بخشی از مقاله
شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی به روش PHEA دریک واحد صنعتی
چکیده :
بررسی حوادث نشان میدهد که وقوع بیش از 90 درصد حوادث صنعتی به طور مستقیم یا غیر مستقیم به عامل انسانی مربوط است و خطای انسانی مهمترین علت بروز حوادث را به شهمارچنینمی آید . وقوع حوادث بزرگی مثل فلیکس بورو ( انگلیس (1976- ، تری مایل آیلند ( آمریکا (1979- ، بوپال ( هندوستان (1984- ، چرنوبیل ( روسیه (1986 – و بسیاری حوادث دیگر به علت خطاهای انسانی نشان دهنده اهمیت و نقش انسان در بروز حوادث است.
در این بررسی که در یک واحد صنعتی انجام شد ، پس از بررسی کلیه وظایف شغلی افراد ، مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنین بررسی حوادث گذشته رخ داده در واحد ، وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی نسبت به بروز خطاهای انسانی جهت انجام مطالعه انتخاب شدند. سپس هر کدام از این وظایف شغلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی (H.T.A-Hierarchical Task Analysis) مورد آنالیز قرار گرفته و نتیجه تجزیه و تحلیل در قالب چارتهای H.T.A ارائه شدند .
در مرحله بعد انواع خطاهای انسانی ممکن در هریک از مراحل کاری فوق با استفاده از روش
PHEA(Predictive Human Error Analysis) پیش بینی و شناسایی شده و انحراف هر کدام از وضعیت نرمال با استفاده از یک سری کلمات راهنما مشخص شد .
در این مرحله علاوه بر تعیین نوع خطا ( خطای عملکردی ، خطای مربوط به بازدید ، خطای رتریوال ، خطای مربوط به تبادل اطلاعات ، خطای مربوط به انتخاب بین گزینه های مختلف ) ،
توصیف آن و تعیین پیامد ناشی از خطا بر روی سیستم ، راههای ریکاوری احتمالی برای هرکدام از آنها مشخص شده و اطلاعات حاصل از آن در برگه های کار PHEA وارد شد.
تجزیه و تحلیل برگه های کار PHEA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی مورد بحث 156 خطا می باشد که از این تعداد 108 خطا از نوع عملکردی ، 12
خطا ازنوع بازدیدی ، 24 خطا از نوع رتریوال ، 4 خطای انتخابی و 8 خطا مربوط به تبادل اطلاعات بودند . برخی از مهمترین این خطاها عبارتند از عدم انجام وظیفه شغلی ، انجام وظیفه شغلی دیرتر از موعد مقرر ، انجام وظیفه شغلی به طور ناقص ، فراموشی در انجام وظایف بازدیدی ، انجام وظایف شغلی بر خلاف ترتیب مقرر و ... که احتمال وقوع هر یک با توجه به حوادث مشابه اتفاق افتاده در واحد بالا بوده و به خصوص در شرایط اضطراری می توانند بسیار حساس و بحرانی باشند.
در نهایت به منظور پیشگیری و کاهش وقوع هرکدام از خطاهای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات سخت افزاری در طراحی تجهیزات ، تغییر در اعمال کاری ، نوع آموزش ، بازنگری ، تدوین و به روز کردن دستورالعملهای کاری و ... ارائه شد.
واژگان کلیدی : خطای انسانی ، تجزیه و تحلیل وظایف شغلی ، حوادث صنعتی ، PHEA
مقدمه :
مطالعات انجام شده در زمینه حوادث صنعتی نشان داده است که عامل انسانی مهمترین و اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد . به طوری که 60 الی 90 درصد حوادث در نتیجه مستقیم خطاها و اشتباهات انسانی به وقوع می پیوندند .(1) در چند دهه اخیر نیز بروز حوادث ناگوار و فاجعه آوری چون فلیکس بورو -1976) انگلیس) ، تری مایل آیلند ( -1979 آمریکا) ، بوپال ( -1984 هند ) ، چرنوبیل ( -1986 روسیه ) به علت خطای انسانی نشان داد که علی رغم پیشرفت های قابل توجه در زمینه به کارگیری تکنولوژی های پیشرفته و استفاده از اتوماسیون در صنایع و فرایندهای صنعتی ، باز هم در برخی از وظایف شغلی نقش انسان آنقدر حساس و بحرانی است که بروز یک اشتباه و خطای انسانی ساده در آن مثل فراموشی در بستن یا باز کردن به موقع یک شیر فلکه ، می تواند سبب بروز یک حادثه ناگوار و تاسف آور شود .(2)
از طرف دیگر بررسیها نشان داده است وقوع خطاهای انسانی در نتیجه ترکیبی از عوامل مختلف نظیر عوامل شخصی ، عوامل مدیریتی و سازمانی ، پیچیدگی روش انجام کار ، شرایط محیطی ، طراحی تجهیزات و دستگاهها ، نحوه آموزش افراد ، نظارت ، وجود یا عدم وجود دستورالعملهای کاری و ... رخ می دهند و نمی توان تنها یک عامل را به عنوان عامل اصلی وقوع خطاهای انسانی و پیامدهای ناشی از آن معرفی کرد(. (3
در پژوهش حاضر هدف شناسایی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی قابل پیش بینی و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها انجام میباشد .
مواد و روش ها :
این مطالعه از نوع توصیفی ، تحلیلی بوده و انجام آن شامل مراحل زیر است :
الف ) شناسایی وظایف شغلی حساس و بحرانی :
در ابتدا کلیه وظایف شغلی افراد مورد بررسی قرار گرفته و پس از مصاحبه و مشاوره با سرپرستان و کارکنان واحد و همچنین بررسی حوادث گذشته رخ داده در واحد ، وظایف شغلی حساس و بحرانی نسبت به بروز خطاهای انسانی جهت انجام مطالعه انتخاب شدند.
ب ) تجزیه و تحلیل وظایف شغلی(: (T.A-Task Analysis
منظور از تجزیه و تحلیل وظایف شغلی مطالعه و آنالیز کلیه مراحل و فعالیتهایی است که جهت رسیدن به هدف اصلی یک فعالیت انجام می شود .(4)
از تجزیه و تحلیل وظایف شغلی می توان برای دستیابی به اطلاعاتی مثل تقسیم کار بین انسان و ماشین ، نیازهای آموزشی و شناسایی خطاهای انسانی استفاده کرد. به عبارت دیگر تجزیه و تحلیل وظایف شغلی عبارتست از ارائه تصویر جزء به جزء فعالیتهای اپراتور در یک سیستم و تجزیه و تحلیل آنها به منظور اطمینان از عملکرد صحیح اپراتور در اجرای وظایفی که به عهده دارد(.(5
برای انجام T.A روشهای مختلفی وجود دارد ، یکی از این روشها که بیشتر برای شناسایی خطاهای انسانی مورد استفاده قرار می گیرد ، روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی به صورت سلسله مراتبی (H.T.A -Hierarchical Task Analysis)) است که در آن کلیه وظایف شغلی در یک فرایند سلسله مراتبی به مجموعه ای از زیر وظایف تقسیم شده و در قالب چارت یا جدول H.T.A ارائه می شوند 5)، . (6
در این پژوهش کلیه وظایف شغلی حساس و بحرانی با روش H.T.A مورد تجزیه و تحلیل گرفت و برای جمع آوری اطلاعات مورد نیاز آن از تکنیک مشاهده ، مصاحبه و بررسی دستورالعمل ها و اسناد گذشته استفاده شد.
در نمودار شماره 1 یک نمونه از نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل وظایف شغلی((HTA درمورد وظایف شغلی مورد بحث نشان داده شده است . همانطور که در این نمودار مشاهده می شود ، وظیفه شغلی راه اندازی کوره های خوراک راکتورها شامل 5 مرحله اصلی است و هرکدام از این مراحل نیز از مراحل جزئی تری تشکیل شده اند که در نهایت به هدف اصلی وظیفه شغلی که همان راه اندازی کوره است منجر می شود.
ج) پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی :
برای این کار پس از تعیین وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر از نظر خطاهای انسانی ، به طریق مصاحبه ، مشاوره و بررسی حوادث رخ داده در پالایشگاه ، با استفاده از روش(PHEA (Predictive Human error Analysis کلیه خطاهای انسانی در هر یک از وظایف شغلی و به کمک یک سری کلمات راهنما ( چک لیست خطاها ) شناسایی و پیش بینی
شده و پس از تعیین ماهیت خطاها و تاثیر آنها بر روی سیستم ، راهکارهای کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و یا محدود کردن پیامد های ناشی از آنها ارائه شد.
در جدول شماره 1 برگه کار PHEA در مورد شناسایی خطاهای انسانی در مورد وظیفه شغلی راه اندازی کوره های خوراک راکتورها( که نمودار HTA آن در شکل شماره 1 مشاهده می شود ) نشان داده شده است که در این جدول علاوه بر تعیین نوع خطا و توصیف آن ، پیامد ناشی از خطا و همچنین راهکارهای کنترلی لازم جهت پیشگیری و کاهش وقوع هر یک از خطاهای شناسایی شده نیز ارائه شده است . به علت زیاد بودن تعداد برگه های کار PHEA
فقط یکی از آنها در جدول شماره 1 مشاهده می شود .
روش PHEA در سال 1999 توسط استنتون و یانگ به منظور پیش بینی و تجزیه و تحلیل خطاهای انسانی در وظایف شغلی ارائه شد در این روش خطاهای انسانی برای هر یک از وظایف شغلی به کمکِیک سری کلمات راهنما پیش بینی و در قالب جدولی به نام برگه کار PHEA ارائه و سپس برای هر یک از خطاهای انسانی پیش بینی شده ، راهکارهای کنترلی لازم جهت پیشگیری از بروز خطاها ارائه می شود(7 ،8 ،.( 6 کاربرد این روش در صنایع شیمیایی و فعالیتهای تعمیراتی بوده و مهمترین مزایایی حاصل از به کارگیری آن عبارتند از :
راحتی استفاده ، سیستماتیک بودن آن ، درجه اعتبار بالا ، مبتنی بودن آن بر روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسله مراتبی H.T.A(Hierarchical Task Analysis) و پیش بینی خطاها و تعیین پیامدهای ناشی از آنها ( . (6
در این روش از عوامل شخصی و مدیریتی و سازمانی موثر در بروز خطاها صرف نظر شده و بیشتر نقص در دستورالعملهای کاری ، نحوه آموزش ، نظارت و طراحی تجهیزات و تاثیر آنها در بروز خطاها مورد بحث قرار می گیرد.
