بخشی از مقاله
مقدمه: درک تعامل پا با زمين به دليل پيچيدگي ساختار آن كار ساده اي نيست. استفاده از وسايل اندازه گيري فشار كف پايي مي تواند وسيله اي مناسب برای تعيين وضعیت ساختاري پا باشد. نتایج تحقیقات فعلی نشان می دهد كه تغيير در ساختار پا به ويژه قوس طولي داخلي مي تواند احتمال بروز آسيب را افزايش دهد. همراه شدن تغييرات پاتولوزیک بيومكانيك پا با فعاليتي مانند دويدن كه نيروي عكس العمل زمين را تا 5 برابر وزن بدن افزايش مي دهد، هنوز هم يكی از مهمترين موضوعات مورد بحث و متناقض باقي مانده است.
هدف: هدف از انجام این تحقیق بررسي تأثير وضعيت قوس طولي پا بر بروز آسيب هاي ورزشی در دونده های حرفه ای و نيز بررسي ارتباط تست باليني ناويكولار دراپ با سنجش هاي فشار کف پا (پدوباروگرافي) بود.
متد: 47 دونده حرفه اي با استفاده از تست ناويكولار دراپ در سه گروه دارای قوس كف پاي نرمال، Low Arch و High Arch تقسیم شدند. همچنين با استفاده از سيستم emed-x پارامترهايMaximum Force ، Peak Pressure و Contact Area نيز در دو وضعيت استاتيك و ديناميك اندازه گیری و ثبت شدند.
يافته ها: آزمون آماري 2χ ارتباطي بين آسيب هاي دويدن و ارتفاع قوس نشان نداد(58/0=P). همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و Modified Arch Index محاسبه شده از سنجش هاي پدوباروگرافي در دو وضعيت استاتيك و ديناميك بين 32/0 تا 57/0 بود.
بحث و نتيجه گیری: مي توان گفت بدليل ماهيت مولتي فاكتوريال آسيب هاي دويدن تغيير در ارتفاع قوس نمي تواند ريسك آسيب را افزايش دهد. هر چند بين تست ناويكولار دراپ و سنجش هاي كف پايي همبستگي بسيار بالايي وجود نداشت، اما مي توان گفت با توجه به بالینی بودن این آزمون همبستگی بدست آمده همبستگی خوبی است. عليرغم اينكه مطالعات پيشين وضعيت استاتيك (ايستادن روي دو پا) را از وضعيت ديناميك متفاوت مي دانند، اما بنظر مي رسد توزیع فشار کف پایی در وضعيت استاتيك Single Limb Support مي تواند مشابهت زيادي با وضعيت فانكشنال راه رفتن داشته باشد.
فهرست مطالب:
مقدمه 13
بخش اول
1. آناتومي پا
1-1-استخوان شناسي پا 15
2-1-عضلات پا ...16
2. بيومكانيك پا
1-2-قوس هاي كف پايي 20
2-2-قوس طولي داخلي 21
3-2-تعادل در ساختار پا ...23
4-2-كينتيك پا ...28
3. متد هاي طبقه بندي انواع پا
1-3-معاينه ديداري غير كمي 32
2-3-مقادير انتروپومتريك .33
3-3-شاخص هاي فوت پرينت ...37
4-3-ارزيابي هاي راديوگرافيك 41
بخش دوم
فصل اول
بيان مسأله ..45
دلايل انتخاب موضوع .47
فصل دوم
مروري بر مطالعات پيشين .50
فصل سوم
اهداف ...57
فرضيات .57
فصل چهارم
متغير هاي تحقيق .59
تعريف متغير ها 59
نوع مطالعه ..59
فهرست مطالب: (ادامه)
روش جمع آوري اطلاعات ...60
جامعه مورد مطالعه ...60
تعداد نمونه .60
روش نمونه گيري 60
ملاحظات اخلاقي ...60
روش كار ...61
فصل پنجم
يافته هاي تحقيق ..68
فصل ششم
بحث .79
نتيجه گيري 86
محدوديت هاي طرح و پيشنهادات براي مطالعات آتي ..86
پیوست
پرسشنامه شماره يك ...89
پرسشنامه شماره دو ..90
فرم رضايتنامه ..91
جداول ضميمه .92
تعریف واژه ها 96
منابع مورد استفاده ...98
فهرست جداول:
جدول 1- ضريب Reliability داده هاي بدست آمده از emed-x platform..68
جدول 2- توزيع دونده هاي آسیب دیده و سالم در هر یک از سه گروه بر حسب تست بالینی "ناویکولار دراپ" ..69
جدول 3- توزيع ميانگين تست باليني "ناويكولار دراپ" در دو گروه دونده هاي آسيب ديده و سالم ..69
جدول 4-ضريب همبستگي بين دو متغير ناويكولار دراپ و Modified Arch Index .72
جدول5- نتایج مقایسه میانگین Peak Pressure A.I در سه گروه ..76
جدول6- نتایج مقایسه میانگین Maximum Force A.Iدر سه گروه .77
جدول7- نتایج مقایسه میانگین Contact Area A.I در سه گروه ...77
فهرست شكل ها:
بخش اول:
شکل 1- مدل Beam براي توصيف قوس طولي داخلي 21
شکل 2- مدل Truss براي توصيف قوس طولي داخلي21
شكل 3- نمايي شماتيك از موقعيت اكستانسورهاي مچ پا و نيز عضلات فلكسور و اكستانسور انگشتان پا24
شکل 4- موقعیت مرکز فشار در حین راه رفتن..29
شكل 5- نمودار نيروي عكس العمل عمودي زمين در حين دويدن..31
شكل 6-Rearfoot Angle..35
شكل 7- والگوس ايندكس37
شكل 8- Arch Index ..38
شكل 9- Arch Angle ..39
شكل 10- فوت پرينت ايندكس.40
شكل11- Arch - Length Index40
شكل 12- Truncated Arch Index ...41
شکل 13- Brucken Index..41
شكل14- زاويه هاي رايج مورد استفاده در ارزيابي هاي راديوگرافي .42
بخش دوم:
شكل 1-نحوه تعيين وضعيت طبيعي مفصل ساب تالار ..62
شكل 2-نحوه انجام تست باليني "ناويكولار دراپ" .63
شكل 3- emed-x platform .64
شكل 4- اجراي مرحله ديناميك آزمون .65
شكل 5- وضعيت فشار كف پاي نمونه در وضعيت ديناميك .66
فهرست نمودارها:
نمودار1- همبستگي بين داده هاي Dynamic Peak Pressure A.I و Static Peak Pressure A.I .70
نمودار2- همبستگي بين داده هاي Dynamic Maximum Force A.I و Static Maximum Force A.I ..71
نمودار3- همبستگي بين داده هاي Dynamic Contact Area A.I و Static Contact Area A.I ..71
نمودار4- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Dynamic Contact Area A.I ..73
نمودار5- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Static Contact Area A.I ..73
نمودار6- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Dynamic Max Force A.I ..74
نمودار7- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Static Max Force A.I ...74
نمودار8- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Dynamic Peak Pressure A.I ...75
نمودار9- همبستگي بين تست باليني ناويكولار دراپ و داده هاي Static Peak Pressure A.I .75
مقدمه:
اين پايان نامه در دو بخش تنظيم شده است. در بخش اول آناتومي، بيومكانيك و مطالب ضروري در موردآشنايي با قوسهاي كف پائي و نحوه اندازه گيري قوس طولی داخلی شرح داده مي شود. در بخش دوم، كار تحقيقاتي حاضر با عنوان "بررسی ارتباط ارتفاع قوس طولی داخلی پا با شیوع آسیب های مچ و زانوی دونده های حرفه ای مرد" ارائه ميگردد.
بخش اول
1-آناتومي پا:
1-1-استخوان شناسی پا :
استخوان بندي پا از سه قسمت تشکیل شده است: تارس Tarsus(مچ پا)، متاتارس Metatarsus (كف پا) و انگشتان Phalanges. تارس شامل هفت استخوان از نوع كوتاه بنام هاي تالوس، كالكانئوس، ناويكولار، سه استخوان كانئيفورم داخلي، مياني، خارجي و كوبوئيد می باشد. اين هفت استخوان علاوه بر آنكه با هم مفصل مي شوند در جلو هم با پنج استخوان متاتارس در ارتباط مي باشند و در نهایت هر يك از اين پنج استخوان با يكي از انگشتان مفصل مي شوند. هر انگشت پا دارای سه بند يا فالانكس مي باشد. بجز شست كه داراي دو بند است[ ].
استخوان تالوس بر روي كالكانئوس قرار مي گيرد و خود با استخوان هاي ساق مفصل شده و مفصل مچ پا را مي سازد. تالوس از ديستال با كالكانئوس و از قدام با ناويكولا مفصل مي شود و در نتيجه ميزان وزني را كه دريافت مي كند، مستقيماً به اين دو استخوان منتقل مي نمايد. استخوان هاي تارس، به استثناي تالوس، هر يك با ديگري و با استخوان هاي متاتارس، توسط ليگامانهاي كف پايي و ساختمان هاي مجاور مفصل می شوند. ليگامان هاي كف پايي، مسئول
حفظ قوس كف پايي مي باشند. مفصل مچ پا یکی از مهم ترین مفاصل نیمه خلفی پا می باشد و در عمل مفصلی با 3 درجه آزادی حرکت است. سه محور مهم این کمپلکس مفصلی عبارتند از: محور عرضی (XX)، محور طولی ساق (Y) و محور طولی پا (Z). محور عرضی (XX) از دو مالئول می گذرد و بر محور مچ پا منطبق می باشد. محور عرضی (XX) جلوی صفحه فرونتال قرار می گیرد و حرکات دورسی و پلنتار فلکشن مچ پا در صفحه ساﮊیتال حول این محور انجام می
شود. محور طولی ساق (Y) محوری عمودی است و حرکت ابداکشن و اداکشن پا در صفحه ترنسورس، حول این محور اتفاق می افتد. محور طولی پا (Z) محوری افقی است و در صفحه ساﮊیتال قرار می گیرد. کف پا می تواند حول این محور به سمت داخل، پایین و خارج بچرخد. مشابه این حرکت پا در دست، حرکات سوپینیشن و پرونیشن می باشد[1].
2-1- عضلات پا:
1-2-1- عضلات دورسی فلكسور مچ پا:
تمامي عضلاتي كه در جلوي محور عرضي قرار گرفته اند دورسی فلكسورهاي مچ پا محسوب می شوند، اما اين عضلات را مي توان بسته به موقعيت آنها نسبت به محور طولي پا به دو گروه فرعي ديگر تقسيم نمود:
دو عضله اي كه داخل اين محور قرار مي گيرند، يعني اكستانسور هالوسيس لانگوس و تيبياليس قدامي، همزمان اداكشن و سوپينيشن را به وجود مي آورند. تيبياليس قدامي كه از محور طولي دورتر قرار گرفته اداكتور و سوپيناتور قدرتمند تري است. دو عضله اي كه خارج محور طولي قرار دارند يعني اكستانسور ديژيتوروم لانگوس و پرونئوس ترشيوس همزمان ابداكتور و پروناتور مي باشند و پرونئوس ترشیوس در مقايسه با اكستانسور ديژيتوروم پروناتور و ابداكتور
توانمندتري است. از اين رو براي نيل به دورسی فلكشن خالص مچ پا، بدون هر گونه اداكشن و سوپينيشن يا ابداكشن و پرونيشن، اين دو گروه عضله مي بايد همزمان و به صورت متوازن به انقباض در آيند. لذا اين عضلات آنتاگونيست و سينرژيست یکدیگر محسوب می شوند. از چهار عضله مسئول دورسی فلكشن مچ پا، دو عضله مستقيماً به استخوان هاي تارسال و متاتارسال منتهي مي شود؛ تيبياليس قدامي به كونئيفورم داخلي و متاتارس اول ختم مي شود و پرونئوس ترشيوس به دورسوم قاعده متاتارس پنجم اتصال مي يابد. بنابراين عملكرد آنها بلاواسطه و مستقيم است و نيازي به كمك عضلات ديگر نيست. اين امر در دو
دورسی فلكسور ديگر مچ پا صادق نيست و اكستانسور ديژيتوروم لانگوس و اكستانسور هالوسيس لانگوس از طريق انگشتان روي پا عمل مي كنند و لذا در صورتي كه انگشتان بطور پسيو يا توسط عضلات اينتراسئوس در وضعيت صاف يا فلكشن قرار گيرند، در اين صورت اين عضلات قادر به دورسی فلكشن مچ پا خواهند بود؛ اما اگر اينتراسئوس ها فلج شوند، فلكشن مچ پا با دفورميتي چنگالي شدن انگشتان همراه خواهد بود[1].
2-2-1- عضلات پلنتار فلکسور مچ پا:
تمامي پلنتار فلکسور های مچ پا در خلف محور عرضي مچ پا قرار دارند. شش پلنتار فلکسور در مچ پا وجود دارند که در عمل تري سپس سوراي (گاستروكنيموس) از پلنتار فلکسور هاي كارآمد است. هرنوع حركتي كه با اكستنشن همزمان مچ پا و زانو مثل صعود از كوه و يا دويدن همراه باشد، فعاليت گاستروكنيموس را تسهيل مي كند. وقتي از وضعيت دورسی فلكشن مچ پا و اكستنشن زانو شروع مي كنيم، تري سپس سوراي به حداكثر كارآيي مي رسد و با انقباض خود مچ پا را به پلنتار فلکشن مي برد[1].
علاوه بر تري سپس سوراي پنج عضله ديگر نيز به پلنتار فلکشن مچ پا كمك مي كنند. پرونئوس برويس و پرونئوس لانگوس در خارج محور طولي پا قرار مي گيرند و همزمان در پا ابداكشن و پرونيشن نیز ایجاد می کنند. تيبياليس خلفي، فلكسور ديژيتوروم لانگوس و فلكسور هالوسيس لانگوس در داخل محور طولي قرار مي گيرند و همزمان اداكشن و سوپينيشن توليد مي كنند. پلنتار فلکشن خالص تنها نتیجه فعاليت متوازن عضلات خارجي و داخلي مي باشد. با اين همه عملكرد اين عضلات را كه مي توان پلنتار فلکسور هاي كمكي ناميد، در قياس با تري سپس سورايي نسبتاً كم است. قدرت تري سپس سورايي معادل 65 كيلوگرم وزن است، در حاليكه توان كل پلنتار فلکسورهای كمكي معادل 5/0 كيلوگرم وزن، يعني يك چهاردهم توان كل می باشد. پس از پارگي تاندون آشيل وقتي پا آزاد و بدون تحمل وزن باشد، پلنتار فلکسورهای كمكي مي توانند به صورت فعال مچ پا را به پلنتار فلکشن ببرند. اما تنها تري سپس سورايي قادراست به فرد امكان دهد تا روي نوك انگشتان بايستد. از بين رفتن اين حركت علامت تشخيصي پارگي تاندون مذكوراست[1].
3-2-1- عضلات پروناتور :
اين عضلات در خلف محور عرضي و خارج محور طولي قرار مي گيرند و همزمان حركات پلنتار فلکشن، ابداكشن و پرونيشن را توليد مي كنند. پرونئوس برويس به توبركل خارجي قاعده متاتارس پنجم ختم مي شود. عمل ابداكتوري اين عضله كاراتر از پرونئوس لانگوس است و با بالا بردن متاتارس هاي خارجي در نيمه قدامي پا پرونيشن توليد مي كند. عضلات پرونئوس ترشيوس و اكستانسور ديژيتوروم لانگوس، عضله مذكور را در اين عمل همراهي مي كنند و در عين حال مچ پا را نيز به دورسی فلكشن مي برند[1]..
پرونئوس لانگوس هم در حركات پا و هم در حركات استاتيك و ديناميك قوس هاي کف پایی نقش بسزايي را ايفا مي كند.
1. اين عضله مثل پرونئوس برويس يك ابداكتور است و كانتركچر آن سبب انحراف پا رو به خارج مي شود. در عين حال مالئول داخلي بطور قابل ملاحظه اي به بيرون برآمده مي شود.
2. اين عضله به صورت مستقيم و بويژه غيرمستقيم پلنتار فلکشن توليد مي كند؛ مستقيم با پايين بردن سرمتاتارس اول و غيرمستقيم با كشيدن متاتارس اول رو به خارج، بطوري كه متاتارس هاي داخلي و خارجي به اصطلاح قطعه واحدي را مي سازند. تري سپس سوراي به عنوان يك پلنتار فلکسور –بطور مستقيم- تنها روي متاتارس خارجي عمل مي كند. لذا با كوپل شدن متاتارسهاي خارجي و داخلي، اين عضله باعث مي شود تا كشش تري سپس در يك آن روي تمامي متاتارس ها عمل كند.
3. اين عضله يك پروناتور است. وقتي پا از زمين جدا مي شود، پرونئوس لانگوس سر متاتارس اول را پايين مي برد و پرونيشن همراه با پايين آمدن قوس داخلي اتفاق مي افتد[1].
4-2-1 -عضلات سوپيناتور :
تيبياليس پوستريور یکی از مهمترين عضلات سوپیناتور می باشد که به توبركل استخوان ناويكولا متصل مي گردد. این عضله از روی مفاصل تارسال عرضي و ساب تالار و مچ پا می گذرد و همزمان روي هر سه مفصل عمل مي كند. اين عضله با كشش ناويكولا رو به داخل ادكتور قدرتمندي است، از اين رو آنتاگونيست بلافاصله پرونئوس برويس محسوب مي شود. بواسطه اتصالات آن به استخوان هاي تارس و متاتارس، سوپينيشن توليد مي كند و در حفاظت و ترتيب قرارگيري قوس هاي پلنتار نقش حياتي دارد و فقدان مادرزادي اين اتصالات پلنتار به عنوان يكي از علل پس پلانوس قلمداد شده است.در خلال پلنتار فلکشن و اداكشن، عضلات فلكسور هالوسيس لانگوس و فلكسور ديژيتوروم لانگوس به اين عضله كمك مي كنند[1].
تيبياليس قدامي و اكستانسور هالوسيس لانگوس در قدام محور عرضي و داخل محور طولي قرار مي گيرند. از اين رو همزمان در مچ پا دورسی فلكشن، اداكشن و سوپينيشن بوجود مي آورند. تيبياليس قدامي در نقش يك سوپيناتور كارآمدتر از يك ادكتور است و از طريق بالا كشيدن تمامي ساختارهاي قوس طولي داخلي عمل مي كند. اين عضله قاعده متاتارس اول را روي كونئيفورم داخلي بالا مي كشد، بطوريكه سرمتاتارس نيز بالا مي آيد. قدرت عملكرد آن در نقش ادكتور از تيبياليس خلفي كمتر است و همراه با تيبياليس خلفي اداكشن و سوپينيشن خالص ايجاد مي كند[1].
اكستانسور هالوسيس لانگوس نیز اداكشن و سوپينيشن توليد مي كند ولی قدرت آن كمتر از تيبياليس قدامي است[1].
2- بيو مكانيك پا :
1-2- قوسهاي كف پائي :
كف پا شامل قوسهای طولي و عرضي است. قوس طولي داراي دو بخش داخلي و خارجي است كه در خلف پا (كالكانئوس) بهم مي رسند، ولي در جلوي پا از هم فاصله مي گيرند. بخش خارجي قوس طولي از كالكانئوس، كوبوئيد و متاتارس پنجم تشكيل شده است و به اندازه كافي تخت است تا اجازه دهد كناره خارجي پا روي زمين قرار گيرد. بخش داخلي قوس طولي پا كه مرتفع ترين قسمت قوس است از کالکانئوس، تالوس، ناويكولا، كانئيفورم داخلی و استخوان متاتارس اول مي گذرد و توسط تاندون هاي عضلات تيبياليس انتريور، تيبياليس پوستريور و فلكسور هالوسيس لانگوس حمايت مي شود[1].
قوس عرضي از سر استخوانهاي متاتارس تشكيل شده است. در بخش خلفي آن استخوان هاي كوبوئيد و كانئيفورم قرار مي گيرند و توسط تاندون هاي قسمت داخلي كف پا بويژه تيبياليس پوستريور تقويت مي شوند. پرونئوس لانگوس هم به حفظ اين قوس كمك مي كند. در حالت ايستاده پا با ساق زاويه قائم تشكيل مي دهد و استخوان هاي پا طوري قرار مي گيرند كه قوس هاي طولي و عرضي یکدیگر را قطع می کنند. در نتيجه انتقال نيروي وزن بدن از طريق استخوان هاي مچ پا –به تنهایی- صورت نمي گيرد، بلكه اين نيرو از طريق استخوان هاي مچ پا و كف پا به قدام منتقل می گردد[1].
قوس كف پايي يك سازه معماري است كه تمامي اجزاي پا يعني مفاصل، ليگامانها و عضلات را داخل يك سيستم واحد تلفيق مي كند. باتوجه به تغيير انحنا و ارتجاعيت آن، قوس کف پایی خود را با ناهمواري هاي سطح زمين تطبيق مي دهد و مي تواند نيروهاي حاصله از وزن بدن و حركات آن را به زمين انتقال دهد. اين امر در موقعيت هاي متفاوت و با برخورداري از بهترين مزيت مكانيكي به دست مي آيد. قوس کف پایی ضربات را مي گيرد و براي انعطاف پذيري راه رفتن الزامي است. هرگونه حالات پاتولوژيك، كه انحناهاي آنرا صاف يا تشديد كند، می تواند بر راه رفتن و حفظ پوسچر كشيده اثر سوء بگذارد[1].
2-2- قوس طولي داخلي :
دو مدل برای توصیف قوس طولی داخلی پا وجود دارد: مدل Beam و مدل Truss. هر دو مدل معتبر می باشند و می توانند بطور کلینیکی نشان داده شوند. مدل Beam بیان می کند که قوس طولی داخلی یک منحنی است که حاصل مفاصل مرتبط با هم و لیگامان های حمایت کننده کف پایی می باشد و در نتیجه اعمال وزن بدن نیرو های Tensile، روی سطح تحتانی منحنی و نیروهای Compressive در سطح فوقانی آن متمرکز شده اند. مدل Truss بیان می کند قوس ساختاری مثلثی دارد که دو پایه آن در قاعده به یکدیگر متصل شده اند. دو پایه تحت فشار های Compressive و قاعده آن در معرض نیروهای Tensile قرار دارد. ساختار قاعده ای در این مدل فاسیای کف پایی می باشد[ ].
شکل 1- مدل Beam براي توصيف قوس طولي داخلي
شکل 2- مدل Truss براي توصيف قوس طولي داخلي
فاسیای کف پایی از تکمه داخلی کالکانئوس آغاز می شود و از روی مفاصل تارسال عرضی، تارسومتاتارسال و متاتارسوفالانژیال میگذرد و به صفحه پلنتار لیگامان های متاتارسوفالانژیال و کولترال و همچنین سزاموئید ها ی شست می چسبد. دورسی فلکشن مفاصل متاتارسوفالانژیال، فاسیای کف پایی را می کشد و از طریق مکانیسم "چرخ چاه " باعث افزایش ارتفاع قوس طولی داخلی می گردد. در حین Toe Off در سیکل گیت، وقتی وزن بدن از طریق پا به سمت جلو انتقال می یابد، انگشتان بطور پسیو به دورسی فلکشن می روند، لذا فاسیای کف پایی سفت می شود و فاصله بین پاشنه و سر های متاتارس کاهش می یابد؛ بنابراین ارتفاع قوس افزایش می یابد. اعمال کشش روی فاسیای کف پایی، از طریق اتصالات آن به قسمت داخلی کالکانئوس، به این استخوان انتقال می یابد و می تواند باعث ایجاد اینورژن در کالکانئوس شود[2].
قوس طولی داخلی هر دو عامل حمایت اکتیو و پسیو را دارد. Huang و همکارانش (1993) مطالعه ای زنده از پای در حال تحمل وزن انجام دادند و دریافتند که برش در فاسیای کف پایی منجر به 25% کاهش در سفتی قوس گردید. از دیدگاه آنها سه عامل در ثبات استاتیک قوس نقش دارند: فاسیای کف پایی، لیگامانهای کوتاه و بلند کف پایی و لیگامان Spring. لیگامان Spring نقش یک مهار را برای سر تالوس دارد و مانع از جابجایی آن به سمت پایین و داخل می
شود و بدین ترتیب ثبات استاتیک قوس را فراهم می کند[ ].Thordarson و همکارانش (1995) مطالعه ای دینامیک با شبیه سازی فاز Stance انجام داد. در این مطالعه مشخص شد که نقش حمایتی فاسیای کف پایی از طریق دورسی فلکشن در مچ پا بود و تیبیالیس خلفی نیز بیشترین نقش را در ثبات دینامیک قوس داشت[ ]. در مطالعه ای مشابه که روی جسد انجام شد، Kitaoka (1997) نیز نشان داد هنگامی که تنشن در تیبیالیس خلفی کم می شود، ارتفاع قوس نیز
کاهش می یابد[ ]. مطالعه کلینیکی 14 پا نیز پس از فاسیاتومی خلف پلنتار با پیگیری بیش از چهار سال نشان داد که ارتفاع قوس 4/1 میلیمتر کاهش داشت[ ]. بنابراین مدل Truss در ثبات قوس حمایت می شود. تغییرات نوروپاتیک مفصلی یا تروما ممکن است حمایت مفصلی و استخوانی قوس را مختل کند و منجر به فرو پاشیدن قوس و ایجاد دفورمیتی Rocker Bottom در پا شود. این تخریب مفصلی مدل Beam را در ثبات قوس حمایت می کند[2].
تيبياليس خلفي، از قسمت فوقانی قوس می گذرد و در ثبات آن نقشی حياتي دارد. در حقيقت اين عضله ناويكولا را رو به پايين و خلف زير سر تالوس، مي كشد. پرونئوس لانگوس نيز با خم كردن متاتارس اول روي كونئيفورم داخلي و كونئيفورم داخلي روي ناويكولا انحناي قوس را تشديد مي كند. فلكسور هالوسيس لانگوس بخش زيادي از قوس طولي داخلي را تحت پوشش قرار مي دهد. لذا اثر قدرتمندي بر انحناي آن دارد. عضله فلکسور دیژیتوروم لانگوس
عضله نامبرده را در این عمل یاری می کند. این عضله به صورت متقاطع از سطح زیرین فلکسور هالوسیس لانگوس می گذرد. ابدكتور هالوسيس لانگوس تمامي قوس داخلي را پوشش مي دهد و با نزديك كردن دو انتهاي قوس انحناي آن را تشديد مي كند. از طرف ديگر دو عضله اي كه به قسمت تحدب قوس اتصال مي يابند يعني اكستانسور هالوسيس لانگوس (تحت شرایطی خاص) و تيبياليس انتريور می توانند انحناي قوس را كاهش دهند [1].
3-2- تعادل در ساختار پا :
پا سازه اي سه گوش است كه وجه تحتاني آن را قوس كف پايي مي سازد و ليگامانها و عضلات کف پایی وتر آن را تشكيل مي دهند. وجه قدامي فوقاني شامل دورسی فلكسورهاي مچ پا و اكستانسورهاي انگشتان پاست و وجه خلفي مشتمل بر پلنتار فلکسورهای مچ پا و فلكسورهاي انگشتان مي باشد[1].
شكل 3: نمايي شماتيك از موقعيت اكستانسورهاي مچ پا و نيز عضلات فلكسور و اكستانسور انگشتان پا
شكل طبيعي قوس کف پایی به پا اجازه مي دهد تا خود را بطور صحيح با زمين تطبيق دهد كه در نتيجه تعادل بين نيروهايي است كه در امتداد اين سه وجه عمل مي كنند. از اين رو پس كاووس (تشديد قوس كف پايي ) مي تواند از كوتاه شدن ليگامان ها و عضلات کف پایی و بی کفایتی فلكسورهاي مچ پا بوجود آيد و پس پلانوس (كاهش قوس كف پا) مي تواند حاصل بی کفایتی عضلات يا ليگامان هاي کف پایی و يا هايپر تونيسيته عضلات متصل به تحدب قوس طولی باشد[1].
1-3-2- پس كاووس(Pes Cavus) :
انحنا و نحوه قرارگيري قوس پلنتار به تعادل بسيار ظريف عضلات مختلف مربوطه بستگي دارد. قوس در اثر وزن بدن و با كانتركچر عضلات متصل به تحدب قوس: تيبياليس قدامي، پرونئوس ترشيوس، اكستانسور ديژيتوروم لانگوس و اكستانسور هالوسيس لانگوس روي زمين باز مي شود. دو عضله آخر تنها زماني مؤثرند كه فالانكس هاي پروگزيمال به وسيله اينتراسئوس ها ثابت شده باشند. انحنای قوس کف پایی با كانتركچر عضلات متصل به قسمت تقعر: تيبياليس خلفي، پرونئوس لانگوس و برويس، عضلات پلنتار و فلكسور ديژيتوروم لانگوس افزایش می یابد. همچنين فلج شدن یا کاهش تونسیته عضلاتي كه به تحدب قوس منتهي شده اند، مي تواند باعث تشديد انحناي قوس گردد و بر عكس فلج شدن یا کاهش تونسیته عضلات سمت تقعر مي تواند به صاف شدن انحناي قوس منجر شود. بی کفایتی يا كانتركچر يك عضله تعادل كلي این مجموعه را از هم مي پاشد و به بروز پاره اي دفورميتي ها منتهي مي گردد. سه نوع پس كاووس وجود دارد:
1. نوع خلفي كه دفورمیتی در اثر بي كفايتي در تري سپس سوراي در قسمت خلفي قوس کف پایی بوجود مي آيد. عضلات موجود در تقعر قوس بصورت ناقص بالانس مي يابند و انحنای کف پا افزایش می یابد. دورسی فلكسورهاي مچ پا، پا را به وضعيت فلكشن مي برند و اين امر منجر به تاليپس اكوئينوس مي شود كه اغلب با دفورميتي والگوس تركيب مي شود و به دنبال كانتركچر ابدكتورهاي پا مثل عضلات اكستانسور ديژيتوروم لانگوس و پرونئوس ها بوجود مي آيد.
2. نوع حد واسط كه نسبتاً نادر است و از كانتركچر عضلات پلنتار ناشي مي شود و به دنبال استفاده از كفش هاي با كفي بسيار سخت يا كوتاهي اپونوروز پلنتار بوجود مي آيد.
3. نوع قدامي را مي توان به گروه هاي فرعي تقسيم نمود كه همگي داراي دفورميتي اكوئينوس مي باشند و دو مشخصه زير را نشان مي دهند:
دفورميتي اكوئينوس قدام پا که در اثر پايين آمدن قسمت قدامي قوس ایجاد می شود، می تواند تا اندازه ای در حين تحمل وزن كاهش مي يابد. بسته به مكانيزم زمينه ساز بيماري انواع زير را براي نوع قدامي پس كاووس تشريح كرده اند: كانتركچر تيبياليس خلفي و پرونئوس لانگوس و برويس سبب پايين آمدن قسمت قدامي پا مي شود. كانتركچر پرونئوس ها به تنهايي مي تواند به پس كاووس منجر شود كه در اين صورت با دفورميتي والگوس تركيب مي گردد و اکوئینووالگوس را به وجود می آورد.
ناميزاني در مفاصل متاتارسوفالانژيال علت شايع پس كاووس است: بي كفايتي اينتراسئوس ها كفه موازنه را به نفع اكستانسورهاي انگشتان پا سنگين تر مي كند و به دنبال آن در فالانكس اول هايپراكستنشن اتفاق مي افتد. در مرحله بعد سر متاتارس ها پايين آمده و اين امر به پایین آمدن قسمت قدامي پا يعني پس كاووس منجر مي شود.
علاوه بر اين پایین آمدن سر متاتارس ها ممكن است حاصل بي كفايتي تيبياليس قدامي باشد؛ لذا اكستانسور ديژيتوروم لانگوس به جبران آن مبادرت مي كند و فالانكس هاي پروگزيمال را تيلت مي دهد. اينك عضلات نامتوازن پا انحناي قوس را تشديد مي كنند و فعاليت تري سپس دفورميتي اكوئينوس مختصري را بوجود مي آورد. درجه كمي والگوس از توازن ناقص اكستانسور ديژيتوروم پديد مي آيد[1].
يكي از علل رايج پس کاووس پوشيدن كفش هايي با طول كوتاه يا پاشنه بلند مي باشد. انگشتان به نوك كفش برخورد مي كند و به هايپراكستنشن مي روند، بطوريكه سر متاتارس ها پایین می افتد. تحت فشار وزن بدن پا در سراشيبي كفش به پايين مي لغزد و پاشنه وانگشتان به هم نزديك مي شوند. اين پديده انحناي قوس را تشديد مي كند. تشخيص اين دفورميتي از راه مطالعه رد پا آسان تر است. در مقايسه با رد پاي طبيعي، در اولين مرحله از پس كاووس يك برآمدگي در لبه خارجي و عميق تر شدن تقعر لبه داخلي به چشم مي خورد. در مرحله بعد اثري از تماس در ناحيه مياني پا با زمين وجود ندارد و بالاخره در دراز مدت اين ويژگي ها با ناپديد شدن رد انگشتان بواسطه دفورميتي ثانويه claw toes دنبال مي شود[1].
2-3-2- صافي پا (Pes Planus):
كاهش ارتفاع قوس کف پایی از ضعف عناصر نگهدارنده آن يعني عضلات و ليگامان ها ناشي مي شود. ليگامان ها براي مدت كوتاهي به تنهايي قادر به حفظ انسجام و يكپارچگي قوس مي باشند. اگر حفاظت عضلاني به عللی دچار بی کفایتی گردد، سرانجام ليگامان ها دچار استرچ شده و قوس قطعاً فرو مي ريزد[1]. بنابراين صافي كف پا عمدتاً ناشي از بي كفايتي عضلاني مثل ناتواني تيبياليس خلفي يا عموماً پرونئوس لانگوس است. اگر وزني بر پا وارد نشود، دفورميتي واروس در پا ايجاد مي شود؛ زيرا پرونئوس لانگوس يك ابدكتور است. از طرف ديگر وقتي وزن بدن بر پا اعمال مي شود، قوس داخلي فرو مي ريزد و دفورميتي والگوس به وجود مي آيد. اين دفورميتي از دو عامل ناشي مي شود:
1. قوس عرضي پا كه بطور طبيعي بوسيله تاندون پرونئوس لانگوس برقرار است به حالت صاف در مي آيد؛ در عين حال ارتفاع قوس داخلي کاهش می یابد، قدام پا روي محور طولي به داخل مي چرخد بطوريكه كف پا در سراسر سطح آن با زمين تماس مي يابد و همزمان قدام پا به خارج جابجا مي شود.
2. كالكانئوس روي محور طولي اش در جهت پرونيشن مي چرخد و تمايل دارد كه بطور تخت روي سطح داخلي قرار گيرد. اين درجه از والگوس كه قابل رؤيت بوده و از طريق زاويه بين محور پاشنه و تاندون آشيل قابل اندازه گيري است، از محدوده فيزيولوژيك (5 درجه) فراتر رفته و در برخي از موارد نیز مي تواند به 20 درجه برسد. از نظر برخي پژوهشگران دفورميتي والگوس در اصل حاصل مالفورميشن سطوح مفصل ساب تالار و تا اندازه اي لقي غير طبيعي ليگامان هاي اينتراسئوس است . برخي ديگر اينگونه ضايعات را ثانويه مي دانند.
علت هرچه باشد، دفورميتي والگوس مركز استرس را به جانب لبه داخلي پا جابجا مي كند. سرتالوس به پايين و داخل حركت مي كند، سپس حاشيه داخلي وجود سه برجستگي كم و بيش مشخص را نشان مي دهد:
1)مالئول داخلي بطور غيرطبيعي برجسته مي شود؛
2)قسمت داخلي سر تالوس؛
3)توبركل استخوان ناويكولا.
توبركل ناويكولا رأس زاويه منفرجه اي را توصیف مي كند كه از محور هاي قسمت هاي خلفي و قدامي پا تشكيل مي شود. اداكشن و پرونيشن قسمت خلفي با ابداكشن و سوپينيشن در قسمت قدامي جبران مي گردد، بطوريكه انحناي قوس صاف مي شود. تشخيص صافي كف پا از طريق رد پا يا اثر پا ساده است؛ در مقايسه با پاي طبيعي، تقعر لبه داخلي پا به تدريج پر مي شود و يا حتي ممكن است كه لبه داخلي به حالت تحدب در آيد[1].
4-2- کینتیک پا:
حداکثر نیروهای اعمال شده به پا شگفت انگیز است. حداکثر نیروی عکس العمل زمین در طول راه رفتن به 120% و در حین دویدن به 275% می رسد[2]. Manter نیروهای Compressive را در شرایط اعمال لود استاتیک در پای جسد اندازه گیری کرد تا بتواند توزیع نیرو ها را از طریق مفاصل پا تعیین کند. مرتفع ترین بخش قوس طولی، یعنی مفاصل تالوناویکولا و ناویکولوکونئیفورم، حداکثر نیرو را در میان مفاصل تارسال تحمل می کنند. ستون خارجی که از مفاصل کالکانئوکوبوئید و دو متاتارسال خارجی تشکیل شده است، نیروی کمتری را انتقال می دهد[ ].
در نیم قرن گذشته، توزیع نیروها زیر پا در طول فاز Stance، یکی از مهم ترین موضوعات مورد بررسی بوده است. در ابتدا مفهوم "قوس عرضی متاتارسال " مطرح شد که بر طبق این مفهوم توزیع نیروها عمدتاً توسط پاشنه، متاتارس اول و متاتارس پنجم انجام می شد. این مفهوم توسط Morton زیر سوال
رفت.Morton عقیده داشت که Forefoot در شش نقطه با زمین تماس دارد که بطور یکسان در تحمل وزن دخیلند: دو سزاموئید و سرهای متاتارس های کوچکتر[2]. مطالعات اخیر بر روی فشار کف پا توسط Cavanagh و همکارانش (1987) نشان داد که توزیع نیرو در پا به صورت زیر است: پاشنه 60%، 8% در Midfoot ، 28% در Forefoot و انگشتان 4%. حداکثر فشار پاشنه 6/2 برابر بیش از فشار ناحیه Forefootزیر سر متاتارس دوم اتفاق می افتد[ ]. اندازه گیری های استاتیک رادیوگرافی پا تنها 65% تغییرات فشار دینامیک اندازه گیری شده در افراد مختلف را تخمین می زند. لذا دینامیک گیت مهم ترین تأثیر را بر فشار کف
پایی دارد[2].Hutton و همکارانش (1973) پیشرفت مرکز فشار را در کف پا در طول راه رفتن بررسی کرد. در هنگام راه رفتن با پای برهنه ابتدا مرکز فشار زیر پاشنه است. آنگاه به سرعت به Midfoot و Forefoot انتقال می یابد. در Forefoot سرعت انتقال مرکز فشار کاهش می یابد. حداکثر فشارهای Forefoot در 80% فاز Stance اتفاق می افتد و زیر سر متاتارس دوم متمرکز است. در Toe off مرکز فشار، زیر شست منتقل می گردد. سرهای متاتارس در 50% فاز Stance در تماس با زمین می باشند[2].
شکل 4- موقعیت مرکز فشار در حین راه رفتن
Soames (1985) معتقد است که بیشترین فشار و بیشترین ایمپالس های ناشی از تماس پا و زمین، در حین راه رفتن با پای برهنه، در زیر سر متاتارس سوم است نه دوم[ ].
توزیع فشار کف پایی با پوشیدن کفش تغییر می کند. پوشیدن کفش با ایجاد توزیع یکنواخت تری از فشار زیر پاشنه، میزان فشار زیر پاشنه را کاهش می دهد. توزیع نیروی Forefoot به سمت داخل شیفت می یابد و سر های متاتارس اول و دوم بیشتر تحمل وزن می کنند. فشار زیر انگشتان با پوشیدن کفش افزایش می یابد[2].
در طول راه رفتن و دویدن چندین نیرو بین پا و زمین عمل میکنند: نیروی عمودی ، Shear قدامی – خلفی ، Shear داخلی - خارجی و گشتاور چرخشی . نمایش نیروی عکس العمل عمودی زمین به صورت یک منحنی با دو قله می باشد. قله اول منحنی نتیجه تماس پاشنه با زمین در ابتدای فاز Stance است و قله دوم در انتهای فاز Stance قبل از Toe off اتفاق می افتد. از آنجاییکه در بیشتر دونده ها محل اولین تماس با زمین پاشنه می باشد، هنگام دویدن در سرعت های کم تا متوسط نیروی حاصل از برخورد پا با زمین (Impact Force) به سرعت دونده و سطح زمین بستگی دارد که از 5/1 تا 5 برابر وزن بدن متفاوت است و برای مدت زمانی کمتر از ms30 طول می کشد. سرعت پا و مرکز ثقل در لحظه تماس، جرم موثر بدن در لحظه تماس، سطح تماس، خصوصیات مواد از جمله جنس کفش و
كفپوش زمين شماری از متغیر هایی است که بر نیروی حاصل از برخورد اثر می گذارند. دومین قله نیروی عکس العمل زمین که در طول تماس پاشنه با زمین ایجاد می شود به قله فعال یا Active Peak موسوم است. پيك فعال در 75–60 درصد بعدی فازStance تا حدود Mid stance اتفاق می افتند و مدت زمانی حدود
ms200 و یا اندکی بیشتر بطول می انجامند. بدلیل مدت زمان طولانی تر نیروهای فعال، این بخش از منحنی به عنوان جزء کم فرکانس نیروی عکس العمل زمین محسوب می شود و شواهد علمی پیشنهاد می کنند که اين بخش از منحني نيرو-زمان مي تواند نقش زیادی در بروز آسیب های overuse حین دویدن داشته باشد[ ].
شكل 5: نمودار نيروي عكس العمل عمودي زمين در حين دويدن
نیروهای Shear قدامی در ابتدای فاز Stance، نتیجه کاهش شتاب پا می باشند و نیروهای Shear خلفی در حین Push off در انتهای Stance رخ می دهند[2].
بیشترین Shear داخلی–خارجی در جهت خارج می باشد چرا که وزن پا روی بدن به سمت داخل متمایل است. گشتاور چرخشی داخلی در ابتدای Stance بوجود می آید. در ابتدای Stance تیبیا به داخل می چرخد و پا به پرونیشن می رود. گشتاور چرخشی داخلی با گشتاور چرخشی خارجی دنبال می شود که نتیجه چرخش ساق به خارج و سوپینیشن پا می باشد[2].
3- متد هاي طبقه بندي انواع پا:
مرور مقالات نشان مي دهد كه هيچ توافق آشكاري روي يك متد ايده آل براي طبقه بندي انواع پا نمي باشد. متدهای موجود عمدتاً بر مبناي پارامتر هاي مورفولوژی مي باشند. اندازه گيري مي تواند در حالت ايستاده (استاتیک) و يا در حال حركت (دینامیک) انجام شود. متد هاي طبقه بندي انواع Foot بر مبناي شكل مي توانند در يكي از طبقات زير قرار بگيرد:
1. معاينه ديداري غير كمي
2. مقادير انتروپومتريك
3. پارامترهاي Footprint
4. ارزيابي راديوگرافيک
كه در ادامه توضيح مختصري براي هر متد داده مي شود[ ].
1-3- معاينه ديداري غير كمي :
بخشي از ارزيابي باليني معمول مشكلات Foot، مشاهده وجود يا عدم وجود انحناهاي پاست كه از جلو، طرفين وعقب، در سه وضعيت عدم تحمل وزن و تحمل وزن و در طول راه رفتن انجام مي شود. به منظور تسهيل عمل براي درمانگر و يا استنادي براي ارزيابي ها و مقايسه در آينده ممكن است در اين ارزيابي ها از عكس هاي راديوگرافي و ويديو از نماهاي مختلف استفاده شود. با استفاده از Pedoscope مي توان ارزيابي دقيق تري را ارائه كرد. در ساختار اين وسيله يك آيينه وجود دارد كه براي نشان دادن سطح تماس زيرين پا استفاده مي شود[11].
اندازه گيري ديداري ساده ترين متد ارزيابي بررسي انحنا و راستاي پا است كه به راحتي در دسترس درمانگران مي باشد. Dahleو همکارانش (1991) با بكار گيري يك متد ارزيابي ديداري، 73/0 توافق در تقسيم بندي پا به سه گروه طبيعي، low Archو High Arch در ميان فيزيوتراپيست هاي با تجربه گزارش كردند. اين طبقه بندي برمبناي تخمين هاي كيفي زاويه قوس و راستاي خلف پا، وجود يا عدم وجود بيرون زدگي تالوناويكولا بود. هيچ همبستگي براي سه متغير استفاده شده در اين مطالعه ديده نشد. تمامي تلاشها در اين مطالعه براي توصيف پا، به اين طريق، سابجكتيو است واطلاعات محدودي به ما مي دهد. همبستگي و سطح توافق بين درمانگران مختلف براي ارزيابي ديداري غيركمي قوس طولي داخلي از عكس پاي فرد نيز، ضعيف بود[ ].
2-3- مقادير انتروپومتريك :
اين روش به صورت اندازه گيري مستقيم لندمارك هاي سطحي يا برجستگي هاي استخواني نشان دهنده موقعيت و وضعيت ساختارهاي مختلف پا از جمله قوس طولي داخلي تعريف مي شود. درمانگر از اطلاعاتي كه در مورد موقعيت سگمان هاي پا در صفحات فرونتال و يا ساژيتال بدست مي آورد، براي طبقه بندي پا استفاده مي كند[11].
1-2-3- Arch Height :
Arch Height (ارتفاع قوس) اندازه گيري مستقيم بالاترين نقطه قوس طولي داخلي در صفحه ساژيتال است و می توان گفت اين روش يكي از آسان ترين روش هايي است كه براي درمانگر اطلاعات عددي مربوط به ساختار پا را فراهم ميكند. استخوان برجسته ناويكولا که مرتفع ترین نقطه قوس طولي داخلي را نشان مي دهد و يا بلندترين نقطه در امتداد لبه بافت نرم قوس داخلي مي تواند به عنوان نقطه رفرنس استفاده شود. استفاده از كاليپر مي تواند دقت اندازه گيري را افزايش دهد[11]. Hawes (1992) وهمکارانش اعتبار بالايي براي پايايي Intertester و Intratester اين روش در اندازه گيري مستقيم ارتفاع قوس با استفاده از يك كاليپر ديژيتالي گزارش كردند[ ].
اندازه گيري مستقيم ارتفاع استاتيك قوس روشي ابجكتيو براي تعيين اختلاف در ساختار پا فراهم مي كند. محدوديت اصلي اين روش براي طبقه بندي پا اين است كه طبقه بندي بر مبناي اندازه گيري استاتيك قوس طولي داخلي، نمی تواند بیان کننده رفتار ديناميك پا باشد. Nachbauer و Nigg (1992) ارتفاع قوس را با روش اندازه گيري مستقيم در حالت ايستاده با وضعيت راه رفتن مقايسه كردند و دريافتند كه مقدار جابجایی عمودي قوس در حین راه رفتن از اندازه مطلق ارتفاع استاتیک قوس متأثر نيست[ ].
2-2-3- Longitudinal Arch Angle:
اين زاويه اولين بار توسط Norkin و Levangie (1983) تحت عنوان Feiss Line تعريف شد. اين زاويه توسط خطي كه مالئول داخلي را به توبروزيتي ناويكولا متصل مي كند و در ادامه به داخلي ترين قسمت سر متاتارس اول مي رسد، شكل مي گيرد و بطور غير مستقيم ارتفاع قوس را تعريف مي كند. اندازه گيري هاي استاتيك غير كمي و كمي این زاويه همراه با ديگر پارامتر ها براي طبقه بندي پا استفاده مي شود و پا را به سه گروه نرمال، Low Arch و High Arch تقسيم مي كند[11]. همبستگي 90/0 براي پايايي Intratester و 81/0 براي پايايي Intertester در اندازه گيري كمي اين روش بدست آمد[ ]. اين زاويه از ارتفاع و طول قوس داخلي تشكيل شده است و اطلاعات بيشتري در مورد رفتار و وضعيت قوس به ما مي دهد. زاويه ديگري مشابه اين زاويه وجود دارد كه Supranavicular Angle خوانده مي شود و با استفاده از آناليز سه بعدي وضعيت ماركر در حين دويدن اندازه گيري مي شود. اين زاويه بين دو خطي كه قوزك داخلي را به تكمه ناويكولا و تكمه ناويكولا را به سر متاتارس اول وصل مي كنند، تشكيل مي شود[11].
3-2-3- Rearfoot Angle:
زاويه ايست كه بين خط طولي كه (كالكانئوس) را به دو قسمت تقسيم ميكند و خطي كه ثلث ديستال ساق پا را نصف مي كند، تشكيل مي شود و اطلاعاتي در مورد وضعيت صفحه فرونتال و حركات Hindfoot مي دهد. اين زاويه ممكن است مستقيماً در وضعيت ايستاده و يا چسباندن 4 ماركر كه به صورت جفت جفت دو خط را نشان مي دهند، در حين راه رفتن و يا دويدن اندازه گيري شود. اين تكنيك تا حد زيادي براي ارزيابي اثرات كفش هاي مختلف و اورتز ها روي حركات Rearfoot استفاده مي شود[11].(شكل 6)
اندازه گيري این زاويه اطلاعاتي در مورد حركت درمفصل ساب تالار و شايد تا حد كمتري حركت تالوس در مورتيس به ما مي دهد. پيشنهاد شده است كه زاويه استاتيك Rearfoot در Single Leg Standing مي تواند به عنوان يك شاخص باليني از ايورژن در Rearfoot مطرح شود[ ].
شكل 6-Rearfoot Angle
4-2-3-Navicular Drop :
با ارزيابي حركت در صفحه ساژيتال استخوان ناويكولا در حين تحمل وزن، مفهوم ناويكولار دراپ معرفي شد. در اين اندازه گيري ابتدا در پايي كه تحمل وزن نمي كند، توبروزيتي ناويكولا مشخص مي شود؛ در حاليكه پا روي زمين است و ساب تالار در وضعيت نرمال خود مي باشد. سپس از فرد خواسته مي شود كه 50 درصد وزن را روي پا بيندازد.آن گاه حركت ناويكولا در صفحه ساژيتال با خط كش اندازه گيري مي شود. جابجايي ساژيتال توبركل ناويكولا مي تواند پرونيشن مفصل ساب تالار را نشان دهد. علاوه بر اين، اين تست درجه پلنتار فلكشن تالوس را روي كالكانئوس در حين پرونيشن مفصل ساب تالار نشان مي دهد[11]. اين تست در سال هاي اخير بيشتر مورد قبول واقع شده است. برخي محققان اين متد را روشي پايا براي اندازه گيري پرونيشن پا توصيف كرده اند. دراپ ناويكولا بيشتر به الگوي حركت Rearfoot مربوط است تا اندازه گيري هاي كلاسيك صفحه فرونتال. پايايي Intratester و Intertester متوسطي براي اين تكنيك گزارش شده است[ ].
5-2-3- Navicular Drift:
اين مفهوم به جابجايي كم استخوان ناويكولا در صفحه عرضی اطلاق مي شود. Medial Drift استخوان ناويكولا از وضعيت طبيعي نسبت به وضعيت Stance با روشي مشابه ناويكولار دراپ اندازه گيري مي شود و مي تواند يك شاخص عددي در مورد بيرون زدگي داخلي ناويكولا در ارتباط با Pronated Foot به ما بدهد. تنها مزيت اين تست بر ناويكولار دراپ اين است كه Navicular Drift حركت قوس طولي داخلي را در صفحه فرونتال و ساژيتال نشان مي دهد اما ناويكولار دراپ تنها جابجايي ساژيتال قوس را نشان مي دهد. مقدار مورد انتظار حركت از وضعيت طبيعي تا وضعيت تحمل وزن ايستاده در صفحه فرونتال كم است و ممكن است بسیار جزئي باشد. تا امروز در مورد پايايي اين تكنيك چيزي گزارش نشده است و تلاشي هم در جهت معتبرسازي اين تكنيك صورت نگرفته است[11].
6-2-3- Valgus Index :
اين تكنيك به وضعيت صفحه فرونتال مفصل مچ پا نسبت به سطح حمايت كننده پاشنه مربوط مي باشد. براي انجام اين تكنيك موقعيت مالئول ها را روي فوت پرينت مشخص مي كنيم. مركز خط اتصال دهنده دو قوزك در ارتباط با خطي است كه از مركز پرينت پاشنه به مركز انگشت سوم متصل مي شود و شاخصي به نام Valgus Indexرا به ما ميدهد(شکل 7). Valgus Index برابر است با:
VI = 1/2 – AC (100 / AB )
ايندكس مثبت نشان دهنده شيفت مچ پا به داخل است و ايندكس منفي نشان دهنده شيفت مچ پا به سمت خارج است[11].
شكل 7- والگوس ايندكس
3-3- شاخص هاي Footprint:
در اين روش اندازه گيري از نوع Footprint، از يك پد جوهردار شده و يا اخيراً به صورت پيشرفته تر، از ترنسديوسر هاي فشاري استفاده مي شود. در اين روش فرض بر اين است كه تغيير در شكل و موقعيت اجزاي ساختاري پا در اين اثر منعكس مي شود. اندازه گيري سطح تماس و يا پهناي Footprint مي تواند ابزاري ساده و ابجكتيو براي طبقه بندي پا فراهم كند[11].
