بخشی از مقاله
عوارض طولاني مدت درد در نوزادي
مسايل
اختلاف نظرهاي قابل توجه و نيز بحث‌هاي داغ زيادي در رابطه با عوارضي كوتاه و بلندمدت درد در اوايل نوزادي وجود دارد. تا سالهاي اخير، نوزادان جهت انجام بسياري پروسه‌ها و حتي بعضي اعمال جراحي كوچك هيچگونه تسكين دردي دريافت نمي‌كردند. چنين برخوردهايي تا حدي به خاطر ترسي ناشي از خطرات و عوارض كاربردي داروهاي مسكن درد در نوزادان توجيه مي‌شده
است. بعلاوه، چنين ايدة پر طرفداري نيز وجود داشت كه نوزادان درد را به عنوان يك پديدة ناراحت كننده درك نمي‌كنند و همچنين درد را به ياد نيز نخواهند آورد. يا اينكه در صورتي كه درد را به عنوان پديده‌اي ناخوشايند تجربه مي‌كنند، عواقب و يا عوارض پايداري نخواهد داشت. در روش تجزيه رواني اين نظريه توسط فعاليت‌هاي Qtto Rank تغييرات گسترده‌اي يافته است. وي پيشنهاد كرده است كه تروما، يا درد ناشي از تولد عوارض عاطفي بلند مدتي باقي مي‌گذارد.
اين نظريه كه تجربة زود هنگام عواقب طولاني مدت قابل توجهي دارد در بسياري از زمينه‌هاي علم اعصاب كاربرد گسترده دارد. بعنوان مثال، تجربه بنياني زود هنگام بطرز قابل توجهي باعث بلوغ كورتكس بينايي مي‌شود. مشابهاً دوره‌هاي حساس يادگيري و نيز شكل‌گيري زبان نيز به خوبي شاخته شده‌اند.
بهمين دليل موجه است اگر بپرسيم كه آيا مطالعات اخير حيواني و انساني روي درد در دوران نوزادي مي‌توانند ديدگاهي از عوارض طولاني مدت درد و درمان درد در اوايل دوران نوزادي ارايه نمايند. بطور خاص ما مي‌توانيم مقاومت‌هاي مربوط به سن را در عوارض درد باليني و تجربي مطالعه كنيم.
مطالعات حيواني
پاسخ‌هاي به آسيب و جراحت بطور گسترده‌اي توسط Fitzegerald و همكارانش در موش‌هاي تازه به دنيا آمده مطالعه شده‌اند. قطع عصب سياتيك و در موش‌هاي نوزاد باعث از دست رفتن بيشتر سلولهاي گالگليون شاخ خلفي در مقايسه با موش‌هاي بزرگتر شده است. زخم‌هاي جلوي در موش‌ها در اوايل دوره نوزادي افزايش عصب‌گيري انبوهي را كه براي مدت چند هفته باقي مي‌ماند نشان مي‌دهند. افزايش عصب‌گيري همراه با كاهش آستانه پس كشيدن به تحريك توسط
سوزن‌هاي Von Freg بوده است. افزايش عصب‌گيري در موش‌هاي بزرگتر كه زخم‌هاي قابل مقايسه‌اي داشتند ديده نشده است. Fitzage و همكارانش نشان دادند كه چنين افزايش عصب‌گيري‌اي وابسته به فاكتور رشد عصبي نمي‌باشد. رفلكس پس كشيدن فلكسيون به تحريك پوستي در موش‌هاي نوزاد در مقايسه با موش‌هاي بزرگتر در آستانه پايين‌تري بوجود مي‌آيند و حساس شدن و عدم عادت كردن به تحريك‌هاي مكرر بر خلاف موش‌هاي بزرگتر است. اين
تفاوت‌هاي مربوط به سن در اثر تغييرات ميزان تحريك پذيري سلولهاي نخاعي مركزي است تا حساس شدن گيرنده‌هاي محيطي Abbott و Guy گزارش كرده‌اند كه پاسخ‌هاي آنالژزيك به درد التهابي با مخدرها در موش‌هاي يكروزه ممكن است متناسب با سن 25 هفتگي پس از لقاح در انسان باشد. مهم اين كه آثار رفتاري مورفين در اين مطالعه فقط بخاطر خواص آرامش بخشي آن نبوده و بطور واضحي از آثار مشاهده شده پس از تزريق پنتوباربيتال متمايز مي‌باشند.
Dickenson و همكارانش بعضي مطالعات اخير را جهت ارايه يك سيستم مخدري جمع بندي نموده‌اند. گيرنده‌هاي mu و kappa در نخاع موش‌هاي خيلي جوان ديده مي‌شوند اما گيرنده‌هاي delta تا هفته دوم پس از تولد مشاهده نخواهند شد. تعداد گيرنده‌هاي mu و kappa در هفته اول زندگي افزايش يافته و سپس در طي چند هفته به مقادير بزرگسالي كاهش مي‌يابند. پارلايت گيرنده‌ها مشابه انواع آن در بزرگسالان است.
Rahman و همكارانش اطلاعات اوليه جانبي ارايه كرده‌اند كه بر اساس آن درد التهابي و تجويرمورسين در روز اول تولد باعث بروز عوارض بلندمدت خواهد شد. سه روز درد التهابي كه از روز اول تولد شروع شده است تغييري در پي دردي نخاعي مورفين در موش‌هاي بالغ ايجاد نكرده است اما ميزان اثر نالوكسان در برگشت آثار مخدرها در بزرگسالان را كاهش داده است. تجويز مورفين به موش‌هاي بدون درد باعث ايجاد شيفت به راست منحني دز پاسخ مخدرها در بزرگسالان شده است. جالب اين كه گروهي از موش‌هاي نوزاد كه درد التهابي داشتند و مورفين نيز دريافت نمودند پاسخ‌هاي طبيعي بالغ به مخدرها و ميزان برگشت پذيري طبيعي با نالوكسان داشته‌اند. كاربردهاي بالقوه اين يافته بسيار مهم مي‌باشند: آثار طولاني مدت مخدرها بر اساس اينكه آيا مخدر جهت درد مصرف مي‌شود يا خير متفاوت است.
Anand و همكارانش موش‌هاي نوزادي را كه در معرض تحريكات دردناك مكرر قرار مي‌گرفته‌اند بررسي كردند. وزن‌گيري در موش‌هاي كنترل از موشي‌هايي كه مداوماً مورد آسيب قرار گرفته‌اند بيشتر بوده است. موش‌هاي مابقي كه در دوره نوزادي تحريكات دردناك مكرر دريافت كرده بودند
دوره نهفتگي كوتاهتري براي پس زدن در مقايسه با موش‌هاي كتترل داشته‌اند. موش‌هاي بالغي كه آسيب‌هاي مكرر نوزادي ديده بودند افزايش ترجيح براي الكل، افزايش نهفتگي در رفتارهاي پس زدني دفاعي و يا كاوشگرانه او يك حافظه شيميايي حسي طولاني در آزمايش تمايز طبيعي نشان داده‌اند. اهميت اين تغييرات رفتاري در موش‌هاي بالغ در واقع موضوع اختلاف نظر است و تفسير اين اطلاعات بايد با احتياط انجام پذيرد.
مطالعات باليني
مطالعات باليني فريبامنيت و فايدة روش‌هاي درد مختلفي براي نوزادان را با توجه به ميزان درد و ساير معيارهاي عوارض آني آن بررسي كرده‌اند. يك مدل طبيعي براي بررسي‌هاي كنترل درد نوزادي خفته است چون عملي است كه بطور گسترده‌اي در تمام جهان در حال انجام است. روشي استاندارد عدم استفاده و يا استفاده حداقل از روش‌هاي كنترل درد جهت خفته است. مداخله‌هاي موضعي و يا سيستميك دارويي با گروههاي كنترلي كه يا دارو دريافت كرده‌اند و يا هيچ مداخله‌اي دريافت نكرده‌اند مقايسه شده‌اند.
تجويز خوراكي سوكروز ناراحتي همراه بعضي از مداخلات جراحي مانند نيشتر زدن با شنه و ختنه را تعديل مي‌نمايد. با وجودي كه سوكروز به عنوان يك مكمل مفيد است از آن نمي‌توان به عنوان تنها داروي بي‌حسي و يا بي‌دردي به جاي مداخلات موضعي و يا سيستميك در شرايط دردهاي متوسط تا شديد استفاده نمود. روش مؤثرتر براي انجام ختنه استفاده از مخلوط ليدوكائين و پرپلوكائين يا
CMLA است. Benini اندكس‌هاي گريه، ضربان قلب، اشباع اكسيژن پوستي و فعاليت پوستي را در پاسخ به ختنه در نوزادان سالم بررسي كرده است. آنها يافتند كه EMLA بطور قابل توجهي باعث كاهش اما نه ريشه‌كني پاسخ‌هاي استرس كودكان به ختنه مي‌شود. Taddio و همكارانش تأثير بخشي و امنيت EMLA را براي ختنه بررسي كردند. اين محققان نيز مشاهده كردند كه معيارهاي
درد نوزادي با استفاده از پماد بي‌حسي كاهش مي‌يابند. جهت اندازه‌گيري ضريب امنيت آنها متاهموگلوبين را اندازه‌گيري كرده و سطوح قابل اغماض خوني بدست آوردند.
روي كردهاي باز هم مؤثرتري جهت كنترل درد ختنه وجود دارند. بطور خاص Lander و همكارانش اثر EMLA را با بلوك عصبي دورسال آلت (DPNG) جهت بلوك حلقة آلت در 53 نوزاد كانديد ختنه مطالعه كردند. بلوك رينگ فوق در تمام مراحل ختنه موثر بود در حالي كه EMLA ب
ه همراه DPNB در طي جداسازي پوست آلت و انجام انسيزيون تأثير كمتري داشته است.
در بزرگسالان، لوله گذاري داخل تراشه و تهويه مكانيكي به عنوان تحريكات دردناك شاخته مي‌شوند و بيماران جهت انجام چنين اعمالي مخدر و يا داروهاي آرامش بخش – خواب آلود دريافت مي‌دارند. با اين وجود نوزادان بدون هيچگونه بي‌حسي و يا بي‌دردي‌اي لوله‌گذاري شده و معمولاً تهويه مكانيكي را نيز تحت چنين شرايطي تحمل مي‌نمايند. لوله گذاري تراشه در نوزادان نارس باعث افزايش چشمگير در سرعت جريان خون مغزي و فشار داخل جمجمه شده و ممكن است نوزادان را مستعد خون‌ريزي داخل بطني نمايد. اين پاسخ‌ها را مي‌توان توسط بي‌حسي و يا بلوك عصبي عضلاني از بين برد.
يك مطالعه باليني كور كه اخيراً روي 67 نوزاد نارس انجام شده است به مطالعه عوارض تهويه مكانيكي تحت تجويز اتفاقي مورفين، ميدازولام و يا دارونها پرداخته است. هر دو دارو بطور قابل توجهي كاهش معيارهاي رفتاري مربوط به زجر و ناراحتي را در مقايسه با داروها نشان داده‌اند. گروهي كه مورفين دريافت كرده است از نظر آماري كاهش قابل توجهي در عواقب ناخواسته عصبي داشه‌اند. اين عواقب بر اساس تعريف عبارتند از مرگ و يا خون ريزي داخل مغزي درجه سوم و يا بيشتر مطالعه‌اي بزرگتر در اين زمينه در جريان است.
شايع‌ترين فرم آليب اعصاب بزرگ در نوزاد انسان آليب به شبكه بازويي در اثر كشش در طي درگيري شانه در حين زايمان است كه با روش‌هاي خدمات مامايي متداول، شيوع آن حدود 2000/1 تولدهاي زنده است. در بين بزرگسالاني كه آليب شبكه بازويي دارند درد نوروپاتيك شديد و مداوم بسيار شايع است. قابل توجه است كه نوزادان دچار سندرم Erb-duchenne’s و يا فلج شبكه بازويي Klumper’s ندرتاً علايم درد در استراحت و يا دردهاي ايجادي چه در دوران نوزادي و چه در
يك سال پس از آن كه اكثريت فعاليت دست باز مي‌گردد نشان مي‌دهند. بسياري از اين كودكان تحت درمانهاي فيزيكي فعال قرار گرفته و بعضي نيز تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرند. به نظر مي‌رسد كه در اين كودكان درد مورد توجه قرار نگيرد زيرا فيزيوتراپيستها در طي متحرك سازي دوباره پر دردي و يا حالت‌هاي تدافعي را مشاهده و يا گزارش نكرده‌اند. دلايل چنين تفاوت‌هاي وابسته به سني در پاسخ‌هاي به آليب شبكه بازويي روشن نمي‌باشد.
شاخه ديگري از مطالعات روي عوارض عصبي رفتاري طولاني مدت تجربه درد نوزادي متمركز مي‌باشد. مطالعات باليني نتايج كوتاه – و بلند مدت را با درجات مختلف دقت علمي سنجيده‌اند. تناقضات متعددي در بين نتايج مطالعات اوليه وجود داشته است. به عنوان مثال Emde و همكارانشدر نوزاداني كه ختنه شده بودند در طي خواب پس از عمل ختنه تغييراتي در نسبت خواب REM و Aon-REM در مقايسه با افراد ختنه نشده گروه كنترل مشاهده كردند. از سويي ديگر Gunnar و همكارانش به اين نتيجه رسيدند كه «در طي چند روز پس از تولد، يك نوزاد سالم توانايي
انجام اعمال جراحي كوچك را بدون هيچگونه بي‌حسي و در طي زماني كوتاه دارا مي‌باشد» اين دو مطالعه و دو دچار اشتباهات روش تحقيق مي‌باشند كه بسط دادن نتايج آنها را محدود مي‌نمايد.
يك مطالعه اوليه توسط Fitzgerald و همكارانش به بررسي توانايي نوزادان در بروز پاسخ‌هاي مزمن درد به آسيب‌هاي موضعي پرداخته است. نوزادان نارس (27-32 ختنه سن پس از آخرين قاعدگي) تحت انجام نيشتر زدن منظم به پاشنه پا قرار گرفتند. نويسندگان متوجه كاهش در آستانة جمع
كردن رفلكس در پاسخ به تحريك دردناك شدند. تجويز پماد EMLA به نظر اين افزايش پاسخ دهي را معكوس مي‌نمايد. در حالي كه داروها هيچ تأثيري ندارد. متأسفانه پروتكل تحقيق فوق دقيقاً توضيح داده نشده است و در نتيجه توضيح اطلاعات مشكل مي‌باشد. تنوع فردي زيادي بطور روز به روز
مشاهده شده است كه مؤيد اين نكته مي‌باشد كه مطالعات آتي روي حساسيت نوزادان بايد بطور طولي باشد تا رفتارها را ارزيابي كرده و يا اطلاعات جامع به ازاء اطلاعات مقطعي در اختيار قرار دهد. به علاوه تأثير بي‌دردي پيشگيرانه در بروز پر دردي در نوزادان يك گسترش و بسط جالب توجه به دردي واكنش است كه گروه فوق مطالعه كردند.
Taddio و همكارانش در يك آناليز post hec پاسخ در پسران به درد واكسيناسيون به اين نكته رسيدند كه افرادي كه ختنه شده‌اند در 4 تا 6 سالگي رفتارهاي متناوب با درد بيشتري در مقايسه با افرادي كه ختنه نشده بودند نشان داده‌اند. در مطالعه‌اي آينده نگر روي 87 نوزاد، Taddio و همكارانش آنها را به گروههاي زير تقسيم بندي نمودند. ختنه نشده، ختنه شده بعد از تجويز كرم داروها، ختنه شده پساز كرم EMLA، يك مشاهده گر غير مطلع ويديويي نوزادان را در حين دريافت واكسيناسيون در 4 يا 6 ماهگي مشاهده و رفتارهاي درد نوزادان را درجه بندي مي‌كرده است.
نوزادان ختنه نشده كمترين درجه درد را داشه‌اند، پس از آن نوزادان ختنه شده با EMLA و نهايتاً نوزادان ختنه شده با كرم داروها. نتايج نشان مي‌دهند كه نوزادان از يك تجربه دردناك قبلي حافظه‌اي را حفظ مي‌كنند كه پاسخ بعدي آنها به محرك‌هاي دردناك را تعديل مي‌نمايد. متأسفانه كرم EMLA انتخاب ايده آلي براي ختنه نمي‌باشد و نتايج در صورتي كه محققان از بلوك‌هاي سنگين‌تري مانند بلوك رينگي استفاده مي‌كردند احتمالاً قوي‌تر بودند.
در يك مطالعه پي‌گيرانه بلندمدت‌تر Grunau و همكارانش به بررسي حساسيت به درد نوزاداني با وزن‌هاي تولد متفاوت، در سن 18 ماهگي پرداختند.
نوزادان را در 4 گروه وزني 480 تا 800 گرم، 801 تا 1000 گرم، 150 تا 2499 گرم و بيش از 2500 گرم تقسيم بندي كردند. از والدين نوزادان در رابطه با روش‌هاي مراقبت از نوزاد، خلق و خوي نوزاد، شكل‌گيري شاختي نوزاد و حساسيت به درد توسط پرسش نامه‌هايي اطلاعات مربوطه اخذ گرديد. جالب توجه اينكه نوزادان گروه با پائين‌ترين وزن هنگام تولد از نظر والدين شان حداقل حساسيت به درد را داشته‌اند. هيچ رابطة ديگري داراي اهميت نبود. اينكه آيا نوزادان واقعاً در آستانه‌هاي درد خود متفاوتند مستقيماً مورد بررسي قرار نگرفته است. همچنين ميزان تجربة درد نوزادي نيز در آنها بررسي نشده است. بعلاوه، همه وسايل استفاده شده در اين مطالعه براي قابل اطمينان بودن
و يا اعتبار خارجي تأييد نشده‌اند لذا حساسيت و اختصاصيت ممكن است در حد ايده‌آل نبوده باشند. احتمالاً گروه كوچكتر نوزادان بيمارتر نيز بوده و احتياج به درمانهاي تهاجمي‌تري داشته‌اند. همانطوري كه whitfield توضيح داده است نوزاداني كه قبلاً يا نارس بوده‌اند در معاينه در سالهاي اوليه مدرسه را ناتواني‌هايي را نشان مي‌دهند كه از خفيف تا شديد وجود دارند. پارامترهاي فانكشنالي كه تأثير مي‌گيرند عبارتند از ضريب هوش حافظه كوتاه‌مدت و پارامترهاي رفتاري. هر يك از اين كمبوها مي‌توانند باعث اختلال در پردازش، حافظه و يا ابزار درد شده و نتايج مطالعه قبلي را تأييد نمايند.
