاده میکنیم.
دراین تحقیق از روش PHEA که همان تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی استفاده شده است.
در PHEAکلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری هر کدام از آنها شناسایی شده و راه حل های مناسب جهت حذف یا کاهش آنها ارایه می گردد.
در این مرحله از تحقیق اعضای تیم عملیات راهنمایی کشتی که به طور کلی هماهنگ کننده و سرپرست آنها راهنمای کشتی می باشد مورد بررسی قرار گرفته و از روشهای تجزیه و تحلیل خطای انسانی و پرسشنامه هایی که توسط راهنمایان بندر شهید رجایی تکمیل شده است جهت بررسی دقیق عوامل تاثیر گذار استفاده شده است.
در PHEA که برای بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی انجام خواهد شد و در نهایت اقدامات کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها توصیه می شود.
تعاریف و اصطلاحاتی در PHEA وجود دارد که به عنوان تعاریف کلی و جزئی شناخته می شوند و عبارتند از : ایمنی: حفاظت نسبی و نه مطلق در برابر خطرات خطر :شرایطی یا موقعیت موجود در محیط کار که می تواند سبب مصدومیت یا خسارت شود
تصادف :اتفاق ناخوشایند و خارج از نظم که ممکن است خسارات مالی یا جانی در پی داشته باشد و یا یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که موجب صدمه و یا خسارت می شود.
سیستم :ترکیبی از پرسنل ، آیین نامه ، تجهیزات وسایل و نرم افزارها که به طور یکپارچه و در یک شغل طراحی شده و برای انجام یک هدف از پیش تعیین شده ، فعالیت می کنند .
توانایی انسان در انجام موفقیت آمیز یک سری وظایف شغلی معین در یک محدوده ی زمانی معین
تجزیه وتحلیل فرصتهای بروز خطا و نحوه ی ریکاوری آنها و شناسایی فاکتورهای موثر بر احتمال بروز آنها
شناسایی خطاهایانسانی مهم مرتبط با وظایف شغلی ،مدلسازی وکمی سازی آن خطاها و ارایه ی راهکارهای لازم برای پیشگیری از وقوع خطاها و یا کاهش پیامدهای ناشی از آنها
اقدامات فوری که بعد از وقوع خطا جهت جلوگیری از رخداد حادثه و پیامدهای ناشی از آن انجام می شود و به عبارتی خطا بازیابی می شود.
و اما در طبقه بندی بر حسب علت وقوع خطا نظریه های متفاوتی وجود دارد که می تواند مورد استفاده قرار گیرد از معروفترین نظزیه های موجود نظریه MOSITA است که خطاهای انسانی را در سه قسمت بررسی می کند:
الف - خطاهای مربوط به افراد
.1خطاهای سهوی .2خطاهای ناشی از عادت .3خطاهای شناسایی .4خطای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه ی شغلی .5خطای ناشی از کمبود دانش .6 خطاهای ناشی از انگیزه ی زیاد یا کم .8خطاهای استدلال .9خطاهای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه ی شغلی
ب - خطاهای مربوط به موقعیت: .1محیط .2 استرس .3زمان
ج - خطاهای مربوط به سیستم:.1اعمال دیگران .2طراحی نادرست .3دستورالعمل .4نقض قانون
فرضیه تحقیق
آیا ارتباطات به عنوان یکی از ارکان انجام کار گروهی تاثیری در ایجاد خطای انسانی و بروز سوانح در عملیات راهنمایی دارد
