بخشی از مقاله
بررسی کودک آزاری جسمانی در مراجعان سه درمانگاه تخصصی اورژانس کودکان در شهرستان تهران
این پژوهشی یک مطالعه مقطعی است که به منظور بررسی وضعیت کودک آزاری جسمانی در کودکان شهر تهران، در آذر ۱۳۷۹ به مدت ده روز انجام گرفته است. در این پژوهشی، ۲۵ دستیار آموزش دیده تخصصی کودکان، ۳۰۷۹ کودک زیر 18 سال مراجعه کننده به سه مرکز آموزشی کودکان تهران (بیمارستانهای بهرامی، حضرت علی اصغر (ع) و مرکز طبی کودکان) را مورد مطالعه قرار دادند که از این تعداد، 1578 پسر و ۱۴۴۱ دختر بودند. با انجام مصاحبه بالینی، معاینه فیزیکی و تکمیل پرسشی نامه بررسی کودکآزاری جسمانی روی مراجعان این مراکز، در مجموع 367 کودک یعنی 2/12 درصد آنها14/5 درصد پسران و 9/6 درصد دختران) دچار آزار جسمانی شده بودند. علائم آسیب، بیشتر در صورت، اندام فوقانی، پشت و اندام تحتانی بود. شدت آسیب وارده، در 12/8 درصد موارد شدید و 87/2 درصد موارد در حد متوسط بوده است. والدین بیش از سایرین، عامل کودک آزاری جسمانی بوده اند. بیشترین عامل مستعد کننده کودکآزاری جسمانی در نمونه های مورد مطالعه را بیش فعالی، شب ادراری و ناخواسته بودد تشکیل داده اند.1/34 درصد عاملان کودکآزاری جسمانی، دارای سابقه آزار جسمی در کودکی بودند و 4/26درصد آنها نیز درگذشته سابقه اعمال کودک آزاری داشته اند. عوامل مستعد کننده کودک آزاری جسمانی در خانواده کودکان آسیب دیده، بیشتر مربوط به پر اولاد بودن، اعتیاد یکی از اعضای خانواده و وجود استرسی حاد و شدید در طول ۹ ماه گذشته بوده است. با انجام آزمودن ارتباط معنی داری بین اقدام به کودک آزاری جسمانی با سن، جنسی، محل سکونت، جدایی والدین و سابقه آزار جسمانی در کودکی والدین، مشاهده شد
واژگان کلیدی: کودک آزاری جسمانی / درمانگاه تخصصی اورژانس کودکان / شهرتهران
مقدمه :
یکی از مسایل مهمی که امروزه متخصصان علوم رفتاری و پزشکی، سازمان پزشکی قانونی و متخصصان کودکان با آن روبهرو هستند، مسئله آزار جسمی، روانی و جنسی کودکان توسط والدین، و یا مراقبان آنها است.(۱) کودک آزاری از جمله آسیبهای اجتماعی است که به دلیل گستردگی عوامل مؤثر و تأثیرات عمیقی که این عوامل بر رشد و شخصیت کودک، خانواده وی و اجتماع دارند، میتواند به عنوان یکی از اولویت های مسائل بهداشتی و درمانی، در کشورهای مختلف جهان مورد توجه قرار گیرد.(۲) حدود کودک آزاری از محروم ساختن کودک از غذا، لباس، سرپناه و محبت پدر و مادری، تا مواردی که در آن، کودکان از نظر جسمی توسط یک فرد بالغ مورد آزار و بدرفتاری قرار میگیرند و ممکن است موجب صدمه دیدن و مرگ آنان شود، گسترده است. (۳) پس از انتشار مقاله «سندرم کودک کتک خورده (1)» توسط کمپ" و همکاران در سال ۱۹۹۲ بود که توجه به مسئله آزار در کودکان آغاز شد و از آن تاریخ به بعد، پژوهشهای بسیاری در این زمینه صورت گرفت.(۸) طبق گزارش لودویگ و کورنبرگ (" (۱۹۹۲)، میزان کودک آزاری در ایالات متحده، از سال 1976 لغایت ۱۹۸۳، هر ساله افزایش داشته است، به طوری که این میزان در سال 1976، 1/10 در هزار و در سال ۱۹۸۳، ۲۳/۹ در هزار بوده است. در طول این مدت، بیش از ۵۰ هزار کودک به دست والدینشان کشته شدهاند و بیش از ۲۵ میلیون کودک، مورد آزار و بی توجهی قرار گرفتهاند.(۹) براساس آمار کمیته ملی پیشگیری از کودک آزاری در ایالات متحده در سال ۱۹۹۴، بیش از سه میلیون کودک، به دلیل این که مورد آزار قرار گرفته بودند، به مؤسسات خدمات حفاظت از کودک ارجاع شدند. بر طبق همین آمار، ۴۵ کودک از هر ۰ ۰ ۱۰ کودک، قربانی بدرفتاری والدین خود بوده اند و این برآورد از یک افزایش ۵۰ درصدی از سال ۱۹۸۳ تا ۱۹۹۳ حکایت دارد. (۱۰) طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت در سال ۱۹۹۹، حدود ۴۰ میلیون کودک ۴- ۰ ساله در سراسر جهان در معرض آزار و غفلت والدین یا مراقبان خود بودهاند، به نحوی که نیاز به استفاده از خدمات بهداشتی، درمانی و اجتماعی پیدا کردهاند.(۱۱) بررسی دیگری که در ایالات متحده روی ۲/۴ میلیون مورد
کودک آزاری انجام شد، نشان داد که ۲۷ درصد مورد آزار جسمانی، ۱۹ درصد آزار جنسی، ۸ درصد بدرفتاری عاطفی و ۵۵ درصد مورد بی توجهی قرار گرفته اند. طبق این گزارش، فقر، سطح بالای خشونت در اعضای خانواده و ابتلای یک یا هر دو والد به مواد مخدر، از جمله عوامل مستعد کننده به شمار می روند.(۱۲) کودک آزاری رفتاری است که عوامل متعددی در بروز آن دخالت دارند. بخشی از این عوامل را فاکتورهای محیطی و خانوادگی (وضعیت روانی والدین، مشکلات اقتصادی، درگیری های خانوادگی، قوانین مربوط به حقوق کودک در جامعه و نگرش های مربوط به تعلیم و تربیت) تشکیل داده و بخشی نیز به خود کودک (مسایل جسمی و روانی آنها) مربوط می شود.(۱۱) وجود بیماری روانی یا جسمی مزمن، اعتیاد یا سابقه کودک آزاری جسمانی در گذشته والدین، همچنین شلوغ بودن خانواده، وضعیت اقتصادی، اجتماعی پایین و وجود تاریخچه خشونت و کودک آزاری در اعضای خانواده، از جمله عوامل مستعد کننده کودک آزاری جسمانی به شمار می روند. نارس بودن، ناخواسته بودن، معلولیت و بیشفعالی کودک، از جمله عوامل دیگری هستند که می توانند در بروز کودک آزاری نقش بسزایی داشته باشند.(۱۳) تک والدی بودن، سابقه جدایی و طلاق والدین، از دست دادن شغل یا مرگ یکی از اعضای خانواده نیز از عوامل دیگر مستعد کننده کودک آزاری جسمانی به شمار می روند.(۱۴ و۱۵) مطالعاتی که در زمینه کودک آزاری در ایران انجام گرفته، دلالت بر شیوع بیشتر کودک آزاری جسمانی نسبت به سایر انواع سوءرفتار و همچنین، شیوع بیشتر آن در پسران نسبت به دختران داشته است.(۷-۴) در این مطالعات، وضعیت اقتصادی پایین، خانواده پرجمعیت، سطح تحصیلات پایین والدین، بیماریهای روانی و جسمی مزمن اعضای خانواده و مشکلات و درگیری های خانوادگی با کودک آزاری جسمانی ارتباط داشته است. این مطالعات، اکثراً در شهر تهران و روی دانش آموزان مقاطع مختلف تحصیلی صورت گرفته است. با توجه به عدم وجود آمار در زمینه حجم مشکل کودک آزاری جسمانی در سطح جامعه، معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، با حمایت و همکاری دفتر صندوق کودکان سازمان ملل (یونیسف) مطالعه ای در زمینه موارد کودک آزاری جسمانی در مراجعان مراکز درمانی اختصاصی کودکان شهر تهران انجام داد. هدف این مطالعه، بررسی موارد کودک آزاری جسمانی در مراجعان این مراکز و شناسایی عوامل مستعد کننده آن بوده، تا با استفاده از نتایج بررسی بتوان زمینه طراحی مطالعات کاربردی مربوط به پیشگیری از کودک آزاری در کشور را فراهم آورد.
مواد و روش تحقيق
روش بررسی
جامعه آماری این بررسی عبارت بودند از سه مرکز اورژانس و درمانگاه اختصاصی کودکان شهر تهران به شرح زیر:
۱- مرکز آموزشی درمانی کودکان حضرت علی اصغر (ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران
۲- مرکز طبی کودکان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران
۳- بیمارستان کودکان بهرامی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران.
نمونه های مورد مطالعه در این بررسی را کلیه مراجعان زیر ۱۸ سال درمانگاه و مراکز اورژانس کودکان بیمارستان های یاد شده، در طول ۱۰ روز اجرای طرح (از تاریخ ۷۹/۹/۲۰ تا ۷۹/۹/۳۰) تشکیل می دادند.
به منظور انجام این پژوهش، از پرسشنامه پروتکل سوء رفتار جسمانی با کودکان، استفاده شد که از طرف سازمان جهانی بهداشت سری ۹۴/۱ (WHO/FHG/CHD) پیشنهاد شده است. پس از ترجمه پرسشنامه، به منظور تطابق با فرهنگ ایرانی، بعضی سؤالها و گزینه های آن تغییر یافت و سؤال هایی نیز به آن اضافه شد. اعتبار محتوی سؤالها، توسط اعضای کمیته علمی پیشگیری از کودک آزاری، بررسی و پس از اجرای آزمایشی بر روی ۵ نفر و رفع نواقص و ایرادهای آن، به تأیید رسید. این پرسشنامه از سه بخش تشکیل شده است:
الف - بخش اطلاعات دموگرافیک (25 سؤال): این بخش، اطلاعاتی راجع به سن، جنسی، میزان تحصیلات، اشتغال به کار، محل سکونت کودکان مراجعه کننده به مراکز و همچنین، اطلاعاتی راجع به سن، سواد و شغل والدین آنها به دست می دهد.
ب - اطلاعاع پزشکی (۱۱ سؤال): سؤالهای این بخش، پس از معاینه و مصاحبه اولیه تکمیل میشد و در صورت مشکوک شدن دستیاران مراکز به وجود کودک آزاری، موارد به ثبت می رسید. سؤال ها عبارت بودند از، محل آسیب، شدت آسیب، علل بروز کودک آزاری، ویژگیهای کودک آسیب دیده و محل رویداد کودک آزاری.
ج - اطلاعات مربوط به عاهل کودکیه آزلری جسمانی (۵ سؤال): این قسمت، شامل سؤالهایی پیرامون نسبت فرد کودک آزار با کودک آسیب دیده، میزان سواد، شغل، سن و سابقه عامل کودک آزاری جسمانی است.
روش اجرا به منظور رعایت یکسانی و هم آهنگی در تکمیل پرسشنامه ها، از دستیاران متخصص اطفال (سال دوم و سوم) استفاده شده است. این دستیاران، به طور جداگانه در مراکز تحصیل خود، مدت سه ساعت درباره پرسشنامه و نحوه پرسشگری آموزش دیدند. پس از حصول اطمینان از توانمندی پرسشگران و رفع نواقص و پاسخ به سؤال های آنها، مرحله اجرا به طور همزمان در سه مرکز آغاز و اطلاعات آن با استفاده از مصاحبه و معاینه بالینی تکمیل شد. در طول زمان اجرای طرح، نحوه کار پرسشگران توسط همکاران علمی اجرایی طرح مورد نظارت قرار گرفت. تعداد دستیاران همکار این طرح، ۴۵ نفر بودند.
روش تجزیه و تحلیل
در این مطالعه، موارد کودک آزاری جسمانی، عمدتاً براساس مشاهده علائم و آثار آسیب بر روی بدن مراجعه کنندگان و مصاحبه بالینی با والدین یا همراهان کودک، و تأیید آنها بوده است. برای تجزیه و تحلیل اطلاعات پرسشنامه ها، نرم افزار کامپیوتری6 Epi مورد استفاده قرار گرفت و نتایج آن، براساس آمار توصیفی و آزمون گزارش شده است.
یافتهها
از مجموع ۱۹ ۳۰ کودک مراجعه کننده، ۱۵۷۸ نفر پسر (۳/ ۵۲ درصد) و ۱۴۴۱ نفر دختر (۴۷/۷ درصد) بودند. از نظر سنی، ۱۹/۷ درصد زیر یکسال، ۳۷/۸ درصد ۵-۱ سال، ۲۳/۵ درصد ه ۱ - ۹ سال و ۲۲ درصد نیز ۱۸ - ۱۱ سال سن داشتند. میانگین و انحراف معیار سن پسران مورد مطالعه به ترتیب، ۵/۹۳ و ۴/۴۵ سال و دختران مورد مطالعه، ۵/۵۵ و ۴/۲۴ سال بوده است.
از مجموع ۳۸/۸ درصد کودکانی که به سن مدرسه رسیده بودند، ۲ درصد ترک تحصیل کرده و ۱/۱ درصد نیز اصلا به مدرسه نرفته بودند.
بیشتر کودکان مورد مطالعه (۸۳/۹ درصد) در مناطق شهری سکونت داشته اند، ۵۲ درصد در منازل شخصی، ۴۵/۱ درصد در منازل استیجاری و ۲/۹ درصد نیز در منازل سازمانی زندگی می کردند. از مجموع ۳/۸ درصد کودکانی که در هنگام بررسی، به کار اشتغال داشته اند، ۱/۹ درصد در کارگاه ها، ۱/۲ درصد دستفروشی در خیابانها، ۹ / ه درصد در کارخانه ها و ۴ / ه درصد در منازل دیگران کار می کردند. سابقه جدایی در ۴/۹
درصد و سابقه طلاق در ۲/۹ درصد والدین کودکان مورد بررسی وجود داشته است. با انجام مصاحبه بالینی و معاینه فیزیکی دستیاران از مراجعان، در مجموع ۳۹۷ نفر (۱۲/۲ درصد) از کودکان زیر ۱۸ سال مورد مطالعه، علائمی از آزار جسمانی در بدن خود داشتهاند که این میزان در پسران با ۱۴/۵ درصد، بیش از دختران بوده است (جدول ۱).
یافته های این بررسی نشان داد، بالاترین درصد محل آسیب در
کودکان آسیب دیده جسمانی مورد مطالعه مربوط به صورت (۴۱/۷ درصد)، بازو یا دستها (۸/ ۳۰ درصد)، پشت یا شانه ها (۲۹/۷ درصد) و... و کمترین درصد مربوط به کاسه سر با ۱/۱ درصد بوده است. بالاترین درصد روش احتمالی آسیب رسانی در کودکان آسیب دیده جسمانی مورد مطالعه، استفاده از دست ها توسط عامل کودک آزار (۷۷/۷ درصد موارد)، زدن با مشت و کمربند (۳۱/۳ درصد موارد) و... کمترین درصد مربوط به مسموم کردن در ۲/۲ درصد موارد بوده است. شدت آسیب وارده در ۱۲/۸ درصد کودکان آسیب دیده در حد شدید و ۸۷/۲ درصد موارد در حد متوسط بوده است. شدت آسیب در ۹/۹ درصد موارد، باعث بستری شدن کودک آسیب دیده در مراکز درمانی شده است. محل وقوع کودکآزاری جسمانی در نمونه های مورد مطالعه،
در 7/90 درصد موارد در خانه، ۳/۳ درصد در محل کار، ۱/۴ درصد در مدرسه، ۰/۳ درصد در مرکز نگهداری کودک و ۴/۳ درصد نیز نامشخص بوده است. بالاترین ملاک تشخیص کودک آزاری جسمانی در نمونه های مورد
