بخشی از مقاله
چكيده
پيشرفتهاي اخير جهت ارتقاء سطح نگهداري و تعمير از يك سو و استفاده از نتايج آماري خطا از سوي ديگر باعث شده كه فعاليتهاي زيادي جهت دسته بندي و كاهش خطاها صورت گيرد. ارتباط مستقيم عواملي انساني يكي از شاخصهاي مهم است كه مستقيماً در كارآمدي نت اثر ميگذارد. تا آنجا كه اهمال و اشتباه پرسنل تعميرات مي تواند كل مجموعه فعاليتهاي نت را تحت الشعاع خود قرار دهد . افزايش بهره وري از يك سو با طراحي تجهيزات راحت تعميرپذير مرتبط بوده و از سوي ديگر با كاهش خطاهاي انساني در پياده سازي نت همراه است.
خطاهاي انساني مي توانند از جنبه هاي مختلفي كارايي و ايمني نت را تحت تأثير قرار دهند. به عنوان مثال ضعف در نگهداري ميتواند منجر به افزايش ميزان از كار افتادگيها شود كه به نوبه خود باعت افزايش مخاطرات مرتبط با خطاهاي دستگاه و حوادث انساني مي شود. تنها رهنمودهاي اندكي براي مديران و مهندسين جهت شناخت موارد گوناگوني كه مي توانند باعت كاهش ايمني و قابليت اطمينان نت شود و به آنها در انجام فعاليتهاي عملي براي كاهش اين مشكلات ياري رساند، در دسترسي مي باشد. اما طراحي محصول نيز نقش بسيار مهمي در كاهش خطا و افزايش تعميرپذيري محصول دارد.
در واقع طراحي محصول بايد به گونه اي باشد كه بيشترين سازگاري را با كابر و باعث كاهش حداكثري خطاهاي انساني شود. ايجاد يك طراحي انسان محور مستلزم شناخت دقيق تمام عوامل و معيار هاي موثر بر خطاهاي انساني مي باشد. در اين تحقيق ابتدا اين عوامل شنا سايي شده و سپس در يكي از سلاحهاي انفرادي كه عمليات آن شامل چهار فرآيند تغذيه، ت سليح، شليك و استخراج مي باشد مورد استفاده قرار گرفته است. نتيجه پاياني شامل دسته بندي و اولويت بندي اين عوامل درا ين محصول و ارائه راه كارهايي جهت بهبود در طراحي محصول به منظور تعمير پذيري مي باشد.
مقدمه
نگهداري و تعميرات بيشترين رابطه را با كارايي اقتصادي سازمان دارد. هنگامي كه يك ماشين در اثر خرابي يا يك فعاليت نت ضروري متوقف مي شود، موجب هزينه خواهد شد. اين هزينه در ساده ترين حالت ممكن ا ست شامل هزينه كارگر و مواد م صرفي با شد ولي چنانچه توقف دستگاه باعث توقف خط توليد شود هزينه بسيار بيشتري به سازمان تحميل مي كند. يك سرويسكار مجرب - آموزش ديده - ، كه بدون محدوديت زماني و با ابزار مناسب تجهيز شده قاعدتاً، كليه كارهاي مشخص تعميراتي را با استاندار بالايي به انجام ميرساند. اما، بيشتر اوقات همه اين ملزومات فراهم نيست و احتمالي كمي وجود دارد كه توجه كافي به كار تعميراتي صورت گيرد ، از سوي ديگر استفاده از راههاي ميان بر در روشهاي كاري بسيار متحمل به نظر ميرسد.
در نتيجه روي تجهيزات، تعمير و نگهداري ضعيفي صورت گرفته و قابليت اطمينان ١ و دسترسي پذيري ٢آنها كاهش يافته و آسيب مستقيم به مجموعه وارد مي شود. به نوبه خود، اين نتايج مي توانند باعث افزايش خطر ايمني براي سرويسكار و همچنين ساير پرسنل و عموم مردم شود. همانند بسياري ديگر از كارها، چشم انداز خطاهاي انساني در فعاليتهاي نت بسيار وسيع است و مي تواند از حواس پرتي و فراموش كردن كنترلهاي مهم تا انحراف عمدي از يك حكم كار ، به منظور صرفه جويي در وقت ، يا انجام كار در شرايط غير منتظره با شد. برخي از خطاهاي انساني مي توانند انقدر مكرر با شند كه تقريبا به صورت عادت و تمرين پذيرفته شوند.
اشكال ديگر خطاهاي ان ساني تنها ممكن ا ستندرتاً و در شرايط ا ستثنايي رخ دهندمثلاً. ا شتباه در عيب يابي يك م شكل جديد. بنابراين تعدادي از عوامل هستند كه مي توانند بر رفتار پرسنل تعميراتي و احتمال وقوع خطاي انساني تأثير گذار باشند و خطاي انساني مي بايست هم از جهت تاثيرش روي ايمني افراد و هم از نظر آسيب رساندن به ماشين آلات و تجهيزات ، كاهش قابليت اطمينان و از كار افتادگي هاي متعاقب ان مورد توجه قرار گيرد. با توسعه روز افزون دانش و ظهور فن آوري هاي جديد در عرصه ي صنعت و توليد و ايجاد سيستم هاي بسيار پيچيده لزوم اجراي اصول ايمني و طراحي تجهيزات به طور ايمن جهت جلوگيري از وقوع حوادث و صدمه به تجهيزات و نيروهاي انساني اهميت ويژه اي پيدا كرد
طبق آمارهاي به دست آمده سالانه ٢٥٠ ميليون حادثه در جهان رخ مي دهد كه ٣٣٠٠٠٠ نفر بر اثر اين حوادث فوت مي كنتد ]٢.[ خطاهاي انساني عامل مهمي در بروز حوادث منجر به فوت ، صدمات و خسارات به شمار ميروند . مطالعات نشان مي دهند كه خطاي انساني حدود ٥٦٣ ميليون دلار از اين خسارت ها را بر عهده داشته است
يك بررسي انجام شده توسط دانشگاه فني برلين niversitatلا Technische Berlin ن شان داد كه ٦٤٪ از كل حوادث ، نا شي از ق صورات ان ساني مي با شد. فاجعه شهر تكزا سي - ١٩٤٧ - ، بوپال - ١٩٨٤ - ، پايپرآلفا - ١٩٨٨ - و آتش سوزي پالايشگاه تكزاكو - ١٩٩٤ - مستقيم يا غير مستقيم ناشي از خطاي انساني مي باشند
خطاهاي انساني از جمله مباحثي ه ستند كه در جهان مديريت نظري و عملي امروز، بخش قابل توجهي از وقت، بودجه و توجه صاحب نظران و مديران را به خود اختصاصي ميدهند. امروزه رشد سريع تكنولوژي، مدرن سازي و استفاده از انرژي هاي نوين، حضور فيزيكي انسان را در محيط هاي كاري كمتر كرده و نقش مهمتري به تجهيزات، ماشين آلات و اتوماسيون واگذار شده است.
تعريف خطاي انساني
معمولا خطاهاي انساني به يكي از صورت هاي زير تعريف شده اند: يك تصميم يا رفتار نامناسب كه بر اثربخشي، ايمني يا عملكرد سيستم اثر نامطلوب داشته باشد يا رفتاري كه از يك فرد سر ميزند، ولي فرد قصد انجام آن را نداشته است و نيز از نظر مقررات يا يك مشاهده گر پسنديده و مطلوب نيست و يا اينكه آن رفتار موجب شود يك وظيفه يا يك سيستم به شكلي تبديل شود كه از حدود پذيرفته شده فراتر رود. همچنين خطاي انساني توسط سويين به اين صورت تعريف شده: هر عضوي از اعضاي انسان كه عملكرد يا فعاليت هاي آن از حد قابل قبول تجاوز كند، يعني خارج شدن از تلرانس مجاز كه در محدوده عملكرد آن توسط سيستم تعريف مي شود و به عقيده ريزين خطا كلمهاي عمومي براي نشان دادن كليه اتفاقاتي است كه در آن ترتيب برنامه ريزي شده ذهني يا فعاليتهاي فيزيكي براي رسيدن به نتيجه مورد نظر با شكست مواجه ميشود. بر اساسي اين تعريف خطا ممكن است در اثر برنامه ريزي يا اجراي نادرست اتفاق بيفتد
خطاهاي انساني
خطاهاي انساني را ميتوان به عنوان اقدامات انجام شده توسط افراد دانست كه مي تواند شامل يكي از فعاليت هاي - طراحي، ساخت، بهره برداري - باشد كه منجر به ايجاد كيفيت پايينتر از سطح قابل قبول شود. خطاهاي انساني نيز شامل اقداماتي است كه بايستي انجام مي گرفته است ليكن انجام نشده و موجب بروز كيفيت پايين شده است؛ به اين خطاها قصور نيز ميگويند. بهترين توصيف براي خطاهاي انساني ميتواند بدين صورت با شد: عمل و عكسالعملهايي كه نتيجه آن كيفيت پايين در محصولات است كه ميتواند پيامدهايي مانند سرزنش و... را به دنبال داشته باشد. خطاهاي انساني را ميتوان نوعي عدم مديريت جامع وصف كرد يا مي توان آن را شامل فعاليت هاي فاقد ايمني دانست
خطاهاي انساني را ميتوان با انواع ساز و كارهاي خطا كه ريزان شرح داده است دسته بندي نمود؛ اين اقدامات عبارتند از لغزشي، خطا، اشتباه و دور زدن قوانين
خطاها و لغز شي منجر به اقدامات با كيفيت پايين مي شود كه نتيجه آن چيزي ني ست كه مدنظر بود. غالبا اهميت اين نوع خطا كم است چرا كه اين اقدامات به راحتي مي تواند توسط فرد درگير و در اغلب موارد اصلاحي به راحتي اصلاح شود. اشتباهات هنگامي رخ ميدهند كه قصد انجام فعاليتي را داريم اما انجام آن فعاليت اشتباه است. دور زدن قوانين و نقض آنها نيز هنگامي روي مي دهد كه يك فرد تصميم مي گيرد برخي از قوانين را بشكند و اين طور به نظر مير سد كه انجام اين كار خوب و منطقي است.
اشتباهات شايد مهمترين دليل خطاهاي عمدي توسط كاربران باشد. بر اساس يك مطالعه عمده، خطاهاي پيش بيني نشده در ارتباط با كيفيت قابل قبول در سازه هاي دريايي تاشي از خطاهاي فردي است كه بصورت خلاصه شده در ادامه آمده است: خستگي، افكار پوچ و واهي، قضاوت هاي نادرست، غفلت، شرارت و فساد، م سامحه و بي دقتي، بيم و هراس، تخلفات نا شي از تنبلي، محدوديتهاي فيزيكي، حرص و طمع، مواد مخدر، كسالت، حماقت نفس، ارتباطات نامناسب و آموزش نامناسب. عوامل ايجاد كننده خطاها دامنهاي از قضاوت هاي نادرست، شرارت، فساد، بيم و هراس را شامل مي شود.
آموزش نامناسب يكي از عوامل اصلي در بسياري از شكستها از گذشته تا كنون بوده است. خستگي به همراه ملالت نقش زيادي را در بسياري از حوادث بازي كرده اند ]٧.[ نكته قابل توجه در اينجا اين است كه خطاهاي انساني در زمانهايي كه فشار كاري شديد مي شود تقويت و پيچيدهتر مي شوند ]٨.[ نتايج تشديد فشار تركيبي از عواملي شامل پيچيدگي كار، دقت مورد نياز در كار، استرس رواني، شدت حواس پرتي و شدت اختلالات ميباشد. شكل - ١ - اثر فشار كاري را بروي مغز نشان ميدهد.
همانطور كه در شكل نشان داده شده است سطح عملكرد مطلوب در سطح مناسبي از برانگيختگي مشاهده شده است. طبق اين نمودار در محور عمودي ميزان قابليت اطمينان عملكرد و در محور افقي ميزان فشار كاري درج شده و تحليل اين نمودار به اين صورت است كه با افزايش فشار كاري تا حد معيني ميزان قابليت اطمينان عملكردي نيز افزايش مييابد تا زماني كه به حد بهينه خود برسد؛ در اين قسمت بالاترين ميزان عملكرد را داريم كه به محدوده بهينه عملكرد معروف است.
تا اين محدوده افزايش فشار كاري باعث بهبود عملكردي مي شود و دليل آن نا شي از پديد برانگيختگي رواني مي با شد، ليكن از اين محدوده به بعد اگر فشار كاري باز هم افزايش يابد، به ناگهان قابليت اطمينان عملكرد سقوط مي كند كه اين امر نا شي از شدت بسيار زياد ف شار كاري است كه در نتيجه باعث بروز خطاهاي انساني مي شود و معمولا عمده خطاهاي ايجاد شده در محدوده بعد از قسمت بهينه ناشي مي شود
