بخشی از مقاله
چکیده:
حادثه نشت گاز در کارخانجات بوپال هندوستان یکی از بزرگترین حوادثی بود کـه در سـال 1984 بـه وقـوع یوست و عواقب ناشی از آن جامعه انسانی را متاثر کرد.این حادثه از جوانـب ارگونـومی (فاکتورهـاي انـسانی)
است. در متن حاضر ، علل وقوع حادثه را از جنبه مذبور، مورد بررسی قرار می دهد. اگر چـه ایـن حادثـه در سال 1984 اتفاق افتاده است ولی بحث آموزنده دکتر مشکوتی ما را به را به این نتیجه رهنمون می سازد که حادثه بوپال بدون توجه به زمان و مکان وقوع آن، در هر شرایطی و براي هر کـشوري ( اعـم از صـنعتی و در حال توسعه) عبرت انگیز خواهد بود.در این تحقیق حادثه فجیع کارخانه تولید سموم نباتی شرکت " یونیـون کارباید" در بوپال هندوستان مورد بررسی قرار گرفته و علل میکرو و ماکرو ارگونـومیکی آن شناسـایی شـده اند. مشخص شده است که این حادثه اولین مورد نبوده و موارد شباهت بـسیاري از لحـاظ فقـدان ملاحظـات فاکتورهاي انسانی بین کارخانه بوپال و سایر کارخانه هایی که حوادث عمده داشـته انـد.(نظیـر حادثـه سـال
1979 در نیروگاه هسته اي تري مایل آیلند) وجود دارد. این تحلیل می توانـد بـه بـسیاري از کارخانـه هـاي مشابه در سراسر جهان که خوشبختانه در اثر شانس یا تصادف هنوز دچار حادثه عمده اي نشده انـد، تعمـیم یابد. می توان نتیجه گرفت که تنها از طریق یک خط مشی عملگرا ، سیستماتیک و یکپارچه( که بـر اسـاس ملاحظات میکرو و ماکرو ارگونومیکی بنا شده باشد) اسـت کـه کنتـرل ایمنـی اطمینـان از کـارایی عملیـات کارخانه هاي صنعتی چه در کشورهاي پیشرفته و چه در کشورهاي در حال توسعه امکان پذیر می شود.
کلمات کلیدي: ارگونومی، میکرو و ماکرو، بوپال، خطاي انسانی.
١٣٦
-1 مقدمه
نــشت فاجعــه بــار میتــل ایزوســیانات(متیــل ایزوسیانات) در کارخانه تولید سموم نباتی یونیون کاباید در بوپال هند در 4 دسامبر 1984 منجر بـه مرگ بیش از 3500 نفر ، جراحت دائمی بـیش از
200000 نفـر و پرداخـت 470 میلیـون دلار از 2
بیلیون دلبار خسارتی که بر علیه شرکت وارد شده بود، گردید.
همچنین گزارش شـده اسـت کـه بطـور متوسـط روزانه 2 نفر از 200000 نفري کـه در اثـر حادثـه مجروح شده اند، جان خود را از دست می دهند و آنهایی که ابتدا از گاز سمی جان سـالم بـدر بـرده اند، نه تنها به خاطر از بین رفتن شـشها، چـشم و پوست ، بلکه به سبب اختلالات دیگري چون زخم معده، کولیت، هیـستري، نـاراحتی هـاي روانـی و فراموشی در رنج و عذاب بسر می برند. به عـلاوه ، ماده متیل ایزوسیانات بر نسل دوم نیز اثر گذاشته است.مرگ و میر و ناهنجاري در میان کودکانی که پس از حادثه به دنیـا آمـده انـد همـواره بـیش از کودکانی است که والدینشان در معرض گاز نبـوده اند.
این حادثه یک مورد منحصر به قـرد نبـوده، بلکـه تجلی اثرات منفی ناشی از عدم توجه به ملاحظات میکرو و ماکرو ارگونومیکی در طراحـی و عملیـات کارخانه هـاي بـزرگ صـنعتی در سراسـیر جهـان است. صرف نظر از سطح یـا ماهیـت تکنولـوزي و محل استقرار کارخانه ( در کشورهاي صـنعتی یـا در حــال توســعه) فاکتورهــاي انــسانی همــواره از اهمیت جهانی برخوردار بوده و فقدان آنها همیشه سبب ایجاد مـشکلات ، حـوادث و از بـین رفـتن جان و مال مردم شده است.این امر، خصوصا سبب
شــده اســت کــه ســازمان جهــانی کــار عوامــل ارگونومیک و آنتروپومتریـک را بـه عنـوان عوامـل اساسی در انتقال تکنولـوژي در نظـر بگیـرد.آیـین نامه اجرایی جدید سازمان جهانی کار قـصد دارد توجه همگان را در بخش دولی و خصوصی به ایـن موضوع جلب کند که طراحی ماشـین آلات بـراي انتقال تکنولـوژي بایـد بـا توجـه بـه جنبـه هـاي ارگونومیــک و آنتروپومتریــک مناســب بــا کــشور گیرنــده تکنولــوژي صــورت گیــرد.حادثــه بوپــال همچنین باعث شد تا توجه جهانیان به علل بالقوه فنـی و انـسانی فجـایع بـزرگ صـنعتی و عـوارض محیطی و مالی این فجایع بیشتر جلب شود.
1-1 عوامـل میکـرو و مـاکرو ارگونومیـک و
کاربرد تکنولوژي
ارگونومی یـا مهندسـی فاکتورهـاي انـسانی داراي اهدافی چون بهبود بهـره وري، سـلامت، ایمنـی و آسایش مردم و افـزایش کـارایی متقابـل سیـستم هاي انسان- ماشین- محیط اسـت. دانـش میکـرو ارگونــومی بــه رد سیــستمهاي انــسان- ماشــین پرداختــه و مــواردي چــون طراحــی کنترلهــاي انفرادي، نمایشگرها و ایستگاههاي کاري را در بـر می گیرد.ایـن دانـش همچنـین شـامل مهارتهـاي روانــی- حرکتــی((Psychomotor، ظرفیــت و پیچیـــدگی ادراك، تـــصمیم گیـــري، پـــردازش اطلاعات، خطا و ... مـی باشـد.در مقـام مقایـسه ، دانش ماکرو ارگونومی بروي سیستمهاي انـسان – تکنولــوژي متمرکــز بــوده و اثــرات سیــستمهاي تکنولــوژیکی بــر سیــستمها یــا زیــر سیــستمهاي سازمانی، مدیریتی و پرسنلی را مـورد بحـث قـرار می دهد.
١٣٧
دانش میکرو ارگونومی به تنهایی در بهترین حالت فقط می تواند اجزاء منفرد و متقابـل سیـستمهاي انسان- ماشـین را بهبـود دهـد.امـا هـدف مـاکرو ارگونومی بهبود کارکرد سیـستمهاي اجتمـاعی – فنی(مثل ایمنی و کارایی) از طریق بهبود وسـایل، محیط هاي کاري، ایـستگاههاي کـاري، روشـهاي کار و ... با نگرش صحیح به تکنولـوژي بـه عنـوان عامل تعیین کننده ساختار مطلوب سازمانی است.
2-1 روش
در نظر اول این تحقیق علت و معلولی ممکن است پیش پا افتاده به نظر برسد، لیکن این مطالعـه بـر پایه تجلیل متخصصان به شیوه استقراء و بررسـی دقیـق حادثـه از جنبـه هـاي گونـاگون (حقـوقی، مهندسی و محیطی) قرار داشـته و در کـل نقـش اساسی ارگونـومی را در فاجعـه بوپـال نـشان مـی دهد.
- 2 اهمیت و لزوم مطالعه علل ارگونـومیکی حادثه بوپال
1-2 چرا باید به مطالعـه علـل ارگونـومیکی حادثه بوپال بپردازیم؟
بسیاري از عوامل مسبب حادثه بوپال منحـصر بـه فرد یا خاص کارخانه بوپال نبوده اند.جفري لئونارد عضو عالی رتبه بنیاد حفاظـت محـیط زیـست در مصاحبه بـا نـشریه وال اسـتریت ژورنـال حادثـه بوپال را با سانحه سه وسو((seveso ایتالیا در 10
ژوئیه 1976 مقایسه می کند. در این حادثه مـاده شیمیایی دیو کسین به شدت نشت کـرده و 700
نفر مجبور به ترك محل شده، صدها حیـوان تلـف شـــده و 200 مـــورد بیمـــاري پوســـتی ایجـــاد گردیــد.لئونــارد کــه بــا مقامــات 60 شــرکت در کشورهاي در حال توسعه مصاحبه کرده می گوید:
کاري که سو وسو در اروپا کرد بوپال در کشورهاي در حال توسعه می کند. این حادثه سـبب آگـاهی مردم محلی، نسبت بـه خطـرات متعـدد کارخانـه هاي شیمیایی می شود.
دلیل دیگر براي پرداختن بـه عوامـل ارگونـومیکی حادثه بوپال، درس گـرفتن در جهـت بـه حـداقل رســاندن احتمــال حادثــه و پیــشگیري از فجــایع مشابهی است که اثرات جسمی و روانی دراز مدت بر روي انسان دارنـد.طبـق بررسـی بـاوم فجـایع تکنولوژي به ویژه آنهایی کـه در جریانـشان مـواد سمی منتشر می شود مشکلات روحی و احـساسی جدي تر و دراز مـدت تـري را نـسبت بـه فجـایع طبیعی با همین وسعت بوجود می آورند.
بر اساس بررسی کامـل حادثـه بوپـال کـه توسـط کنفدراسیون بین المللی اتحادیه هاي آزاد تجـاري انجام شده است.بعید است کـه حادثـه اي مـشابه نشت گاز متیل ایزوسیانات دوباره روي دهد، ولـی طراحـی فرآینـد ، وسـایل و تجهیـزات ،عملیـات، نگهــداري و تعمیــرات، آمــوزش نیــروي کــاري و مسائل مـدیریتی کـه موجـب ایـن فاجعـه شـده ، منحصر به یونیون کارباید هنـد، یـا کـشورهاي در حال توسعه نمی باشد.
با این ترتیب، تحلیل علت و معلولی حادثـه بوپـال براي همه صنایع چه در کشورهاي پیشرفته و چـه در کشورهاي در حال توسعه مفید خواهد بود. زیرا علت بارز بیشتر حوادث صنعتی، برخی ملاحظـات فکتورهاي انـسانی اسـت و بـر طبـق سـنذي کـه
١٣٨
توسط سازمان جهانی کار و برنامه محیط زیست سازمان ملل متحد تهیه شده اسـت، مـی تـوان از حدود 97 درصـد کـل حـوادث کـاري جلـوگیري نمود.
2-2 جهـانی بـودن مـسائل فاکتورهـاي
انسانی در حوادث عمده صنعتی
مقایسه تراژدي بوپال با حوادث نیروگاههاي هسته اي تري مایل آیلند و چرنوبیل دور از ذهن نیست.
تشابهات شگفت انگیـزي بـین علـل ارگونـومیکی حوادث بوپال و تري مایل آیلند از لحـاظ ماهیـت وحود دارد، از آن جمله کار بیش از حد اپراتورهـا، اشکالات در طراحی و آموزش و خطاي اپراتورها را می توان عنوان نمود.علیرغم کافی نبودن اطلاعات عامل خطاي اپراتور به عنوان یکی از عوامل عمـده حادثه چرنوبیل ذکر شده است.رامبرك در تحلیـل دلایل و اثرات حادثه چرنوبیل نتیجه می گیرد که این فاجعه در اثر عدم صلاحیت اپراتورهـا رخ داده است که بی شباهت به حادثه سال 1979 در تري مایل آیلند نیست.
برخی از دلایلی که موجب حـوادث بوپـال و تـري مایل آیلند شده انددقیقاً مشابه هستند. ذیلا سـه مورد بطور نمونه ذکر می گردد:
-1 در زمـان سـانحه در اتـاق کنتـرل متیـل ایزوسیانات کارخانه بوپـال، اپراتورهـاشـدیداً زیـر فشار کاري بوده و عملا غیر ممکن بود که بـه 70
پانل ، شـاخص و نمایـشگر توجـه نمـوده و کلیـه پارمترهاي مربوطه را تحت نظر داشـته باشـند. در اتاق کنترل تري مایل آیلند سه زنگ خطر و بیش از 1600 چراغ چشمک زن در زمـان حادثـه بکـار
افتاد و اپراتورها باید زنگها را ساکت و چراغ هـا را خاموش می کردند.
-2 آموزش اپراتورها نیز یکی از عوامل عمـده رخداد هر دو حادثه به شـمار مـی آیـد. بـر طبـق مطالعات مفـصل شـري واسـتار((1987 در مـورد حادثــه بوپــال، کــارگران در زمینــه وضــعیتهاي اضــطراري هــیچ آموزشــی ندیــده بودنــد. همــین موضوع دقیقا در تمام گزارشهاي مربوط به حادثـه تري مایل آیلند نیز انعکاس یافته است.
-3 به حـواس یـا اعـضاي بـدن اپراتورهـا بـه عنوان ابزار کشف یا تشخیص، هم در بوپال و هـم در تري مایل آیلند بـیش از حـد اتکـا شـده بـود.
روش اســتاندارد بــراي تــشخیص نــشت گــاز در کارخانه بوپال استفاده از چشم اپراتورها به عنـوان ابزار بوده است.دست کم یک مورد نشت در ماه به این وسیله تشخیص داده می شد. براساس کتابچه راهنماي عملیات یونیون کارباید اگر بو یا سـوزش چشم احساس نشود، MIO نشت نکرده است. بـه همین ترتیب در تـري مایـل آیلنـد ، تکنـسین را براي آزمایش رادیو اکتیویته انتخاب می کردنـد و براي تشخیص اینکه ماده مورد نظر ، رادیـو اکتیـو است یا نه، این شخص مقـداري از آنـرا بـا دسـت خود تماس می داده و دیگران وي را براي تشعشع آزمایش می کردند.
-3 انتخاب و تطبیق تکنولوژي در بوپال
انتخاب یک تکنولوژي صنعتی ، مقیـاس (بزرگـی)
آن و عئــاملی کــه بــر ایمنــی و کــارایی آن در کشورهاي در حال توسعه اثر مـی گـذارد، همـواره موضوع بحث و بررسی بوده است. بنابراین آنچه بر موفقیت فنی یـک تکنولـوژي خـاص مـوثر اسـت،
١٣٩
میزان تطبیق آن بـا عوامـل زیـر سـاختی محـیط عملیاتی آن اسـت. البتـه ، مقبولیـت همـه جانبـه اجتماعی تکنولوژي از سـوي مـردم کـشورهاي در حال توسعه موضوع اساسـی تـري اسـت. بـه نظـر آتوي و نیتر فلت (1982) این مقبولیت به میـزان اطلاعات در دسترس مردم ، این که چه اطلاعـاتی را قبول دارند، ارزشهاي مـورد احتـرام آنهـا ماننـد مذهب و باورهاي ایدئولوژیکی، تجـارب اجتمـاعی، روندهاي سیاسی و مقطعی از تاریخ که همـه ایـن اتفاقــات در آن روي مــی دهــد، بــستگی دارد.در زمینـه انتخـاب و مقیـاس انتقـال و بـه کـارگیري تکنولوژي در بوپال نیز مطالعـات متعـددي انجـام شده، که برخی از آنها از لحـاظ دیـدگاه متفاوتیـا متناقض بوده اند. برخی محققان و طرفداران طـرز فکــر "کوچــک زیباســت" بزرگــی و پیچیــدگی تکنولوژي را سـبب حادثـه مـی داننـد و از طـرف دیگر، گروهی از محققان ماننـد اورسـت معتقدنـد که " کمبود تکنولوژي، و نه بیش از حد بـودن آن در طراحی کلی کارخانه علت واقعه بوده اسـت. بـا وجود این تفاوت ها یک نتیجه عمومی که تقریبـا در تمامی مطالعات گـزارش شـده اسـت، ضـرورت دخالت دادن ملاحظات ارگونومیکی در بکـارگیري تکنولوژي است.
-1-3 تحلیلهاي توصیفی
بواندر و دیگران معتقد بودند که اشتباه در انتخاب تکنولوژي بوپال، انتقال کرخانه مدرن نبـود بلکـه، اشتباه ساختن یک کارخانـه بـزرگ ، متیـل ایـزو ســیانات ( پیــشرفته تــرین کارخانــه تولیدســموم نباتی) در یـک کـشور در حـال توسـعه بـود.آنهـا پیشنهاد کردند که در آینده ، ملاحظات اقتـصادي
نباید به تنهایی عامل انتخـاب تکنولـوژي باشـد و ایحجاد یک فرهنگ ایمنـی در میـان کـسانی کـه درگیر انتقـال تکنولـوژي بـه کـشورهاي در حـال توسعه اند، اهمیت اساسـی دارد. بـه اعتقـاد لانـژا حادثه بوپـال نتیجـه نتیجـه ایجـاد یـک کارخانـه شیمیایی بسیار پچیده در منطقه اي است که فاقد تاریخچه تکاملی بوده است. انگلر در مطالعه حادثه بوپال ابراز کرده است که علاوه بـر عامـل انتخـاب تکنولوژي ، ناتوانی کارگران هندي در مواجهـه بـا نقایص فنی، عامل بروز حادثه بوده است. کـارگران هندي به خـاطر گـرایش بـه کـشاورزي و کمبـود تجربه مفید در محلی (بـومی) کـردن تکنولـوژي ، ناموفق بوده اند. طبق گـزارش روزنامـه نیویـورك تایمز بسیاري از اپراتورها در انتهاي روز ، کارخانـه را ترك کرده و به زندگی اي بـر مـی گـشتند کـه حتی فاقد وسایل تکنولوژیکی ساده اي مثل تلفـن یا تلویزیون بود.
-2-3 یافته هاي مشترك
یکی از نتایج کلی تحلیل فوق، بی تـوجهی آشـکار به ویژگـی هـاي اسـتفاده کننـدگان در انتخـاب، انتقال و به کـارگیري تکنولـوژي در بوپـال اسـت.
چنانکه در روزنامه نیویورك تایمز آمده است:یکـی از درســهاي مهــم فاجعــه بوپــال ایــن اســت کــه تفاوتهاي فرهنگی بین کشورهاي دهنده و گیرنده تکنولـوژي بایـد در نظـر گرفتـه شـود. مـثلا اگـر تعمیرات پیشگیرانه بـراي اولـین بـار در کـشوري مطرح می شود، باید با دقت بیشتري آموزش داده شود.
١٤٠
-4 فقـدان ملاحظـات میکـرو و مـاکرو
ارگونومیکی در بوپال
طراحــی و ایمنــی اتــاق کنتــرل کارخانــه بوپــال اشکالات ارگونومی فراوانی داشته است. عـلاوه بـر مواردي که قبلا به آن اشاره شد، یک فـشار سـنج بــسیار دقیــق کــه بایــد افــزایش فــشار متیــل ایزوسیانات را در اطراف شیر اطمینـان نـشان مـی داد در اتاق کنترل وجود نداشته بلکه در نزدیکـی محل شیر ، در سایت کارخانه قرار داشت که تصور می شد بدون ارتباط بـا اتـاق کنتـرل یـا سیـستم اعلام خطر می توناد به طور چشمی کنترل گـردد.
به علاوه طبق گزارش ویـژه مجلـه تـایم در مـورد حادثه بوپالیک پانل مهم احتمالا به دلیل تغییرات از اتاق کنترل برداشته شده بود و بـه ایـن ترتیـب نشت گاز روي نمایشگرها نشان داده نمی شد.
ضمنا نیم ساعت پـس از آغـاز نـشت گـاز، متیـل ایزوسیانات به تدریج اتاق کنترل را در بـر گرفـت.
بسیاري از این اپراتورها فاقد ماسـک بودنـد، نمـی توانستد ببینند و نمی توانستند تنفس کنند و بـه ناچار از ایستگاههاي کـاري خـود گریختنـد. ایـن حادثه در بحرانی ترین زمان روي داد، هنگامی که به وجود اپراتورها بیش از هر زمـانی احتیـاج بـود تقریبا در همه مطالعات به اشکالات نمایـشگرهاي تصویري شامل درجه هـا و کنتورهـا اشـاره شـده است.درجه ها غالبا یا خراب بوده یا اطلاعات غلـط و غیر قابل اعتمادي را نشان می دادنـد. بـر طبـق گزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه هاي آزاد تجاري فشار سنج، کنترل کننده فشار، دماسنج و نمایشگر سطح مخازن انبار متیل ایزوسیانات بیش از یکسال بود که درست کار نمی کدند.
بـــر طبـــق گـــزارش نـــشریه اخبـــار شـــیمی و مهندسیفشار سنج هایی که نشت گاز را از مخازن انبار متیل ایزوسیانات اخطـار مـی کردنـد ، فـشار نادرست و پایین را نشان مـی دادنـد، فـشار فـشار
20 PSI بـــه مقـــدار 2PSI نـــشان داده مـــی شد.حدود دو ساعت قبل از نشت متیل ایزوسیانات ، عــدد فــشارسنج از 3 بــه 10 رســیده بــود.ابتــدا اپراتورها تصور کردند که فشار سنج طبق معمـول اشتباه مـی کنـد، امـا مطـابق گـزارش آگـاروال و دیگران نیم ساعت بعد اپراتورها متوجه نشت گـاز شدند اما نه از روي دیدن فشارسنج، بلکـه از روي ریزش اشک از چشمانشان.
ظرفیت سنج مخزن شماره 619، که قاعـدتا بایـد خالی بوده و به عنوان مخزن یدکی اسـتفاده شـود اشتباها نشان می داد کـه % 22 مخـزن پـر اسـت ضمنا دماسنج مخازن انبار متیـل ایزوسـیانات کـه گاهی در تابستان از مقیاس خارج مـی شـد قابـل استفاده نبـود. بـه عـلاوه طبـق بررسـی "یونیـون کاباید" (1985) زنگ خطر افزایش دمـاي مخـزن متیل ایزوسیانات به صدا در نیامد، زیرا روي دماي بالاتري تنظیم شده بود.یکی از دو سیستم ایمنـی موجود در کارخانه بوپال کـه بایـد بـر روي متیـل ایزوسیانات سود سوزآور می ریخت تا تجزیه شود، بکار نیفتاد مگر در زمانی که دیگر اوضاع از کنترل خارج شده بود.. سیستم دیگر برج احتراقی بود که باید گاز را می سوزاند تا اثـرات زیانبـار آن از بـین برود، اما این سیستم تیز به علت نبودن قطعـه اي از آن و سـایر مـسائل تعمیراتـی کـار ، وارد عمـل نشد.
-2-4 خطاي انسانی یکی از مواردي اسـت کـه در حادثه بوپال به آن کرارا اشاره شده به عنوان مثال
١٤١
می توان قرار ندادن واشر کوچک فلزي که از نشت شیرهاي خط لوله جلوگیري می کرد را ذکر نمود.
قرار بود این واشر بر روي شـرها بـه عنـوان عـایق مطمئنــی بــه کــار رود.لــیکن طبــق گــزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه هاي آزاد تجـاري نصب واشر به عهده پرسنل نگهداري و تعمیـرات و بررسی در مورد حادثه نشان داد کـه علـت حـذف پست سازمانی سرپرست شیفت در چند روز قبـل از واقعه ، به هیچ کارگري گفته نشده بود که واشر را نصب کند.به علاوه اپراتور متیـل ایزوسـیانات از محل استقرار خود نمی توانست نگهدارنده واشر را ببیند و در نتیجه به هیچ وجه نمی توانست دریابد که نگهدارنده در جاي خود قرار نگرفته است.
مورد دیگر "خطاي اپراتور" عدم واکـنش مناسـب به اطلاعات بحرانی افزایش سریع فشار متیل ایـزو سیانات بود. همانطور که قبلا گفته شد ، اپراتورهـا تصور می کردنـد کـه درجـه هـا خـراب هـستندو اطلاعات صحیح را نمایش نمی دهند.ممکن اسـت گفته شود که فاکتورهاي انسانی کار "عامل اصـلی هر حادثه اي" هستند. لیکن آن طور که پـرو مـی گوید: این ساده اندیشی بـزرگ اسـت."راسموسـن در این باره معتقد است که خطا و اشـتباه را نمـی تــوان تنهــا بــا در نظــر گــرفتن نقــش انــسان یــا تجهیزات تعریف کرد.این مسئله توجه بیـشتري را می طلبد و به رویکردي محققانه و جدید نیازمنـد است.
-3-4تجهیزات و سطح اتوماسیون کرخانه
تقریبا در تمـام گزارشـها، عـدم کفایـت و قابلیـت تجهیزات کارخانه بوپال مطرح شـده اسـت. طبـق گزارش آگاروال و دیگران این کارخانه مجهـز بـه هیچگونه سیستم قطع خودکار نبود. بلکـه شـدیدا
بر کنترل هاي دستی اتکـا داشـت. در حـالی کـه کارخانه "یونیون کارباید" در خود آمریکـا از یـک سیستم کنترل کامپیوتري برخوردار است.
-4-4 علاوه بر مـوارد ذکـر شـده طبـق گـزارش کنفدراسیون بین المللی اتحادیه هاي آزاد تجـاري آموزش در کارخانه بوپال مسئله عمـده اي بـوده و بسیاري از متصدیان درباره ایمنی و خطرات متیل ایزوسـیانات و سـایر مـواد سـمی کارخانـه اطـلاع چندانی نداشتند. تمام علائم مربوط به عملیـات و دستورالعملهاي ایمنی بـه انگلیـسی نوشـته شـده بود، در حالی که بسیاري از اپراتورها با ایـن زبـان آشنایی نداشتند. علاوه بر این آمـوزش بیـشتر بـر پایه "حفظ کردن دستورات" بود تا "درك منطـق حاکم بر روشها".
-5-4 اثرات متغیرهاي فرهنگی
راسموسـن مـی گویـد تعـدادي از حـوادث عمـده صنعتی نـشان مـی دهـد کـه پرسـنل اجرایـی در کنترل سیستم هاي پیچیده دچار مشکل شده اند.
براي کنترل یک سیـستم ، فـرد بایـد یـک مـدل ذهنی ار آن را ایجاد کند . ضمنا کارایی انـسان در تطبیق با پیچگی جهـان مـادي و اجـراي صـحیح عملکردها کنترلی نیز با داشتن یک مدل ذهنی و بکارگیري آن حاصل می شـود. بـراي ایجـاد ایـن مــدل بایــد آگــاهی حاصــل از تجــارب قبلــی در موقعیتی جدیـد بکـار رفتـه و در ایـن راه، مـدلها، قواعد و استراتژي هایی کـه در موقعیتهـاي قبلـی کارساز بوده اند با یکدیگر ترکیب گردند..
حتی اگر فرض کنـیم کـه اپراتورهـاي یـک مـدل ذهنی از سیستم متیل ایزوسیانات داشته اند، ایـن مدل فاقد بسیاري از اجزاء و ارتباطات ضرري بوده و ضمنا در حین حادثـه بـه علـت اثـرات ترکیبـی
١٤٢
کمبود اطلاعـات و تـاخیر در گـرفتن بازخورهـاي کنترلی لازم ، از هم گسیخته تر شده اسـت. برمـر در مطالعات تجربـی خـود نتیجـه مـی گیـرد کـه ساخت مدلهاي ذهنی بـراي کارهـاي نـه چنـدان پیچیــده نیــز کــار ســاده اي نیــست و تــاخیر در بازخورها اثرات نامطلوبی بر رروي توانـایی اپراتـور در کنترل سیستم دارد.
-6-4 مسائل سازمانی و مدیریتی
