بخشی از مقاله
ارزيابي مزايا و معايب کراچ و واکر: مروري بر مقالات
چکيده مقاله مروري
مقدمه : تعداد افرادي که از وسايل کمکي براي ايستادن و راه رفتن استفاده ميکنند در حال افزايش است . انواع مختلفي از واکر و کراچ براي بهبود عملکرد افراد طراحي شده است ، ولي تجويز اين وسايل بر طبق ملاکهايي است که به لحاظ کلينيکي آزمايش نشده است . به علاوه تفاوت بين کراچ و واکر واضح نيست ، اين که کدام نوع از واکر مناسب است و همچنين تفاوت بين طراحيهاي جديد و قديمي واکر و کراچ موضوعي است که به آن پرداخته نشده است . بنابراين هدف از مقاله مروري حاضر پاسخ به سؤالات ذکر شده بود.
مواد و روش ها: يک جستجوي الکترونيک در پايگاه هاي اطلاعاتي PubMed،ISI web of science و Embase از سال ١٩٦٠ تا ٢٠١٢ انجام گرديد. عنوان و خلاصه مقالات بر طبق معيارهاي انتخاب ارزيابي شدند. کيفيت مقالات از طريق ابزار Black and Down مورد ارزيابي قرار گرفت .
يافته ها: حدود ٢٤ مقاله براي تحليل نهايي انتخاب شد. کيفيت اکثر مطالعات پايين بود و بيشتر تحقيقات روي نمونه هاي طبيعي انجام شده بود. به علاوه ، فقط بعضي پارامترها مثل نيروي اعمالي به پا در حين راه رفتن و مصرف انرژي ارزيابي گرديده است . شواهد در دسترس براي تشخيص عملکرد واکر و کراچ کافي نيست .
نتيجه گيري: بر طبق مطالعات تحقيقي انجام شده ، تفاوت بين انواع مختلف واکر و کراچ و مزاياي واکر نسبت به کراچ واضح نيست . تأثير طول کراچ و واکر بر کارايي نمونه ها بحث برانگيز است . به علاوه تعداد نمونه هاي اندک مطالعات ، نتيجه گيري محکم را تحت تأثير قرار داده است .
بنابراين انجام مطالعات بزرگ تر براي تست و ارزيابي انواع مختلف کراچ و واکر روي افراد معلول توصيه مي شود.
کليد واژه ها: کراچ ، واکر، ضايعات نخاعي، فلج مغزي، پاراپلژي
ارجاع : کريمي محمد تقي، کمالي اردکاني مصطفي. ارزيابي مزايا و معايب کراچ و واکر: مروري بر مقالات . پژوهش در علوم توانبخشي ١٣٩١؛ ٨
مقدمه تحت تأثير قرار ميگيرد. اکثر بيماران با بيماريهاي ذکر شده
کارايي افراد را ميتوان از طريق تحليل حرکت ، آناليز پايداري از انواع مختلفي از وسايل کمکي جهت ايستادن و راه رفتن
و ارزيابي ميزان مصرف اکسيژن مورد بررسي قرار داد (٥-١). استفاده ميکنند (٦). دليل اصلي استفاده از وسايل کمکي
عملکرد افراد در حين راه رفتن توسط بيماريهايي مانند فلج شامل بهبود تعادل ايستگاهي، افزايش توانايي ايستادن و
مغزي، آسيب طناب نخاعي، ميلومننگوسل کاهش انرژي مصرفي در حين راه رفتن ميباشد (٨-٦، ١).
(Myelomeningocele)، سکته ، استئوآرتريت و پارکينسون انواع مختلفي از وسايل کمکي مثل عصا، کراچ (کراچ آگزيلاري و بازويي) و واکر (قدامي و خلفي) طراحي شده اند.
نوآوريهايي در طراحي واکر و کراچ به منظور افزايش کارايي و تأثيرگذاري وسيله در هنگام ايستادن و راه رفتن وجود دارد (١٠، ٩). حدود ٩.١ ميليون نفر از مردم آمريکا از وسايل کمکي براي بهبود تعادل حين حرکت استفاده ميکنند که بيشتر از ١.٥ ميليون نفر از آن ها از واکر براي حرکت استفاده ميکنند (١١). اگر چه ممکن است بعضي دستورالعمل هاي کلينيکي راجع به انتخاب وسيله کمکي وجود داشته باشد، ولي شواهد محکمي براي اثبات تأثير هر وسيله کمکي روي عملکرد گيت و تعادل ايستگاهي وجود ندارد. اين بدين معني است که اسناد کافي در منابع براي نشان دادن مزاياي طراحيهاي مختلف کراچ و واکر و همچنين مزاياي استفاده از کراچ نسبت به واکر وجود ندارد. به علاوه واضح نيست که کدام سبک راه رفتن با کراچ و واکر براي بيمار مناسب است .
بنابراين هدف از اين مقاله ، مروري پاسخگويي به سؤالات ذکر شده بود.
اگر چه دستورالعمل هاي نظري راجع به تجويز وسيله کمکي بر طبق نوع و شدت پاتولوژي وجود دارد (١٢، ٧، ٦، ١)، اما سؤالاتي راجع به اين موضوع وجود دارد که نياز به پاسخگويي
دارد شامل :
١- تفاوت اصلي بين کراچ و واکر چيست ؟
٢- آيا هيچ معيار عملي براي انتخاب وسيله کمکي مناسب بر طبق توانايي بيمار وجود دارد؟
٣- آيا تفاوتي بين انواع مختلف کراچ و واکر مورد استفاده براي افراد معلول وجود دارد؟
٤- آيا طول کراچ و واکر مهم است ؟
مواد و روش ها
يک جستجوي الکترونيک گسترده در پايگاه هاي اطلاعاتي
PubMed،ISI web of science و Embase از سال
١٩٦٠ تا ٢٠١٢ انجام گرفت . کليد واژه هاي Crutch، Walker،Spinal cord injury ،Cerebral palsy و
Paraplegia براي جستجو انتخاب گرديد. مؤلفان عنوان و خلاصه هر مقاله را ارزيابي کردند. اولين معيار انتخاب اين بود که عنوان . خلاصه مقاله پاسخگوي سؤالات مد نظر ما باشد.
ملاکهاي بعدي که براي انتخاب نهايي مقالات انتخاب
شدند شامل :
١- مطالعات توصيفي منتشر شده به زبان انگليسي
٢- مطالعات مرتبط با کراچ (بازويي و آگزيلاري) و واکر به منظور دستيابي به کيفيت مقالات ابزار Down and black مورد استفاده قرار گرفت (١٤، ١٣). بر پايه اين ابزار امکان تشخيص روايي داخلي، روايي خارجي و روايي باياس (Bias) در انواع مختلف مطالعات وجود دارد. سطح شاهد هر مطالعه مشخص شد. نتايج مطالعات به صورت مطالعات روي کراچ ، مطالعات روي واکر، آسيب طناب نخاعي و نوآوري در طراحي کراچ و واکر خلاصه شده است . شکل ١ نمودار شيوه انتخاب مقاله در مقاله مروري حاضر را نشان ميدهد.
يافته ها
حدود ٨٠ مقاله بر طبق کلمات کليدي ذکر شده انتخاب گرديد. بر طبق ملاکهاي انتخاب ، ٢٤ مقاله براي تحليل نهايي برگزيده شد. ٧ مقاله روي کراچ ، ٤ مقاله روي واکر، ٣ مقاله روي مقايسه کراچ و واکر، ٦ مقاله روي مقايسه انواع مختلف کراچ و ٤ مقاله روي مقايسه انواع طراحيهاي واکر تمرکز کرده بودند. سطح شاهد و همچنين کيفيت مقالات در جدول ١ نمايش داده شده است . به نظر ميرسد سطح شاهد اکثر مطالعات خيلي بالا نيست و کيفيت مقالات قابل قبول نميباشد. به علاوه اکثر مطالعات روي افراد طبيعي انجام شده اند و نه روي افراد معلول (سن اکثر شرکت کنندگان کمتر از ٥٠ سال بود). لازم به ذکر است که اکثر افراد مسن و همچنين اشخاص معلول از کراچ و واکر براي بهبود توانايي خود در حين راه رفتن و ايستادن استفاده ميکنند. علاوه بر آن ، مطالعات انجام شده بيشتر بر روي افراد طبيعي بوده که به افراد معلول تعميم داده شده است (١٧-١٥). موضوع دوم راجع به مطالعات موجود اين است که در اکثر مطالعات تعداد نمونه ها اندک است . کيفيت مطالعات در جدول ١ خلاصه شده است . به نظر ميرسد کيفيت مطالعات انجام شده پايين است و نتايج بايد با احتياط استفاده شود.
بحث
مطالعات مصرف انرژي افراد SCI که با کراچ راه ميروند
تفاوت اصلي کراچ و واکر در چيست ؟
نسبت به حالتي که با واکر راه ميروند، کمتر است . به علاوه بر طبق دستورالعمل هاي کلينيکي تهيه شده ، کراچ بازويي سرعت راه رفتن در حين استفاده از کراچ بهبود پيدا کرده ميتواند براي بيماران با پاراپلژي (Paraplegia) و فلج ناقص است . پيشنهاد استفاده از کراچ به افراد SCI بر طبق مطالعه با قدم هاي کوتاه و گيت از نوع Scissor استفاده شود. در ذکر شده بحث برانگيز است ؛ چرا که تنها مصرف انرژي در مقابل استفاده از واکر براي اشخاصي با افزايش نوسان تنه و اين مطالعات تحليل شده اند. افزايش ثبات در حين ايستادن و يا قدم هاي نامنظم و با عدم ثبات داخلي خارجي در حين راه راه رفتن دليل اصلي استفاده از واکر است .
رفتن توصيه مي شود. همچنين تصور ميشود براي اشخاصي تحقيقاتي راجع به به تأثير کراچ و واکر روي ثبات افراد که ترس از افتادن دارند ثبات ايجاد شده در حين راه رفتن به SCI وجود ندارد. سه مقاله ديگر روي افراد طبيعي انجام شده وسيله واکر بيشتر از کراچ است (١١). ٤ مطالعه بر روي بود (٢٢، ٢١). در تحقيق انجام شده به وسيله مقايسه کراچ و واکر و همچنين روي تأثير واکر بر کينتيک و Lighthall Haubert و همکاران به استفاده از کراچ بازويي کينماتيک مفاصل تمرکز کرده بودند. اکثر اين مطالعات بر و کراچ آگزيلاري نسبت به واکر به دليل کاهش نيروي اعمال روي مصرف انرژي نمونه ها در حين راه رفتن با واکر و کراچ و شده روي اندام فوقاني توصيه شده است (٢٠). به علاوه ، اين يا بر روي نيروي اعمال شده بر اندام فوقاني در حين راه رفتن موضوع که دستيابي به کاهش وزن مناسب در حين راه رفتن بحث کرده اند (٢٠-١٨، ١٥). بعضي از مطالعات روي افراد با واکر غير ممکن است ، از مطالعات نتيجه گيري شده است .
Spinal cord injury( SCI) انجام شده اند. بر طبق اين حداکثر نيروهاي وارد شده به شانه در حين راه رفتن با واکر 1344
٥٠ درصد بيشتر از کراچ بوده است (٢٠). بر طبق مطالعات ذکر شده نتيجه گيري در مورد اين که کراچ بهتر است يا واکر راحت نيست ؛ چرا که اکثر تحقيقات روي نمونه هاي طبيعي با تعداد نمونه اندک صورت گرفته است و تنها ٢ پارامتر براي مقايسه مورد استفاده قرار گرفته اند.
آيا تفاوتي بين انواع مختلف کراچ و واکر وجود دارد؟
٤ مطالعه که کارايي انواع مختلف واکر را ارزيابي کرده اند، وجود دارد. در ٢ مطالعه واکر قدامي با واکر خلفي مقايسه شده است . نتايج اين مطالعات نشان داده است که تفاوت عمده اي بين پارامترهاي کينتيکي مفصل و سرعت راه رفتن در حالي که با اين کراچ ها راه ميروند، وجود ندارد، اما مصرف انرژي
در حين استفاده از واکر خلفي کاهش يافته است (٢٤، ٢٣). تفاوت بين واکر Rollator و واکرهاي معمول به وسيله Alkjaer و همکاران ارزيابي شده است (٢٥). بر طبق نتايج اين تحقيق ، واکر Rollator در مجموع نتيجه اي در بيوزن کردن عضلات و مفاصل اندام تحتاني نداشته است . يک سيستم جديد واکري به وسيله Smania با دو عضله پنوماتيک مصنوعي براي تغيير ارتفاع کراچ و همچنين براي بهبود تعادل ايستگاهي طراحي شد (١٠) و روي نمونه هاي فلج مغزي آزمايش شد. نتايج نشان داد که طراحي جديد ممکن است به بچه هاي فلج مغزي براي ايستادن کاراتر کمک کند. بر طبق مطالعه ذکر شده اين موضوع که آيا طراحيهاي جديد توانايي ايستادن افراد را بهبود ميبخشد يا خير؟ بحث برانگيز است . بنابراين نياز به تحقيقات بيشتري راجع به اين موضوع ميباشد.
آيا ارتفاع کراچ و واکر مهم است ؟
تنها دو مطالعه در منابع وجود دارد که مصرف انرژي و فشار اعمال شده روي کراچ و واکر را در ارتفاعات مختلف کراچ و واکر مقايسه کرده اند. در مطالعه اول که به وسيله Liu و همکاران انجام شد، ٢٠ فرد طبيعي در مطالعه شرکت کردند (١٦). ارتفاع کراچ در ميزان استاندارد و همچنين
٢.٥ سانتيمتر بالاتر و پايين تر از ميزان استاندارد تنظيم شده است . نتايج اين تحقيق نشان داد که ميزان مصرف انرژي افراد وقتي با ارتفاعات مختلف کراچ راه ميروند به طور تقريبي يکسان است . تأثير اين ارتفاع کراچ و واکر بر ثبات ١١ قطع عضو به وسيله Deathe و همکاران ارزيابي شده است (٢٦). نتايج اين بررسي تفاوتي را در ثبات حين راه رفتن با ارتفاعات مختلف واکر نشان نداد (ارتفاع واکر ٣ سانتيمتر بالاتر و پايين تر از ميزان طبيعي تنظيم شده بود).
اولين سؤالي که در اين جا مطرح ميشود اين است که ارتفاع استاندارد کراچ و واکر چقدر است و چگونه اندازه گيري ميشود؟ اين موضوع بر پايه يافته هاي کلينيکي است يا آناليز بيومکانيکي؟ ميتوان گفت که هر استفاده کننده از کراچ فقط و فقط يک طول صحيح کراچ دارد. اين استاندارد ممکن است صحيح باشد، اما روش هاي تخمين طول کراچ خيلي گسترده هستند. روش تخمين طول کراچ بدين صورت است : ٧٧ درصد ارتفاع بيمار اندازه گيري از فاصله آگزيلا تا زمين و اضافه کردن ٤ اينچ يا اندازه گيري از چين آگزيلاري قدامي تا نقطه اي ٤ تا ٨ اينچ خارج تر از پاشنه (براي کراچ اگزيلاري) (٢٧).
اندازه گيري ارتفاع از بازو تا زمين در حالي که آرنج ٩٠ درجه خم شده است ، روش توصيه شده براي تعيين ارتفاع کراچ آرنج است (٢٨). به هر حال اين نکته مطرح است که قابليت اطمينان و قابليت اعتماد اکثر اين روش هاي تخميني سؤال برانگيز است و به صورت علمي ارزيابي نشده است .
بنابراين بحث راجع به تأثير ٢ يا ٣ سانتيمتر کاهش يا افزايش در طول کراچ عملي نيست ؛ چرا که روش استانداردي براي اين موضوع نداريم .
آيا تفاوتي بين طراحيهاي مختلف کراچ وجود دارد؟
بر اساس مطالعات نشان داده شده در جدول ٢، انواع مختلفي از کراچ تاکنون طراحي شده اند. ٧ مطالعه بر روي طراحيهاي جديد کراچ شامل ساخت کراچ از مواد کامپوزيت ، کراچ هاي فنري ، کراچ با مکانيزم موتور و جعبه دنده و کراچ با مفصل گوي و کاسه تمرکز کرده اند (٢٩، ٢٦-٢١). مسأله اصلي در رابطه با مطالعات ذکر شده اين است که اکثر اين مطالعات بر روي شرکت کنندگان طبيعي انجام شده است . به علاوه اکثر آن ها مصرف انرژي يا نيروي اعمالي روي اندام را هنگام راه رفتن اندازه گيري کرده اند. بر طبق اين مطالعات تفاوت قابل ملاحظه اي بين طراحيهاي ذکر شده و کراچ هاي موجود بر پايه تست هاي کلينيکي و اندازه گيريهاي مصرف انرژي وجود ندارد. بنابراين ميتوان نتيجه گرفت که طراحيهاي جديد کراچ ممکن است توانايي افراد در حين راه رفتن را بهبود نبخشد. به هر حال نتيجه گيري قوي راجع به اين موضوع مشکل است و اطلاعاتي در رابطه با تأثير طراحيهاي جديد بر ثبات افراد حين ايستادن وجود ندارد. بنابراين ميتوان نتيجه گرفت که يک مطالعه تحقيقاتي گسترده با تعداد نمونه بالا به ويژه نمونه هاي داراي انواع ناتواني بايد انجام شود.
نتيجه گيري
بر پايه مطالعات موجود نتيجه گيري محکمي جهت انتخاب نوع وسيله کمکي ممکن نيست . تشخيص کارايي کراچ و واکر غير ممکن است . اين موضوع که کارايي افراد معلول به وسيله کراچ يا واکر بهبود مييابد يا خير بحث برانگيز است . به علاوه پيدا کردن مزاياي کراچ و واکر براي توصيه به گروه خاصي از افراد ممکن نيست . مسأله اصلي در رابطه با مطالعات اين است که تنها تعداد محدودي پارامتر براي مقايسه انتخاب شده اند.
