بخشی از مقاله
مقدمه مقوله یکی از برنامه های سازمان جهانی بهداشت در حوزه
پوسیدگی دندان و بیماریهـای پریودنتـال، از شـایع تـرین جلوگیری از بیماریهای مزمن و ارتقای سلامت بـه شـمار
بیماریهای مزمن دهان و دندان هستند که بشر امروزی را میرود .(3-5)
مبتلا ساخته است .(1-2) امروزه بهداشت دهـان و دنـدان گروه سنی 6-12 سال بـه علـت شـیوع بـالای پوسـیدگی
یک ضرورت و بخشی از سلامت عمومی بوده و کوتاهی در دندان و موقعیت ارزشمند سنی از نظر تکامل دنـدان هـای
رعایت آن، سبب ایجاد مشکلات دندانی، سـلامت عمـومی، دائمی از یـکسـو و شـکلگیـری باورهـا، عـادات و سـبک
اعتمادبه نفس پایین، عفونت های مـزمن و کـاهش کیفیـت زنــدگی از ســوی دیگــر، در صــدر گــروههــای اولویـتدار
زندگی مخصوصاً در کودکان میگردد، لـذا توجـه بـه ایـن برنامه های بهداشت دهان و دندان قرار دارند. هرگونه تغییر
یا بهبودی در رفتارهای بهداشتی این گروه میتواند اثـرات
* نویسنده مسئول: سمانه شیر احمدی؛ همدان، بلوار شهید فهمیده، دانشگاه
علوم پزشکی همدان، دانشکده بهداشت، گروه بهداشت عمومی.
تلفن: 021 -38380090، پست الکترونیک: s.shirahmadi@umsha.ac.ir
http://jech.umsha.ac.ir
67 ارتقاء سلامت دهان و دندان دانش آموزان
پایدار و قابل توجهی در سلامت نسل آینـده جامعـه ایجـاد
کند .(6-8) محققان معتقدند دانش این گـروه سـنی تنهـا
راه بهبود سلامت دهان و دنـدان جامعـه اسـت 9)، .(7 در
این میان مدرسه آسان ترین و بهصرفهترین روش دسـتیابی
به این گروه سنی است .(7-8)
غلبه بر مشـکلاتی نظیـر کمبـود وقـت، هزینـه و نیـاز بـه
امکانــات و تجهیـزات کــه ســدی در برابــر انجــام درمــان
دندانپزشکی هستند، مهم ترین راه کـاهش و پیشـگیری از
بیماری های دهان و دندان، میباشند .(10-11) اصلیترین
راهکار در این زمینـه، اجـرای مـداخلات ارتقـاء سـلامت و
پیاده سازی استراتژیها و فعالیت های آموزشی اسـت -13)
.(12 استراتژیهای مختلف آموزش بهداشـت، منطبـق بـر
شــیوههــای جدیــد یــادگیری و اســتفاده از مــؤثرترین و
کوتاه ترین راه در جهت رسیدن بـه هـدف ارتقـاء سـلامت
دهان و دندان در کودکان هستند .(14-15) با کمـک ایـن
استراتژیها میتوان 80 درصد موارد بیماریهـای دهـان و
دندان را در این گروه سنی کاهش داد .(16-17)
مطالعات متعدد نشان داده که در اجرای مداخلات ارتقـای
سلامت دهـان و دنـدان، الگوهـا و روش هـای متنـوعی در
کشــورهای مختلــف بــه اجــرا درآمــده اســت .(18-20)
مهــمتــرین و اساسـیتــرین اصــل آمــوزش جهــت کــاهش
بیماریهای دهان و دندان در نظر داشتن رفتارهای مرتبط
با سبک زندگی اسـت .(21) در ایـن پـژوهش مـروری بـه
بررسی مطالعات مداخله ای و برنامههای آموزشی در جهـت
کــاهش پوسـیدگی دنــدان و ارتقــاء رفتارهــای مــرتبط بــا
ســلامت دهــان و دنــدان در دانــش آمــوزان 6-12 ســاله
پرداخته شده است. هدف از این مطالعه یـافتن مـداخلاتی
است که مـیتوانـد در کـاهش پوسـیدگی دنـدان و ارتقـاء
رفتارهای مرتبط با سلامت دهـان و دنـدان در ایـن گـروه
سنی مؤثر باشد.
مواد و روشها
در این مرور نظام مند مطالعات مداخله ای مبتنی بر مدرسه
در جهت پیشـگیری و کنتـرل پوسـیدگی دنـدان و ارتقـاء
رفتارهای بهداشتی دهان و دنـدان در بـین دانـش آمـوزان
مقطع ابتدایی مورد بررسی قرار گرفت. تمرکز این مطالعـه
http://jech.umsha.ac.ir
سید محمد مهدی هزاوهای و همکاران
بر روی طراحی مداخله، استراتژیهـای مداخلـه و کـاربرد نظریههای تغییر رفتار و مدت زمان مداخلات بود. استراتژی جستجو: مقالات از پایگـاه هـای فارسـی شـامل بانک اطلاعاتی مقالات علوم پزشکی ایران (IranMedex) و پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی (SID) با اسـتفاده از کلیدواژه های بهداشت دهان و دنـدان، کودکـان، دبسـتان، دانش آمـوز مقطـع ابتـدایی، پیشـگیری، کنتـرل، مداخلـه، آموزش، نظریه ها و مدل هـای آمـوزش بهداشـت و منتشـر شده بین فروردین 1384 تا بهمن 1393 جسـتجو شـدند. بــا توجــه بــه اینکــه در ســال 2004 آخــرین مقالــه مــرور نظام مند در این زمینه انجام شده، در این مطالعـه مقـالاتی کـه بـین ژانویـه 2004 و سـپتامبر 2014 در پایگـاههـای
اطلاعــــاتی Scopus، Proquest، PubMed، Science Direct، Springer و Biomed Central منتشر شده بودنـد
بـا اسـتفاده از کلمـات کلیـدی: Oral Health ,Control,
Prevention, Intervention, Education, Theory And Model, School Elementary School, Children جستجو
شد.
معیارهای انتخاب مطالعات در پژوهش حاضر شامل مـوارد زیر بود: گروه هدف شـامل دانـش آمـوزان 6 تـا 12 سـاله، استفاده از مداخلات آموزشی و یـا مـداخلات آموزشـی بـه همــــراه خــــدمات پیشــــگیرانه (فلورایـــد وارنـــیش و فیشورسیلانت)، چاپ مقاله به زبان انگلیسی، شفاف بـودن روش اجرا، نحوه مداخله و نتایج، انجام مداخلـه در محـیط مدرسه و در هـر دو جـنس، پیامـد نهـایی شـامل کـاهش پوسیدگی دندان، افزایش سلامت دهان و دندان و یا ارتقـاء رفتارهای بهداشتی مرتبط با سلامت دهان و دندان.
مطالعات توصیفی، کیفی و مطالعاتی کـه زمینـه مداخلـه آنهــا محــدود بــه فعالیــت درمــانی (درمــان زودهنگــام پوســیدگی) و اقــدامات پیشــگیرانه (وارنــیش فلورایــد و فیشورسیلانت) بدون آموزش بودند و نیز مطالعاتی که تنها در یک جنس انجام شده بودند از مطالعه خـارج گردیدنـد. در این مطالعه مقالات تجربی و نیمه تجربی که روش اجرا (نحوه انجام مداخله، تعـداد کـلاس هـای آموزشـی برگـزار شده، مدت زمان هر جلسه آموزشی، مطالـب آمـوزش داده شــده در هــر جلســه آموزشـی، محتــوای آموزشـی، تــأثیر
مجله آموزش و سلامت جامعه، دوره 1، شماره 4، زمستان 1393 68
آموزش ها بر سازه های مـدل اسـتفاده شـده، پرسشـنامه و حاصل این کار انتخـاب 20 مقالـه بـا کیفیـت مناسـب بـه
غیره) و نتایج (گزارش شاخص های بهداشت دهان و دندان عنوان تائید شده، 52 مقالـه بـا کیفیـت پـایین و نیازمنـد
و یا رفتارهای مـرتبط بـا سـلامت دهـان دنـدان) آنهـا بـه بررسی مشترک و 2253 مقاله به عنوان خـروج از مطالعـه
صورت کامل توضیح داده شده بـود بـه عنـوان مقـالات بـا 1736) مقاله با گروه هدف غیر دانش آمـوز، 381 مقالـه بـا
کیفیت مناسب و مقالاتی که در روش اجـرا تنهـا بـه ذکـر گروه هدف دانش آموزان خارج از رده سنی انتخـاب شـده،
تعــداد جلســات آموزشـی برگــزار شــده اکتفــا و محتــوای 68 مقاله آموزش به دانش آموزان دچار بیماری خاص، 31
جلسات آموزشی و نتایج مبهم بـود بـه عنـوان مقـالات بـا مقاله مداخلات درمانی و پیشگیرانه به تنهـایی 37، مقالـه
کیفیت پایین در نظر گرفته شدند. فقط در یک جنس) بود. طبق پروتکل تعیین شده، مقالات
یافتهها تائید شده و نیـز دارای کیفیـت پـایین کـه بـرای بررسـی
جستجوهای انجام شـده منجـر بـه یـافتن 37781 مقالـه مشترک انتخاب شدند، یکبار دیگر توسط محققـین مـورد
1270) مقاله فارسی و 36511 مقاله انگلیسی) شد. پس از بررسی نهایی قرار گرفتند و در نهایت 17 مقاله مورد تائید
مطالعه چکیده مقالات، با هدف حذف مـوارد غیـر مـرتبط و استفاده قرار گرفت (تصویر شماره یک).
2375 مقاله که دارای متن کامل بودند باقی مانـد. سـپس مداخلات به دو دسته (الف) مداخلات آموزشی مبتنـی بـر
مطالعات تکراری کنار گذاشـته شـد و 2325 مقالـه بـاقی رفتارهای خودمراقبتی و ارائه خدمات پیشـگیرانه (فلورایـد
مانــد. تمــام مطالعــات مــذکور بــه صــورت مجــزا توســط وارنیش و فیشور سیلانت) و (ب) مداخلات آموزشی مبتنی
نویسندگان اول، دوم و سـوم مـورد بررسـی قـرار گرفـت و بر رفتارهای خودمراقبتی تقسیم شدند. در پایـان از طریـق
مقالات در سـه پوشـه تحـت عنـوان مقـالات تائیـد شـده، مقایسه نتایج مطالعات و بررسی تأثیر مداخلات بـر میـزان
مقالات رد شده و مقالات جهت بررسی مجدد دسته بنـدی تأثیر بـر متغیرهـای مـورد بررسـی، رفتارهـای مـرتبط بـا
شدند. هرکدام از این محققین، پوشه های خود را به محقق ســلامت دهــان و دنــدان و یـا کــاهش پوسـیدگی دنــدان
دیگر تحویل دادند و بررسیهای مجدد انجام شد. اثربخشترین استراتژی مداخله مشخص شد.
تصویر شماره :1 فلوچارت انتخاب مقالات بر اساس معیارهای ورود و خروج از مطالعه
http://jech.umsha.ac.ir
96 ارتقاء سلامت دهان و دندان دانش آموزان
مروری بر مطالعات: در جدول شماره یک ویژگـیهـای هـر مطالعه شامل نام نویسنده، زمـان و محـل انجـام مطالعـه، هدف، گروه هدف، مدت مطالعـه، حجـم نمونـه، متغیرهـا، مدل ها و نظریه های تغییـر رفتـار، نحـوه انجـام مداخلـه و نتــایج مداخلــه آورده شــده اســت. بررسـی ایـن مطالعــات اطلاعات بیشتری در مورد روش ها و مداخلات، تـأثیر ایـن مداخلات بر بهداشت دهان و دنـدان دانـش آمـوزان 6-12 ساله فراهم میکند.
الف) مداخلات آموزشی مبتنی بر رفتارهای خودمراقبتی و ارائه خدمات پیشگیرانه:
Gauba و همکاران مداخلـهای مبتنـی بـر مدرسـه جهـت ارتقاء رفتارهـای بهداشـت دهـان و دنـدان دانـش آمـوزان به صورت نیمه تجربی بر روی100 دانشآموز 10 - 12 ساله در طی سال هـای 2011 تـا 2012 در هندوسـتان، انجـام دادند. مداخلات شامل (الف) برنامه آموزشی: در مورد علت پوسیدگی دندان و التهاب لثه و راه هـای پیشـگیری از آن، کاهش مصرف مواد قندی، استفاده از خمیر دنـدان حـاوی فلورایـــد و روش صـــحیح مســـواک زدن (ب) خـــدمات پیشگیرانه: فلوراید وارنیش و استفاده از بتادین بـود. نتـایج تفاوت معنی داری در میزان آگاهی و عملکرد (P<0/001)، شاخص پـلاک دنـدانی، سـلامت لثـه و سـرعت گسـترش پوسیدگی (P<0/001)، قبل، سه هفته و شش مـاه بعـد از مداخله را نشان داد، بـهطـوریکـه بعـد از مداخلـه میـزان آگاهی و رفتار مسواک زدن افـزایش، مصـرف مـواد قنـدی کـاهش و میــزان پــلاک، التهـاب لثــه و ســرعت گســترش پوسیدگی کاهش یافته بود. با توجه به نتـایج ایـن مطالعـه می توان نتیجهگیری کرد که اجرای برنامـههـای کوچـک و کم هزینه در مدرسـه تـأثیر مثبتـی بـر پوسـیدگی دنـدان، ارتقاء آگاهی و عملکرد دانش آموزان در این زمینـه دارنـد .(12)
Pieper و همکاران مداخلـه ای مبتنـی بـر مدرسـه جهـت ارتقاء رفتارهـای بهداشـت دهـان و دنـدان دانـش آمـوزان به صورت تجربی بر روی 420 دانش آموز 12 ساله به مـدت شش سـال در آلمـان، انجـام دادنـد. ابتـدا دانـش آمـوزان پرسشنامه مربوط بـه آگـاهی، رفتـار بهداشـتی و تـرس از
http://jech.umsha.ac.ir
سید محمد مهدی هزاوهای و همکاران
خدمات دندانپزشکی را تکمیل کردند، سپس هر شش مـاه از نظر میزان پوسیدگی دندان مورد معاینه قرار گرفته و بر اساس سیستم بین المللـی تشـخیص و ارزیـابی پوسـیدگی دندان طبقهبندی شدند. بعـد از معاینـه بـه گـروه مداخلـه آموزش هایی در مورد رعایت بهداشت دهان و دندان، تغذیه و نحوه صحیح مسواک زدن ارائه و فلورایـد وارنـیش ارائـه شد. گروه کنترل هـیچ گونـه برنامـه آموزشـی یـا خـدمات پیشــگیرانه دریافــت نکردنــد. تفــاوت معنــیدار در میــزان پوســیدگی دنــدان ( P<0/001) و تــرس از دندانپزشــکی (P<0/02) بــین گــروه مداخلــه و کنتــرل مشــاهده شــد، هرچند تفاوت معنی داری در میزان آگاهی و عملکـرد بـین دو گـروه مشـاهده نشـد . (P=0/372) نتـایج ایـن مطالعــه نشـان داد کــه خــدمات پیشــگیرانه در کــاهش پوســیدگی دندان مؤثر است اما آموزش های کم و برنامه ریزی نشده بر افزایش آگاهی و بهبود رفتارهای مرتبط با بهداشت دهان و دندان دانش آموزان حتی در طولانی مدت تأثیر نمی گـذارد .(22)
/DOL و همکاران مداخله ای مبتنی بر مدرسه جهت ارتقاء رفتارهای بهداشت دهان و دندان دانش آمـوزان بـهصـورت نیمه تجربی بر روی 112 دانـش آمـوز 12 سـاله بـه مـدت شش ماه در صربستان، انجـام دادنـد. مـداخلات در چهـار جلسه انجام شد. ابتدا معاینه بالینی دانش آموزان و تعیین میزان شاخص DMFT انجام شد، سپس آموزش در مـورد پلاک دندانی، علل و عـوارض آن و مسـواک زدن صـحیح، مسواک زدن تحت نظارت آموزش دهنده و توزیع مسـواک، خمیردندان، دهان شویه حاوی فلوراید و بروشـور آموزشـی به طور رایگان ارائه شد. در جلسه سـوم فلورایـد وارنـیش و آمــوزش در مــورد نقــش فلورایــد و در جلســه چهــارم فیشورسیلانت و آموزش استفاده از نخ دنـدان انجـام شـد. نتــایج نشــان داد کــه شــش مــاه بعــد از مداخلــه بــهطــور معنی داری میانگین دندان های پوسیده کاهش و دندان های پرشده افزایش داشت. میزان پلاک دندانی کاهش معنی دار داشت و دانش آموزان کلاس هفتم پلاک دندانی پایین تری نسبت به دانش آموزان کوچک تر داشتند. التهاب لثـه یـک ماه بعد از مداخله به طور معنی داری کاهش یافت، امـا ایـن
تفــاوت در دانــش آمــوزان کــلاس هفــتم پــس شــش مــاه معنی دار نبـود. نتـایج مطالعـه نشـان داد کـه آمـوزش بـه افزایش انگیـزه مراقبـت از خـود در دانـش آمـوزان کمـک می کند، هرچند بهتر است برای دریافت نتـایج بهتـر بـرای هر رده سنی آموزش های متناسب بـا سـن طراحـی گـردد .(23)
Macnab و همکاران مداخله ای مبتنی بـر مدرسـه جهـت ارتقای رفتارهای بهداشـت دهـان و دنـدان دانـش آمـوزان به صورت نیمه تجربی بر روی 50 دانش آموز مقطع ابتدایی در طی سال های 2002 تا 2005 در کانـادا، انجـام دادنـد. مداخلات شامل (الف) اضافه کردن برنامه ارتقـای سـلامت بهداشت دهـان و دنـدان بـه برنامـه درسـی مـدارس، (ب) آموزش دانش آموزان در مورد سلامت دهان و دندان، (پ) مسواک زدن روزانه در مدرسه (ت) فلوراید وارنـیش بـرای کودکان زیر نه سال بود. نتایج تفـاوت معنـیدار آمـاری در متغیرهای مسواک زدن روزانه (P=0/011)، مراجعه منظم بــه دنــدانپزشــک (P=0/002)، کــاهش مصــرف مــواد و نوشــیدنیهــای شــیرین (P<0/001)، کــاهش شــاخص (P<0/05) DMFT قبل و سه سال بعد از مداخله را نشان داد. بر پایه نتایج این مطالعه برنامه های چندگانه مبتنی بر مدرسه در ارتقـاء سـلامت دهـان و دنـدان دانـش آمـوزان تأثیرگذار بود .(24)
