بخشی از پاورپوینت
--- پاورپوینت شامل تصاویر میباشد ----
اسلاید 1 :
هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
چه اتفاقی افتاده است؟
چرا اتفاق افتاد است؟
چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود ؟
تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی
اسلاید 2 :
Root Cause Analysis seeks to identify the origin of a problem.
اسلاید 3 :
RCA assumes that systems and events are interrelated..
You'll usually find three basic types of causes:
Physical causes – Tangible, material items failed in some way (for example, a car's brakes stopped working).
اسلاید 4 :
Human causes – People did something wrong, or did not do something that was needed. Human causes typically lead to physical causes.
Organizational causes – A system, process, or policy that people use to make decisions or do their work is faulty .
اسلاید 5 :
انواع حوادث ناگوار
(وقایعی كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد)
اسلاید 6 :
الف ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني
2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه
3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي
4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود .
5- مرگ يا ناتواني جدي كرينكتروس مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزادي
6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات باليني
7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعی
اسلاید 7 :
ب) وقايع مرتبط با محيط
1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته
2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله ها
3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درماني
4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت
- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن
اسلاید 8 :
به نظر شما وظیفه اعضای کمیته بررسی موارد مرگ ومیر چیست ؟
منظور از بررسی نظامند مرگ میر بیمارستان چیست ؟
اسلاید 9 :
بررسی نظام مند مرگ در مراکز درمانی
تعریف : تحقيق كيفي عمیق در مورد علل و شرايط محيطي موثر در مرگ افرادی كه در مراكز اتفاق، افتاده است.
اين بررسی، شمايي از مسيري كه بیمار، تا زمان مرگ، در سيستم درماني، بيمارستان، طي كرده است، را مشخص مي كند تا بدينوسيله هرگونه عامل قابل اجتناب و قابل علاج كه مي توان آن را به منظور بهبود مراقبت از بیماران در آينده، تغيير داد، شناسايي شود.
اسلاید 10 :
مزاياي بررسی مرگ، در مراكز درماني
*بهبود و اصلاح كار متخصصين و کارکنان
* شناسایی مراقبت هاي زير استاندارد
* اعمال اقدامات نظارتی درجايي كه مراقبت غير استاندارد نتيجه بي مبالاتي، در كار پزشك، پرستار يا ماما يا بقيه اعضاي كاري است
* بهبود آموزشها
* اصلاح وبهبود منابع
* جلب حمايت
