دانلود مقاله بیماری فشار خون

بخشی از مقاله

بیماری فشار خون

مقدمه
بيماري فشار خون بالا خيلي شايع است و حدود يابيشتر بالغين به اين بيماري مبتلا مي باشند فشار خون هاي كه به علت اختلالات آندوكرين بروز مي كنند كسر كوچكي از موارد فشار خون بالا مي باشد ولي با توجه به شيوع زياد اين بيماري همين كسر كوچك در هزاران بيمار تظاهر مي كند حتي اختلالات آندوكرين به طور مستقيم يا غير مستقيم در پاتوژنز بيمارين يكه تحت عنوان فشار

خون اوليه هستند هم موثر تسن افزايش فشار خون يكي از مهمترين عوامل خطر در پيدايش بيماري هاي قلبي عروقي مي باشد در جوامع غربي علت عمده مرگ و مير محسوب مي شوند و لزوم تشخيص و درمان بيماران با فشار خون بالا را ايجاب مي كند اين بيماري براي 20-10 سال بدون

علامت است بنابراين لازم است در تمام افراد به دنبال كشف اين بيماري بود بنابراين هر چه تعداد بيشتري از اين افراد را شناسائي كنيم و مورد درمان قرار دهيم از پيدايش عوارش ناتوان كننده و كشنده آن پيشگيري بهتري به عمل خواهيم آورد عوارضي نظير عوارض قلبي عروقي – سكته هاي مغزي مهمترين عوارض اين بيماري محسوب مي شوند كه با كنترل فشار خون اين عوارض تحت

كنترل خواهند بود و ميزان مرگ و مير تا اندازه بسيار زيادي كم مي شود. هدف از اين پژوهش بالا بردن توانائي شناخت بيماراني است كه فشار خون بالاي آنها در اثر توليد بيش از حد هورمون هاي خاصي است و فشار خون ايمن بيماران بالقوه با تصحيح اختلالات هورموني قابل درمان است و

پاسخي براي اين پرسش بيابيم كه چه بيماريهايي اندوكرين و با چه نسبتي سبب فشار خون مي شوند و در آينده با توجه بيشتري به مسئله فشار خون بالا و بيمارزي انوكرين موجب آن بنگريم.
براي اين منظور پرونده بيمارات بستري در بخش غدد بيمارستان شريعتي از مهر ماه 73 تا مهر ماه 74 بررسي شد.
تعريف
فاكتورهاي همرزاه با افزايش فشار خون عبارتند از :
جنسيت: در بررسي هاي اپيدميولوژيك بيش از 96% افراد مورد مطالعه مرد بودند.
سن: فشار خون بالا در سنين بالاي 65 سال به سرعت افزايش مي يابد. به خصوص فشار خون سيستوليك با افزايش سن افزايش مي يابد.
نژاد: شيوع فشار خون در نژاد سياه بيشتر ديده مي شود.
طريقه اندازه گيري فشار خون

اندازه گيري فشار خون در محيط آرام و گرم بايد باشد، در بيماران مخصوص بيماران بالاي 65 سال، ديابتي و بيماراني كه داروي ضد فشار خون مصرف مي كنند فشار خون در وضعيت هاي مختلف بايد كنترل شود. ( 5 دقيقه بعد از حالت خوابيده و بلافاصله بعد از ايستادن و 2 دقيقه بعد از ايسشتادن).
براي كنترل متداول فشار خون در وضعيت نشسته توصيه مي شود بيمار 5 دقيقه به آرامي در حالتي كه پشت او تكيه داشته باشد نشسته و سپس فشار خون از بازوي بيمار در سطح عقب گرفته مي شود. از يكساعت قبل از اندازه گيري فشار خون بيمار قهوه ننوشيده باشد.
از 15 دقيقه قبل از اندازه گيري سيگار نكشيده باشد و داروهاي محرك سيستم آدرنژريك (قطره اي حاوي فنيل افرين يا قطره هاي چشمي براي ديلاتاسيون مردمك) استفاده نكرده باشد. بازوبند فشار سنج بايد بازو را بپوشاند در غير اينصورت روي شريان براكيال باشد.

كوچكي بازوبند فشار خون ممكن است باعث نشان دادن فشار خون بالا مي شود.
فشار سنج هاي بادي هر 6 ماه يكبار با فشارسنج هاي جيوه اي كاليبره شود.
هر بار فشار خون در 2 نوبت جداگانه بايد اندازه گيري شودذ دذر صورتي كه اختلاف فشار در اين اندازه گيري ها بيش ازmmHG 5 باشد بايد كنترل فشار خون تكرار شود تا اختلاف كمتر از mmHG5 شود. براي تشخيص فشار خون سه نوبت اندازه گيري فشار خون به فاصله يك هفته انجام شود

. اگر فشار خون در يك بازو بالاتر از ديگري بود از همان بازو براي كنترل فشار خون استفاده مي شود اگر فشار خون در بازو بالا باشد بهع خصوص در بيماران زير 30 سال فشار خون در يك ران بايد اندازه گيري شودذ. حداقل فشار خون سيستوليك و دياستوليك براي تشخيص 140 و 90 است . فشار خون سيستوليك ايزوله به مواردي اطلاق مي شود SBP<140mmGH و DBP<90mmGH است. فشار خون مطلوب با كاهش خطر كارديوواسكولار SBP<120 و DBP<80 است.

Diastolic Systolic CATEGORY
<85 <130 Normal
85-89 130-134 high normal
Hypertension
90-99 140-159 stage I
100-109 160-179 stage III
>120 >210 stage IV
فشار خون بيماري پيچيده و پلي ژنيك مي باشد كه فنوتيپ و تاثيري محيطي متفاوتي دارد.
فشار خون محصول نهايي و قابل اندازه گيري عوامل پيچيده اي است كه كنترل قطر عروق خوني كنترل حجم مايع در خارج عروق و كنترل بازده قلبي را بر عهده دارد. اين عوامل با تداخل درهم سبب تغيير فشار خون مي شود.

افراديكه بيش از 2 نفر از بستگان درجه اول آنها قبل از سن 55 سالگي مبتلا به فشار خون بالا باشد 8/3 برابر ريسك ابتلا به فشار خون قبل از 50 سالگي دارند. 95% افراد بدون علت مشخصي دچار فشار خون بالا هستند لفظ اوليه در اين موارد جهت افتراق اين دسته از ساير بيماراني مي باشد كه افزايش فشار خون در آنها علت خاصي دارد.
افزايش ميزانم سديم دريافتي سيستم رنين آنژتنسين استر

س هيپرتروفي عروقي هيپرانسولنيميا كلسيم و هورمون پاراتيروئيد از عوامل موثر در فشار خون هستند.
فشار خون بيماري پارانشيمي كليه
در بيشتر فرم هاي فشار خون كليه ها مهم نيستند.
اولاً نقص در عملكرد كليه در پاتوژنز فشار خون اوليه دخالت دارد.
ثانياً در جريان فشار خون اوليه آسيب كليوي ايجاد مي كند.

ثالثاً بيماري مزمن كليوي شايع ترين علت فشار خون ثانويه است. فشار خون هاي ثانويه
رابعاً فشار خون در تمامك هرم هاي بيمارزي پارانشيمي كليه چه مادرزادي و چه اكتسابي شايع است. فشار خون بالا در اين بيماري ها سبب تسريع از بين رفتن كليه ها مي شود . فشار خون بالا در بيماران با نارسائي واضح كليه شايع است. GFR< يا creat>1.5mg%
شيوع فشار خون بالا در فرم focal and segmental گلومرونفريت مزمن خيلي شايع است

نفروپاتي ديابتي:
60-50% بيماران با سابقه بيش از 10 سال ديابت فشار خون بالا دارند و تقريباً هميشه با ميكروآنوريسم كاپيلاري رتين همراه است و بيماران ديابتي كه پروتئيدرياي مداوم دارند در عرض 10 سال بعد دچار نارسائي كليوي مي شوند. هيپرگلسيمي مسئول تغييرات هموديناميك منجر به

آسيب كليوي پيشرونده است. اولين علامت نفروپاتي ميكروآلبومسينوريا است وجود ميكرو آلبومينوريا هميشه شيوع هيپرتاسينون رتينوپاتي پروليواتيوونروپاتي را 2 برابر مي كند. فشار خون همراه با افزايش حجم بارنين كمي همراته است ولي با اينحال ميزان رتين به طور نامتناسبي با درجه فشار خون و افزايش حجم بالاست. ميزان پرورنين در پلاسما پيش بيني كننده پيشرفت به سمت نارسائي كليوي ممكنست باشد.

(RVHT) RENAL VASCULAR HTN
يكي از علت هاي فشار خون ثانويه بيمارزي هاي عروقي كليه است. شيوع آن در جمعيت غيرانتخابي %1< و در مراكز خاص %20 است.
كليه دچار ضايعه انسدادي است. بيشتر ضايعات انسدادي اترواسكلروز و بقيه فيبروپلاستيك است تعدادي پايعات داخلي و خارجي سبب RVHT مي شود. كليه دچار ضايعه انسدادي مقدار زيادي رنين و آنژيوتنسين ترشح مي كند كه سبب افزايش مقاومت عروقي كليه، جابجائي در منحني فشار – ناتريوريس و بنابراين نگهداري حجم عليرغم فشار خون افزايش يافته مي شود. با بكار بردن آنتاگوسينت هاي آنژيوتنسين و برطرف كردن تنگي، فشار خون بوسيله كاهش مقاومت عروق محيطيث و حجم افت مي كند.

تنگي شاخه كوچك مشروب كننده يك سيگمان كليه هم ممكن است سبب RVHT شود عروق كولترال در اطراف ناحيه تنگي جريان خون كم را برطرف نمي كند اما بافت كليه زنده باقي مي ماند و از بافت انفاركته ناقص ترشح رنين به مقدار زياد ايجاد مي شود كه سبب افزايش فشار خون مي شود.
نشانه هاي باليني براي RVHT
شرح حال - شروع فشار خون قبل از 30 سالگي و بعد از 50 سالگي
- شروع ناگهاني فشار خون

- فشار خون شديد يا مداوم
- شكايات مربوط به اترواسكلروز در ساير اعضا
- عدم سابقه فاميلي فشار خون
- سيگاري
- ازوتمي به دنبال مصرف ACEI
- پولمونري ادهاي مكرر و عود كننده
معاينه باليني
- بروئي روي شكم
- بروئي هاي ديگر

- تغييرات پيشرفته در عروق ته چشم
آزمايشگاهي
- هيپوكالمي
- پروتئيوزيا
- رنين بالا
جهت بررسي اين بيماري ابتدا اندازه گيري PRA محيطي و بهتر از آن تست تحريكي كاپتوبريل و اندازه گيري PRA و يا اسكن كليوي با تحريك كاپتوپريل است روش هاي ديگر اندازه گيري رنين وريد كليوي پس از تحريك و سونوگرافي دوپلر است.
تست هاي مختلفي براي بيماريابي و تشخيص بيماري به كار مي رود كه به سه دسته تقسيم مي شود.:

1- تست هايي كه جهت بررسي جريان كليه خون كليه بكار مي رود: RENAL SCAN,I.V.P
2- تست هايي كه سطح رنين را اتندازه مي گيرند:
Captoril Augmental Plasmal اندازه گيري ميزان رنين وريدهاي كليوي
Renin Activity Test
3- تست هايي كه شريان هاي كليه را نشان مي دهند:
سونوگرافي دوپلر Intravenous Angiography , MRI ,
آرتريوگرافي
فئوكروموستيوها Pheochromocytoma

تومورهاي ترشح كننده كته كولامين 0.1-0.2% از عللي فشار خون را تشكيل مي دهد فئوكروموسيتوما را در تمام بيماران با فشار خون بالا بايد در نظر داشت چون در صورت عدم تشخيص يك فئوممكن است در طي جراحي بيوشي و ساير استرس ها سبب كريزهاي فشار خون كشنده مي شود. جايگاه تومور در 97-99% داخل شكم و 1-3% خارج از شكم است. 15%, فئو در بالغين و 30% فئو در اطفال خارج از آدرنال است. مكان هاي شايع براي تومورهاي خارج از آدرنال فئو مثانه و ZUCKERKANDL است.

تومورهاي خارج آندرنال ممكن است هرجايي كه سلول هاي پاراگانگليون قرار دارند باشد مثل قلب يا پروستات. ندرتاً فئو خارج آدرنال متعدد يافاميليال و تقريباً 40% بدخيم هستند.
شدت و دفعات علائم بيماري به فرم ترشحي فئو ارتباط دارد فئوهائيكه به طور مرتب مقادير زيادي كته كولامين ترشح مي كنند افزايش فشار خون مداوم با حملات كم دارند و گيرنده هايي آدرنژيك بعد از تماس طولاني با آگونيست ها حساسيت خود را از دست مي دهند.
نوراپي نفرين
NE

____________________________
نوراپي نفرين
NE انقباض عروق و فشار خون ديالسترليك بالا از طريق رسپتورهاي ايجاد مي كند. پاي نفرين بيشتر از طريق تحريك گيرنده هاي قلبي تاكيكاروي تعرق فلاشينگ بيتراري و افزايش فشار خون سيتوليك ايجاد مي كند.
فئوهائيكه پيشتاز گشادكننده عروقي Dopa و Dopamine توليد مي كند ممكن است تظاهر افزايش فشار خون نداشته باشند.
همراه با كته كولامين ها هورمون هاي پپتيدي مختلفي هم ممكمنست از فئوها ترشح شود كه شامل: نروپپتيد y. پپتيدهاي اپيوئيد – سوماتوستاتين Insulin like grouwyh Factor پروتئين وابسته به هورمون پاراتيروئيد. اين مواد مسئول علائمي هستند كه همراه با كتدكولامين ها ديده مي شود و شامل اكرومگالي – اسهال آبكي و Flushing هستند.

بيان فئو در مقايسه با بيماران داراي فشار خون اوليه حجم خون كمتري دارند و تعداد ضربان قلب معمولاً /min90 است. حتي زمانيكه فشار خون بالا نيست برون ده قلبي معمولاً طبيعي است. در بيماران افت فشار خون در شب ها ممكنست نباشد و بين نبض و فشار خون ارتباطي ندارد
علائم باليني
علائم شايع فشار خون: به صورت متناوب مداوم، حملات فشار خون، سر درد – تعريق هيپوتانسيون ارتوستاتيك – طپش قلب و تاكيكاردي. رنگ پريدگي – اضطراب و بيقراري – تهوع و استفراغ تغييرات ته چشم – كاهش وزن

علائم كمتر شايع: ترمور درد شكمي در سينه پلي ايپسي پلي اوريا انهتاي سرد اندام اكروسياند. تنگي مغز گيجي تشنج برايكاردي تب ئيروئيديت
بيماريهاي همراه با فئو: كله ليتيازين ديابت با گلوكز ناشتاي بالاي 125mg/dL
هيپرسكي بدون وجود هيپرپارا – پلي سيستمي – فشار خون رنوواسكولار – پركاري آدرنو كورتيكال – نارسائي آدرنوكورتيكال و رابردوميوليز.

تاريخچه خانوادگي در بيناران فئو مهم است چون اگر بيناري فاميليال باشد وراثت از طريق ژن غالبي صورت مي گيرد كه در نصف فرزندان بيش از 90% احتمال ابتلاء به فشار وجود دارد در موارد فاميلي شروع علائم در دهه چارم و بطور ميانگين قبل از 20 سالگي است.
تومورهاي دو طرفه آدرنال با شيوع بيشتري ديده مي شود.
بيشتر فئوهاي ديده شده با MEN2A و MEN2B دو طرفه هستند.
اعضاي فاميل بيمارانيكه كاسيفرماي مدولاري تيروئيد دارند بايد اندازه گيري كلستيونين و كته كولامين ادرار شوند.

علائم آزمايشگاهي
در هر بيماريكه فشار خون بالا دارد بيماراني جهت فئوكروموسيتوما توصيه نمي شود مگر علائم بنفع تشخيص فئو باشد.
ساده ترين روش براي بيماريابي اندازه گيري متانفرين در يك نمونه ادرار است.
The stop urine metanephrine
نتايجي كه در يك نمونه ادرار بدست يم آيد خيلي نزديك به نتايجي است كه با جمع آوري ادرار در 14 ساعت بدست مي آيد. علاوه بر متانفرين ادرار ساير كته كولامين ها و متابوليست هاي آنها در ادرار و پلاسما هم اندازه گير يمي شود.
اندازه گيري سطح تومه لامين ها در پلاسما به منظور بيماري يابي نبياد استفاده شود.
در افتراق بيمارانيكه كته كولامين آنها بدنبال استرس بالا رفته يا در اثر تولور است اندازه گيري Diphydroxy Phenyl glycol كمك كننده است. در بيماران فئو نسبت NE:DHPG به نسبت بيش از 2:1 است.

بطور خلاصه براي تأييد آزمايشگاهي فئو راهنمائي زير مفيد است.
1- در تمام بيمارانيكه علائم آنها بنفع فئو است اندازه گيري متانفرين در يك نمونه ادرار انجام مي شود. اگر تست ادراري متانفرين طبيعي باشد تشخيص با ويژگي بيش از 99% رد مي شود.
2- اگر اندازه متانفرين ادراري از حد طبيعي بالاتر باشد جهت تأييد تشخيصي اندازه گيري متانفرين و كته كولامين هاي تام در ادرار 24 ساعته انجام مي شود.
3- اگر تست هاي ادراري بينابيني باشد تست مهاركننده با

كلوميندين انجام مي شود. در بيماران فئو در حد بالا مي ماند و در بيمارانيكه فئو ندارند كمتر از حد طبيعي خواهد شد.

4- اگر ميزان كته كولامين ادراري بالا و كته كولامين پلاسما با تست سركوب كلونيدين بالا باشد براي سوكانيره كردن تومور CT Scam شكمي بايستي انجام شود. بدليل حساست بيشتر MRI ترجيح داده مي شود CT و MRI ميتوانند تومورهاي خارج آدرنال و متاستازها را مشخص كنند و در ارزيابي بيماران MEN با فشار خون طبيعي كمك كننده است.
صحيح ترين روش براي لوكاليزاسيون تومور بوسيله سنتي گرافي با آنالوگ گوانتيدين نشاندار با يد I131-MING است.

آلدوسترونيسم اوليه
سندرمي است كه از ترشح زياد آلدوسترون از كورتكس آدرنال ايجاد مي شود معمولاً علت آن آدنوم منفرد آدرنال گاهي هيپرپلاري دو طرفه و ندرتاً مخلوطي از هر دو مي باشد. بيشتر آلدويترونيسم كه در كيلينيك ديده مي وشد آلدسترونيسم ثانويه به افزايش فعاليت رنين آنژيوتانسين است.
اندازه گيري PRA تشخيص آلدوسترونيسم اوليه و ثانويه را آسانتر مي كند. ميزان PRA در آلدوسترونيسم اوليه پايين و در آلدوسترونيسم ثانويه بالا مي رود شيوع آلدوسترونيسم اوليه در گروه بيمران غير انتخابي كمتر از 0.5% مي باشد اما احتمالاً شيوع بيماري بالاتر از اين عدد مي باشد.

علائم باليني: معمولاً بيماير در سنين 30-50 سالگي ديده يم شود خانم ها بيشتر از آقايان مبتلا مي شوند. در طي حاملگي سندورم در بيماران هيپوكالميك سطح آلدوسترون بيش از حد طبيعي و P.R.A پايين تشخيص داده يم شود. علائم كلاسيك هيپرآلدوسترئنيسم اوليه: هيپرتانسيون

هيپرناترمي هيپوكالمي دفع اداراي بيش از حد پتاسيم والكالوز متابوليك مي باشد. اثرات آلدوسترون منحصر به بازجذب سديم از كليه ها نيست بلمكه اثرات ديگري دارد از جمله فيبروز ميوكارد افزايش مقاومت محيطي افزايش ورود سديم يداخل عظله صاف عروق افزايش تعداد كانال هاي كلسيم در ميوكارزد – افزايش اثرات وازوپرسين در كليه هيپرناترميا در آلدوسترونيسم اوليه معمول است بر خلاف بيشتر فرم هاي آلدوسترونيسم ثانويه كه غلظت سديم پايين است.

هيپوماگنزيميا در اثر زياد منيزيوم از كليه كه ممكنست سبب تشنج شود فاكتور ناتريورتيك ادراري با وجود افزايش حجم بالاست.
تشخيص:
تشخيص آلدئسترونيسم اوليه در بيمارانيكه هيپوكالمي غير قابل توجيه دارند آسان است ولي در بيماران با يافته هاي ناچيز نياز به اتخاذ روش هاي تشخيصي است.
1- اندازه گيزي پتاسيم پلاسما 2- اندازه گيري پتاسيم ادرار

در صورت هيپوكاليا جمع آوري ادرار 24 ساعته و اندازه گيري پتاسيم و سديم انجام شود در صورتيكه سديم ادرار بيش از 100mm01/24h باشد (براي اطمينان از وجود سديم كافي براي هدر رفتن كليوي و پتاسيم) پتاسيم بيش از حد 30mm01/24h نشانه هدر رفتن كليوي پتاسيم است.
در عمل يك راه سريع سريع بيماريابي ممكنست به اين صورت باشد:
در صورت هيپوكالمي نسبت آلدوسترون به زمين اندازه گيري شود در صورت غير طبيعي بودن تشخيص هيپرآلدوسترونيسم اوليه به احتمال زياد مطرح است.

Aldosterone/Remin حدود 10 نسبت طبيعي است
Aldosterone/Remin بالاي 20 باشد غيرطبيعي است
در صورت غير طبيعي بودن تست هاي قبل CT-Scun و MRI انجام مي شود.
سركوب P.R.A:
يك نمونه خون 2 ساعت بعد از ايستادن قبل از شروع تست سركوب با سالين براي اندازه گيري آلدوسترون گرفته مي شود.
ساده ترين راه براي اثبات افزايش آلدوسترون انجام تست سركوب آلدوسترون با سالين است. آلدوسترون پلاسما 2 ساعت قبل و بعد از انفوزيون 2mil نرمال سالين در عرض بيش از 4 ساعت اندازه گيري مي شود. بيماران مبتلا به هيپرآلدوسترونيسم سطح آلدوسترون پايه بالاتر دارند و بعد از تست سركوب آلدوسترون به كمتر از 10ng/aL نمي رسد. در بيماران مبتلا به هيپرپلازي آدرنال ميزان آلدوسترون بين 5-10 ng/al است. بنابراين براي بيماريابي هيپرپلازي سطح آلدوسترون سركوب شده 5ng/aL است.

تست سركوب با كاتيوپريل: بطور مشخصي 3 ساعت بعد از خوردن 1mg 1kg كامپيوپريل دربيماران مبتلا به فشار خون اوليه و رنوواسكولار سطح آلدوسترون پايين مي ايد در حاليكه در بيمارن با هيپرآلدوسترونيسم همچنان سطح آلدوسترون بالاست. اين تست حساسيت خوبي دارد ولي ويژگي آن اندك است.
Rule aut gloucocorticoid- Remidiable Aldostronism
آلدوسترونيسم علاج پذير با گلوكوكورتيكوئيد در غياب آدنوما و بخصوص در موارديكه آلدوسترونيسم در ساير اعضاءديده مي شود را بايد در نظر داشت. يك دوره 10 روزه دگزامتازون 0.5mg چهار بار در روز در بيماران مبتلا به آلدوسترونيسم علاج پذير با گلوكورتيكوئيد سبب برطرف شدن فشار خون و هيپرآلدوسترونيسم مي شود.

سيراستروئيدها: در بيماارن كآلدوسترونيسم سطح پيشتاز آلدوسترون
18-Hydroxycortison (18-OHB) از آلدوسترون بيشتر است.
تشحيص افتراقي: علل مختلف آلدوسترونيسم ثانويه به سادگي با وجود ادم و اندازه هاي P.R.A تشخيص داده مي شود. تعدادي از بيماران با آلدوسترونيسم كاذب وجوددارند كه با شرح حال و ميزان آلدوسترون پايين تشخيص داده يم شود. 2 سندرم نادر با هيپرآلدوسترونيسم و هيپوكالمي و فشار خون طبيعي وجود دارند. يكي سندرم بارتر كه علت آن اختلال در انتقال كليوي كلريد است و ديگري سندرم Gitelmans كه اختلال فاميلي با هدر رفتن كليوي پتاسيم و منيزيوم.

حالات همراه با P.R.A پائين:
برخلاف وضعيت هايي كه P.R.A بالايي دارند بيماريهائي هستند كه شبيه آلوسترونيسم اوليه و با P.R.A پايين هستند هم بدليل احساس كليوي سديم بطور غير طبيعي و هم بدليل ميزالوكوتيكوئيدهاي ديگر نظير Deoxy corticosterone و كورتيزول. در تمام اين موارد آلدسترون، بايستي پاين باشد در حاليكه در هيپرآلدوسترونيسم اوليه آلدسترون بالاست.

زيادي ميزالوكورتيكوئيد يا تروژن
همانند سندرم كوشينگ كه بعلت گلوكوكورتيكوئيد خارجي ايجاد مي شود هيپرآلدوسترونيسم هم ممكنست با ميزاند كورتيكوئيد خارجي، از طريق جذب پوستي روغن هايي جهت درمان در مالتيت ايجاد مي شد.

نگهداري بيش از حد سديم توسط كليه:
ليدل بيماري را در اعضاي يك خانواده شرح داد با فشار خون الكالوز هيپوكالميك و ترشح آلدوسترون پايين كليه ها دراين بيماران تمايل غير طبيعي براي نگهداري سديم و دفع پتاسيم حتي در غياب ميزالوكورتيكوئيد دارند بنظر مي رسد در اين بيماران اختلال عمومي در انتقال سديم وجود دارد.
سندرم ديگر با افزايش احتباس كليوي سديم و كلر سبب فشار خون بالا و سركوب محور رنين – آلدوسترون مي شود اما هيپركالمي وجود دارد. اين سندرم فاميلي با كوتاهي قد و اختلال دندان درآوردن است.

آلدوسترونيسم قابل اصلاح با گلوكوكورتيكوئيد:
در سال هاي 1966 Sutherland و همكارانش پدر و پسري را با سندرم هيپرآلدوسترونيسم شرح دادند كه با دگزامتازون 0.5mg چهار بار در روز كاملاً بهبود يافتند. در اوايل سال 1980 ulick و همكارانش افزايش سطح 18 هيدروكسيلات – كورتيزول را در اين بيماران پيدا كردند افزايش سطح 18 – هيدروكسيلات استروئيد (بطور طبيعي توسطه لايه خارجي گلومرولوزا ترشح مي شود اين

لايه آنزيم هاي سنتز آلدوسترون را دارد) هماره با سركوب توسط گلوكورتيكئيد خارجي (بطئر طبيعي با كنترل ACTH روي منطقه مياني زونا فاكسيكولاتا) منجر به اين فرضيه شد كه سندرم در نتيجه اكتساب فعاليت آنزيمي سنتز آلدوسترون بوسيله سلول هاي منطقه فاسيكولاتا است.
ژن كيميريك 11- بتا هيدروكسيلاز – آلدوسترون – سنتتاز آنزميمي را توليد مي كند كه توليد 18 هيدوركسيلات استروئيد را در منطقه گلومرولوزا از طريق توليد آلدوسترون زياد و 18 هيدروكمسي كورتيزول كاتاليز مي كند. اين آنزيم به ACTH حساس است بنمابراين مقادير طبيعي ACTH 18 هيدروكسيلات ايتروئيد زيادي توليد مي كند در حاليكه در همان زمان سندروم با گلوكورتيكوئيد كه

ACTH را مهار مي كند كاملاً برطرف مي شود.
علائم باليني: بيماران قبل از 21 سالگي فشار خون بالا دارند P.R.A در آنها پائين است ولي ميزان پتاسيم سرم طبيعي است با تجويز ديدرتيك بتازيدي آنها هيپوكالميك مي شوند. همانطور كه ميزان افزايش يافته 18 هيدروكسيلات استروئيد از منطقه فاسيكولاتا وجود دارد. افزايش 18- اسكوكورتيزول در ادرار 24 ساعته و افزايش نسبت تكنيك هاي تصويربرداري براي تعيين محل
1- MRI/CT آدرنال

بيشتر آدنوماي آندوسترون ساز تا قطر cm1 بوسيله CT يا MRI آدرنال قابل تشخيص هستند MRI ويژگي بيشتري به نسبت CT دارد و با بهبود تكنولوژي نسبت به CT ممكنست برتري داشته باشد. در موارد تظاهرات غير طبيعي جزئي يا بينابيني در CT يا MRI بايد با تست هاي هورموني ارتباط داده شود.
2- سنتي گرافي آدرنال

اگر CT يا MRI بخوبي تغييرات را نشان ندهد از ايزوتوپ NP-59 مي توان استفاده كرد آدنوماي كوچك ممكنست ايزوتوپ را جذب نكند و بنابراين تست منفي كاذب شود ولي نتايج نشان داده است در 90% بيناران افتراق بين آدنوما از هيپرپلازي توسط سنتي اسكن آدرنال داده يم شود.
3. ونوگرافي آدرنال
بيشتر آدنوما را نشان مي دهد.

طرح كلي:
در صورت اثبات آلدوسترون بيش از حد نوع پارتولوژي بايد مشخص شود. الگوريتم با يك CT يا MRI شروع مي شود. در صورت وجود يك توده يا هيپرپلازي xطرفه اندازه گيري 18-04 و 18-oxo-f بايد انجام شود اگر نتايج با يافته هاي MRI/CT قابل ارتباط نبود نمونه گيري از وريد آدرنال يا سنتي اسكن آدرنال بايد انجام شود.
اگر CT/MRI طبيعي باشد درمان طبي شروع مي شود و بيمار هر 12-6 ماه سنتي اسكن مي شود خوشبختانه بيشتر آدنوما و هيپر پلازي درCT و MRI قابل تشخيص هستند.
بيمارانيكه نه آدنوما و نه هيپرپلازي دارند بايستي اندازه گيري 18-oxo-cortisol ادرار شوند تا از نظر سندرم قابل اصلاح با گلوكوكورتيكوئيد بررسي شوند.
سندرم كوشينگ
علت سندروم افزايش ميزان گلوكوكورتيكوئيد است. بيماري ايرسوپاتيك بدليل افزايش كورتيزول داخلي و فرم پاتروژن در اثر مصرف استروئيدهاي خارجي
بيماري ايديو پاتيك ممكنست در اثر مكانيسم هاي وابسته به ACTH باشد همراه با هيپرپلازي طرفه آدرنال و در 15-12 درصد ممكنست ماكرو ندولار باشد:

• ترشح زياد ACTH از هيپوفيز كه بيماري كوشينگ گفته مي شود (790% موارد)
• تومورهاي اكوتيپ كه ACTH ترشح مي كنند (12%) يا اينكه مكانيسم هاي غير وابسته به ACTH در ايجاد بيماري سهيم باشد:
• تومورهاي خوش خيم و بدخيم آدرنال
• هيپرپلازي اوليه آدرنال (5%) كه به علل فاميليال يا در اثر محركهاي غير معمول بجز ACTH باشد مثل پلي پپتيد مهاري معده
• incidentalomas تومورهاي اتونوم ترشح كننده مورتيزول با عدم ساب كلينيكال (%12) 80% از بيماران سندرم كوشينگ فشار خون بالا دارند كه ممكن است خيلي شديد باشد.
• در بيمارانيكه كورتيكوستروئيد اگزوژن دريافت كرده اند ميزان فشار خون بالا نسبتاً نادر است و علت آناستفاده از مشتقات استروئيدي با خواص ميزالوكورتيكوئيدي كمتر از كورتيزول است. حتي اين مسئله در موارديكه دارو يك روز در ميان يا با دوز پايين مصرف مي شود كمتر ديده شدهاست. مصرف مداوم پردنيزون كمتر از 10 ميلي گرم در روز سبب فشار خون بالا نمي شود. افزايش قابل توجه فشار خون 5 روز بعد لز مصرف گلوكوكورتيكوئيد يا ACTH با دو روز تقريباً بالا مي تواند ديده شود.
تشخيص آزمايشگاهي:
تست سركوب با 1mg دگزامتازون براي بيشتر بيمارانيكه علائم كمي دارند كافي است بيمارانيكه علائم باليني بيشتري كه دلالت بر بيماري كند داشته باشد بايد تست هاي زير انجام شود تست سركوب با دوز پايين و اندازه گيري كورتيزول آزاد در ادرار 24 ساعته

• تست سركوب شبانه
براي بيماران كوشينگوئيد هستند تك دوز 1mg دگزامتازون در هنگام خواب و پس از اندازه گيري كورتيزون پلاسما 8 صبح روز بعد خيلي خوب است و موارد منفي كاذب كمتر از 2% است. سطح كمتر از Mg/dL5 را سركوب طبيعي در نظر مي گيرند وبعضي سطح كمتر از Mg/dl2 را استفاده مي كنند.
نتايج مثبت كاذب در 5/12% افراد غير كوشينگي ديده مي شود. يك دليل آن متابوليسم سريع دگزامتازون داده شده است. داروهايي كه سبب فعال شدن آنزيم ها متابوليزه كننده داروها در كبد مي شوند نظير باربيوتورات ها – ديلانتين – تولبوتانيد – ريفامپين – الكل و علت ديگر اثر اضافله استرس يا افسردگي دروني است.

• تست سركوب با ميزان كم دگزامتازون:
در صورتيكه تست بيماريابي شبانه غيرطبيعي باشد يا شواهد باليني قوي باشد براي اطمينان از وجود هيپركورنيزوليسم تست سركوب با دوز كم دگزامتازون انجام مي شود. 5/0 ميلي گرم دگزامتازون هر 6 ساعت بمدت 2 روز و سپس اندازه گيري كورتيزول سرم در ساعت 8 صبح روز بعد
• تست سركوب با ميزان بالاي دگزامتازون:
تست سركوب با دوز بالاي دگزامتازون بر اساس مكانيسم فيدبك كورتيزول به مقدار زيادذ روي هيپوفيز در افراديكه بماري به ACTH وابسته است، مي باشد. دوز كم دگزامتازون قادر به سركوب هيپوفيز پركار نيست ولي دوز بالا قادر به اينكار است. دوز بالا معمولاً معمولاً قادر به سركوب در بيماران با تومور آدرنال يا تومورهاي اكتوپيك ACTH ساز نيست درستي تست با اندازه گيري مورتيزول آزاد ادرار و دفع 17 هيدروكسي كورتيكوئيد در ادرار 24 ساعته بهتر انجام مي شود.

• اندازه گيري ACTH پلاسما:
• در تومورهاي آدرنال ميزان ACTH پايين در تومورهاي هيپوفيز ميزان ACTH طبيعي (در صورت افزايش كورتيزول سرم ميزان ACTH بطور غير طبيعي بالاست) و در تومورهاي اكتوپيك ACTH ساز ميزان آن خيلي بالاست.
• نمونه گيري از خون سينوش پتروزال