بخشی از مقاله
قرن بیستم میلادی را می توان قرن پیشرفتهای شگفت انگیز در علم فیزیک دانست بسیاری از اکتشافات و اختراعات علمی در زمان پیدایش به هیچ وجه به نظر نمی رسید که روزی بصورتی گسترده در سایر علوم کاربردهای روزمره بیابند از جمله این اکتشافات ، اشعه لیزر است . اما طولی نکشید که با شناسائی خواص بیشمار این اشعه مشخص شد که می توان از آن بصورتی گسترده در تشخیص و درمان بیماریها و حتی تغییر وضعیتهای بیولوژیک طبیعی به سمت وضع مطلوب مثلاً استفاده های زیبایی از آن استفاده کرد . لیزر امروزه در بسیاری از دستگاههای اندازه گیری و تشخیص بکار گرفته شده است و موجب شده که با تشخیص دقیق تر ، هزینه های درمان کاهش یابد . همچنین به علت قابلیت نفوذ قابل تنظیم این اشعه در بافتهای مختلف بدن بعنوان چاقوی جراحی بسیار دقیق برای برداشت بافت در حد میلی متر از آن استفاده می شود .
پس از تحقیقات گسترده ای که در مورد تغییرات پوست پس از تابش اشعه لیزر به آن صورت گرفت انواعی از لیزر برای درمان ضایعات رنگدانه ای پوست یا ترمیم جای زخم و سایر ضایعات ناحیه ای پوست بکار گرفته شده و نتایج قابل توجهی بدست آمد . بطوری که استفاده از لیزر در درمان بیماری های پوست امروزه یکی از رشته های تخصصی در درمان بیماری های پوست بشمار می رود . عیوب انکساری چشم از دیرباز در بشر وجود داشته و مهم ترین علت آن شکل و فرم آناتومیک کره چشم ،قرنیه و یا تغییرات در عدسی چشم می باشد . با توجه به دقت بسیار زیادی که اشعه لیزر برای تبخیر و برداشت بافت دارد امروزه از لیزر برای دستکاری های بسیار ظریف در قرنیه برای جبران ضعف در حدت بینایی و در نتیجه اصلاح عیوب انکساری چشم استفاده می شود . ولی استفاده از لیزر در درمان بیماری های چشم به این مورد محدود نمی باشد . یکی از مشکلات عمده چشم پزشکان بخصوص در بیماران مبتلا به دیابت درمان عوارض ایجاد شده در شبکیه است . از آنجا که شبکیه از عناصر خلفی چشم می باشد دستکارهای جراحی آن بسیار دشوار و خطرناک است . با پیشرفت فناوری مهندسی پزشکی امکان ساخت دستگاه هایی فراهم گردید که اثر لیزر را به خود شبکیه و نه سایر اجزاء چشمی منحصر می نماید .
بدین ترتیب امروزه درمان اصلی سوراخ های ریز در شبکیه ، جداشدگی شبکیه و یا اختلالات عروقی و تشکیل رگهای جدید ناشی از بیماری دیابت در شبکیه لیزر درمانی است . در واقع می توان گفت لیزر بسیاری از بیماران را از نابینایی حتمی نجات داده است .
اما نکته بسیار مهم در مورد لیزر این است که علاوه بر اثرات درمانی مثل هر روش درمانی دیگر لیزر درمانی نیز عوارض مخصوص به خود را داراست . بنابراین هر گونه تصمیم به استفاده از آن باید محدود به یک تصمیم منطقی طبی بوده و توسط متخصصی آگاه و با تجربه گرفته شود . چنین رویکردی موجب خواهد شد بسیاری از استفاده های غیرمنطقی و غیرعلمی از لیزر بخصوص در مواردی که تنها زیبایی مد نظر قرار می گیرد حذف گردد .
مقدمه: نقش اساسي چشم و ساختمان بسيار پيچيده آن ديدن است. براي خوب ديدن لازم است تمام قسمت هاي چشم از پلك ها گرفته تا شبكيه و عصب بينايي ، سالم و با هماهنگي كار كنند از جمله موارد لازم براي ديدن واضح و شفاف، سلامت ساختماني قرنيه ولنز به عنوان سيستم هاي انكساري چشم هستند. منظور از انكسار در واقع مسيري است كه شعاع هاي نوري از اشياي مختلف درميدان بينايي ما تا تشكيل تصوير واضح بر روي شبكيه و از طريق عصب بينايي به مركز بينايي در مغز طي مي كند و سبب ديدن مي شود.
عوامل مؤثر در انكسار نور و نمره چشم
شكل قرنيه، قدرت عدسي چشم و اندازه چشم در مجموع مسؤول واضح بودن تصاوير و اشياء بر روي شبكيه هستند و براي اينكه يك فرد بتواند به صورت واضح اشياء را بدون استفاده از عينك ببيند لازم است تمامي اجزاي ذكر شده به طوري در تناسب با همديگر باشند كه موجب تشكيل تصوير واضح بر روي شبكيه شوند.
درغير اين صورت اگر قدرت چشم بيش از حد باشد باعث تشكيل تصوير در جلوي شبكيه مي شود كه به آن نزديك بيني يا ميويي مي گويند. اگر قدرت چشم كمترباشد باعث هيپرمتروكي يا دوربيني مي شود. و اگر قدرت انكساري چشم در سطح قرنيه در محورهاي مختلف قرنيه با يكديگر متفاوت باشد بيمار دچار آستيگماتيسم خواهد شد.
با ذكر اين مقدمه تلاش چشم پزشكان براي اصلاح اين عيوب انكساري از زمانهاي دور شروع شد.
ابتدا با تجويز عينك سعي شد كه اين عيوب انكساري را برطرف كنند و از حدود ۱۰۰ سال پيش تلاش هايي توسط جراحان چشم صورت گرفت كه با روش جراحي اين عيوب انكساري را اصلاح كرده و نياز بيمار به عينك را برطرف كنند.
در دهه گذشته شاهد رشد و پيشرفت چشمگيري در ابداع روشهاي جديد بوده ايم كه سعي كرده اند با تغيير در شكل قرنيه، قدرت آن را تغيير داده عيب انكساري را برطرف كنند.
با پيشرفت تكنولوژي ليزري وكاربرد آن درپزشكي، انقلاب بزرگي در حوزه جراحي هاي رفراكتيو(يا عيب انكساري) حاصل شد كه يكي از شايعترين و موفق ترين تكنيك هاي جراحي قرنيه به منظور اصلاح عيوب انكساري چشم است. و اين روش را ليزيك مي نامند. (Lasik)
تاريخچه : نخستين چشم پزشكي كه با استفاده از دستگاه ميكروكراتوم ، يك لايه نازك از قرنيه را برداشت و بر روي بستر قرنيه يا ليزراگزايمر (Excimer Lazer) به نحوي برش داد كه باعث اصلاح عيب انكساري شود دكتر يوناس پاليكاريس يوناني بود.
تكنيك عمل: در عمل ليزيك، ابتدا با استفاده از يك دستگاه مخصوص به نام ميكروكراتوم، لايه نازكي از قرنيه برداشته مي شود و سپس با استفاده ازدستگاه ليزراگزايمر و با توجه به اطلاعات لازم كه در معاينه بيمار بايد به دست آيد و تجزيه و تحليل اين اطلاعات در كامپيوتر، ميزان انرژي لازم ليزر به چشم تابيده مي شود و در پايان لايه برداشته شده مجدداً بر روي قرنيه قرار داده مي شود.
كل زمان عمل براي دوچشم حدود ۱۰ دقيقه است و پس از ۲۴ ساعت بهبودي ديد، سريع و معجزه آسا خواهد بود.
اما چه بيماراني از اين روش بهره مي برند؟ بطور كلي بيماران نزديك بين از شماره ۱ـ تا ۹ـ الي ۱۰ـ از اين روش بسيار بهره مي برند.
براي شماره هاي بالاتر هم مي توان ليزيك انجام داد اما روشهاي ديگري نيز وجود دارد كه مي تواند جايگزين ليزيك شود. در بيماران دوربين حداكثر تا نمره ۴+ توصيه به انجام ليزيك مي شود.
و در درمان آستيگماتيسم نيز حداكثر تا ۳ شماره آستيگماتيسم را با ليزيك مي توان اصلاح كرد.
درافراد پيرچشم (Presbyopia) كه بعداز سن ۴۵ سالگي، افراد دچار آن مي شونداين روش را نمي توان انجام داد.
* عضو هيأت علمي بيمارستان فارابي و دانشگاه علوم پزشكي تهران
قرن بیستم میلادی را می توان قرن پیشرفتهای شگفت انگیز در علم فیزیک دانست بسیاری از اکتشافات و اختراعات علمی در زمان پیدایش به هیچ وجه به نظر نمی رسید که روزی بصورتی گسترده در سایر علوم کاربردهای روزمره بیابند از جمله این اکتشافات ، اشعه لیزر است . اما طولی نکشید که با شناسائی خواص بیشمار این اشعه مشخص شد که می توان از آن بصورتی گسترده در تشخیص و درمان بیماریها و حتی تغییر وضعیتهای بیولوژیک طبیعی به سمت وضع مطلوب مثلاً استفاده های زیبایی از آن استفاده کرد . لیزر امروزه در بسیاری از دستگاههای اندازه گیری و تشخیص بکار گرفته شده است و موجب شده که با تشخیص دقیق تر ، هزینه های درمان کاهش یابد . همچنین به علت قابلیت نفوذ قابل تنظیم این اشعه در بافتهای مختلف بدن بعنوان چاقوی جراحی بسیار دقیق برای برداشت بافت در حد میلی متر از آن استفاده می شود .
پس از تحقیقات گسترده ای که در مورد تغییرات پوست پس از تابش اشعه لیزر به آن صورت گرفت انواعی از لیزر برای درمان ضایعات رنگدانه ای پوست یا ترمیم جای زخم و سایر ضایعات ناحیه ای پوست بکار گرفته شده و نتایج قابل توجهی بدست آمد . بطوری که استفاده از لیزر در درمان بیماری های پوست امروزه یکی از رشته های تخصصی در درمان بیماری های پوست بشمار می رود . عیوب انکساری چشم از دیرباز در بشر وجود داشته و مهم ترین علت آن شکل و فرم
آناتومیک کره چشم ،قرنیه و یا تغییرات در عدسی چشم می باشد . با توجه به دقت بسیار زیادی که اشعه لیزر برای تبخیر و برداشت بافت دارد امروزه از لیزر برای دستکاری های بسیار ظریف در قرنیه برای جبران ضعف در حدت بینایی و در نتیجه اصلاح عیوب انکساری چشم استفاده می شود . ولی استفاده از لیزر در درمان بیماری های چشم به این مورد محدود نمی باشد . یکی از مشکلات عمده چشم پزشکان بخصوص در بیماران مبتلا به دیابت درمان عوارض ایجاد شده در شبکیه است . از آنجا که شبکیه از عناصر خلفی چشم می باشد دستکارهای جراحی آن بسیار دشوار و خطرناک است . با پیشرفت فناوری مهندسی پزشکی امکان ساخت دستگاه هایی فراهم گردید که اثر لیزر را به خود شبکیه و نه سایر اجزاء چشمی منحصر می نماید .
بدین ترتیب امروزه درمان اصلی سوراخ های ریز در شبکیه ، جداشدگی شبکیه و یا اختلالات عروقی و تشکیل رگهای جدید ناشی از بیماری دیابت در شبکیه لیزر درمانی است . در واقع می توان گفت لیزر بسیاری از بیماران را از نابینایی حتمی نجات داده است .
اما نکته بسیار مهم در مورد لیزر این است که علاوه بر اثرات درمانی مثل هر روش درمانی دیگر لیزر درمانی نیز عوارض مخصوص به خود را داراست . بنابراین هر گونه تصمیم به استفاده از آن باید محدود به یک تصمیم منطقی طبی بوده و توسط متخصصی آگاه و با تجربه گرفته شود . چنین رویکردی موجب خواهد شد بسیاری از استفاده های غیرمنطقی و غیرعلمی از لیزر بخصوص در مواردی که تنها زیبایی مد نظر قرار می گیرد حذف گردد .
مناسب پا بر چشم بگذاريد
پزشک معمولا از سه ابزار اصلي براي معاينه چشم استفاده مي‌کند: افتالموسكوپ، كه توسط آن مي‌تواند درون چشم را بررسي كند؛ رتينوسكوپ براي اندازه گيري كانوني چشم و كراتومتر كه در اندازه‌گيري انحناي قرنيه به كار مي‌رود. ابزار ديگر تونومتر است كه ميزان فشار درون چشم را نشان مي دهد.
افتالموسك افتالموسكوپ دستگاهي است که براي معاينه قسمت هاي مياني چشم و شبکيه مورد استفاده قرار مي‌گيرد.
اين وسيله جهت تعيين سلامتي شبكيه و زجاجيه استفاده مي‌شود. در بيماران مبتلا به سردرد، علامت کليدي در فعاليت چشمي يافتن ديسک‌هاي بينايي متورم است كه معمولا با افزايش فشار درون جمجمه اي همراه است (papolledema) و به افزايش فشار داخل جمجمه اي (ICP) ناشي از: هيدروسفالي ( حالتي كه با تجمع مايع مغزي نخاعي در جمجمه مشخص شده و همراه با بزرگ شدن سر، آتروفي مغز، ضعف قواي عقلاني و تشنج است)، افزايش فشار داخل جمجمه‌اي خوش‌خيم يا تومورهاي مغزي است. در بيماران مبتلا به آب سياه فرورفتگي ديسك بينايي ديده مي شود.
در بيماران مبتلا به ديابت شيرين، افتالموسکوپي (هر 6 ماه تا يک سال يک بار) غربالگري و تشخيص به موقع رتينوپاتي (هر نوع بيماري غير التهابي شبكيه) ناشي از ديابت که علل مهم از دست دادن بينايي هستند، الزامي است. اين عارضه را مي توان در مراحل اوليه توسط درمان شبكيه با ليزر، برطرف كرد.
افتالموسکوپ ابتدا توسط چارلز بابج در سال 1847 اختراع شد، اما تا سال 1851 که توسط Herman von Helmholtz، مورد بازنگري قرار گرفت قابل استفاده نبود.
در سال 1915، دو دانشمند ديگر، اولين افتالموسکوپ مستقيم دستي را ابداع کردند، که امروزه توسط پزشکان در سراسر دنيا استفاده مي‌شود. با طي روند تکاملي ساخت آن، امروزه افتالموسکوپ، به يکي از پركاربردترين ابزارها در چشم پزشكي تبديل شده است.
ساختار
نور درخشان به درون چشم فرد تابيده مي‌شود و نور بازتابي از شبكيه متمركز مي شود. عدسي چشم بيمار همانند يك ذره بين دروني كار مي‌كند. پزشک مي تواند توسط افتالموسكوپ بيشتر ناهنجاري هاي چشم را تشخيص دهد، زيرا فشار افزايش يافته درون جمجمه (براي مثال به علت تومور مغزي) مي تواند تغيير چشمگيري در درون چشم به وجود آورد.
سه نوع افتالموسكوپ وجود دارد: مستقيم و غير مستقيم و Slit-lamp.
افتالموسکوپ مستقيم
افتالموسکوپ مستقيم از نظر اپتيکي بسيار ساده است و به طور دستي استفاده مي‌شود. در اين حالت، شبکيه مستقيما قابل مشاهده است. نور مستقيمي از طريق قرنيه به درون چشم براي ديدن پشت کره چشم، تابانده مي‌شود.اين افتالموسکوپ از يک نور فلاش کوچک و منبع نور همراه با تعداد زيادي لنز چرخشي با قابليت بزرگنمايي در حدود 15 تشکيل شده است و اغلب در معاينات ساده استفاده مي شود(شكل 1).
افتالموسکوپ غيرمستقيم
اين افتالموسکوپ، از يک چراغ که به دور سر بسته مي‌شود و يک لنز دستي كوچك، تشکيل شده است. افتالموسکوپ غيرمستقيم با ميدان ديد وسيع، امكان بررسي بهتر و واضح ترعمق چشم را، حتي با وجود آب مرواريد، فراهم مي کند. افتالموسکوپ غيرمستقيم ممکن است تك چشمي يا دو چشمي باشد(شكل 2).
در نوع غيرمستقيم، بيمار مي‌تواند در حالت‌هاي خوابيده يا نيمه نشسته قرار بگيرد. در اين ابزار نور بسيار روشني به چشم تابانده مي‌شود که البته مي‌تواند ناراحت کننده باشد اما دردناک نيست.
افتالموسکوپ Slit- lamp
اين دستگاه در جلوي چشم بيمار قرار مي‌گيرد. به علاوه لنزهاي آن در نزديکي چشم جاي مي‌گيرند و اين امکان را به پزشک مي‌دهد که قسمت قدامي چشم (فوندوس) را نيز معاينه کند. اين مدل، مزاياي ديد سه بعدي، همراه با بزرگنمايي افتالموسکوپي مستقيم را دارد. ميدان ديدي را که اين مدل تامين مي‌کند گسترده‌تر از افتالموسکوپ مستقيم است اما به اندازه افتالموسکوپ غيرمستقيم نيست (شکل3).
نتايج غيرنرمال معاينه، مي‌توانند شامل هر گونه بيماري چشم مانند زجاجيه کدر، شبكيه جدا شده، مشکلات عصب بينايي، و تغييرات ناشي ازآب سياه باشند.
از آنجا که با اين تست مي‌توان بسياري از بيماري‌هاي جدي را در مراحل اوليه تشخيص داد، افتالموسکوپ به عنوان يک تست با ارزش شناخته مي‌شود و دقت آن تا 95-90 درصد تخمين زده مي‌شود. همچنين عوارض ديگر بيماري‌هاي خوني و قلب، بيماري‌هاي مغز و ديابت را نيز مشخص مي‌دهد.
رتينوسكوپ
رتينوسكوپي براي تعيين شماره عدسي تصحيح كننده، بدون نياز به همکاري بيمار، به كار مي‌رود. در اين حالت بيمار بايد چشم را باز و در موقعيتي مناسب براي آزمايش نگه دارد. براي مثال از اين روش مي توان در مورد كودكي كه در حالت بيهوشي است استفاده كرد. همچنين گاهي رتينوسكوپ براي اطمينان از درستي شماره عينك و مقايسه دو سيستم تجويز به كار برده مي شود.
رشته اي نور از رتينوسكوپ به درون چشم بيمار كه باز نگه داشته شده، فرستاده مي شود. اين رشته نور ازشبكيه بازتاب مي شود و براي پزشک مانند يك منبع نور عمل مي‌كند.
از آنجا كه جسم واقع در نقطه دور چشم در شبكيه چشم در حال استراحت كانوني مي شود، نوري كه از شبكيه چشم در حال استراحت مي تابد، تصويري متمركز در نقطه دور ايجاد خواهد كرد. پزشک از درون رتينوسكوپ به چشم بيمار مي نگرد و عدسي هايي در مقابل چشم بيمار قرار مي دهد تا تصوير شبكيه بيمار در چشم پزشک متمركز شود(شكل 4). براي تعيين شماره عدسي جهت اصلاح چشم بيمار، پزشک بايد توان اين عدسي‌هاي اضافه شده را به توان ديوپتري مورد نياز براي تمركز چشم در بينهايت، تغيير دهد.
كراتومتر
كراتومتر ابزاري است براي اندازه گيري انحناي قرنيه كه براي جاي گذاري مناسب آن عدسي هاي تماسي مورد نياز است(شكل 5). اگر جسمي با اندازه معلوم را كه در فاصله معيني از يك آينه كوژ قرار دارد روشن كنيم و اندازه تصوير بازتاب شده را بسنجيم، مي توانيم انحناي آينه را تعيين كنيم. در كراتومتري، قرنيه در حكم يك آينه كوژ است. تصوير بازتاب شده در سطح كانوني قرار مي‌گيرد كه فاصله اي برابر r/2 پشت سطح قرنيه دارد. كراتومتر در حالي كه سر بيمار در وضعي ثابت نگه داشته شده است، جسمي روشن كه از قرنيه بازتاب مي‌شود، را ايجاد مي‌كند. پزشک براي قرار دادن وسيله در فاصله معلومي از قرنيه يك كنترل كانوني ترتيب مي دهد. بخشي از تصوير بازتاب شده از منشوري مي گذرد تا تصوير دومي براي پزشک ايجاد كند. پزشک با ميزان كردن زاويه منشور براي روي هم افتادن خطوط نشانه در دو تصوير، اندازه تصوير بازتابيده را تعيين مي كند. پس از اين تنظيم، جايگاه منشور در صفحه اي كه به صورت توان متمركزسازي قرنيه بر حسب ديوپتر درجه بندي شده است، نشان داده مي شود.
شكل 1 - افتالموسكوپ مستقيم
شكل 2 - افتالموسکوپ غيرمستقيم
شکل 3- افتالموسکوپ Slit lamp
شكل 4 - رتينوسکوپ
شكل 5 - كراتومتر
شليک مستقيم ليزر به چشم
يكي از زمينه هاي كاربردي پرتو ليزر در چشم پزشكي است. نور سبز مي تواند در بيماري هاي چشمي مانند جدا شدن شبكيه و يا خونريزي درون چشمي براي ليزر درماني به كار رود. هنگامي که نور از عدسي چشم و زجاجيه عبور مي‌کند ( بدون اينكه در اين نواحي جذب شود) روي سلول هاي قرمز (خوني) كانوني مي شود و به علت ميزان جذب زياد نواحي که دچار خونريزي شده اند در طول موج سبز ليزر ، اثر گرمايي نور ليزر باعث چسبيدن دوباره شبكيه يا سوزانيدن رگ هاي خونريزي دهنده خواهد شد. اين كار با تابش هاي 01/0 ثانيه اي انجام مي شود و به علت كوتاهي زمان تابش، همراه با درد نيست. در
بيماري آب سياه كه مي تواند باعث كوري شود ليزر Nd.YAG كاربرد زيادي دارد. در اين بيماري فشار درون چشم افزايش مي يابد و در جراحي كافي است كه سوراخي به قطر 50 ميكرون در ميان دو اتاقك جلويي و پشتي چشم براي بيرون رفتن ماده زجاجيه به وجود آيد. امروزه ليزرهاي اگزايمر در برش قرنيه براي درمان نزديك بيني به كار گرفته مي شود برشي بسيار دقيق خواهد بود. در اين بخش عمل پر طرفدار ليزيک را مورد تحليل قرار خواهيم داد.
ليزيك
ليزيك(LASIK) مخفف LASER-Assisted IN-SITU KERATOMILEUSIS است كه يك براي اصلاح عيوب انكساري توسط چشم پزشك به كار مي‌رود. در اين روش با تغيير شكل در قرنيه توسط ليزر اگزايمر، مي توان نزديك بيني، دوربيني و آستيگماتيسم را اصلاح كرد. اين روش عموما به PRK ( photorefractive keratectomy) به دليل زمان كمتر ترميم و بهبودي و درد كمتر ارجح داده مي شود؛ گرچه مواردي وجود دارد كه PRK از نظر پزشكي مناسب تر از ليزيك است. بيماران بسياري ليزيك را به استفاده از عينك يا لنز ترجيح مي دهند. بيش از يک دهه از انجام اين عمل جراحي ليزري مي گذرد وتاکنون ميليون ها چشم در سرتاسر دنيا تحت اين عمل قرار گرفته و مي گيرند. در حال حاضر؛ ليزيک شايع ترين و يکي از موفق ترين اعمال جراحي عيوب انکساري است که محدوده نسبتا وسيعي ازاختلالات انکساري چشم را مي تواند برطرف سازد.
تاريخچه ليزيك
اولين مورد استفاده از تكنيك ليزيك به يك چشم پزشك اسپانيايي- کلمبيايي به نام Jose Barraquer بر مي‌گردد. وي در كلينيك خود در كلمبيا در حدود سال 1950، نخستين ميكروكراتوم (چاقويي كه براي بريدن قرنيه به كار مي‌رود) را براي برش يك flap نازك قرنيه به كار برد. همچنين وي اطلاعات لازم براي تعيين ضخامتي از قرنيه كه بايد برداشته شود تا نتيجه بلند مدت حاصل شود را به دست آورد.
پروسه ليزيك
دقت در انجام معاينات پيش از عمل نقش اصلي را در حصول موفقيت عمل ليزيک بازي مي کند. خود عمل ليزيك با برش يك flap نازك، كنار زدن آن به منظور ايجاد تغييراتي در بافت زير آن و سپس بازگرداندن flap و ترميم آن پس از جراحي صورت مي پذيرد(شكل 1).
ملاحظاتي در عمل ليزيك
به طور کلي، اقدامات قبل از عمل جراحي ليزيک شامل سه مرحله است:
* گرفتن شرح حال از وضعيت سلامت چشم، وضعيت سلامت ديگر اعضاي بدن، سابقه فاميلي، و داروهاي مصرفي
* انجام معاينات همه جانبه چشم
* مشاوره کامل در مورد کم و کيف نوع عمل، نحوه انجام عمل، نتايج ممکن، و عوارض و مشکلات احتمالي
بيماراني که براي تصحيح ديد خود از اين عمل استفاده مي کنند بايد از نظر مشکل ديد به ثبات رسيده باشند بنابراين بهتر است اين عمل در سن بالاي 20 سال انجام شوذ. در ضمن اين عمل در مورد چشم هايي که مشکل خشکي دارند توصيه نمي شود.
بيماراني كه از لنزهاي نرم استفاده مي كنند بايد 5 تا 7 روز قبل از جراحي آن را برداشته و ديگر استفاده نكنند. افرادي كه لنز سخت دارند بايد حداقل 6 هفته ( و همچنين به ازاي هر 3 سال استفاده از لنز سخت 6 هفته بيشتر) قبل از جراحي لنز را بردارند و ديگر استفاده نكنند. اندازه گيري حدت بينايي بدون عينک و با عينک، تعيين مجدد و دقيق شماره عينک بدون استفاده از قطره، اولين گام خواهد بود. گرفتن نقشه توپوگرافي قرنيه و اندازه گيري ضخامت قرنيه جزء لاينفک معاينه است. قبل از جراحي ضخامت قرنيه بيمار با ضخامت سنج و سطح كانتور با توپوگرافي تعيين مي شود. نقشه توپوگرافي قرنيه که با استفاده از
دستگاه‌هاي توپوگرافي توسط ليزرهاي كم توان تهيه مي شود اطلاعات مفيدي را در مورد وضعيت قرنيه ارائه مي‌دهد. همچنين اندازه‌گيري انحناي قرنيه، معاينه حرکات چشم و بررسي از نظر وجود يا عدم وجود انحراف در چشم، اندازه گيري ميزان تنگ و گشادي مردمک ها در دو وضعيت تاريکي و روشنايي، معاينه ميکروسکوپي چشم و بررسي ساختمان‌هاي مختلف چشم از جمله پلک ها، ملتحمه، قرنيه، عنبيه، عدسي و وضعيت لايه اشکي بايد به دقت انجام گيرد. با چکاندن قطره بي حسي در چشم، فشار داخل چشم بايد اندازه‌گيري شود. در ضمن رطوبت و ميزان ترشح اشک با استفاده از کاغذ مخصوص اندازه گيري
مي‌شود. در ادامه با چکاندن قطره‌هاي باز کننده مردمک (که موقتا ديد را مختل مي کند)، مجددا شماره عينک کنترل نهايي شود. همچنين باز شدن مردمک امکان معاينه کامل شبکيه را فراهم مي‌کند تا از وجود يا عدم وجود ضايعات شبکيه اطمينان حاصل مي‌شود. جهت كاهش احتمال عفونت پس از جراحي از بيمار خواسته مي شود از قبل آنتي بيوتيك مصرف كند.
عمل ليزيك
عمل ليزيك روي بيمار هوشيار و بيدار انجام مي‌گيرد ولي به وي مسكن داده شده و قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود و پلك ها با محلول بتادين ضد عفوني مي شود. سپس بيمار در اطاق ليزر روي تخت به پشت دراز مي‌كشد و مجددا قطره بي حسي در چشم ريخته مي شود. يك چشم پوشيده مي شود و در چشم ديگر وسيله اي به نام SPECULUM قرار داده مي‌شود كه با وارد كردن فشاري اندك پلك ها را باز نگه مي شود. در اين جا مرحله اول عمل ليزيك آغاز مي شود.
ليزيك در دو مرحله انجام مي شود. در قدم اول يك flap از بافت قرنيه برداشته مي شود و در مرحله بعدي با ليزر تغييراتي در قرنيه ايجاد مي شود. در پايان flap به جاي اوليه خود باز گرداننده مي شود.
ثابت نگهداشتن چشم
رينگ ساكشن(SUCTION RING) روي چشم قرار داده مي‌شود تا چشم موقع برش دادن ثابت و محكم باشد (شكل 2). در اين لحظه ديد تار و كدر مي‌شود. اين كار ممكن است موجب خونريزي خفيف شده و در نتيجه روي سفيدي چشم خونريزي خفيفي مشاهده شود. اين لكه خون پس از چند هفته برطرف مي‌شود.
ايجاد flap
سپس توسط يك ابزار برنده خودكار به نام ميكروكراتوم (MICROKERATOME) يك flap از قرنيه جدا مي‌شود(شكل 3). مي‌توان از ميكروكراتوم مكانيكي با تيغه فلزي يا ميكروكراتوم فوق العاده سريع با ليزر استفاده كرد. Flap كاملا جدا نمي شود بلكه قسمتي از آن مانند لولا در جاي خود باقي مي ماند. در انتها Flap سر جاي خود باز مي گردد. كنار زدن و برگرداندن flap چندان خوشايند و راحت نيست.
تراش قرنيه با ليزر
مرحله دوم به كارگيري ليزر اگزيمر (193nm) براي تراش بافت قرنيه است. ميزان تراش؛ بسته به ميزان و نوع شماره چشم از يک فرد به فرد ديگر تفاوت خواهد کرد. ليزر به صورت كاملا كنترل شده و بدون آسيب به بافت اطراف، قسمت مورد نظر را تبخير مي‌كند و نيازي به سوزاندن با حرارت و برش واقعي براي بريدن و خارج كردن بافت نيست. لايه هاي بافتي كه برداشته مي شوند، ضخامتي معادل چند ده ميكرومتر دارند. با تراش عميق تر بازگشت سريع تر بينايي و درد كمتر در مقايسع با PRK ممكن مي‌شود. پرتوهاي ليزر صداي كليك مانندي از خود توليد مي‌كنند و بوي موي سوخته به مشام مي‌رسد(شکل4).
در خلال اين مرحله بينايي بيمار تار و كدر مي شود. فرد تنها قادر است نور سفيدي را كه نور نارنجي ليزر را احاطه كرده است، ببيند. اين مسئله مي تواند بسيار ناخوشايند باشد.
توان متوسط هر پالس در محدوده ميلي وات بوده و 10 تا 20 نانوثانيه به طول مي انجامد.
بازگرداندن flap
پس از تراش قرنيه، LASIK flap با دقت توسط جراح سر جاي خود باز مي گردانده شده و وجود حباب هوا، ذرات خارجي و قرارگيري مناسب بررسي مي شود. پس از مدتي قرنيه ترميم مي شود. تمامي اين مراحل براي چشم ديگر نيز تكرار مي شود. تمامي اين مراحل براي چشم ديگر نيز تكرار مي شود.
پس از عمل ليزيك
بيماران يك دوره درمان با قطره هاي ضد التهاب و آنتي بيتويك را مي گذرانند. همچنين به بيماران محافظ چشمي براي محافظت چشم ها از نور شديد و مالش ندادن در هنگام خواب داده مي شود. بيماران بايد به طور مرتب به پزشك خود مراجعه تا بتوان عوارض عمل را به حداقل رساند.
Aberration هاي رده بالا
نقص در ويژگي هاي هر يك از قسمت هاي بينايي باعث اختلال در ايجاد تصوير مي‌شود. تمام اختلالاتي كه باعث انكسار نادرست اشعه نور مي‌شود، اعوجاج (aberration) ناميده مي‌شود.عيوب انکساري نظير نزديك بيني، دوربيني و آستيگماتيسم، حاصل انواع خاصي از aberrationها هستند. 15 درصد كيفيت ديد هر فرد به aberrationهاي رده بالا بستگي دارد. اما بايد دانست كه اثر aberration در چشم انسان منحصر به اين سه نوع عيب انکساري نيست. در جراحي عيوب انکساري به روش سنتي، بخش عمده اي از aberrationهاي چشم كه علت بروز اين دسته از عيوب انکساري هستند، اصلاح مي‌شوند اما
aberrationهاي رده بالا (Higher Order Aberration) اصلاح نشده باقي مانده و حتي به دليل حركات چشم در حين عمل جراحي ميزان آنها افزايش مي يابد.
پيشرفت هاي تكنولوژي و تكنيك ليزيك به كاهش ريسك اختلالات بينايي شايع كلينيكي پس از عمل كمك شاياني كرده است. از مهمترين يافته ها پي بردن به همبستگي بين سايز مردمك و عدم انطباق كانوني است: هر اندازه كه سايز مردمك بزرگتر باشد ريسك aberration بيشتر است. اين همبستگي ناشي از اختلال بين قسمت دست نخورده قرنيه و قسمت تغيير يافته است. در هنگام روز كه مردمك از flap ناشي از ليزيك كوچكتر است، بينايي در حد مطلوب است. اما در شب كه مردمك گشاد مي شود، نور از لبه‌هاي flap عبور كرده و به مردمك مي‌رسد كه موجب aberrationهاي بسياري مي‌شود. علاوه بر سايز مردمك عوامل ناشناخته ديگري نيز در ايجاد aberrationهاي رده بالا دخيل هستند.
پيش از پيشرفت هاي موجود، در مواردي كه تكنيك ايده آل براي بيمار به كار گرفته نشده بود، از عوارض پس از عمل ضعف بينايي در شب و كاهش حساسيت به كنتراست به ويژه در نور كم بوده است.
با گذشت زمان اغلب نگاه ها بر روي خطاي كروي متمركز گشت كه در ليزيك و PRK خطاي كروي به علت تمايل ليزر به undercorrect با حركت از كانون منطقه درمان به سمت بيرون منطقه رخ مي دهد. اين مسئله در تصحيح هاي بزرگ بسيار حائز اهميت است.
در هر صورت aberrationهاي رده بالا در wavescan در مقياس ميكرومتر، قبل از جراحي، اندازه گيري مي شوند در حاليكه كوچكترين سايز باريكه ليزر كه مورد تائيد FDA قرار گرفته، 65/0 ميلي متر بوده كه 1000 برابر بزرگتر است.پس نقص وعيب اين روش ذاتي بوده و به همين دليل است كه بيماران مشكلاتي چون هاله بيني را حتي در گشاد شدن ناچيز و طبيعي مردمك در نور كم را تجربه مي كنند.
عوارض جراحي
* خشكي چشم ها
* هاله بيني، پخش نور، دوبيني، كاهش ديد در شب، كاهش حساسيت به كنتراست
* اصلاح بيشتر و يا كمتر از حد انتظار. وقتي كه بافت كافي از قرنيه برداشته نمي شود يا بافت زياد از حد برداشته مي شود.
* چروك خوردن قرنيه كه بخشي از flap چروك مي افتد و بخشي از ديد تار مي شود.
* برگشت شماره چشم. بيشتر در افراد دوربين
* نزديك بيني در شب
* عفونت چشم
پس به طور كلي مي توان گفت كه عوارض عمل ليزيک دو دسته هستند. دسته اول عوارض خفيف و گذرايي هستند که اکثر افرادي که تحت عمل ليزيک قرار مي گيرند کم و بيش ممکن است آن را تجربه کنند. از اين نوع عوارض مي توان از كاهش بينايي به خصوص در شب؛ مشکلات ديد شب مانند پخش نور و ديدن هاله در اطراف اشيا نوراني؛ سايه دار ديدن؛ خشکي خفيف چشم؛ و خونمردگي زير ملتحمه نام برد. اين دسته عوارض اهميت چنداني ندارند چرا که مشکل جدي را براي بينايي و چشم ايجاد نکرده و در عرض چندين هفته بهبود مي يابند.
دسته دوم عوارضي هستند که بسيار نادر هستند ولي مي توانند براي چشم و بينايي مشکلات جدي ايجاد کنند. از اين نوع عوارض مي توان از عفونت؛ التهاب غير عفوني؛ لک قرنيه؛ آستيگماتيسم نامنظم؛ خشکي شديد چشم؛ و مشکلات دائمي ديد شب نام برد. اگر در معاينات اوليه و انتخاب بيمار قبل از عمل دقت کافي صورت گيرد؛ از بسياري از اين عوارض پيشگيري مي شود. در مورد عفونت و التهاب غير عفوني نيز اگر به موقع درمان شروع شود؛ عواقب به حد اقل مي رسد.
عوامل موثر بر جراحي
از آنجا که قرنيه بايد شفاف بوده وقابليت گذر نور را به خوبي داشته باشد، فاقد عروق خوني است و اكسيژن را از tear film مي گيرد. بنابراين لنزهاي تماسي با نفوذپذيري اكسيژن كم، جذب اكسيژن قرنيه را كاهش مي‌دهند و گاهي منجر به رشد و نفوذ عروق خوني به قرنيه مي‌شود. اين امر موجب افزايش مدت زمان التهاب و زمان التيام شده و همچنين به سبب خونريزي بيشتر در حين جراحي ، باعث ايجاد درد بيشتري مي شوند.
گرچه برخي از لنزهاي تماسي ( RGP مدرن و لنزهاي سيليكون هيدروژلي نرم) از موادي سنتز شده اند كه نفوذپذيري اكسيژن بالاتر است و احتمال نفوذ عروق خوني به قرنيه كاهش مي يابد. اغلب از بيماران خواسته مي شود از چند روز يا هفته قبل از ليزيك از لنز استفاده نكنند.
Wavefront-guided LASIK
از انواع جراحي هاي ليزيك wavefront guided LASIK است كه به جاي تصحيح ساده قرنيه با ليزر، چشم پزشك از يك تصحيح متغير قرنيه با استفاده از ليزر اگزايمر كه كنترل شده با سنسور wavefrontاست، بهره مي‌گيرد. هدف در اينجا رسيدن به بينايي كامل است؛ گرچه نتيجه نهايي به پيش بيني پزشك از تغييراتي كه ممكن است در طول درمان رخ دهد ، بستگي دارد. در سنين بالاتر انكسار ناشي از ذرات ميكروسكوپي نقش مهمي را بازي كرده و مي تواند در نتيجه تصحيح wavefront مداخله كند. گرچه ثابت نشده است ولي چشم پزشكان ادعا مي كنند كه بيماران از اين روش در مقايسه با روش هاي قبلي به علت كاهش هاله بيني رضايتمندي بيشتري دارند.
در اين روش الگوي اصلاح ديد براي هر فرد به طور اختصاصي و براساس aberration هاي چشم همان فرد طراحي و اجرا مي شود. مي توان اين مثال را زد که روش هاي معمول لازک وليزيک و PRK مانند استفاده و پوشيدن لباس هاي از پيش آماده است، در حالي که اين روش به معني دوختن لباس براي هر فرد منطبق بر خصوصيات بدني وي خواهد بود.
aberration مربوط به wavefront قسمت هاي مختلف اپتيك و وسايل اپتيكي مانند عينك يا قرنيه باعث كاهش سرعت نور در مقايسه با هوا يا خلا مي‌شود. اگر اشعه نور تحت يك زاويه مايل وارد يا خارج شود قسمتي از آن انعكاس مي‌يابد و تصوير wavefront مربوط به آن تغيير مي‌كند. نامنظم بودن هر لنز باعث تشديد تغيرات شكل wavefront مي شود. در يك لنز مطلوب wavefront تصويري كه در سطح كانوني لنز تشكيل مي‌شود بايد مسطح باشد و در نتيجه تصوير شي واضح خواهد بود.
