بخشی از مقاله
سابقه و هدف تحقيق: هدف تحقيق حاضر بررسي ميزان شيوع آژنزيس دندان مولر سوم ميباشد و اين تحقيق در نقاط مختلف دنيا انجام گرفته است و نتيجه آن در مناطق مختلف جغرافيائي برحسب نژاد آن منطقه مختلف بوده اس
ت و بنابراين نياز به انجام آن در جمعيت ايراني ديده مي‌شد. اهداف ديگر اين تحقيق مانند ارتباط آژنزيس دندان مولر سوم با ساير آنوماليهاي فكي و دنداني و اكلوژن را شامل مي‌شود.
مواد و روش‌ها:
اين تحقيق يك تحقيق توصيفي بوده كه مبناي آن بررسي پروندة بيماران ارتودنسي در يك مطب ارتودنسي بوده است كه پرونده 700 بيمار ارتودنسي (350 پسر و 350 دختر) بررسي گرديد و آژنزيس دندان مولر سوم و همچنين وجود ساير آنوماليهاي فكي و اكلوژن و آنوماليهاي شكل و اندازه دندانها و آژنزيس در ساير دندانها مورد بررسي قرار گرفت.
يافته‌ها: در كل راديوگرافي‌هاي پانوراميك 700 بيمار ارتودنسي در 117 نفر (%7/16) آژنزيس دندان مولر سوم مشاهده گرديد كه %2/18 مردان و %2/15 زنان دچار آژنزيس دندان عقل بودند.
نتيجه‌گيري: ميزان شيوع آژنزيس دندان عقل در يك نمونه از جامعه ايراني (بيماران ارتودنسي) بدست آمد كه پائين‌تر از ميزان شيوع آن در مناطق ديگر ميباشد و ارتباط خاصي بين آژنزيس دندان عقل و مال اكلوژن‌هاي فكي قدامي ـ خلفي مشاهده نگرديد.
فصل اول: مقدمه
الف) بيان مسئله
(I آژنزيس دنداني
آژنزيس يک يا چند دندان يکي از شايعترين آنوماليهاي تکاملي در انسان است.
آژنزيس دنداني يک نقص تکاملي مي باشد که باعث عدم تشکيل يک دندان مي گردد.10 سندرم هاي مرتبط با آژنزيس دنداني هيپودونشيا ، اليگودونشيا و آنودونشيا مي باشد.15
آژنزيس دنداني ( تشکيل نشدن دندان ) مي‌تواند از يک تا چندين دندان را شامل شود که هيپودونشيا ناميده مي شود. Missing تعداد زيادي از دندانها اليگو دونشيا ناميده مي‌شود و تشکيل نشدن تمامي دندانها آنودونشيا ناميده مي‌شود.
Missing دنداني احتمالاً نتيجه چندين مکانيزم مستقل پاتولوژيک ميباشد که مي تواند باعث دخالت در تشکيل دنتال لامينا ، تشکيل نشدن جوانه دندانها در زمان تعيين شده ، کمبود فضا و عدم تناسب بين سايز فک و اندازه دندانها شوند.15
Missing دنداني با تشخيص و شمردن دندانهاي موجود شناسايي مي‌شود. البته اين مسئله بايد در ذهن گنجانده شود که تکامل دندانها ممکن است تأخير داشته باشد15 .
دنداني به عنوان دندان Miss شده در نظر گرفته مي‌شود که از نظر کلينيکي و راديوگرافي وجود نداشته باشد و هيچ سابقه اي از خارج نمودن آن وجود نداشته باشد.15
بيشترين شيوع Missing دنداني در دندان مولر سوم ديده مي‌شود که مي‌تواند يکطرفه يا دوطرفه باشد.15
Missing يک يا تعداد بيشتري از دندانهاي مولر سوم در 20% افراد اتفاق مي افتد. شيوع گزارش شده در مورد بقيه دندانها غير از دندان مولر سوم بين 6/9-6/1 ميباشد.1
Missing دندان مولر سوم با افزايش شيوع missing ساير دندانها ارتباط دارد5.
وقتي يک يا تعدادي از دندانهاي عقل به طور مادرزادي تشکيل نشده باشند، احتمال عدم تشکيل جوانه‌ي ساير دندانها 13 برابر افزايش مي يابد و اين يک کاربرد کلينيکي و تحقيقي دارد. اگر دندان عقل در يک راديوگرافي پانوراميک وجود ندارد، بايد در جستجوي missing دندانهاي ديگر هم باشيم که نواحي غير از مولرها را هم شامل مي شود و اين احتمال منحصر به يک ناحيه نمي‌باشد و يک منشاء ژنتيکي دارد.5و6
به نظر مي‌رسد آژنزيس دندان عقل با کاهش سايز دندانهاي باقيمانده و تأخير رويش دندانهاي خاصي ارتباط داشته باشد و اينها همه نشان دهنده اين مسأله است که آژنزيس دندان مولر سوم يک آنومالي منحصر به خودش نيست.3
(II اپيدميولوژي آژنزيس:
آژنزيس دندان در برخي دندانهاي خاص بيشتر اتفاق مي افتد و از نظر کلينيکي اين مسئله يک اختلاف طبيعي است .
آژنزيس دنداني فاميلي از طريق يک ژن غالب اتوزومال يا وابسته به X منتقل مي گردد . اعضاء ديگر در يک خانواده اغلب اختلاف قابل ملاحظه اي از لحاظ مکان، تقارن، و تعداد دندانهاي درگير نشان مي دهند.1
وقتي missing يک دندان اتفاق بيفتد به احتمال زياد دندانهاي باقيمانده از نظر سايز ، شکل يا ميزان تکامل غير طبيعي خواهند بود.
دندانهاي دائمي بيشتر از شيري تحت تأثير اين آنومالي‌ها قرار مي‌گيرند.
آژنزيس دنداني براي دندانهاي شيري در حدود 9/0-5/0% گزارش گرديده است.8
به غير از missing دنداني آنوماليهاي ديگري نظير دندان اضافي ، geminated teeth و fused teeth نيز در دندانهاي شيري يافت مي شود که اين آنومالي‌ها اغلب در قدام ماگزيلا يا منديبل اتفاق مي افتد. آنومالي برخي از دندانهاي دائمي نيز يک يافته شايع ميباشد .
بعنوان يک قانون کلي وقتي يک دندان شيري missing داشته باشد دندان دائمي جايگزين آن هم missing دارد. وجود آنوماليهاي ديگر در يک دندان شيري مي‌تواند يک علامت قوي براي وقوع آنومالي در دندان دائمي جايگزين آن دندان شيري باشد هر چند که لزوماً همان نوع آنومالي نباشد. چنين رابطه‌اي بين نقص در دندانهاي شيري و دندانهاي دائمي جانشين شونده آنها کاربرد کلينيکي و درماني دارد و دريافتن علت اين نقص ها کمک کننده است.11و8
Missing چهار دندان يا تعداد بيشتر (غير از دندانهاي عقل) در جمعيت عمومي در %25/0 اتفاق مي افتد.1
شيوع آژنزيس دندان با توجه به نوع دندان متفاوت است. دندان عقل بيشترين شيوع آژنزيس را دارد که 20% مي باشد. بعد از آن بيشترين شيوع به ترتيب مربوط به دندان پرمولر دوم منديبل (4/3%) و دندان لترال ماگزيلا (25/2%) ميباشد. 1
Missing دندان مولر سوم با افزايش شيوع Missing دندانهاي ديگر در ارتباط است. در صورت missing دندان مولر سوم احتمال آژنزيس دندانهاي باقيمانده 13 برابر خواهد بود1.
اين يک واقعيت مهم است و يک ارتباط کاربردي و يک زمينه براي تحقيق ميباشد. کاهش تعداد دندانها نبايد به تنهايي در نظر گرفته شود بلکه بايد در ارتباط با وجود يا عدم وجود دندانهاي عقل بررسي شود چون کاهش تعداد دندانهاي عقل يک آنومالي دنداني مستقل نيست1.
وقتي missing دندان مولر سوم دريک راديوگرافي پانوراميک مشاهده شد محقق بايد بدنبال missing ساير دندانها بگردد. اين مسأله مهم است که ببينيم آيا جوانه هاي دنداني ساير دندانها نيز تحت تأثير قرار گرفته اند يا خير1.
مسئله فوق نشان دهنده يک دليل ژنتيکي کلي بوده که اين آنومالي را بوجود آورده است و آژنزيس يک دندان قسمتي از يک آنومالي است و يک اتفاق منحصر به خودش نيست.1
همچنين به نظر مي‌رسد آژنزيس مولر سوم با کوچک شدن اندازه دندانهاي باقيمانده و تأخير در تکامل دندانهاي خاصي در ارتباط باشد.
در صورت missing يک مولر سوم تشکيل و رويش مولر ها و پرمولرهاي همان کوادران با تأخير صورت مي‌گيرد. اين موضوع مخصوصاً براي ديستالي ترين دندانهاي هر کلاس دنداني درست مي باشد.(کلاسهاي دنداني شامل اينسايزورها، کانين‌ها، پرمولرها و مولرها ميباشد)2.
همچنين آژنزيس مولر سوم با شکل برخي کاسپهاي خاص از دندانهاي مولرسوم ارتباط دارد. کوچک بودن کاسپ کارابلي با آژنزيس مولر سوم مرتبط است.4
بين آژنزيس دندانها و مورفولوژي غيرطبيعي دندانهاي باقيمانده نيز ارتباطي مشاهده شده است4.
به عنوان مثال اغلب در کلينيک بسياري از کلينيسين‌ها همراه با آژنزيس يک دندان لترال اينسايزور در سمت ديگر يک لترال کوچک مشاهده مي‌کنند.
آژنزيس مولر سوم منديبل با کلسيفيکاسيون تأخيري دندانهاي خلفي و در بسياري از موارد ، با عدم تشکيل کاسپ ديستال مولر اول دائمي منديبل همراه ميباشد. بنابراين باز هم آشکار است که آژنزيس مولر سوم يک آنومالي مستقل نيست.2و4
آژنزيس مولر سوم با کوچک شدن اندازه تاج خصوصاً در لترال اينسايزورها، پرمولرهاي دوم و ايجاد لترال هاي peg-shaped ارتباط دارد و اين مسأله در زنان بيشتر از مردان اتفاق مي افتد9.
ممکن است انتظار برود که دندانهاي مجاور دندان عقلي که دچار آژنزيس شده دچار بيشترين تأثير از نظر اندازه و شکل شوند ولي عکس اين قضيه صحيح است و دندانهاي قدامي و نه دندانهاي خلفي بيشترين درگيري را در ارتباط با آژنزيس مولر سوم نشان مي دهند.9
(III( ژنتيک باليني) Clinical Genetic
مطالعات روي دوقلوها براي نشان دادن اهميت ژنتيک و تأثير آن بر روي تکامل دنداني هم از نظر اندازه دندان و هم شکل دنداني استفاده مي‌شود. از دوقلوهاي منوزيگوت در اين زمينه استفاده مي‌شود و آژنزيس‌ها و ساير آنوماليهاي دنداني را در آنها نسبت به هم مقايسه مي‌کنند. آژنزيس دنداني مي تواند يک جزيي از يک سندرم باشد و يا اينکه مستقل باشد6. فرم مستقل مي تواند فاميلي و يا اتفاقي باشد. آژنزيس دنداني فاميلي اغلب نتيجه موتاسيون در يک ژن غالب تک
است6. در ساير خانواده‌ها که آژنزيس دنداني را نشان نمي‌دهند الگوي وراثت مغلوب است6.
آژنزيس دندان مولر سوم را بدليل بزرگي نمونه‌ها نمي‌توان با يک الگوي ساده انتقال وراثت اتوزومال غالب توضيح داد و بنظر مي‌رسد يک الگوي وراثتي چند ژني در بروز آژنزيس دندان مولر سوم نقش داشته باشد6.
لترال اينسايزور peg-shaped و يا مولرهاي سوم ناکامل ممکن است بدليل ترجمة ناکامل يک ژن ناقص باشد که باعث آژنزيس دندانها نيزمي‌شود.
بيشتر از 49 سندرم در on-line Mendelian Inheritance (OMIN) طبقه بندي شده اند که با آژنزيس دنداني ارتباط دارند. اينطور نتيجه گيري مي شود که مکانيزم هاي مولکولي نسبتاً يکساني براي تکامل دندان ها و ساير ارگانها وجود دارد.
آژنزيس تعداد زيادي از دندانها اغلب با اکتودرمال ديسپلازي مادرزادي ارتباط دارد.6
IV) (روند تکامل و آژنزيس) Evolution And Agenesis
در کارهاي کلينيکي دندانپزشکان اغلب اين تجربه را دارند که کدام دندانها بيشتر دچار آژنزيس و يا تغيير شکل مي شوند. يعني بطور ناقص تکامل مي‌يابند7.
مي‌توان به اينصورت آنرا بيان کرد: دندانهايي که در روند تکامل براي حذف شدن در نظر گرفته مي شوند بتدريج دچار تغيير شکل و اندازه و يا آژنزيس مي‌گردند. عوامل موثر در روند تکامل بايد آنقدر قوي باشند تا در جهت تشکيل نشدن يک دندان موثر واقع شوند در غير اينصورت تنها باعث تکامل ناقص آن دندان مي‌گردند7.
شواهد ديگر يک سري از فسيلها در زمانهاي متوالي است که مي تواند شاهدي براي روند فزاينده tooth loss باشند7.
در فرضيه پيشنهاد شده باور بر اين است که تغييرات dentition در طي روند تکامل به functional adaptation مربوط است و آژنزيس هاي يافته شده به عنوان functional adaptation (تطابق فانکشنال ) در نظر گرفته مي‌شود. پاسخ اين سوال مشخص نيست که آيا دندانهايي که دچار missing مي شوند باعث بهبود فانکشن مي‌شوند و يا آژنزيس فقط يک موتاسيون تصادفي با نتايج جزئي است البته به جز ناراحتي مختصري که براي شخص درگير ايجاد مي شود.
براي وضعيت دنداني انسان آينده يک اينسايزور، يک کانين ، يک پرمولر و دومولر در هر کوادران محتمل است.7
BUTLER’S FIELD THEORY AND TOOTH AGENESIS (V
سعي Butler در Field theory بر آن است که توضيح دهد چرا برخي دندانها با شيوع کمتر و برخي دندانها با شيوع بالاتري دچار آژنزيس و آنومالي مي‌شوند. بر طبق اين تئوري سيستم دنداني پستانداران را مي توان از نظر مورفولوژي به 3 دسته تقسيم کرد: اينسايزورها ، کانين ها و cheek bone (پرمولرها و مولرها)7 .
در هر دسته يک دندان بعنوان پايدارترين و بهترين نسخه محسوب
مي‌شود. از اين دندان که بگذريم ساير دندانهاي آن دسته داراي پايداري و ثبات کمتري هستند. اگر هر کوآدران را به طور مجزا در نظر بگيريم در دسته پرمولر و مولرها دندان مولر اول دندان محوري خواهد بود بر اساس اين تئوري دندان هاي مولر سوم و پرمولر اول پيش بيني مي شود که از نظر شکل و اندازه بيشترين تغييرات را داشته باشند7.
چيزي که مسلم است دندان مولر سوم بيشترين تغييرات را دارد و اغلب غايب است . اما اين قضيه در مورد دندان پرمولر اول صدق نمي کند7.
بر طبق مطالعات paleontology و مطالعه موجودات اوليه دندانهاي پرمولري که براي انسان باقيمانده و ما پرمولر اول و دوم ناميده ايم در واقع پرمولر سوم و چهارم بوده اند و در اجداد اوليه ما دندانهاي پرمولر اول و دوم چون نسبت به دندان محوري يعني مولر اول دائمي دورترين بوده اند در طول روند تکامل حذف شده اند7.
پيشنهاد ديگر اين است که آخرين يا خلفي ترين دندان هر يک از 3 گروه اينسايزورها ، پرمولرها و مولرها همان دندانهايي هستند که بيشتر از سايرين دچار missing مي شوند7.
برخي نيز پيشنهاد کرده اند که يک الگوي آناتوميکي براي آژنزيس بجاي مدل تکاملي وجود دارد اين ايده به اين صورت است که نواحي معيني مانند ناحيه مجاور محل اتصال بين ماگزيلا و پره ماگزيلا نواحي نامناسبي براي تکامل دندانهاهستند و براي دندانهاي اينسايزور ماگزيلا ناپايداري ايجاد مي کنند. اين نظر رد شده است چون در اين محل کانين هم وجود دارد در صورتيکه ما براي دندان کانين پايداري و ثبات قابل ملاحظه‌اي در نظر مي‌گيريم و به ندرت دچار missing و تغيير در شکل و اندازه مي‌شود7.
ODONTOGENESIS AND EPITHELIAL-MESENCHYMAL INTERACTION (VI
Field theory ما را به اين سمت سوق مي دهد که دندانها را به صورت واحدهاي مجزا در نظر نگيريم بلکه به صورت امتدادي از خط وسط به سمت ديستال در نظر بگيريم.
ما اين تئوري را در زمينه اندازه، شکل ، ميزان تکامل و تشکيل يا عدم تشکيل دندان ها در نظر مي گيريم2.
از نظر سلولي و بافتي دندان ها از دو بافت اپي تليوم و مزانشيم دهاني تشکيل مي‌گردند. مزانشيم فکين از منشاء Neural crest است. که آنرا ectomesenchyme نيز مي نامند. اپي تليومي که دندان ها را مي سازد از اپي تليوم دهاني مشتق مي‌شود که نهايتاً مينارا مي سازد2.
مزانشيم دنتين ، سمنتوم، پالپ و ساختارهاي حمايت کننده دندان را
مي‌سازد. در دوره تکامل جنيني ارتباط نزديک بين اجزاء اپي تليال و مزانشيمال و عملکرد همزمان آنها لازم است تا دندان بطور طبيعي تکامل يابد2.
MOLECULAR MARKERS OF ODONTOGENEIS(VII
قسمت اعظم مکانيزم مولکولي که در تکامل طبيعي دندان در انسان نقش دارد ناشناخته مانده است. مطالعات در ساير جانداران پروتئين‌هاي متعددي را که در تشکيل شدن دندان‌در آنها نقش دارند شناسايي کرده است10.
در موشها 2 فاکتور ترجمه ژني Msx1, Msx2 (transcription factors) مداخله مستقيم اپي تليالي – مزانشيمي دارند که تشکيل دندان را آغاز
مي کنند.
Msx1 که در بافتهاي جنيني موش ترشح مي شود از Neural fold و سلولهاي crest مجاور مشتق مي گردد10.
نقص Msx1 درموش ابنورماليتي‌هاي کرانيوفاشيال متعددي را نشان
مي دهد مانند شکاف کام ثانويه، غيرطبيعي بودن استخوان هاي متعدد صورت و استخوان چکشي در گوش مياني الي تا آژنزيس کامل دنداني10.
