بخشی از مقاله
خلاصه
لیشمانیوز احشایی در ایران ازنوع مدیترانه ای - آمریکایی است که عامل آن لیشمانیا اینفانتوم/ شاگاسی، می باشد . لیشمانیا تروپیکا به ندرت باعث ایجاد فرم های احشایی به ویژه در افراد دچار ضعف سیستم ایمنی می شود. سگ به عنوان مخزن مهم عفونت نقش عمده ای درتکثیر، نگهداری و انتقال انگل به عهده دارد. هنوز درصد قابل توجهی از سگ ها بدون علامت - Asymptomatic - حامل انگل می باشند - % . - 7.2%- 18.4 اینگونه سگ ها همانند سگ های علامت دار باعث انتقال عفونت می شوند. بیش از %95 موارد بیمار ی در بچه های زیر 12 بروز می نماید و نسبت پسران به دختران به طور معنی داری بیشتراست.
اغلب موارد لیشمانیوز احشایی در روستاها و مناطق عشایری به خصوص در زمستان بروز می نماید و تعداد زیادی از گونه های پشه خاکی های جنس فلبوتوموس به عنوان مخزن اصلی یا احتمالی، نقش مهمی درانتقال عفونت به عهده دارند. روش رایج تشخیص استفاده از پونکسیون مغز استخوان است، گرچه آزمون های سرولوژیک به ویژه DAT درتعیین دقیق تیترآنتی بادی و شدت آلودگی، کاربرد اساسی دارند. ترکیبات آنتی موان پنج ظرفیتی - گلوکانتیم - و همچنین ملتفوسین در درمان موارد بیماری، موثر می باشند. اقدامات تلفیقی و جامع جهت پیشگیری ا ز ابتلا به بیماری به خصوص درمناطق اندمیک نقش مهمی در کنترل بیماری خواهند داشت.
واژه های کلیدی :لیشمانیوز احشایی، لیشمانیا اینفانتوم، ایران
مقدمه
لیشمانیوز احشایی یا کالاازار بوسیله گونه های مختلف لیشمانیا ایجاد می شود . لیشمانیا دونووانی عامل کالاآزار نوع هندی و لیشمانیا اینفانتوم/شاگاسی عامل کالاآزار نوع مدیترانه ای/آمریکایی است. در جهان معادل یک میلیارد نفر در مناطق اندمیک لیشمانیوز زندگی می نمایند که معادل 616 میلیون نفر در معرض خطر ابتلا به لیشمانیوز احشایی و 431 میلیون نفر دیگر در معرض خطر به لیشمانیوز پوستی هستند لیشمانیوز احشایی در ایران از نوع مدیترانه ای است که به وسیله گونه های مختلف پشه خاکی ها به ویژه پشه خاکی های تحت جنس لاروسیوس - - Larroussius، انتقال می یابد . سگ های اهلی - Canis familiaris - مخزن اصلی عفونت برای انسان می باشند و در درجات بعدی تعداد زیادی از سگ سانان وحشی نقش ثانویه را درنگهداری، تکثیر و انتقال انگل به عهده خواهند داشت.
کالاآزار بیماری عفونی - انگلی سیستمیک ارگان های رتیکولواندوتلیال محسوب است که باعث ایجاد طیف وسیعی از تظاهرات وعلایم بالینی می شود. میزان بروز - موارد جدید - لیشمانیوز احشایی در سال حدود 50 000-90 000 مورد در جهان تخمین زده می شود ، گرچه روند بروز موارد در سال های اخیر بر عکس لیشمانیوز پوستی، سیر نزولی طی کرده است. حدس زده می شود در جهانتقریباً 20 000-30 000 نفر در سال در اثر کالاآزار جان خود را از دست می دهند . حدود %90 موارد کالاآزار در جهان درشبه قاره هند ، آفریقای شرقی و برزیل روی می دهد. ریسک فاکتورهای زیادی درتوزیع موارد لیشمانیوز احشایی نقش مهمی در کشورهای درگیر، ایفا می نمایند . این عوامل عبارتند از شرایط اقلیمی ، تغییرات محیطی ، سوء تغذیه ، شرایط نامناسب زندگی ، وجود مخازن مناسب و ناقلین اصلی بیماری، توسعه شهرنشینی و هجوم روستاییان به شهرها و حومه آنها، گسترش صنعت توریسم و بیماری های تضعیف کننده سیستم ایمنی مانند ایدز.
در ایران، اغلب موارد لیشمانیوز احشایی ا زدو منطقه اندمیک : الف - استان های آذربایجان شرقی و اردبیل - شمال غربی - و ب- استان فارس - مناطق جنوبی - گزارش شده است، گرچه در سال های اخیر کانون های کوچک تری از بیماری از مناطق مختلف کشور منجمله مناطقی از استان های قم ، کرمان ، خراسان شمالی، خوزستان، لرستان، البرز و نقاط دیگر، گزارش شده است . دردو دهه گذشته موارد علامت دار بیماری - - Symptomatic cases به طورمتوسط حدود -300 - 100موارد جدید - در سال گزارش شده است، ولی این شکل از بیماری در سال های اخیر به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافته و به کمتر از 100 مورد درسال، رسیده است . بیشتر موارد ثبت شده کالاآزار ازنواحی روستایی- عشایری مناطق اندمیک کشور به ویژه درکودکان زیر 12 سال، گزارش شده است .
لازم به ذکر است لیشمانیوز احشایی ممکن است به شکل فوق حاد - برقآسا - ، حاد - کلاسیک - ، تحت بالینی و بیعلامت دیده شود. اشکال بیعلامت و تحت بالینی، شایعترین فرم عفونت در انسان میباشد که در مناطق اندمیک کالاآزاردر جهان گاهی 5 تا 13 برابر و در ایران به 7تا5 برابر اشکال علامت دار بیماری، می رسد.در ایران مخزن اصلی بیماری سگ های اهلی - - C. familiaris و ارگانیسم عامل آن L. infantum می باشد . شیوع آلودگی در سگ های مناطق اندمیک با استفاده از روش سرمی آگلوتیناسیون مستقیم - DAT - از %7.2-18.4 برآورد شده است، اما دامنه آلودگی بستگی به مناطق جغرافیایی، روش تشخیصی، وجود سگ های اهلی و سگ سانان وحشی و همچنین توزیع ناقلین انگل، متفاوت می باشد . هدف از این بررسی ، ارایه سیمای لیشمانیوز احشایی در ایران با تمرکز بر انسان ، مخازن حیوانی و ناقلین اصلی این بیماری می باشد .
عفونت انسان
طی سال های 1375 تا 1395 در مجموع، بالغ بر 2500 مورد کالاآزار ا زمناطق اندمیک کشور، ثبت شده است که حدود %45 بیماران مربوط به شمال غربی بوده است . میانگین موارد تشخیص داده شده در ایران حدود 0.45 در000 100 نفر است و بیشترین موارد مربوط به استان اردبیل 57 - مورد در - 100 000 در طی 15 سال گذشته بوده است میانگین بروز کالاآزار در کشور 0/092 در 100 000 جمعیت و یا حدود 1 در 1میلیون نفر جمعیت است و هزینه مستقیم پزشکی برای هر فرد مبتلا به کالاآزار در ایران حدود 295 دلار آمریکا محاسبه شده است.تابلوهای مختلف و متنوعی از علایم بیماری در انسان و سگ، از نقاط مختلف کشور گزارش شده است . نشانه ها در مراحل اولیه با سایر بیماری های عفونی دیگرمشابهت دارد و از این رو تشخیص بیماری از روی علایم بالینی در مراحل مقدماتی بسیار دشوار به نظر می رسد . شروعبیماری معمولاً با تب های نامنظم، دو نوبت در روز ، ممتد یا منقطع بروز می نماید و دفعاتی از لرز به طور متناوب ممکن است، دیده شود.
علایمی نظیر رنگ پریدگی، ناخوشی عمومی، سردرد، دردهای عضلانی، لاغری پیشرونده و کم وزنی مشاهده می شود. آماستیگوتها - اجسام لیشمن - وارد سیستم رتیکولواندوتلیال خصوصا طحال ومغز استخوان می شوند و باعث اختلال درسلولهای اولیه سازنده گلبول ها شده و متعاقباً سبب پان سیتوپنی : ترومبوسیتوپنی - کاهش پلاکت ها - ، آنمی - کاهش گلبول های قرمز - و لکوپنی - کاهش گلبول های سفید - خون محیطی، می شود. .به لحاظ کاهش پلاکت ها و رده های مختلف گلبولی، خونریزی دردیواره لثه ها، روده - اسهال خونی - ، بروز می نماید. علاوه برآن، هیپرپلازی ماکروفاژها درداخل ارگان هایRES سبب تورم این ارگان ها، به ویژه طحال و کبد شده که منجر به بزرگی شکم می شود. درنتیجه لکوپنی، بدن مساعد و آماده برای پذیرش برخی ازعفونت ها ی ثانویه میکروبیال به ویژه باکتری ها، انگل ها و قارچ ها - کاندیدیوز - شده و اغلب موارد درمان نشده - %95 - ، کودک جان خود را درهمراهی بااین عوامل ثانویه، ا زدست می دهد .
اپیدمیولوژی
