دانلود مقاله آهن

بخشی از مقاله

آهن

در بين فلزات ضروري براي زندگي آهن فراوانترين و مهمترين است كه در تعداد بسيار زيادي از واكنش هاي بيوشيمي مصرف مي شود. آهن وقتي با پورفيبرين تركيب و داخل پروتين مناسب قرار گرفت . نه تنها بطور برگشت پذيري با اكسيژن پيوند مي يابد و بلكه در تعدادي از واكنش هاي حياتي اكسيد اسيون ،احياء شركت مي نمايد چون آهن غير آلي بسيار سعي است روندهاي ويژه اي جهت جذب انتقال و ذخيره آن بكار مي رود. تحت شرايط طبيعي هوموستار آهن بطور دقيقي حفظ مي گردد ولي برخي حالات باليني مختلف مي تواند منجر به كمبود و يا افزايش پيش از حد شود .
حالات ،آهن فراوانترين عنصر از عناصري است كه به مقدار بسيار كم در بدن وجود دارد . اين عنصر در جداول در سنتز هموگلوبين به كار مي رود . ميزان آهن كل بدن 2500 ميلي گرم مي باشد كه تقريباً ؟آن به صورت پيوند با مولكول «هم» مي باشد براي توليد يك ميلي متر ليتر گلبول سرخ ،يك ميلي گرم آهن لازم است و روزانه 20 تا 25 ميلي گرم براي خونسازي «هماتوپوئيزيس» مصرف مي شود كه 95 درصد اين مقدار از طريق آهن حاصل از چرخه طبيعي گلبول سرخ و كاتابوليسم

هموگلوبين بدست مي آيد. آهن جزء اساسي هموگلوبين ،ميوگلوبين (در سلول هاي ماهيچه اي ) و بعضي از آنزيم ها (در اكثر سلول هاي بدن) است 3/2 از آهن تمام بدن يا بيشتر در اريترون (نورموپلاست ،اريتروسيست ها) است. هر ميلي متر از گويچه هاي قرمز بدن حاوي حدود يك ميلي گرم آهن است .

«جايگاه آهن در بدن انسان »:
1- هموگلوبين: بيشترين و مهمترين جايگاه آهن در بدن هموگلوبين است كه بطور طبيعي حاوي 3 گرم آهن مي باشد از نظر وزن هموگلوبين حاوي 34/.% آهن مي باشد بنابراين 1ميلي ليتر آهن است 1 ميلي ليتر گلبول قرمز حاوي 1 ميلي گرم آهن است اندازه جايگاه آهن در كم خوني و پلي سيتي يقين مي نمايد .

2- ذخيره آهن : آهن در بدن جايگاه به دو شكل وجود دارد شكل فري تين و هموزيرزين ،فري تين از پروتين آپومزي بوده است ،هموسيدرين غالباً در سلول هاي سيستم رتيكواندو تليال وجود دارد . ولي تحت شرايط پالتولوژيك تقريباً بر مقدار زياد در همه نسوج بدن انباشته خواهد شد . دانه هاي فري تين در هموسيدرين توسط ميكروسكوپ الكتروني مشاهده شده ا ست . هموسيدرين در آب غير محلول است و مي توان آن را توسط ميكروسكوپ در مقاطع بافتي رنگ شده و مغزاستخوان بصورت توده يا دانه هايي كه داراي پيگمان با انعكاس طلائي است مشاهده نمود اين دانه ها حاوي تقريباً 25 تا 30 درصد آهن بر حسب وزنشان مي باشد .

3- ميوگلوبين : ميوگلوبين از نظر ساختمان ؟هموگلوبين بوده ، با اين تفاوت كه ميوگلوبين مونومريك است . هر مولكول ميوگلوبين مركب از يك گروه «هم» بوده كه توسط حلقه اي طويلي از رشته پروتئيني كه مشتمل بر تقريباً 150 اسيد آمينه مي باشد احاطه شده است وزن مولكولي آن 17000 و 34/.% وزنش آهن است مقدار كمي ميوگلوبين در تمام اسكلت و سلول هاي عضله قلب موجود بوده كه بعنوان انتقال دهنده اكسيژن بكار مي رود تا بر ضد ضايعات سلولي كه در طول محدوم سازي اكسيژن رخ مي دهد .عمل محاظت را انجام دهد.

4- محل يا مخزن ناپايدار آهن: مخزن ناپايدار آهن تصوري است كه از مصالعات كينتيك آهن بدست آمده است . زماني كه آهن پلاسما را ترك مي كند بنظر مي رسد با تركيبات واسطه ي كه احتمالاً پروتيني است پيوند قابل برگشت در سطح غشاء يا درون نورموپلاست كه در حال ايجاد است .
5- جايگاه آهن در نسوج : آهن پارانشيمال يا نسوج بطور طبيعي مقدارش 6 تا8 ميلي گرم است اين آهن شامل سيتوكروم ها ، انواع مختلف آنزيم ها مي باشد ، اگر چه جايگاه كوچكي است ولي يكي از جايگاههاي بي نهايت حياتي است .

6- جايگاه انتقالي : در حدود 3 ميلي گرم است و آهن در آن جا داراي ترن اوراست زيرا فعال ترين جايگاه است . كه حداقل ده بار در هر 24 ساعت انجام مي گيرد . جايگاه انتقالي راه واسطه اي نيز مي باشد زيرا بدان و سيطه آهن در جايگاه هاي ديگر مي تواند مبادله گردد. آهن انتقالي با پروتين هاي خاصي بنام ترانسفرين پيوند مي شود . كه يكي بتاگلوبين بوده كه در حدود 80000 وزن مولكولي دارد . در هر يك باز انشعاي مولكول گليكوپروتين كروي قرار گرفته كه در هر يك از اين محل ها يك اتم سه ظرفيتي مي تواند پيوند شود يا بعبارتي ديگر بر روي دو محل مذكور مكان خاص پيوند آهن اشغال شده است .

توزيع تركيبات آهن دار :
پروتين هاي آهن دار بر دو دسته «هم» heme و غير هم nanheme not heme تقسيم مي شود . آهن وابسته به «هم» در كمپلكس پورفيرين – آهن داخل مي شود و شامل آهني است كه در هموگلوبين مأمور حمل اكسيژن است مقداري نيز در ميو گلوبين و كاتالاژها و پر اكسيد ازهاي خاص و پروتين هاي حامل اكسترون سيتو كرمي وارد مي گردد. قسمت «غير همي » شامل پروتين هائي است كه داراي تركيباتي با تعداد زيادي باندهاي آهن گوگردي مي باشد مانند فلاومتالو پروتين ها ،گزانتين اكسيد از الدهيد دهيدروژ تاژ و مواد ديگري كه اغلب به زنجيره تنفسي متصل اند اين گروه شامل ترانسفرين (حامل آهن) ،لاكتوفرين و مزتين (پروتين هاي ذخيره كننده آهن ) مي باشد .

نقش عمده ي آهن در پستانداران حمل O2 بعنوان قسمتي از پروتين هم و در حقيقت به عنوان قسمتي از هموگلوبين مي باشد O2 همچنين به پروتين هم عضلاني ميوگلوبين متصل است . بدون آهن سلول ها قابليت انتقال اكسترون و متابوليسم انرژي خود را از دست مي دهند و در ساخت هموگلوبين سلول هاي خوني قرمز اختلال ايجاد مي شود كه منجر به كم خوني و كاهش انتقال O2 به بافت ها مي گردد.

آهن هم در افراد طبيعي 20 تا 30 درصد و در افراد مبتلا به فقر آهن 40 تا50 درصد جذب مي شود جذب آهن غير ه مپروسيد ميزان محلول بودن آن درقسمت بالاي روده كوچك تحت تأثير قرار مي گيرد . كه بر شدت بر تعادل مهار كننده اما افزايش دهنده هاي جذب بستگي دارد. بخشي از آهن غير هم از آلودگي در حين توليد مواد غذايي حاصل مي شود. مثال استفاده از ظروف آهني براي پخت براي تميز و يا محيط با ؟ پايين اين آهن به راحتي حل نمي شود. اگر چه سهم قابل توجيهي از آن احتمالاً براي جذب در دسترس خواهند بود.

جذب آهن:
جذب غالباً در دئودنوم و ژژنوم فوقاني انجام ميشود. سلول هاي روده ا ي فقط به اندازه جبران آهن دفع شده آهن جذب مي كنند به طور طبيعي 10% از 20-10 آهني كه روزانه در رژيم غذايي معمولي خورده ميشود جذب مي گردد هم بسيار سهلتر از آهن غير آلي جذب مي شود. متاسفانه كمبود گوشت در غذاي بسياري از مردم سراسر جهان ،دسترسي به اين منبع بسيار خوب را محدود كرده است .

مقدار آهن جذب شده به عوامل زير بستگي دارد . 1- مقدار و نوع آهن موجود در غذا 2- وجود و يا عدم منابع ديگر مواد غذايي 3- وضع اسيديته معده 4- ترشحات لوزالمعده 5- وضع ذخيره آهن بدن 6-فعاليت مغز استخوان 7- وضعيت يافته هاي روده .
تنظيم مقدار جذب آهن با اوپتيموم و پتانسيل احياي آن است در صورت كمبود شديد آهن بدن مي تواند قدرت جذب خود را تا 30% بالا ببرد تا بتواند جبران كمبود آهن را بكند آهن فقط به صورت

مزوس داراي فعاليت بيولوژيكي است ( Fe++) . به طور طبيعي حالت اسيدي (يا PH پايين ) باعث تسهيل تبديل آهن به صورت قابل جذب آن مي شود در حاليكه خنثي و قليايي ايجاد آهن به شكل مزيك (Fe+++) مي كند و جذب را كاهش مي دهد .

احتياجات آهن : براي سنتز طبيعي هموگلوبين و ساير پروتين هاي آهن دار بدن بايد مقدار كمي آهن از طريق مخاط روده جذب گردد براي مردان بالغ و طبيعي مقدار آهن جذب شده معادل همان مقداري است كه اكثراً از طريق مدفوع دفع مي شود . اين مقدار تقريباً 1 ميلي گرم در روز است در طول دوره رشد و يا وقتي كه خون از دست داده شود نياز به آهن بيشتر نياز دارد .

مهار كننده ها مانند فيتات ها و پلي فنل ها از طريق تشكيل پليمرهاي بزرگ نامحلول عمل مي كنند و قابليت حل شدن غذا را كاهش مي دهند فيتات نه تنها جذب آهن بلكه ساير عناصر ضروري كم مقدار را مهار مي كند چنانچه ارتباط آن با كوتاهي قد در كودكان از طريق نقش آن در كمبود روي است علت اصلي نقش مهاري سيوس در جذب آهن است

افزايش دهنده ها مانند اسكوربيك آهن مزيك را به آهن مزو احياء مي كنند كه در PH بالاتر از 3 دئودنوم و روده كوچك بهتر جذب مي شود . تأثير افزايش دهنگي اسيد اسكوربيك در ارتباط با آن است . سيترات به عنوان يك افزايش دهنده مهم در ميوه ها و سبزي ها وجود دارد و از طريق تشكيل كمپلكس با آمينو اسيد هايي مثل سيستين يا پيتدها ، جذب آهن غير هم را افزايش مي دهد . گوشت و الكل با تحريك ترشح اسيد موره موجب كاهش ؟ محتويات معده مي شوند و بنابراين قابليت حل شدن و در نتيجه قابليت دسترسي به آهن رژيم افزايش مي يابد .

مهار كننده و افزايش دهنده هاي رژيمي جذب آهن :
افزايش دهنده = سيتريك اسيد و اسيد اسكوربيك مثل : ريواس ، انبه ، گلابي ، ليمو ترش ، سيب .
ماليك اسيد و تارتاريك اسيد = هويج ، سيب زميني ، چغندر .
پستپيدهاي حاوي سيستين = گوشت گاو و گوسفند ، جگر
محصولات تخميري = سس سويا .
مهار كننده فتيات : در سبوس گندم ، برنج ، ذرت ، پروتين .
پلي فنل ها چاي ، قهوه ، اسفناج ، كلسيم و فسفات شير و پنير .

ميزان جذب آهن تحت تأثير بسياري از فاكتورهاست يكي از اين فاكتورها وجود آهن در سلول مخاطي روده است مكانيسم جذب مخاطي و امكان نقش اپلي تليوم مخاطي در نعنا هم جذب بسيار ضد و نقيض است . مطالعات crasly و همكاران ثابت مي نمايد زماني كه مقدار ذخاير آهن در بدن زياد است يك مكانيسم فيزيولوژي در درون سلول هاي مخاطي براي عبور آهن وجود خواهد داشت حال اگر مقدار ذخيره آهن كم باشد آهن بطور مستقيم از فضاي روده اي بطرف سلول و پلاسما عبور خواهد كرد .

با گذشت زمان كه از جذب آهن در سلول مي گذرد آهن از قاعده چين مخاطي بطرف رأس آن پيشرفت نموده و در نتيجه درفضاي روده دفع خواهد شد بعلاوه مقداري از آهن پلاسما بطرف سلول مخاطي ممكن است عبور كرده و در آنجا ثابت شود و سپس بسرعت از بين برود ماكروفاژها پر از آهن را نيز ممكن است در سير آنان در فضاي روده يافت . البته طرح قابل انعطاف مذكور اجازه دفع روده اي آهن را مي دهد .

برخي مطالعات نشان مي دهد كه تركيب پروتيني عصاره معدي بنام گاستروفرين با آهن تركيب شده و از جذب جلوگيري مي كند بر عكس مطالعات ديگري تركيبي از عصاره معدي را نشان مي دهد . كه با آهن پيوند شده و جذب آن را آسان مي كند . در بيماري مزمن كبد جذب آهن زياد شده است .

چرخه آهن :
بيشترين نياز به آهن براي ساختن هموگلوبين مي باشد گلبول هاي سرخ عمري در حدود 120 روز دارند بنابراين روزانه تقريباً يك درصد آن ها مي ميرند و به جاي آن ها به همان تعداد گلبول سرخ ساخته مي شوند توليد اين تعداد گويچه مستلزم مصرف 20 تا 25 ميلي گرم آهن مي باشد كه بسياري بيشتر از آهني است كه از جهاز هاضمه جذب مي شود آهن مزبور از موجودي خود بدن برداشته مي شود يعني آهن گلبول هاي پيري كه فاگوسيته مي شوند

از هم جدا شده و مجدداً به صورت مصرف ساختن «هم» و هموگلوبين جديد ساخته مي شود. تقريباً 80 درصد از تبادلات آهن مستقيماً بين مغز استخوان و سيستم رتيكونو آندوتليال انجام مي گيرد . بنابراين قسمت اعظم آهن مصرفي در سنتز هموگلوبين مستقيماً از شكستن هموگلوبين آزاد شده از گلبول سرخ پير بدست مي آيد. هر اتم آزاد به حالت مزوس كه از هموگلوبين آزاد مي شود تبديل به مزيك مي شود (توسط مزوكسيد ازهاي سرم ) و سپس به ترانسفرين متصل مي گردد و وارد چرخه مصرف آهن مي شود .

مقادير آهن مورد احتياج :
در يك مود بالغ نياز متوسط روزانه به آهن يك ميلي گرم مي باشد بيشترين اين مقدار براي جايگزيني آن مقدار آهن داخل سلولي است كه با كنده شدن سلول هاي پوششي جدار دستگاه هاضمه از بدن خارج مي شود . از آنجائيكه بيشترين مقدار آهن در مولكول هم قرار دارد . بيشترين مقدار از دست دادن آن نيز به علت خونريزي هاي فراوان است كه در هر بارعادت ماهيانه خانم ها مقدار 60 تا 80 ميلي ليتر خون از دست مي رود كه تقريباً محتوي 30 تا 40 ميلي گرم يا آهن است در نتيجه جذب 5/1- 1ميلي گرم آهن در روز لازم است نياز به آهن بر اساس سن ، جنس و وضعيت فيزيولوژيك متفاوت است

براي يك زن باردار براي هر 3 ماه كل آهن مورد نياز 84 است . سه ماه دوم 333 و براي سوم 512 .
بستن پيش از موقع بند ناف از آن جا كه نوزاد را از 3/1 كل خونش محدوم مي كند خطر فقر آهن را نيز افزايش مي دهد . تأخير در بستن بندناف تا يك دقيقه پس از توقف ضربان آهن مي تواند جسم خون و ذخاير و آهن نوزاد را تا حد قابل توجهي افزايش دهد.

در 2 ماه اول زندگي حداقل جذب آهن وجود دارد . حدود 4 تا 6 ماهگي با تخليه ذخاير بدن برخوردار خواهد بود از اين رو از 3 ماهگي به نوزاد قطره خوراكي آهن داده مي شود . فقر آهن در 6 تا 12 ماهگي و 1 تا 2 سالگي شايع ترين است . زيرا اين دوره اي است كه به ترتيب 70 و 50 درصد نياز مصرف رشد سريع بافت ها مي شود .

از آنجايي كه هر ميلي ليتر سلول قرمز حاوي يك ميلي گرم آهن آلماني است ميزان آهن مورد نياز براي جايگزين كردن سلول قرمز از بين رفته 16 تا 20 ميل گرم در روز است . با در نظر گرفتن فردي بالغ با 2 ليتر گلبول قرمز تمامي نياز هاي اضافي بدن به آهن براي ساخت گلبول قرمز از رژيم غذايي نيازهايش جذب كند در حالي كه زنان در سنين باروري نياز به جذب 4/1 ميلي گرم در روز دارند از اين رو براي بروز حداكثر پاسخ سلولي اريتروئيد مغز استخوان در برابر كم خوني ، احتياج به آهن اضافي مي باشد كه روزي 6 تا 8 مرتبه افزايش يابد .

رژيم آهن دار :
مقدار آهن در رژيم غذايي بسيار متغير است رژيم اطفال براي احتياجشان ناكافي است مگر آهن در زمان تهيه فرمول غذايي بدن اضافه گردد. و يا تغذيه با آرد غني از آهن شروع شود در رژيم آمريكايي آهن توسط محققين اندازه گيري شده است و بنظر مي رسد ارزيابي قابل قبول در رژيم غذايي روزانه 10 تا 20 ميلي گرم باشد و در برخي مواقع رژيم نرمال را 17 ميلي گرم ذكر مي كنند از نظر خون شناسي نزد افراد نرمال تقريباً 10% آهن در رژيم مذكور يعني 7/1 ميلي گرم در روز

جذب و براي احتياجات بدن كافي خواهد بود گاهي با پختن غذا در تابه و ظروف آهني مقدار قابل توجهي آهن ممكن است به غذا اضافه شود. خوردن برخي غذاها ، مواد احياء كننده و يا الكل ميزان جذب آهن را تحت تأثير قرار مي دهد .

آهن موجود در غذا (رژيم غذايي ):
آهن در مواد غذايي به شكل تركيب هپدروكسيد مزيك و كمپلكس هاي پروتين هم وجود دارد . بهترين منابع آهن خوراكي عبارتنداز كبد و به عنوان منبع ذخيره آهن ،گوشت قرمز ، زرده تخم مرغ ، مواد آردي غني شده ، مولاس ها ، ميوه هاي خشك ، سبزيجات پر رنگ ، حبوبات اگر چه اسفناج از آهن غني مي باشد ولي از نظر رژيمي ضعيف است زيرا آهن در اين ماده غذايي به صورت

تركيبات فسفات ، فتيات است كه قابليت جذب كمتري دارد بيشتر آهن موجود در مواد غذايي به صورت مجموعه مزيك وجود دارد ، اسيد اسكوربيك (ويتامين ) كه در ميوه ها و آب آن هاوجود دارد تسهيل مي گردد ، كمپلكس آهن با مواد داراي وزن مولكولي كم مثل امينو اسيدها و فروكتوز نيز باعث سهولت در تحليل آهن و در نتيجه آساني جذب آن ميشود . در صورتي كه درصد آهن

جذب شده از غذاي افراد يا درصد آهن جذب شده از مقدار نمك مزوس آن مقايسه مي شود آهن سبزيجات حدود 20/1 آهن تخم مرغ 8/1 ،آهن كبد 2/1، و آهن هم 3/1 تا3/2 در دسترس است .

جذب آهن غير آلي :
آهن غير آلي بصورت هر دو صورت Fe++ و Fe+++ وجود دارد ،از آهن غير آلي مخصوصاً نزد بيماراني كه به كمبود آهن مبتلا هستند بهتر جذب مي شود . بيشترين مقدار آهن خوراكي شامل نمك هاي مزيك است كه هيدروكسيد مزيك غير محلول را كه در PHفيزيولوژيك رسوب مي كند .

جذب آهن غير آلي بمقدار زيادي تحت تأثير نوع مواد غذايي خورده شده است كه مي تواند مواد را شلاته كند مثلاً سيترات و اسكوربات بايجاد كمپلكس هايي كه به راحتي وارد سلول هاي اپتليال پوشاننده قسمت فوقاني دستگاه گوارش ميشوند موجب افزايش جذب آهن مي گردد. ماشين هاي متابوليكي بكار رفته براي جذب آهن براي چندين فلز سنگين نظيرسرب ،كادميوم مشترك مي باشد .

انتقالي و ذخيره آهن:
انتقال و ذخيره اين فلز به صورت فروس از سلول هاي مخاطي روده به داخل خون منتقل ميشود و در آنجا توسط مزوكسيد هاي سرم تبديل به مزم مزيك مي شود و سپس به پروتين مخصوص حمل آهن يعني ترانسفرين كه يك بتا گلوبين پلاسمايي است مي پيوند به طوري كه به ازاي هر مولكول ترانسفرين دو اتم آهن اتصال پيدا مي كند متوسط اشباع 30% است و هر دو جايگاه با هم فقط در حدود ده درصد كل مولكول ها را اشغال مي كند ،

اين اعداد در فقر و افزايش آهن با هم متفاوتند ترانسفرين يك گليكوپروتين با وزن مولكولي هشتاد كيلو دالتون مي باشد و در كبد ساخته مي شود و نيمه عمر آن 10-8 روز است ظرفيت آن براي اتصال به آهن در پلاسماي طبيعي 240 تا 280 ميلي گرم در 100 ميلي ليتر است اتصال و آزاد شدن آهن مزيك به ترانسفرين يك پديده ديناميك است . ترانسفرين آهن خود را براي پيش تازهاي اريتروئيد كه در حال خونسازي هستند

به آساني آزاد مي كند كه به گيرنده هاي روي غشاء گلبول قرمز در حال تكامل چسبيده پس ترانسفرين آزاد مي تواند آهن بيشتري جذب كند آهن بعد از جذب شده وارد جريان خون وريد ياب مي شود و سپس به بافت هاي بدن منتقل مي گردد و به مصرف مي رسد يعني ترانسفرين آهن خود را به پيش تازهاي اريتروئيد تحويل مي دهد تا براي سنتز هموگلوبين به كاربرده شود .

و يا آن را به سوي بعضي از بافت ها مخصوصاً كبد جائي كه پروتين عمده ذخيره آهن يعني مزي تين در آن ساخته مي شود. منتقل مي سازد در حدود 15-10 درصد كل آهن در مزي تين ذخيره مي شود كه اين مقدار معادل نيم تا يك گرم آهن خالص مي باشد . فري تين يك كمپلكس محلول در آب از نمك مزيك كه آهن مزيتين بوسيله يك لايه مزتين بوسيله يك لايه پروتيني ،اپوفريتين احاطه مي گردد

كه مي توانند را برداشت و اكسيده نمايد و بعد Fe+++ در يك مركز آهن ذخيره مي گردد. آپومزيتين كه يك آپوپروتين مي باشد مولكول كروي شكل است داراي يك فضاي خالي كه توسط كمپلكس هيدروكسي فسفات پر مي شود . هر مولكول فريتين ظرفيتي در حدود 4500 اتم آهن دارد ولي به طور متوسط در هر مولكول آن 3000 اتم آهن جاي مي گيرد . در وضعيت طبيعي رابطه نزديكي بين غلظت فرتين سرم وذخاير آهن بدن وجود دارد. ؟

فريتين سرم تقريباً مساوي mg10 آهن ذخيره أي مي باشد . با گذشت زمان فريتين توسط ليزوزوم ها گرفته شده و به هموسيدرين يك مخلوط غير اختصاصي شامل پروتين يا ليپيد و آهن كاتابوليزه مي شود . ورود و خروج آهن از مولكول فري تين با روشي كه بطور متابوليكي كنترل شده آنرا براي اعمال فيزيولوژيك طبيعي سلول قابل دسترسي مي كند .

كليه بافت هاي توليد كننده فري تين مقداري از آن را به داخل خون مي ريزند فري تين مزبور يا فاقد آهن است و يا محتوي مقدار كمي آهن مي باشد و قسمتي از آن گليكوزيله است فري تين سرم ممكن است در حالات حاد التعابي و يا در اثر ضربه به كبد و با واكنش هاي مرحله ها و افزايش پيدا كند در نتيجه ارزيابي افزايش ذخيره آهن در اين وضع مشكل مي شود. وقتي بدن به علت از دست دادن آهن مثلاً به علت خونريزي يا كم شدن آهن غذايي احتياج سريع به آهن پيدا كند آهن از فري تين نسوج آزاد مي شود و توسط ترانسفرين به مراكز خونساز برده مي شود .

ترانسفرين به دو شكل وجود دارد . منومزيك (يك اتم آهن)،ديفريك (دو اتم كربن ) چرخه ي انتقال آهن متصل به ترانسفرين بسيار سريع بوده و به طور معمول 60 تا 90 دقيقه است .
مهمترين عمل پروتين ناقل آهن ترانسفرين ،انتقال آهن از محل ورود به پلاسما تا به نور دموپلاست مغز استخوان خواهد بود . ترانسفرين يك تباگلوبولين خاص جهت پيوند با آهن بوده و يك ميلي گرم ترانسفرين قادر است

با 25/1 ميكرو گرم آهن پيوند شود ترانسفرين را به روش الكتروفورز و رژل نشانسته مي توان مطالعه نمود. ترانسفرين بوسيله الكل هاي موجود در يك لوكوس كنترل شده و توارث آن بصورت مستقيم اتوزومال مغلوب مي باشد شايع ترين نوع ترانسفرين بنام C (امروزه گاهي بنام كه علامت ترانسفرين و براي تعيين نوع آن ناميده مي شود . آن مقدار ترانسفرين هايي كه داراي حركت الكتروفورزي آهسته تر نسبت به مي باشند از نوع و آنهايي كه حركت سريع تر از دارند از نوع خواهند بود . وجود رسپتوترانسفرين در رتيلكولوسيت ها موضوع جالبي است .

تعداد رسپتوترانسفرين در هر رتيكولوسيت از 50000 تا 300000 متغير خواهند بود بيشترين تعداد در پروفور موپلاست بوده و با رشد و بلوغ سلول شديداً كاهش مي يابد بر طبق مصالحات Alpen,Breton – Gorius , Bessis برداشت آهن در تمام سلول يا مراحل تمايز سلولي بنظر مي آيد بر تعداد رسپتورها بستگي دارد . لذا بيشترين برداشت در پروفورموپلاست بروز خواهد كرد .

ترانسفرين به غشاء نورموپلاست پيوند شده و آهن خود را آزاد مي سازد و پاره به پلاسما جهت پاك سازي ساير يون هاي مزيك برمي گردد. غشاء يك رتيكولوسيت مي تواند با 25000 تا 50000 مولكول ترانسفرين پر از آهن در دقيقه پيوند شود . ترانسفرين متصل شده به آهن 59Fe به غشاء رتيكو لوسيت پيوند شده اما به غشاء لوكوسيت ها و يا اريتروسيت هاي رسيده پيوند نخواهد شد .

اهميت ترانسفرين در تحويل آهن به نور موپلاست ها توسط دو مشاهده ديگر نيز تأييد مي شود :
1- وقتي كه ترانسفرين كاملاً اشباع مي شود آهن جذب شده از روده كبد انباشته خواهد شد
2- وقتي كه ترانسفرين بطور مادر زادي موجود نباشد آهن جذب شده بوسيله روده در كبد ، پانكراس و ساير تجمع مي يابد و به مغز استخوان مقدار كمي خواهد رسيد در نتيجه كم خوني شديد هيپوكرم ميكروسيتر ايجاد مي گردد.

بر اساس مصالحات ميكروسكوب الكتروني مغز استخوان ، ثابت شده است كه آهن بصورت فري تين توسط سلول هاي نرس رتيكولو آندو تليال،نورفوپلاست را تغذيه مي كند .
محاسبه اشباع ترانسفري
T.S = ــــــــــــــــــــــــــــ × 100

مكانيسمي كه بدين وسيله انتقال ترانسفرين انجام مي گيرد بنام روفئوسيتوز يا ميكرو فينو سيتوز ناميده مي شود روفئوسيتوز ممكن است روش ديگري براي رساندن آهن به نوردموپلاست باشد

ولي در شرايط نرمال بنظر مي رسد روفئوسيتوز نقش كمي داشته باشد مقادير كمي از آهن به ساير منسوج منتقل مي گردد . مخصوصاً تعويض ملايمي بين فري تين و هموگلوبين و نيز در ساير نسوج كه آهن در آنجا تشكيل مي شود صورت گيرد .
آهن در نورموپلاست :
براي انتقال آهن از سطح غشاء سلول بر درون سلول تعدادي مكانيسم وجود دارد كه تاكنون روشن نشده اند .آهن پس از جذب سلول در ميتوكندري بصورت ذات بي شكل بنام ميسلفروژن ناميده مي شود در مي آيد ميتوكندري هاي پر شده از ميسل هاي فروژن را به سهولت مي توان در مغز استخوان حاصل از آپيداسيون بشكل گرانول هاي سيدروتيك خواهد بود و مشاهده مي شود.

نوروموپلاست هايي كه حاوي چنين گرانول هستند بنام سيدروپلاست ناميده مي شود .بطور نرمال 25 تا 50 درصد پره كورسورهاي اريتروسيت مغز استخوان حاوي چنين گرانول هايي هستند كه در مغز استخوان وجود ندارد . بر عكس در اثر افزايش بيش از حد آهن تعداد زيادي سيدروپلاست پاگرانول هاي سيدروتيك بيشتري مشاهده مي شوند .

زماني كه سنتز دچار وقفه گردد گرانول هاي سيدورتيك در اطراف هسته بطور غير معمول درشت و زياد خواهد شد درون ميتوكندري آهن با پروتوپورفيرين ايجاد كمپلكس نموده تا به هم مبدل گردد. آنزيم واكنش هم سنتتاريا فروچلاتاز مي باشد وقتي هموگلوبين بمقدار كافي سنتز شد سلول هسته خود را خارج ساخته و از مغز استخوان بطرف جريان خون مي رود كه چنين سلول در جريان خون بطور طبيعي تقريباً (چهار ماه 120 روز )حيات خواهد داشت . بعد از تخريب گلبول قرمز آهن آزاد شده به مخزن آهن در پلاسما برگشت خواهد نمود.

نقش سيستم رتيكولوآندو تليال :
گلبول هاي قرمز پير و هموگلوبين در درون سلول هاي سيستم رتيكولو آندو تليال و نيز مختصري در كبد و طحال خراب مي شوند آهن پلاسما كه در نتيجه عمل سيستم رتيكولو آندوتليال منشأ مي گيرد كه با ترانسفرين پيوند و دوباره در بدن منتشر خواهد شد از طرفي تقريباً 80% آن در سنتز هموگلوبين شركت مي نمايد

آهن مشتق شده از هموگلوبين در محل ذخيره آهن بصورت فري تين يا هموسيدرين ذخيره مي شود. وقتي كه افزايش نياز آهن براي سنتز هموگلوبين پيش آيد از آهن ذخيره شده بسرعت براي اين منظور برداشت خواهد شد به عكس در مواقع وجود عفونت يا ساير بيماري هاي التهابي و با بدخيمي آهن حاصل از هموگلوبين بوسيله سيستم رتيكولو آندوتليال در سنتز هموگلوبين استفاده مي گردد اما به ميزان كمتر از حد طبيعي انجام خواهد گرفت لذا در بيماري هاي آماسي مزمن كاهش در آزاد ساختن آهن توسط سلول فاگوسيت و نيز افزايش در ذخيره سازي آهن در سيستم رتيكولو آندوتليال مشاهده مي گردد.

در نتيجه كاهش تحويل آهن به نور موپلاست انتقال آهن از مغز استخوان به مخزن پلاسما تسريع و كاهش غلظت آهن در دماي پلاسما بوجود آمده كه سرانجام اريتروپوئز كمتري نسبت به نرمال مشاهده خواب شد . حاصل اعمال مذكور گلبول قرمز هيپوكلرم و كاهش جريان آهن از سيستم رتيكولوآندوتليال بطرف نورموپلاست مي باشد در حالت آنوكسي (فقدان اكسيژن) آزاد سازي آهن از فري تين تسريع شده كه بواسطه عمل مذكور آنزيم گزانتين اكسيداز مي باشد .

درمان با آهن همراه با تستوسترون بسيار در مورد تأئيد قرار گرفته كه مكانيسم اثر واسطه ي معلوم نيست .
تجسسات آزمايشگاهي ذخاير آهن :
بررسي مستقيم ذخاير آهن به نمونه هاي زنده نياز دارد اكثر آهن ذخيره اي در سلول هاي اندوتليال مغز استخوان ،كبد، طحال ، يا در سلول هاي پارانشيم كبد يافت مي شود. از آنجايي كه كبد بافتي يكنواخت دارد بهترين منبع براي اندازه گيري آهن ذخيره اي مي باشد روش شايع ترين كه بكار مي رود رنگ آميزي نمونه هاي كبدي با آبي پروس است

كه فقط تخميني بدست مي آورد. در اين حال كه اسپكتروسكوپي جذب اتمي ، اصلاحات كمي دقيقي فراهم مي نمايد . با اين تكنيك مي توان نمونه هايي ثابت شده در فور مالين را ارزيابي كرد كه مي توان نمونه به جاي ديگري منتقل و بررسي كرد . ارزيابي هيستولوژيك ذخاير آهن بعلت هستروژن بودن سلول هاي مغز استخوان بايستي بر روي ذخاير ماكروفاژها متمركز گردد. در واقع فقدان رنگ پذيري با آبي پروس منعكس كننده كمبود در ذخاير آهن مي باشد .

بررسي غير مستقيم ، ساده ترين بررسي ذخاير آهن اندازه گيري نسبت آهن به مي باشد فقر آهن سطح آهن سرم را كاهش و را افزايش مي دهد بنابراين عموماً ترانسفرين كمتر از 10% اشباع خواهد شد . زيادي آهن ، آهن سرم را با اثر كمي روي افزايش مي دهد كه موجب اشباع بيش از 80% ترانسفرين مي گردد. نسبت آهن به را با تصوير باليني كلي بيمار بايد در نظر گرفت مثلاً حالاتي نظير انشعاب و بيماري هاي كبد آهن سرم و سطح ترانسفرين را پايين آورده همزمان منجر به بهم خوردن نسبت ها مي شود.

طبيعي پروتين حاوي آهن بسيار كمي است غلظت فريتين سرم با افزايش آهن زياد شده و با تخليه ذخاير بافتي آهن كاهش مي يابد همچنين در التهاب ، سرطان و بيماي هاي كبدي سطح سرمي فريتين افزايش مي يابد بعلاوه با توجه به سن و جنس ميزان يا مقدار طبيعي فريتين سرم تغيير مي كند در مبتلايان فقر آهن پروتوپورفيرين در گلبول هاي قرمز انباشته مي شود كه ناشي از نبودن آهن كافي براي تبديل آن به هم است بررسي فلورومتريك پروتوپورفيرين اريترويستي آزاد روشي قابل اعتماد و با صرفه اقتصادي جهت يافتن فقر آهن مي شود .

فقر آهن :
فقر آهن و كم خوني ناشي از آن از مشكلات تغذيه اي شايع در ايران و جهان است كه عوارض مخرب ويرانگري دارد پيامدهايي چون افزايش خطر مرگ و مير براي مادران ،كاهش مقاومت بدن در مقابل عفونت وقفه رشد ، نقصان در قدرت تمركز و يادگيري كودكان ، كاهش ظرفيت كاري و بهره وري در بزرگسالان و در نهايت كند سازي فراآيند رشد وتوسعه باعث شده است . كمبود آهن حالتي است كه در آن ذخاير آهن بدن كاهش يافته شدت اين كاهش رابطه مستقيم با درجه اختلالات باليني دارد . فقر آهن به علل زير به وجود مي آيد : مقادير ناكافي در مواد غذايي ،

كاهش جذب ، اختلال در توزيع ، افزايش نيازها و از دست دادن آهن مثلاً به علت خونريزي ، فقر آهن باليني كه به علت كمبود آهن در مواد غذايي باشد كمياب است . و چون در بسياري از مواد غذايي آهن هر چند به مقدار كم وجود دارد . بنابراين سال هاطول مي كشد كه به اين علت كم خوني فقر آهن مستقر گردد با وجود اين فقر در نتيجه كاهش آهن در مواد غذايي در دوران نوزادي ممكن است بروز كند زيرا در دوران نوزادي نياز به آهن افزايش مي يابد . اين مسئله در كشورهاي غني مشكل ايجاد نمي كند زيرا در غني كردن مواد غذايي با آهن در آنجا معمول است .

كاهش آهن بيشتر نشانه يك بيماري است و يك بيماري اصلي است تا يك بيماري مستقل ، زناني كه در سنين قاعدگي قرار دارند بيشترين درصد مبتلايان به فقر آهن را تشكيل مي دهند در تجربيات آزمايشگاهي كاهش آهن در اين گروه مي تواند تا 30% برسد و در 15 درصد آن ها كم خوني فقر آهن تظاهر مي كند در جريان هر قاعدگي به طور متوسط 80-60 ميلي ليتر خون از دست مي رود . در نتيجه زنان در مرحله باروري نياز به 1 الي 5/1 ميلي گرم آهن اضافي در روز

دارند . فقر آهن به علت افزايش نياز بيشتر ، همه در دوران نوزادي ديده مي شود . كه در آن نياز به آهن بيش از مقداري است كه جذب مي شود. ساير موقعيت هاي افزايش نياز (بدون از دست دادن خون) دوران رشد سريع و بلوغ پيرها است ولي بندرت بصورت فقر آهن خود نمايي مي كند .

عوامل متعددي در بروز فقر آهن دخالت دارد كه از آن ها مي توان به تغذيه نامناسب ، سوء جذب آهن، گاستركتومي ،حاملگي ،شير دهي ،خونريزي هاي مزمن ،هموليز درون عروقي همراه با هموگلوبينوري دياليز ، آلودگي با كرم هاي قلاب دار اشاره نمود .
علل فقر آهن :
 افزايش مصرف آهن
(A جهش رشدي بعد از تولد B ) جهش رشدي دوران بلوغ
 از دست دادن فيزيولوژيك آهن
(Aحاملگي (B قاعدگي
 از دست دادن پاتولوژيك آهن

(A خونريزي معدي روده اي (B خونريزي ادراري تناسلي
(C هموسيرروز ريوي (D هموليز عروقي داخلي
 كاهش ورود آهن
(A رژيم مواد غذايي مملو از حبوبات ، فاقد گوشت (B غذاهاي بيهوده
(C افراد مسن و تهيدست (D سوء جذب

علائم باليني :
ضعف ، خستگي ، سستي ، طپش قلب ، زبان ملتهب ، و گاهي زخم ترك خوردگي ، كنار لب ها ، ناخن هاي قاشقي شكل ، گاسترين مزمن، اختلال در عمل بلع ، تمايل به خوردن چيزهاي غير معمولي از قبيل يخ ، خاك

اختلالات متابوليسم آهن
كم خوني سيدروبلاستيك
كم خونيهاي سيدروبلاستيك گروهي از نارسائيها است كه با متابوليسم غير طبيعي مولكلول «هم » همراه است ، گرچه ماهيت دقيق اين نارسائي تاكنون ناشناخته مانده است . علامت مهم و مشخص اين دسته از بيماريها رؤيت سيدروبلاست هاي حلقوي (Ring sideroblasts) در مغز استخوان و وجود شكل دو گانه يا دي مورفيسم (Dimorphis m)گلبولهاي سرخ در خون محيطي است . اين سيدروبلاست ها در نتيجه ناتواني در مصرف آهن

در سلولهاي در حال تكامل و تبديل آنها به اريتروسيت طبيعي بوجود مي آيند و در اين حالت آهن در داخل ميتوكندريهاي سلولهاي در حال تكامل به دام مي افتد . نوزيع اين ميتوكندريهاي محتوي آهن معمولاً به صورت حلقه در اطراف هسته است كه اين حلقه را Ring گويند و سيدروبلاست هاي مزبور را Ring sideroblasts مي خوانند . ساير نارسائيهاي متابوليسم آهن ممكن است به صورت سيدروبلاست حلقوي است

و به صورت زير تقسيم بندي مي شود :
1- كم خوني سيدروبلاستيك ارثي 2- كم خوني سيدروبلاستيك ايديوپاتيك اكتسابي.
1 ـ آنمي سيدروبلاستيك ارثي
2 ـ نوع اكتسابي كم خوني سيدروبلاستيك ممكن است همراه با علائم ثانويه مشخصّي باشد ولي در بسياري از موارد هيچ عامل ثانويه پيدا نمي شود و نارسائي به نام اوّليه (Idiopathic )ناميده مي شود ( جدول 8-4) . اين نارسائي اختلال اريتروپوئيز را با مشخصات زير نشان مي دهد :
1- اريتروپوئيز غير طبيعي (Dyserythropiesis)

2- مصرف غير طبيعي آهن ( سيدوربلاست هاي حلقوي ). اين نارسائي جزو سندرمهاي ميلوديسپلاستيك تقسيم بندي مي شود ( بخش 19) ولي از طرفي يك حالت پره لوكميك (preleukemic)هم محسوب مي شود ،چون 3/1 از بيماران به سوي ابتلاء به لوسمي سير مي كنند . كم خوني سيدروبلاستيك ايديوپاتيك اكتسابي عارضه ايست كه در نزد اشخاص ميانسال و پير ديده مي شود .

سمتوم هاي معمولي باليني آن مثل علائم كم خونيهاي ديگر است . استثنائاً ممكن است بيماري با سمپتوم هاي ديگري از ضايعات مغز استخواني يا با عفونت و خونريزي تظاهر نمايد . اسپلنوهپاتومگالي هميشه وجود ندارد .

خون محيطي به طور مشخص دو جمعيت از گلبولهاي سرخ را نشان مي دهد. يكي جمعيت اريتروسيت هاي نورموكروميك كه ممكن است ماكروسيت باشند و جمعيت ديگر كه بطور مشخص ميكروسيت هاي هيپوكروميك هستند كه نشان دهنده مصرف ناقص آهن مي باشند . اندكس هاي گلبولهاي سرخ نشان مي دهد كه كدام جمعيت غالب است .

نتيجه MCVممكن است نرمال يا حتي بزرگتر از طبيعي باشد . اريتروسيت ها معمولا اشكال مختلفي از قبيل پلي كروماتوفيلي منتشر ، اوالوماكروسيت ، ميكروسيت ، اشكي (Tear drop) و pencil poiklocytesنشان ميدهند. شمارش رتيكولوسيت ممكن است پائين ، طبيعي يا بالا باشد كه نشان دهنده درجه اريتروپوئيز غير مفيد مي باشد . MCH وMCHCمعمولا پائين است ،

امّا ممكن است طبيعي باشند سلولهاي سندرم پلگر هيوت (peleger Huet) هستند مغز استخوان معمولا پر سلول است و اغلب شباهت به مگالوبلاستيك ديس اريتروپوئيزيس دارد . مگاكاريوسيت هاي غير طبيعي شامل ميكرومگاكاربوسيت از شواهد ديگر ديسپلازي مي باشند. رنگ آميزي آهن به طور مشخص تجمع بيش از حد آهن را در بيش از 15 درصد اريتروبلاست ها ( به صروت سيدروبلاست حلقوي ) نشان مي دهد .شواهد ديگري هم دال بر افزايش آهن در ماكروفاژها ديده مي شود . بررسي كروموزمي مغز استخوان معمولا آنوپلوئيدي (Aneuploid y) نشان مي دهد .

ساير تست هاي آزمايشگاهي نشان دهنده يك خونسازي غير مفيد با افزايش آنزيم LDH و اسيداوريك است . الكالين فسفاتازلكوسيتي معمولاً طبيعي است . همراه با نقص سنتز پورفيرين يا نقص اتصال آهن به حلقه پروتوپورفيرين تنظيم جذب آهن دچار اشكال شده و تجمع سيستميك آهن ايجاد مي شود . آهن سرم معمولاً بيش از طبيعي همراه با درصد بالائي از اشباع ترانسفرين بوده و سطح فري تين سرم هم بالا است ( جدول 7-4).

ميزان فوليك اسيد و ويتامين B12طبيعي است . درمان ابتدائي معمولاً در جهت تشخيص انجام مي گيرد . يعني پزشك مي خواهد مطمئن بشود كه فقر اسيد فوليك و پيريد و كسامين در كار هست يا نه در حدود يك سوم بيماران پاسخ مناسب

به درمان با پيريدوكسين يا پيريدوكسين يا پيريدوكسال 5- فسفات مي دهند. ولي در اغلب موارد درمان هيچگونه تاثيري نمي بخشد و معالجه منحصر مي شود به انتقال خون . ترانسفوزيون بر مقدار آهن بدن مي افزايد تقريباً سي درصد بيماران به سوي لوسمي حاد سير مي كنند ولي تشخيص كساني كه اين چنين سرنوشتي خواهند داشت از پيش مقدور نيست . البته در بعضي از بيماران قبل از تحول به لوسمي حاد، اختلالات كروموزومي پيدا مي شود.

در ساير بيماريهاي ميلوپروليفراتيو ممكن است سيدروبلاستيك آنميا بروز كند. در بعضي كم خوني هاي هموليتيك و كم خوني خطرناك نيز ممكن است پيش بيايد . در جدول 8-4 موارد ديگري كه ممكن است با كم خوني سيدروبلاستيك همراه شود آورده شده است.

كم خوني ناشي از بيماريهاي مزمن
طيف وسيعي از بيماريها مي تواند منجر به كم خوني از همين نوع بشود ، از قبيل عفونت هاي مزمن و ضايعات التهابي مزمن و غير عفوني و نئوپلازيهاي بدخيم . كم خوني در اين گروه معمولاً خفيف است و هموگلوبين بين 7 تا 11 گرم درصد ميلي ليتر مي باشد . اسمبر خون محيطي منظره نورموكرم نورموسيتر نشان مي دهد ولي در حالات پيشرفته سلولها ممكن است هيپوكروم ميكروسيتر شوند كه ميكوسيتوز آن معمولاً به شدت ميكروسيتوز كم خوني فقر آهن نمي باشد . حجم متوسط گلبولي كمتر از 70- 75 فمتوليتر ، نادر است .

بررسي هاي آزمايشگاهي كاهش آهن سرم ( و يا طبيعي بودن آن ) و كاهش يا طبيعي بودن TIBCرا نشان مي دهد اشباع ترانسفرين در مقادير 7% و 15% با مشخصات فقر آهن تطبيق مي كند ولي مقادير كمتر از آن فقط در فقر آهن ديده مي شود ( جدول 7-4) . سطح پروتوپوفيرين آزاد اريتروسيتي در كم خوني بيماريهاي مزمن بالا مي رود و باين ترتيب اندازه گيري آن ارزش تشخيص در اين دسته از كم خوني هاي فقر آهن را ندارد . فري تين سرم در بيماريهاي مزمن افزايش مي

يابد و به 50 تا 2000 نانوگرام در ميلي ليتر مي رسد و از اين جهت مي تواند براي لزوم يا عدم لزوم بررسي مغز استخوان مفيد باشد . در كم خوني فقر آهن مقادير فري تين سرم به ندرت به 50 تا صد نانوگرام مي رسد ولي معمولاّ خيلي پائين تر است . در چنين مواردي كه وجود بيماري مورد ترديد است نمونه گيري از مغز استخوان كم خوني فقر آهن را از كم خوني بيماري مزمن متمايز

خواهد كرد . در كم خوني بيماريهاي مزمن مغز استخوان افزايش هموسيررين را نشان مي دهد كه در درون سلولهاي سيستم رتيكولورآندوتليال تجمع پيدا كرده و منعكس كننده وجود نقص در تحويل آهن به پيشتازهاي گلبولهاي سرخ مي باشد .

براي فهم علت و مكانيسم كم خوني در بيماريهاي مزمن احتياج به تحققات بيشتري وجود دارد ولي تاكنون نتايج اين برسي هاضد و نقيض بوده و يا ناكام مانده است در حال حاضر تحقيق بر روي سطح اريتروپوئيتين در جريان اين بيماري و مسئول بودن استخوان متمركز است . هر كدام از اين دو عامل ممكن است دچار نارسائي شده باشد . مطالعات ديگري در مورد نقش ماده اي به نام پيروژن لكوسيتي كه در طي پاسخ هاي التهابي توسط نتروفيل ها و ماكروفاژها توليد مي شود انجام

گرفته احتمالاً اثر مهار كننده بر روي مغز استخوان دارد . درمان را مستقيماً بايد بر عليه بيماري زمينه اي متمركز كرد . كم خوني به ندرت ممكن است طوري شدت پيدا كند كه نياز به ترانسفوزيون پيدا شود.

كم خوني سيدروبلاستيك معمولاً همراه با بيش از 15 درصد سيدروبلاست حلقوي است و بصورت زير تقسيم بندي مي شود :
1- كم خوني سيدروبلاست ارثي
2- كم خوني سيدروبلاست ايديو پاتيك اكتسابي
3- كم خوني سيدروبلاستيك

ارزيابي ذخاير آهن در مغز استخوان : با وجودي كه انقعاد ذخاير آهن سلولهاي REرا مي توان با رنگ آميزي آهن نمونه ؟ يا آسپيراسيون مغز استخوان تخمين زد اما اندازه گيري فريتين سرم جايگزين اين روش گرديده است ( جدول 3-6).سطح فريتين سرم نسبت به رنگ آميزي مغز استخوان يك نشانگر بهتر براي تجمع بيش از حد آهن مي باشد . پس رنگ آميزي آهن مغز استخوان علاوه بر نمايش ذخاير آهن، اطلاعاتي نيز راجع به تحويل مناسب آهن به اريتروبلاست هاي در حال رشد به ما مي دهد .

بطور طبيعي به اريتروبلاست هاي در حال رشد به ما مي دهد. بطور طبيعي ، 40 تا 60 درصد اريتروبلاست هاي در حال رشد كه سيدروبلاست ناميده مي شوند ، گرانول هاي فريتين قابل رؤيت را در سيتوپلاسم خود دارند يعني آنها آهن را بيش از حد مورد نياز براي ساخت هموگلوبين دارا هستند . در شرايطي كه آزادي آهن از ذخاير مهار مي شود ، آهن RE قابل اندازه گيري بوده و سيدروبلاست به تعداد اندك وجود دارد يا وجود ندارد. در سندرم هاي ميلوديسيلاستيك ،

اختلال عملكرد ميتوكندري اتفاق مي افتد و تجمع آهن در ميتوكندري بصورت گردنبند در اطراف هسته اريتروپلاست قرار مي گيرد كه به اين سلولها، سيدروبلاست حلقه اي (ringed siderobalst ) اطلاق مي گردد.

سطح پروتوپورفيرين گلبول قرمز : پروتوپورفيرين واسطه اي در مسير ساخت هم مي باشد . در شرايطي كه ساخت هم مختل مي شود ، پروتوپروفيرين درون سلول قرمز تجمع مي يابد اين امر نشان دهنده تامين نامناسب آهن براي پيش سازه هاي اريتروئيدي جهت ساخت هم مي باشد . مقادير طبيعي كمتر از 30 ميكروگرم در دسي ليتر است . در شرايط كمبود مطلق يا نسبي آهن و مسموميت با سرب مي باشد .

سطح سرمي پروتئين گيرنده ترانسفرين : از آنجايي كه سلولهاي بدن دارا هستند و پروتئين گيرنده ترانسفرين (TRP)توسط سلولها به درون گردش خون آزاد مي شود ، سطح سرمي TRPمنعكس كننده توده كل اريتروئيدهاي مغز استخوان است . وضعيت ديگري كه در آن سطح TRP افزايش مي يابد كمبود مطلق آهن است . مقادير طبيعي 4 تا 9 ميكروگرم در دسي ليتر به واسطه ايمونواسي مي باشد . اين آزمايش بصورت فزاينده اي در دسترس بوده و تصور مي شود كه گسترش سريالي اريتروئيدهاي نوتركيبي اندازه گيري مي كند.

تشخيص هاي افتراقي
به غير از كم خوني فقر آهن ، تنها سه وضعيت ديگر در تشخيص افتراقي كم خوني هيپوكروم ، ميكروسيتيك قرار مي گيرند ( جدول 4-6). اولين مورد ، نقص ذاتي در ساخت زنجيره كلوبين يعني تالاسمي مي بباشد ، كه از كم خوني فقر آهن به واسطه مقادير آهن سرم متمايز مي شوند چرا كه در تالاسمي سطح آهن سرم و اشباع ترانسفرين اگر افزايش نيافته باشد ، حداقل در محدوده طبيعي قرار دارد .

دومين مورد ، بيماري التهابي مزمن با تامين ناكافي آهن براي اريتروئيدهاي مغز استخوان است . افتراق بين كم خوني فقر آهن و كم خوني بيماريهاي التهابي مزمن جزء مشكل ترين تشخيص هاي پزشكي است . معمولاً كم خوني بيماري مزمن نورموكروم و نورموسيتيك است و سطح آهن سرم ، عليرغم طبيعي بودن يا افزايش سطح فريتين سرم و TIBCكمتر از حد طبيعي بودن معمولاً تشخيص را مسجل مي سازد .

سومين مورد ، سندرم هاي ميلوديسپلاستيك هستند . در بعضي بيماران مبتلا به ميلوديسپلازي ، ساخت همگلوبين مختل شده و اختلال عملكرد ميتوكندري نيز منجر به اختلال در چسبيدن آهن به هم مي گردد . مقادير آهن عليرغم كم خوني هيپوكروم و ميكروسيتيك نشان دهنده ذخاير طبيعي و بيش از حد طبيعي دريافت آهن در مغز استخوان مي باشند .

يافته هاي آزمايشگاهي :
الف – خون: در اوايل كم خوني فقر آهن در گسترش خوني رنگ شده اغلب گويچه هاي قرمز نورموكروم نورموسيت مشاهده مي شود . در مراحل بعدي يكي از اشكال ميكروسيتوز ،آندوسيتوز ، و درجات مختلفي از هيپوكرومي تابلوي خوني را تشكيل مي دهند تعداد مطلق در رتيكولوسيت ها بجز موارد درمان با آهن ،

معمولاً كاهش مي يابد ، پايين است و ، نسبت به شمارش اريتروسيت ها كمتر مي باشد تغييرات مگالوپلاست در كمبود شديد آهن ممكن است مربوط به كاهش فعاليت آنزيم ريپولولكئوئيد . ردوكتاز باشد كه حاوي اتم آهن ضروري غير مهمي است با وجود اين با ديدن نوتروفيلهاي هيپوسگمانته بايد به وجود كمبود خفيف فولات كه احتمالاً به دنبال درمان با آهن آشكار مي شود مشكوك شد .

پلاكت ها ممكن است افزايش يابد خواه فقدان آهن مربوط به اتلاف خون باشد خواه مربوط به كمبود مواد غذايي اما در كم خوني شديد تمايل به كاهش دارند .
ب- مغز استخوان: در ابتداي هيپوپلاژي نورموپلاستي روي مي دهد

اما در مراحل بعدي اثرات محدود كننده كمبود شديد آهن ارتيدوپوئيز را محدود به سطح پايه مي كند نورموپلاست ها كوچكتر از اندازه طبيعي مي باشند و در سيستم و سيتوپلاسمشان مقدار هموگلوبين كم مي شود . و شكل ؟ همراه با كناره هاي رشته رشته دارند . نوتروفيل هاي بلند غول آسا يا متاميلو سيت هاي غول آسا در صورت وجود ندرتاً مربوط به كمبود آهن است و معمولاً نشان دهنده همراهي كمبود كوبالامين يا فولات با كمبود آهن مي باشد . سير روپلاست ها كه بخشي از نورموپلاست ها مي باشند كاهش مي يابند .

آهن سرم : مرجع در بزرگسالان 50 تا 160 ميكروگرم در دسي ليتر است اين مقدار در كمبود آهن و عفونت ها و كم خوني ناشي از بيماري هاي مزمن كمتر است .
ج : ساير بافت ها : كاهش آهن سرم ، افزايش TIBC كاهش مزيتين ، مقاومت گلبولي نرمال ، افزايش پورفيرين هاي گلبول قرمز .

تورموگرافي كامپيوتري (در مبتلايان فقر آهن) كبد بخصوص در اضافه بار آهن ارزيابي خوبي از ذخاير اهن بدن فراهم مي كند اهن موجود در نمونه هاي كبد بخوبي با اندازه گيري بوسيله سي تي اسكن با انرژي مضاعف مطابقت دارد. روش حساس غير تهاجمي و ديگر براي ارزيابي ذخيره آهن كبد مي باشد كه وسيله امكان ارزيابي كمي و قضاوت در مورد بررسي و درمان بيماراني كه افزايش زياد آهن را دارند فراهم مي كند .

كاهش جذب آهن :
ممكن است در حالات باليني بسيار پيش بيايد بعد از گاستركتومي نسبي يا كامل جذب آهن موجود در رژيم غذايي مختل مي شود كه اساساً به علت افزايش تحرك قسمت ابتدائي روده كوچك كه محور اصلي جذب آهن است مي باشد .

آلكريدري نيز مي تواند در كاهش جذب آهن سهم داشته باشد امكان دارد بيماران مبتلا به اسهال مزمن يا سوء جذب روده اي نيز به خصوص اگردئودنوم و قسمت ابتدايي ژژنوم گرفتار شود دچار فقر آهن شوند گاهي اوقات كم خوني فقر آهن علامت پيش رس اسپرو غير تروپيكال مي باشد .

دفع آهن :
بدن اندوخته آهن خود را بطور قابل مؤثري حفظ و نگه داري مي نمايد و تقريباً هر روز يك هزارم آنرا از دست مي دهد . اين مقدار به آساني توسط رژيم غذايي آهن دار جبران خواهد شد . تقريباً تمام اين آهن از طريق مدفوع دفع شده و مقدار طبيعي آن در حدود يك ميلي گرم در روز است . پوسته هاي حاصل از پوست و عرق كردن مقدار كمي آهن را دفع مي كند ولي در آب و هوايي كه تعريق زياد است دفع آهن از طريق عروق به حداقل مي رسد. يكي ديگر از راههاي از دست دادن آهن قاعدگي و حاملگي است .

از دست دادن خون قاعدگي نياز روزانه آهن را دو برابر مي كند در يك دوره حاملگي حدود 500mg آهن از مادر به جنين منتقل مي شود مقداري از اين آهن بوسيله افزايش جذب روده اي عنصر در مادر تأمين مي شود . با اين وجود در صورت فقدان آهن تكميلي جهت تأمين نياز جنين ذخاير مادر خواهد بود پس زنان حامله بطور روتين تحت درمان پروفيلاكتيك با نمك هاي آهن هستند .

در كل تا حدود 40% زناني كه در سنين باروري اند دچار كمبود كاهش در آن هستند و نزديك 20% دچار فقر آهن مي باشند در اكثريت موارد دستگاه گوارش مسئول از دست دادن پاتولوژيك خون و كم خوني آهن ناشي از آن مي باشند بيماري زخم پتيك ،گاستريك همورئيد ، علل شايع از دست دادن مزمن خون از دستگاه گوارش هستند همورئيد و خوردن ساليسيلات غالباً مسئول وجود خون مخفي در ادرار و مدفوع هستند ليكن بندرت باعث از دست دادن خون مي شود. سرطان دستگاه گوارش ؟شبح ترسناكي براي تمامي مبتلايان به كم خوني فقير آهن است .

بندرت از دست دادن خون موجب ؟فقر آهن مي شود معمولاً خونريزي از دستگاه ادراري تناسلي بحد كافي هشدار دهنده است كه توجه طبيب را در همان ابتداي سير بيماري طلب كند هموليز داخل عروقي با از دست دادن هموگلوبين در ادرار نظير هموگلوبينوري حمله ي شبانه بسيار وسيع ناشايع است امكان دارد خونريزي ريوي ثانويه به برونشكتازي يا هموسيدروز ريوي ايديوپاتيك نيز موجب كم خوني فلز آهن مي گردد.
عواملي كه جذب آهن در روده را افزايش و يا كاهش خواهد داد .
الف ) افزايش جذب آهن
1 ـ آنمي از هر نوع
2 ـ حالت فقر آهن
3 ـ آنوكسي
4 ـ مصرف كبالت

5 ـ افزايش اريتروپوئز
6 ـ اسيد اسكوربيك
7 ـ سوكيشات
8 ـ ايتونين
9 ـ اينوزين
10 ـ ارتفاع زياد
ب ) كاهش جذب آهن :

1 ـ بيماري هاي سوء جذب
2 ـ پلي سيتي حاصل از انتقال خون
3 ـ افزايش ذخاير آهن
4 ـ فيتات ها
5 ـ مصرف خوراكي مواد قليايي
6 ـ تب

درمان :
شدت و علت كم خوني فقر آهن تعيين كننده نحوه درمان مي باشد . بعنوان مثال بيماران مسن علامتدار با كم خوني فقر آهن شديد و نارسايي قلبي – عروقي ممكن است به تزريق گلبولهاي قرمز نياز داشته باشند افراد جوان تري كه با كم خوني خود بصورت جبراني كنار آمده اند هم مي توانند تحت درمان محافظتي با آهن جايگزين قرار گيرند . ولي در آنها بايستي علت كم خوني تشخيص داده شود . در اغلب موارد كمبود آهن (زنان باردار ، كودكان و بالغين در حال رشد ، بيماران مبتلا به خون ريزيهاي متناوب و افرادي كه آهن ناكافي مصرف مي كنند ) مصرف خوراكي آهن كافي ست .

در مبتلايان به اتلاف خون غير معمول يا سوء جذب آزمونهاي تشخيص اختصاصي و درمان مناسب در رده اول قرار دارد . هنگاميكه تشخيص و علت كم خوني فقر آهن مشخص گرديد و نحوه درمان تعيين شد سه روش برخورد عمده وجود دارد بايد تأكيد كنيم كه فقر آهن و كم خوني به علت آن، يك علامت بيماري ست و خود يك بيماري نيست پس بايد در ابتدا سعي در درمان بيماري اصلي بشود (مثلاً بند آوردن خون ريزي ) و سپس كمبود آهن را جبران كرد .

هنگاميكه تشخيص وعلت كم خوني فقر آهن مشخص گرديد و نحوه درمان تعيين شد سه روش برخورد عمده وجود دارد :
1- تزريق گلبولهاي قرمز : در كم خوني شديد فقر آهن تعداد گلبولهاي سرخ تقريباً به نصف تقليل مي يابد آهني كه روزانه وارد چرخه متابوليكي ميشود فقط 10 ميلي گرم است (به جاي 25-20 ميلي گرم ) وقتي درمان با آهن ادامه يابد مقدار آهني كه وارد چرخه مي شود به زحمت از 20 ميلي گرم بالاتر مي رود. در كم خوني فقر آهن تعداد گويچه هاي كه در داخل مغز استخوان در حال تمايز مي باشند افزايش شديدي مي يابد

بلكه حتي بر عكس كم خوني خطرناك يا كم خوني هاي هموليتيك بدنبال درمان بوسيله آهن ، فقط يك افزايش متوسط در توليد سلولهاي جديد ديده مي شود . در نتيجه تزريق خون براي افراد زير توصيه مي شود :
افرادي كه علائم كم خوني دارند ، نارسايي قلبي – عروقي دارند ، اتلاف خون بيش از حد طولاني،درمان اين بيماران بيشتر بعلت جلوگيري از عواقب كم خوني شديد است . نه تنها تزريق خون باعث اصلاح كم خوني بصورت سريع مي گردد بلكه گلبولهاي قرمز خون تزريق شده منبعي براي بكارگيري مجدد آهن در سيستم خون سازي خواهند بود . تزريق خون وضعيت بيمار را تا زمان انجام ساير درمانها تثبيت مي كند

2- درمان با آهن تزريقي :
امروزه تزريق وريدي بصورت روتين استفاده مي شود و در چند سال اخير بدنبال تشخيص اين نكته كه ريتوپوئتين نو تركيب نياز به آهن را مي افزايد ، اين طريق مصرف افزايش يافته است . بحثهاي مختلفي درباره سلامت مصرف آهن تزريقي بخصوص آهن دكستران وجود دارد . عارضه جانبي جدي بدنبال تزريق داخل وريدي آهن دكستران در 7/.% موارد روي مي دهد . خوشبختانه امروزه در ايالات متحده كمپلكس هاي جديدتر آهن در دسترس هستند كه عوارض جانبي كمتري هم دارند .

جديدترين فراورده پذيرفته شده آهن گلوكونات داخل وريدي مي باشد (Ferrlecit ) . آهن داخل عضلاني يا داخل وريدي براي بيماراني كه قادر به تحمل آهن خوراكي نيستند . بصورت حاد نياز به آهن دارد يا به علت اتلاف خون دائمي از طريق دستگاه گوارش به آهن نياز دارند توصيه مي شود.
دو روش براي مصرف آهن تزريقي وجود دارد يكي مصرف تمام دوز آن بصورت يكجا براي اصلاح كمبود هموگلوبين كه حداقل 500 ميلي گرم ذخيره اهن در فرد بيمار فراهم مي كند .

روش ديگر مصرف دوزهاي كوچك تكراري از آهن تزريقي است . روش دوم در مراكز دياليز شايع است كه 100 ميلي گرم آهن آلماني بصورت هفتگي به مدت 10 هفته جهت افزايش پاسخ سيستم خون ساز به اريتوپوئتين نو تركيب توصيه مي شود. ميزان آهن مورد نياز در فرد بيمار به طريق دير محاسبه مي شود :
ذخيره (mgr) 100 يا 500 + [ 15 – هموگلوبين بيمار ( /g ) ] × 3/2 × (kgr) وزن بدن
آنافيلالسكس از عوارض غير شايع درمان است كه پس از هر تزريق ممكن است پيش آيد ولي در تزريق داخل وريدي نادر است . و در فراورده هاي جديد شيوع كمتري دارد . عواملي كه با واكنشهاي شديد شبه آنافيلاكتيك همراهي دارند

عبارتند از : سابقه آلرژيهاي مختلف با واكنشهاي آلرژي قبلي به دكستران (در مورد مصرف آهن دكستران) علائم عمومي كه چند روز پس از تزريق دوزهاي بالاي آهن بروز مي كنند عبارتند از : آرتراژي ، راش پوستي و تب خفيف . اين امر اگر چه ممكن است وابسته به دوز باشد ولي نمي تواند از مصرف مقادير بيشتر آهن جلوگيري به عمل آورد . امروزه بيماران حساس به آهن دكستران جواب مناسبي به آهن گلوكونات داده اند .

در صورتي كه دوز زيادي از آهن دكستران مصرف شود (بيشتر از 100 ميلي گرم ) فراورده آهن بايستي در محلول دكستروز 5% يا 9% Nocl رقيق گردد. البته رايج ترين روش رقيق كردن mgr500 محلول در mlit50 آب مقطر وانفوزيونml 1 بعنوان امتحان است . در صورتي كه هيچ واكنشي بروز نكرد مي توان بقيه محلول را در عرض چن ساعت به بيمار داد. محلول آهن ظرف 60 تا 90 دقيقه مي تواند تزريق گردد. مصرف آهن وريدي در يك مرحله عموماً بخوبي تحمل مي شود .

هنگاميكه دوز آزمايش 25 mg آهن تزريقي توصيه شده ، دوز آزمايشي جداگانه مي تواند خطر آفرين باشد براي جلوگيري از نشست محلول به پوست كه منجر به تغيير رنگ غير برگشت پوست تزريق آهسته دوزهاي بيشتر محلول آهن به اندازه تزريق مي شود بايستي تزريق را به شكل z انجام داد . در ابتداي تزريق آهن ، درصورت بروز درد قفسه سينه ، خس خس، افت فشار خون و ساير علائم سيستميك ، هر نوع تزريق آهن (چه بصورت محلول و يا دوز آزمايشي ) بايد قطع گردد .