بخشی از مقاله
بررسي تطبيقي ضمان قهري پزشکان و مراکز درماني در نظامهاي حقوقي ايران و انگليس
چکيده
خدمات بهداشتي درماني در اغلب موارد در قالب قراردادي ميان پزشکان يا مراکز درماني و بيماران ارائه مي گردد. اين قرارداد موسوم به «قرارداد درمان» است . بنابراين مسؤوليت پزشکان و مراکز درماني نيز مسؤوليت قراردادي است ؛ لکن در برخي موارد نظير فوريت هاي پزشکي و اقدامات خارج از توافق طرفين ، نظير بروز عارضه اي جديد در جراحي ، امکان توافق و انعقاد قرارداد درمان فراهم نيست و لذا مسؤوليت پزشکان يا مراکز درماني در حيطه مسؤوليت مدني و ضمان قهري بررسي مي شود.
از طرفي ، با توجه به حاکميت نظريه تقصير در نظام حقوقي ايران، مشکلات متعددي در مسير اثبات خطا و تقصير ارائه کنندگان خدمات درماني پيش روي بيماران است . از اين رو بيماران نيازمند اطلاعاتي از مصاديق و مباني تقصير و خطاي پزشکان هستند. از سوي ديگر مراجعه به مراکز درماني سرگرداني بيماران را دو چندان مي کند؛ چرا که در تشخيص مسؤول و مقصر ميان پزشکان، پرسنل و مراکز درماني دچار ابهام مي شوند. لذا تبيين ضمان قهري مرکز درماني ، خواه هنگامي که خود مرکز مقصر است و خواه به تبع خطاي پزشکان و پرسنل درماني ، موجب رفع ابهامات مذکور مي گردد. در اين راستا توسل به نظرياتي چون مسؤوليت کارفرما، تقصير سازماني و مسؤوليت مستقيم که در حقوق ايران مورد پذيرش است و همچنين نظريه مسؤوليت جانشيني ، نمايندگي ظاهري و مسؤوليت تضامني که در نظام حقوقي انگليس به عنوان مباني مسؤوليت مراکز درماني معرفي شده اند، راهگشا است . از اين رو اين مقاله در جهت حمايت از حقوق بيماران و کاهش موانع نظريه تقصير با تکيه بر نظريات و مباني مطرح شده به تببين ضمان قهري پزشکان و مراکز درماني مي پردازد.
واژگان کليدي: ضمان قهري، پزشک، مرکز درماني ، بيمار، نظريه تقصير
١. مقدمه
در برخي نظام هاي حقوقي نظير ايران که اصولا مسؤوليت مدني مبتني بر نظريه تقصير مي باشد، اثبات ضمان قهري بسيار دشوار است . اين مشکل هنگامي که زيانديده و واردکننده زيان در شرايط نابرابر هستند، دو چندان مي گردد. نمونه اين امر وضعيت بيماران مصدوم و پزشکان و مراکز درماني است ؛ چرا که بيماران خواه از منظر وضعيت مالي و خواه اطلاعات، همرديف پزشکان و مراکز درماني نيستند. قرارداد درمان با تعيين چارچوب تعهدات ارائه کنندگان خدمات، از مشکلات بيماران کاسته است ؛ زيرا بيماران مي توانند با توسل به تعهدات قراردادي يا تعهدات قانوني که بر قرارداد حاکم است ، از پزشک يا مرکز درماني مطالبه خسارت کنند. لذا با وجود قرارداد درمان، اثبات تقصير لازم نيست ، بلکه صرف عدم انجام تعهدات قراردادي، موجب مسؤوليت طرف مقابل است .
لکن در برخي مواقع خدمات درماني بدون قرارداد ارائه مي شود. در اين شرايط اثبات تقصير، زيانديده را با مشکلات مضاعفي مواجه مي سازد. اما در چه شرايطي خدمات بهداشتي درماني بدون قرارداد ارائه مي شود؟ در اين شرايط تقصير ارائه کنندگان خدمات بر چه مبنايي است ؟ در صورت آسيب بيمار، مسؤوليت زيان واردشده با پزشک است يا مرکز درماني ؟
مقاله حاضر در جهت پاسخ به سؤالات فوق، به تبيين اوضاع و احوالي مي پردازد که خدمات بهداشتي درماني بدون هرگونه توافقي ميان بيماران و ارائه کنندگان خدمات ارائه مي شوند. به منظور حمايت از بيماران و تسهيل اثبات تقصير پزشکان و مراکز درماني ، نظريات مطرح شده در حقوق ايران و انگليس در اين خصوص بررسي مي شود.
٢. کليات
خدمات بهداشتي درماني ، اقداماتي هستند که از سوي پزشکان و مراکز درماني به منظور درمان و ارتقاي سلامت بيماران ارائه مي شوند. از آنجا که اين اقدامات بر جسم انسان اعمال مي شود ١، انجام امور مذکور نيازمند رضايت بيماران است . لذا چنانچه بيماران متقاضي بهرهمندي از خدمات بهداشتي درماني و مرکز درماني نيز با اين درخواست موافق باشد اين امر به انعقاد قراردادي مي انجامد که حاصل توافق بيماران و پزشکان يا مراکز درماني بوده، به قرارداد درمان٢ موسوم است . قرارداد درمان در اغلب نظامهاي حقوقي اروپايي از جمله انگليس در زمره قراردادهاي خدمات جاي گرفته [١، ص٧٨١] و در نظام حقوقي ايران در قالب عقود نامعين شناخته شده است [٢، ج١، ص٩٦؛٣، ص٨٨؛٤، ص٨٣؛٥، ص١٥١]. اين قرارداد، مانند ساير قراردادها متضمن تعهداتي است که نقض هريک به معناي نقض قرارداد بوده، از ضمانت اجراهاي آن بازگرداندن اجرت يا حق الزحمه به بيمار است [٦، ص٤١]. لذا در صورت وجود قرارداد، مسؤوليت ناشي از نقض تعهدات، قراردادي خواهد بود. در حقوق انگليس مسؤوليت قراردادي در صورت نقض تعهدات صريح يا ضمني [٧، ص١١] ويا عدم اجراي قرارداد از سوي ارائه کننده خدمات، محقق مي شود [٨، ص٥٤]؛ اما در حقوق ايران افزون بر
---------------------------------
١. لازم به ذکر است که خدمات بهداشتي درماني گاه به منظور ارتقاي سلامت جسم انسان و گاه سلامت روان او ارائه مي شوند، لکن در اين مقاله صرفا خدمات مرتبط با جسم بررسي مي گردند.
2. treatment contract
موارد مذکور، نقض قوانين آمره قانوني نظير حفظ اسرار بيمار نيز از موجبات مسؤوليت قراردادي است .
اما انعقاد قرارداد درمان هميشه امکانپذير نيست و در نتيجه مسؤوليت ارائه کنندگان خدمات بهداشتي درماني نيز همواره قراردادي نيست . لذا در صورت فقدان قرارداد، مسؤوليت ارائه کنندگان خدمات، مسؤوليت قهري است . لازم به ذکر است که وجود رابطه قراردادي نيز مانع اثبات مسؤوليت غيرقراردادي نمي شود؛ همچنانکه در حقوق انگليس دادگاهها معتقدند شخص مي تواند عليرغم وجود قرارداد، مطابق هر مبنايي که منافع بيش تري براي او دارد اقامه دعوا کند [٩، ص٥٩-٦٠]. درحقوق ايران نيز بيمار مي تواند به هر دو چهره قراردادي يا قهري مسؤوليت استناد کند [١٠، ج١، ص٣١٦]؛ با اين تفاوت که بار اثبات مسؤوليت غيرقراردادي سنگين تر از مسؤوليت قراردادي است ، زيرا بيمار بايد تقصير ارائه کننده خدمات را ثابت کند، در حالي که در حقوق انگليس با اثبات اين که ارائه کننده خدمات موظف به مراقبت از بيمار بوده، مسؤوليت اثبات مي شود و گاهي تقصير ارائه کننده خدمات بهداشتي درماني مفروض است [١١، ص٧٠]. تحميل مسؤوليت بر مراکز درماني ، بسي سودمندتر از تحميل مسؤوليت بر پزشکان است ؛ زيرا از يک طرف مراکز درماني به لحاظ مالي توانايي بيش تري براي جبران خسارات دارند و از سوي ديگر مطابق نظرياتي که در ادامه بيان مي گردد، مسؤول اعمال کادر و پرسنل درماني خود نيز هستند.
لکن تحميل مسؤوليت بر مراکز درماني همواره ممکن نيست و بناچار بايد مسؤوليت قهري پزشکان نيز به صورت انفرادي تحليل شود. از اين رو ابتدا ضمان قهري پزشکان و سپس مراکز درماني بررسي مي گردد.
٣. ضمان قهري پزشکان
هنگامي که قرارداد درمان موجود نباشد و عمل پزشک به آسيب يکي از بيماران بينجامد، مسؤوليت اصلي متوجه خود پزشک است [٦، ص٣٩]. اين مسؤوليت هنگامي حادث مي شود که تقصير پزشک اثبات شود؛ چرا که در نظام حقوقي ما مسؤوليت اصولا مبتني بر تقصير است [١٢، ص١٤٠]. بنابراين به منظور تبيين ضمان قهري پزشکان، در ابتدا به ذکر مصاديقي از درمان بدون قرارداد مي پردازيم .
٣-١. موارد ضمان قهري پزشکان
فوريت هاي پزشکي و جراحي بدون قرارداد از مواردي است که درمان بدون قرارداد صورت مي گيرد.
٣-١-١. فوريت هاي پزشکي
فوريت هاي پرشکي مربوط به زماني است که انجام عمل فوري براي حفظ زندگي يا سلامت بيمار مورد نياز باشد و بيمار نتواند طرف مشاوره قرار گرفته ، دستورالعملي را ارائه کند [١٣، ج١، ص٦٠]. در شرايط مذکور قوانين و مقررات متعددي، وظيفه ارائه
خدمات به بيماران را بر پزشکان و مراکز درماني تحميل کردهاند:
- قانون مجازات خودداري از کمک به مصدومين و رفع مخاطرات جاني مقرر کرده که چنانچه مراکز درماني از پذيرش بيماران آسيب ديده امتناع کنند به حداکثر مجازات مقرر در اين ماده واحده محکوم مي شوند. آيين نامه اين قانون، فوريت هاي پزشکي را مواردي مي داند که بايد بيمار سريعا درمان شود و چنانچه اقدام فوري نشود موجب خطرهاي جاني ، نقص عضو يا عوارض غيرقابل جبران است ، مانند مسموميت ها، سکته قلبي و مغزي و شوک ها.
- مطابق ماده ٣ قانون تعزيرات حکومتي امور بهداشتي و درماني ، خودداري بيمارستانها از پذيرش و ارائه خدمات لازم به بيماران اورژانسي جرم و متخلف به مجازات محکوم مي گردد.
---------------------------------
١. ماده١ و ٢ آيين نامه اجرايي قانون مجازات خودداري از کمک به مصدومين و رفع مخاطرات جاني مصوب ١٣٥٤.
-ماده ٣ آيين نامه اجرايي مرکز اورژانس تهران مصوب ١٣٥٥ مقرر مي دارد: «کليه بيمارستانها و مراکز درماني تهران اعم از عمومي و خصوصي موظفند بيماران اورژانس را پذيرفته و خدمات درماني اورژانس مورد نياز را انجام دهند».
در حقوق انگليس ، پزشکان و مراکز درماني قانونا مکلف به مراقبت و پذيرش بيماران اورژانسي نيستند. اين نظر مطابق نظريه مصونيت نيکوکاران ١ است ؛ به اين معنا که اقدامات ارائه کنندگان خدمات در کمک به بيماران اورژانسي از سر نيکوکاري است [١٤، ص١٤٦]. البته برخي معتقدند وظيفه کمکرساني به بيماران اورژانسي مطابق وظيفه اخلاقي الزامآور است [١٥، ص٩١].
در مواقع فوريت هاي پزشکي ، بيمار قادر به انعقاد قرارداد نيست و لذا در اين شرايط ارائه کنندگان خدمات چگونه مي توانند بدون رضاي بيمار به مداواي او بپردازند؟ ماده ٥٩ قانون مجازات اسلامي سابق مقرر مي کرد: «. . . در موارد فوري، اخذ رضايت ضروري نخواهد بود»؛ در حالي که قانون جديد در مواد ٤٩٥ تا ٤٩٧ صرفا به برائت پرداخته ، درباره رضايت بيمار ساکت است . لازم به ذکر است که رضايت متفاوت از برائت است ؛ چنانکه مطابق ماده ١٩٠ قانون مدني ، رضايت از شرايط صحت هر معامله است ، در حالي که برائت معالج از سوي بيمار، همانگونه که از فحواي ماده ٤٩٥ قانون مجازات اسلامي مشخص است ، براي رفع ضمان معالجي است که مرتکب تقصير نشده است . به همين دليل نيز در بيمارستانها فرم هاي رضايتنامه و برائتنامه مجزا هستند. البته با توجه به سکوت قانون جديد درباره رضايت بيمار و ضمانت اجراي عدم آن، برخلاف ماده ٥٩ قانون سابق ، درمان بدون رضايت بيمار خواه در شرايط عادي و خواه در فوريت هاي پزشکي فاقد وصف کيفري است ، اما مسؤوليت مدني چگونه است ؟
برخي معتقدند اگرچه در وضعيت اورژانسي ، پزشک بر مبناي احسان اقدام مي کند، لکن نقض استانداردهاي مراقبتي ، چنانچه موجب صدمه بيمار شود، مسؤوليت آور
1. good samaritans immunity
پژوهش هاي حقوق تطبيقي دوره ١٨، شماره ١، بهار ١٣٩٣ است [١٦، ص٥١٢]. مؤيد اين نظر ماده ٥١٠ قانون مجازات اسلامي است که مقرر مي دارد: «هرگاه شخصي با انگيزه احسان و کمک به ديگري رفتاري را که به جهت حفظ مال، جان، عرض يا ناموس او لازم است ، انجام دهد و همان عمل موجب صدمه ويا خسارت شود در صورت رعايت مقررات قانوني و نکات ايمني ، ضامن نيست »؛ اما عدهاي اين گونه خدمات را بر مبناي قاعده احسان موجب مسؤوليت نمي دانند [١٧، ص٥٠]. از سوي ديگر به دليل اين که در شرايط مزبور امکان اخذ رضايت از بيمار ميسر نيست ، قاعده اتلاف حاکم نبوده، پزشکان مبرا هستند [١٨، ص١٩٦]. اما از آنجا که در فوريت هاي پزشکي ارائه خدمات درماني تکليف قانوني پزشک و مراکز درماني است ، اقدامات آنان از روي احسان نبوده، احکام اين قاعده حاکم نيست . در نهايت ماده ٤٩٧ قانون مجازات جديد اين معضل را حل کرده، بيان مي دارد که در شرايط ضروري که اخذ برائت ممکن نيست اگر پزشک مطابق مقررات اقدام کند ضامن نيست . لذا پزشکي که برخلاف مقررات اقدام مي کند ضامن است . به نظر مي رسد «مقررات» اعم از مقررات حرفه اي و قانوني است .
در اين راستا در پرونده بيمار ٧٨ ساله اي که براي آنژيوگرافي به بيمارستان منتقل شده و در هنگام درآوردن لوله کاتتر دچار ايست قلبي گشته بود، رأي به برائت پزشکان داده شد؛ با اين استدلال که عمليات اورژانسي بوده، امکان اخذ برائت وجود نداشته و عمليات احيا با حضور جراح اتاق عمل و امکانات لازم صورت گرفته است و بنابراين به دليل عدم قصور از سوي گروه اورژانس ، پزشکان مسؤول مرگ بيمار شناخته نشدند [١٩، ص١٨٤].
٣-١-٢. اعمال جراحي غير قراردادي
گاهي در حين عمل جراحي عارضه جديدي مشاهده مي شود که در دستور کار و رضايتنامه لحاظ نشده و لذا جزء قرارداد نيست . در اين مواقع مسؤوليت پزشکان و کادر اتاق عمل چگونه است ؟
به عنوان مثال بيماري براي جراحي آپانديس وارد اتاق عمل شده، لکن جراح پس از باز کردن شکم او با يک تومور مواجه مي شود. در اين مواقع آيا جراح مي تواند براي درمان عارضه جديد نيز اقدام کند؟
چنانچه عارضه جديد خطر جاني براي بيمار داشته باشد و اين خطر از فوريت هاي پزشکي محسوب شود، پزشک موظف است مطابق تکليف قانوني که در فوريت هاي پزشکي مطرح شد، اقدام به درمان کند، اما اگر بيماري جديد با وجود خطرهاي جاني ، عارضه اي قديمي باشد ويا تأخير در درمان امکانپذير باشد نمي تواند بدون اذن بيمار اقدام به جراحي کند. البته نظريات ديگري نيز بيان شده که مطابق آنها عملکرد جراح حتي در غير از فوريت هاي پزشکي ، مجاز محسوب شده است . به عنوان مثال، برخي مطابق نظريه تقليل خسارت ١معتقدند اگر«جراحي براي معالجه مريضي ، عضوي از بدن او را بردارد، با اثبات اين که وجود اين عضو براي سلامت او زيانبار بوده و اين عمل باعث بهبودي ساير اعضاي بدن او شده است ، از ميزان خساراتي که جراح بايد بپردازد کاسته مي شود»[٢٠، ص٢٠٢]. اما اين نظر قابل قبول نيست و نه تنها خسارات واردشده کاهش نمي بايد، بلکه جراح به دليل اقدام بدون رضايت مسؤول است .
عده ديگري معتقدند در برخي مواقع مانند اذن به درمان دندان فاسد، اذن بيمار کلي است . بنابراين اگر جراح به دليل وضعيت خطرناکتر دندان ديگري اقدام به کشيدن آن کند، دندانپزشک مسؤول نيست [٢١، ص٦٤-٦٥]. برخي ديگر نيز اقدامات جراح در فروض مذکور را مصداق بارز اداره فضولي دانسته ، جراح را مستحق اجرتالمثل مي دانند [٢٢، ص١٣٤]. همچنين در نظر ديگري اين اقدامات در جهت بهترين منافع بيمار شناخته شده که علاوه بر بهبود بيمار، از صرف هزينه هاي مضاعف جلوگيري مي کند[٢٣، ص١٧٠].
در رد نظريات فوق مي توان گفت که پزشک حتي در جهت منافع بيمار نيز نمي تواند فراتر از اذن او عمل کند. گذشته از اين امر، ممکن است اين اقدام پزشک نه تنها در جهت
