بخشی از مقاله
مقدمه
بیماريهاي قلبی همچنان به عنوان یکی از بطوریکه سالانه تقریباً38 میلیارد دلار براي جامعه آمریکا
شایعترین بیماريهاي مزمن و علت مرگ و میر بزرگسالان هزینه به دنبال دارد(.(4 در ایران نیز بالغ بر یک میلیون نفر
در سراسر دنیا مطرح میباشد و نارسایی قلبی به عنوان مبتلا به نارسایی قلب هستند(.(5گزینههاي زیادي براي
مسیر نهایی مشترك تمام اختلالات قلبی شناخته میشود(.(1 کنترل نارسایی قلبی وجود دارد که خود مراقبتی یکی از
گزارشات انجمن قلب آمریکا نشان میدهد 5/3 میلیون این روشهاست(.(6 و تبعیت از رفتارهاي خود مراقبتی در
آمریکایی به نارسایی قلب مبتلا هستند و سالیانه 550000 مبتلایان به این اختلال از اهمیت بسزایی برخوردار
نفر به این بیماري مبتلامیشوند(.(2 این اختلال، یک است(.(7 خود مراقبتی یک جزء مهم از کنترل بیماري بوده
مشکل عمده بهداشتی در سراسر جهان است که هزینههاي و فرآیندي نسبی است که رفتارها و انتخابهاي هدفمندي
زیادي را نیز بر سیستمهاي بهداشتی تحمیل میکند(.(3 را به همراه داشته و منعکس کننده نگرش و دانش هر فرد
*نویسنده مسئول: مریم مومنی، رشت، دانشکده پرستاري و مامایی شهید بهشتی Email: guilan_ruyesh@yahoo.com
بررسی رفتارهاي خود مراقبتی…
میباشد(.(8 خود مراقبتی ناکافی منجر به ایجاد پیامدهاي ضعیف سلامتی((3 و بستري شدن مجدد آنها میشود(.(9 مطالعات نشان دادهاند که حداقل%50 بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از توصیههاي درمانی خود تبعیت نمیکنند و همین امر منجر به بستري شدن مجدد آنها میشود(.(10 درنقطه مقابل، خود مراقبتی موثر، عاملی مهم در ارتقاء پیامدهاي مثبت سلامتی و پیشگیري از بستري شدنهاي مکرر میباشد(.(11 لذا در سالهاي اخیر، تمرکز درمان بیشتر بر روي پذیرش درمان و مراقبت از خود بوده است(.(12 خود مراقبتی در نارسایی قلبی بر مواردي چون مدیریت رژیم غذایی و دارویی، محدودیت دریافت سدیم و مایعات، توزین روزانه، ورزش منظم، پایش علائم و نشانههاي تشدید بیماري و جستجو و تصمیمگیري جهت اقدامات مناسب درمانی دلالت میکند(13و.(6 خودمراقبتی نارسایی قلب، پیچیده و مشکل است زیرا بیمار باید به پایش نشانهها و رعایت رژیمهاي دارویی متعهد باشد، تغییرات وضعیت خود را بشناسد و آنها را ارزیابی کند، گزینه درمانی مناسب را انتخاب کرده و اثربخشی آن را ارزیابی کند(.(14 اصل مهم در خود مراقبتی، پذیرش و مشارکت بیمار جهت پیروي از رژیم مراقبتی رفتارهاي سازگاري مناسب با شرایط مزمن بیماري و انجام رفتارهاي خود مراقبتی است(.(14 بسیاري از دلایلی که منتهی به عدم تبعیت از درمان و تشدید نارسایی قلبی میشود با استفاده از مداخلات آموزشی پرستاري قابل پیشگیري است و یادگیري اداره کردن وضعیتهاي مزمن، ستون اصلی مراقبت از خود را تشکیل میدهد(.(1 با توجه به نقش پرستاران در ارتقاء سطح سلامت و آموزش رفتارهاي خود مراقبتی، میتوان با شناسایی این رفتارها مداخلات برنامهریزي شدهاي براي ارتقاء سطح رفتارهاي خود مراقبتی و در نتیجه بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی تدوین نمود(.(7 لذا پژوهش حاضر با هدف تعیین ایفاي خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و بررسی ارتباط رفتارهاي خودمراقبتی با متغیرهاي زمینهاي صورت گرفت تا بتوان با آگاهی از عوامل مرتبط با خود مراقبتی، به آموزش بیماران و برنامهریزي براي
مهرنوش خوش تراش و همکاران
ارتقاء سطح رفتارهاي خود مراقبتی اهتمام ورزید و آنان را در انجام امور خود مراقبتی توانمند ساخت.
روش کار
این پژوهش، مطالعهاي توصیفی– مقطعی است و در آن رفتارهاي خود مراقبتی و ارتباط آن با متغیرهاي دموگرافیک(سن، جنس، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات، طول مدت ابتلا به بیماري، دفعات بستري، ابتلا به سایر بیماريهاي مزمن و درآمد) مورد بررسی قرار گرفته است. جامعه پژوهش شامل کلیه مبتلایان به نارسایی قلبی ثبت شده در پروندههاي پزشکی موجود در مرکز قلب شهر رشت میباشد که سن بالاي 18 سال داشته و حداقل 6 ماه از تشخیص بیماري آنها گذشته باشد. بر این اساس، پس از جمعآوري اطلاعات از بایگانی بیمارستان و تماس با شماره تلفنهاي ثبت شده در پرونده، از مجموع 87 بیمار مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی قلب شهر رشت در فاصله 1دي ماه 1389 تا 31 اردیبهشت ماه1390، 33 نفر به شیوه سرشماري وارد مطالعه شدند(سایر بیماران یا فوت کرده بودند یا کمتر از 6 ماه از تشخیص بیماري آنها گذشته بود و یا به دلیل نقل مکان و اشتباه بودن یا عدم درج شماره تلفن در پرونده، امکان دسترسی به آنها وجود نداشت). ابزار گردآوري دادهها در این پژوهش از دو پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و رفتارهاي خود مراقبتی تشکیل شده بود. پرسشنامه رفتارهاي خود مراقبتی برگرفته از پرسشنامه اروپایی رفتار مراقبت از خود در
بیماران نارسایی قلب (European Heart Failure Self Care Behavior)
(EHFSCB)میباشد(.(25
پرسشنامه EHFSCB شامل 12 سئوال است که پاسخ هر سئوال بر اساس مقیاس لیکرت 5 گزینهاي از کاملاً»اینطور است« (با امتیاز(1 تا اصلاً»اینطور نیست« (با امتیاز (5 در تغییر است و در مجموع، امتیاز بدست آمده از2-60 متغیر میباشد و نمرات کمتر به معناي مراقبت از خود بهتر محسوب میشود. امتیاز 12-28 نشانه خود مراقبتی خوب، 29-44 خود مراقبتی متوسط و45-60 خودمراقبتی ضعیف میباشد. در این پژوهش جهت تعیین اعتبار علمی، پرسشنامه به 20 نفر از اعضاي هیئت علمی
32 پرستاري و مامایی جامع نگر، سال 23، شماره 69، بهار و تابستان 92
بررسی رفتارهاي خود مراقبتی…
داده شده و اعتبار علمی ابزار از طریق اعتبار محتوي مشخص گشت. پایایی این ابزار نیز در مطالعه شجاعی
مهرنوش خوش تراش و همکاران
جدول شماره(:(1 میانگین و انحراف معیار واحدهاي مورد پژوهش بر حسب رعایت رفتارهاي خود مراقبتی
(1388) با استفاده از روش آلفاي کرونباخ 0/68گزارش شده است. در این مطالعه پایایی ابزار با استفاده از روش آلفاي کرونباخ به میزان 0/71گزارش گردید. جهت جمعآوري اطلاعات، پژوهشگر پس از تماس تلفنی با بیمار و معرفی خود و بیان اهداف پژوهش و کسب رضایت در مورد اخذ اطلاعات، پرسشنامهها را بصورت تلفنی تکمیل نمود. براي توصیف دادهها از آمار توصیفی و براي یافتن ارتباط خود مراقبتی با متغیرهاي جمعیتی از آزمونهاي آنالیز واریانس یکطرفه، کروسکال والیس و تی مستقل در نسخه 15 نرمافزار SPSS استفاده شد.
نتایج
پاسخ
ردیف
رفتار
1 خودم را هر روز وزن میکنم
2 اگر دچار تنگی نفس شوم، آرامش خود را حفظ میکنم
3 اگر تنگی نفسم افزایش یافت، با پزشکم تماس میگیرم
درصورت افزایش ورم پاها و یا قوزك پاهایم، با پزشکم
4 تماس میگیرم
اگر در عرض یک هفته بیشتر از 2 کیلو وزنم اضافه شود،
5
با پزشکم تماس میگیرم
6 محدودیت مصرف مایعات را رعایت میکنم (حداکثر 6-8
7 در طول روز، زمانی را به استراحت اختصاص میدهم
8 اگر دچار خستگی زیاد شوم، با پزشکم تماس میگیرم
9 رژیم غذایی کم نمک را رعایت میکنم
10 داروهایم را مطابق دستور پزشکم مصرف میکنم
11 هر سال واکسن انفلوانزا را تزریق میکنم
12 به طور منظم ورزش میکنم
انحراف معیار±میانگین
4/75 ± 0/75 2/87 ± 1/57
2/51 ± 1/76
3/39 ± 1/69
4/54± 0/79
2/66 ± 1/24 1/81 ± 1/04
3/06 ± 1/61 1/72 ± 0/94
1/09± 0/38 4/72 ± 0/87
4/72 ± 0/8
میانگین سنی واحدهاي مورد پژوهش 69/9 ± 19/9 سال بود که 60/6 درصد آنها زن، 57/6 درصد متاهل، 57/6 درصد بیسواد، 66/7 درصد داراي وضعیت اقتصادي ضعیف و 90/9 درصد به بیماريهاي مزمن دیگر نیز مبتلا بودند که از این تعداد فشار خون بالا (%25) و دیابت((%18/7 بالاترین میزان را به خود اختصاص داده بودند. بیشتر واحدهاي مورد پژوهش نیز با خانواده خود زندگی میکردند((%81/8، همچنین میانگین مدت ابتلا به بیماري 2/5 ±1/6 سال و تعداد دفعات بستري قبلی 2 ± 2/52 بار بود. بهترین رفتارهاي خود مراقبتی مربوط به مصرف داروها طبق توصیه پزشک، رعایت رژیم غذایی کمنمک و اختصاص زمان کافی براي استراحت (به ترتیب با میانگین 1/09±0/38، 1/72±0/94و(1/81±1/40 و بدترین رفتارهاي خود مراقبتی نیز مربوط به توزین روزانه، ورزش منظم و تزریق واکسن انفلوانزا( به ترتیب با میانگین 4/75 ±0/75، 4/72 ±0/8 و (4/72 ±0/87 بود(جدول شماره .(1
میانگین نمره مراقبت از خود 37/9 ± 5/4 بود. 81/8 درصد واحدها رفتارهاي خودمراقبتی متوسط و فقط 6/1 درصد واحدها رفتارهاي خود مراقبتی خوب داشتند (نمودار شماره.(1 در زمینه ارتباط متغیرهاي دموگرافیک با رفتارهاي خود مراقبتی، هیچ ارتباط آماري معناداري مشاهده نشد.
نمودار شماره :(1) توزیع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب نمره کلی رفتارهاي خود مراقبتی
پرستاري و مامایی جامع نگر، سال 23، شماره 69، بهار و تابستان 24 92
بررسی رفتارهاي خود مراقبتی…
بحث و نتیجه گیري
براساس یافتههاي این پژوهش فقط 6/1 درصد بیماران رفتارهاي خودمراقبتی خوب و اکثر آنها رفتارهاي خودمراقبتی در حد متوسط داشتند. این یافته با مطالعه ابوطالبی و همکاران همخوانی داشت. بر اساس نتایج این پژوهش، 31/9 درصد مبتلایان به نارسایی قلب توان خودمراقبتی ضعیف، 61/1 درصد متوسط، و فقط 7 درصد توان خودمراقبتی خوب داشتند(.(16 در تحقیق شجاعی که با هدف بررسی رفتارهاي خودمراقبتی درمبتلایان به نارسایی قلب انجام شد، میزان رفتارهاي خودمراقبتی مطلوب بیشتر بود، بطوري که 26 درصد بیماران رفتارهاي خود مراقبتی مناسبی داشتند و بقیه در حد متوسط و ضعیف از این رفتارها پیروي میکردند(.(7 در تحقیق آذرباد نیز که در مورد ارتباط رفتارهاي خودمراقبتی با نیازهاي خود مراقبتی در مبتلایان به نارسایی قلب انجام شد، نیمی از بیماران رفتارهاي خودمراقبتی در سطح متوسط داشتند(.(17 همچنین در مطالعه اوکسل (Oksel) در ترکیه، توان خودمراقبتی مبتلایان به نارسایی قلب، ضعیف گزارش شده است(.(18 عوامل زیادي بر انجام رفتارهاي خود مراقبتی موثر هستند که از جمله آنها میتوان به مواردي نظیر کمبود اطلاعات، محدودیتهاي جسمی، عدم سازگاري با درمانهاي متعدد، مشکلات عاطفی و همچنین عدم اعتقاد به تاثیر مثبت رفتار روي علائم اشاره کرد(.(19 در این مطالعه، مصرف داروها طبق توصیه پزشک، بهترین رفتار خود مراقبتی را به خود اختصاص داده بود. شاید اعتقاد بیماران به تاثیر داروها بتواند این نتیجه را توجیه کند. یا ممکن است بسیاري از بیماران فراموش کردن یک یا دو بار مصرف دارو در هفته را چیز مهمی ندانسته ودر پاسخ به این سئوال، جواب مناسبتري داده باشند. همچنین در این مطالعه اطلاعات بدست آمده با استناد به بیان بیمار جمعآوري شده است وامکان مشاهده رفتار براي محقق وجود نداشته است بنابراین ممکن است بررسی عینیتر و پیگیري مدتدار، نتایج متفاوتی را به دست دهد. در پژوهش شجاعی نیز این رفتار بالاترین امتیاز را به خود اختصاص داده بود(.(7 همچنین نی (Ni) و همکاران در
مهرنوش خوش تراش و همکاران
پژوهش خود با هدف بررسی عوامل موثر بر دانش و وابستگی به رفتارهاي خودمراقبتی در مبتلایان به نارسایی قلب، بیان کردند که 74 درصد بیماران داروهاي خود را بموقع و طبق تجویز پزشک مصرف میکردند(.(20 آرتینین((Artinian نیز در بررسی رفتارهاي خودمراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلب، اعلام کرد که این رفتار را بیشتر اوقات بیماران رعایت میکردند(.(21 این در حالی است که در پژوهش ابوطالبی، "مصرف منظم داروها" سومین رفتار خودمراقبتی بود که بیماران آن را بیشتر رعایت میکردند(.(16 همچنین مونان((Monane وهمکاران در پژوهش خود مشخص کردند که تنها 10 درصد از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در پیگیري یکساله داروهاي خود را طبق تجویز پزشک مصرف میکردند .(22)
رفتار »در طول روز زمانی را به استراحت اختصاص میدهم« دومین رفتار خود مراقبتی بود که به گونهاي مناسب در بیماران رعایت شده بود. این نتیجه ممکن است به این دلیل باشد که خواب بعد از ظهر بخشی از فرهنگ رایج در کشور است و شاید بسیاري از بیماران حتی بدون اینکه دلیل انجام این رفتار را بدانند آن را به گونهاي مناسب رعایت میکنند. در پژوهش شجاعی نیز این رفتار دومین رفتار خود مراقبتی بود که در بین سایر رفتارها میانگین کمتري(وضعیت بهتر) را به خود اختصاص داده بود(.(7 آذرباد نیز به نتیجه اي مشابه دست یافته بود(.(17 اما در مطالعه ابوطالبی، پس از "محدود کردن میزان مصرف مایعات"، رفتار "محدود کردن مصرف نمک" دومین رفتار خودمراقبتی بود که بیماران آن را بیشتر انجام میدادند(.(16 در مطالعه حاضر، کمترین رفتار خود مراقبتی، توزین روزانه بود. شاید عواملی مانند عدم توانایی تفسیر نتایج(بیش از %57 بیماران بیسواد بودند)، نداشتن ابزار مناسب جهت توزین، عدم اعتقاد به مفید بودن توزین و عدم توانایی در ایستادن روي وزنه از عوامل موثر بر این نتیجه باشد. ابوطالبی نیز به یافتهاي مشابه دست یافته بود .(16) همچنین در مطالعه شجاعی عدم توزین روزانه، دومین رفتار خود مراقبتی بود که توسط بیماران به گونهاي مناسب رعایت نشده بود(.(7 در پژوهش نی و همکاران نیز 40 درصد
52 پرستاري و مامایی جامع نگر، سال 23، شماره 69، بهار و تابستان 92
.(16)
بررسی رفتارهاي خود مراقبتی…
از بیماران، اهمیتی براي توزین روزانه قائل نبودند(.(20 در پژوهش باشنل((Bushnel و همکاران، بیش از 70 درصد مبتلایان به نارسایی قلبی که رفتار خودمراقبتی به آنها آموزش داده شده بود، خود را به طور روزانه وزن نمیکردند(.(23 درپژوهش سالزبوچحوك (Sulzbach-Hoke) نیز با وجود این که نحوه توزین روزانه و اهمیت آنرا به بیماران آموزش داده بودند و برگههاي ثبت وزن در اختیار آنان گذاشته شده بود فقط 40 درصد بیماران توزین روزانه خود را بطور مرتب انجام داده بودند(.(24 همچنین جارسما (Jaarsma) و همکاران دلایل عدم توزین روزانه را این چنین ذکر نمودند: توزین روزانه را مفید نمیدانستند، نمیتوانستند نتایج را تفسیر کنند، ابزار مناسبی جهت توزین نداشتند، به تنهایی قادر به ایستادن روي وزنه نبودند، و به علت ضعف بینایی قادر به خواندن عقربه وزنه نبودند را ذکر نمودند(.(25 دومین رفتار خود مراقبتی که بطور مناسب توسط بیماران انجام نمیشد ورزش منظم بود. شاید سن بالاي واحدهاي مورد پژوهش و ناتوانیهاي ناشی از آن(حدود %70 بیماران سن بالاي 70 سال داشتند) و عدم اعتقاد به تاثیر ورزش از علل اصلی این یافته باشد. تزریق واکسن انفلوانزا نیز رفتار خود مراقبتی دیگري بود که بطور مناسبی رعایت نشده بود که میتواند به دلیل عدم توصیه گروه درمانی به تجویز واکسن و کمبود آگاهی بیمار و همچنین گران بودن واکسن و عدم دسترسی رایگان به آن باشد. در مطالعه ابوطالبی، "تزریق سالانه واکسن انفلوانزا" و "فعالیت ورزشی منظم" به ترتیب سومین و چهارمین رفتار خودمراقبتی بودند که بیماران آن را کمتر رعایت میکردند
در این پژوهش بین رفتارهاي خود مراقبتی و
متغیرهاي دموگرافیک ارتباط آماري معنیداري وجود نداشت. شاید تعداد کم نمونه، مهمترین عامل موثر این نتیجه گیري باشد. در مطالعه حاضر اگرچه افراد 20-39 ساله بهترین رفتار خود مراقبتی را داشتند اما بین گروههاي سنی از نظر رفتارهاي خودمراقبتی ارتباط معناداري وجود نداشت. در مطالعات ابوطالبی، شجاعی، آذرباد و آرتینین، سن عامل تاثیرگذاري بر توان خودمراقبتی بیماران بود به گونهاي که واحدهاي پژوهش با سن کمتر، توان خودمراقبتی بهتري
مهرنوش خوش تراش و همکاران
داشتند(21،17،16،.(7 آکیول (Akyol) و دشیف (Dashiff) نیز که توان خودمراقبتی را به ترتیب در مبتلایان به پرفشاري خون و دیابت نوع یک بررسی کردهاند، به نتایج مشابهی دست یافتند(26و.(27 مطالعات نشان می دهد که تغییرات ناشی از سالمندي نظیر کاهش بینایی، شنوایی و شناختی بیمار سبب ناتوانی وي در امر خود مراقبتی میشود. همچنین بیماران مسنتر به علت کاهش بسیاري از ناتواناییها در انجام رفتارهاي خود مراقبتی به دیگران وابسته میشوند(.(12
