بخشی از مقاله
بررسی نقش خطاهای انسانی در طراحی و اجرای سازههای دریایی
چکیده
خطا جزیی از انسان است و این جمله هنوز به عنوان جزیی از شخصیت وجودی ما انسانها تعریف می شود. در حالی که سازمانها تلاش می کنند به سطح خطای صفر برسند ولی این هدف یک هدف دست یافتنی نیست. تا زمانی که عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت می گیرد خطا اتفاق خواهد افتاد و احتمال این امر در شرایط استرس، اضافه کاری و خستگی افزایش می یابد. سازمانها باید خطاها را به صورت کارآمد مدیریت کنند و از این طریق احتمال خطا و تاثیرات ناشی از آن را کاهش دهند. در این مقاله سعی شده است که نقش خطاها و اشتباهات انسانی تاثیر گذار در صنعت سازههای دریایی و فراساحلی بررسی شود. در ابتدا با مفاهیم خطای انسانی آشنا شده و در ادامه علل عدم کیفیت در این گونه سازه ها بررسی شده، سپس انواع خطاهایی که باعث بروز مشکل و خطر میشوند نظیر خطاهای انسانی، خطاهای سازمانی و خطاهای سیستمی (سخت افزاری و نرم افزاری) دسته بندی شده است و عوامل ایجاد کننده ناشی از آنها بیان شده و در مورد هر کدام از دسته ها توضیحاتی داده شده است و در صورت نیاز می توان از شکل ها و تفسیرها نیز استفاده کرد.
واژههای کلیدی: خطاهای انسانی، خطاهای سازمانی، خطاهای سیستمی، سازه های دریایی، عملکرد.
خطا جزیی از انسان است و این جمله هنوز به عنوان جزیی از شخصیت وجودی ما انسانها تعریف می شود. در حالی که سازمانها تلاش می کنند به سطح خطای صفر برسند ولی این هدف یک هدف دست یافتنی نیست. تا زمانی که عملکرد انسانها در یک محیط پیچیده صورت می گیرد خطا اتفاق خواهد افتاد و احتمال این امر در شرایط استرس، اضافه کاری و خستگی افزایش می یابد. سازمانها باید خطاها را به صورت کارآمد مدیریت کنند و از این طریق احتمال خطا و تاثیرات ناشی از آن را کاهش دهند. در این مقاله سعی شده است که نقش خطاها و اشتباهات انسانی تاثیر گذار در صنعت سازههای دریایی و فراساحلی بررسی شود. در ابتدا با مفاهیم خطای انسانی آشنا شده و در ادامه علل عدم کیفیت در این گونه سازه ها بررسی شده، سپس انواع خطاهایی که باعث بروز مشکل و خطر میشوند نظیر خطاهای انسانی، خطاهای سازمانی و خطاهای سیستمی (سخت افزاری و نرم افزاری) دسته بندی شده است و عوامل ایجاد کننده ناشی از آنها بیان شده و در مورد هر کدام از دسته ها توضیحاتی داده شده است و در صورت نیاز می توان از شکل ها و تفسیرها نیز استفاده کرد.
مقدمه
خطاهای انسانی از جمله مباحثی هستند که در جهان مدیریت نظری و عملی امروز، بخش قابل توجهی از وقت، بودجه و توجه صاحب نظران و مدیران را به خود اختصاص میدهند. امروزه رشد سریع تکنولوژی، مدرنسازی و استفاده از انرژیهای نوین، حضور فیزیکی انسان را در محیط های کاری کمتر کرده و نقش مهمتری به تجهیزات، ماشین آلات و اتوماسیون واگذار شده است. راسموس معتقد است که نه تنها نمیتوان خطای انسانی را به طور کامل از میان برد، بلکه این کار به صلاح علم و بشر نیست، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا به دست میآید و نیز به وسیله همین روش، کاربرد پذیری آنها به تایید میرسد و با وجود آنکه هدف، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است (حاجی حسینی، .(1389 قابلیتهای جدید موجب بروز پیچیدگیهای جدید نیز میشود . نمیتوانیم بخشی از کار را به شکل اتوماتیک درآوریم و فرض کنیم که رابطه میان انسان و ماشین همچنان بدون تغییر باقی بماند. گرچه این رابطه تغییر میکند اما همچنان سطح مشترکی میان انسان ها و فناوری وجود دارد و سطح مشترک میان آنها تا حد قابل توجهی تغییر یافته است. افزایش اتوماسیون وانجام خودکار کارها موجب میشود که اپراتورهای دستگاه به افراد ناظر وکنترل کننده سیستم تبدیل شوند و کار جدید این افراد موجب بروز آسیب پذیریهای جدید و فرصتهای جدید خطا و اشتباه می شود (دکر، .(2005
تعریف خطای انسانی
معمولا خطاهای انسانی به یکی از صورت های زیر تعریف شده اند: یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بر اثربخشی، ایمنی یا عملکرد سیستم اثر نامطلوب داشته باشد یا رفتاری که از یک فرد سر میزند، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهدهگر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود. همچنین خطای انسانی توسط سویین به این صورت تعریف شده: هر عضوی از اعضای انسان که عملکرد یا فعالیتهای آن از حد قابل قبول تجاوز کند، یعنی خارج شدن از تلرانس مجاز که در محدوده عملکرد آن توسط سیستم تعریف میشود و به عقیده ریزین خطا کلمه ای عمومی برای نشان دادن کلیه اتفاقاتی است که در آن ترتیب برنامه ریزی شده ذهنی یا فعالیتهای فیزیکی برای رسیدن به نتیجه مورد نظر با شکست مواجه میشود. بر اساس این تعریف خطا ممکن است در اثر برنامه ریزی یا اجرای نادرست اتفاق بیفتد (بی، .(1994
علل نارضایتیها در کیفیت
خلاصهای از علل نارضایتی در کیفیت در برخی از سازههای دریایی در ادامه بررسی شده است. 80 درصد از علل اصلی عدم کیفیت در صنایع فراساحل و سازه های دریایی ناشی از خطاهای سازمانی میباشد و 20 درصد مابقی به سایر موارد بستگی دارد و از میان خطاهای سازمانی تنها 20 درصد آنها سهوی بوده و مابقی علتهای قابل ملاحظهای داشته است (کمیته سازه کشتی، .(1993 نارضایتی معمولا کیفیت نامطلوب یا عملکرد ضعیف و غیر قابل پیشبینی مرتبط با ساختارها تعریف میشود. این عدم کیفیت نه تنها ناشی از سقوط فاجعه بار یا از دست دادن ساختار بیش از ظرفیت است بلکه از مشکلات دوام ناکافی و خستگی ترک خوردگی نیز ناشی میشود. دلایل عدم
نارضایتی در کیفیت می توانند به سه دسته ذیل طبقه بندی شوند: -1 کسانی که زمینهساز اقدامها هستند. -2 کسانی که اقدام های مستقیم اولیه را انجام می دهند. -3 ترکیبی از دو حالت قبلی. اغلب اقدامات مستقیم اولیه شناخته شده هستند، لیکن برخی از اقدامات ترکیبی مهم و اساسی نادیده گرفته میشوند. طبق مطالعات انجام شده در زمینه نارضایتی در کیفیت، بزرگترین عامل موثر شکستها را میتوان به ترتیب، خطاهای انسانی و سازمانی دانست. همچنین یکی از اهداف اصلی QA/QC اقدام برای هشدارهای اولیه، تصحیحات کافی و اصلاح سیستم به حالت قابل قبولی از کیفیت میباشد. علت اصلی شکست بسیاری از سیستمهای مهندسی خطاهای انسانی شناخته شده است و تقریبا در همه موارد، ترکیب فاجعه انسانی و خطاهای سازمانی را میتوان به صورت یک شکست دانست (پتروسکی، .(1985 نتایج حاصله در اثر وجود حوادث ناشی از خطاهای انسانی، در فازهای طراحی، ساخت و عملیات سیستمهای دریایی چرخه عمر سازههای دریایی را میتواند تحت تاثیر قرار دهد (مور و همکاران، .(1993 عملکرد غیر قابل قبول در یک ساختار دریایی میتواند نتیجه نامناسب طراحی و ساخت سیستم موجود باشد. برای مثال علت اصلی واژگون شدن کشتی الکساندر کیلند نقص در طراحی و ترکهای موجود در ساختار کشتی به دلیل سهل انگاری بود. همچنین نقص در طراحی المان مدل و عدم بررسی مناسب مسئول غرق شدن یک سکو اسلیپنر شده است. در میان سه مرحله چرخه ساخت یک سازه دریایی بیشترین تاثیر کیفیت در سازه های دریایی در طول عملیات فازها رخ می دهند که میتواند ناشی از خطاهای ایجاد شده توسط پرسنل عملیاتی باشد (مور و بی، .(1992 در شکل (1) نشان داده شده است که 62 درصد از خطاها در حمل و نقل تجاری دریایی ناشی از خطاهای انسانی و 16 درصد ناشی از تجهیزات مکانیکی می باشد (بی، .(1993 یک نکته قابل توجه در این مطلب که می تواند یکی از دلایل عدم موفقیتها باشد، خطاهای ناشی از استفاده و نگهداری از تجهیزات میباشد؛ یعنی خود تجهیزات درست کار میکنند اما خطاهای انسانی در استفاده کردن و نگهداری تجهیزات باعث خرابی تجهیزات و شکست می شود که به نوعی به 62 درصد قبلی اضافه میشود، 12 درصد مربوط به ساختار سازهها و بقیه مربوط به سایر عوامل میباشند. در شکل زیر میتوان میزان خطاهای مورد ادعا در سازه های فراساحلی و نقش خطاهای انسانی در شکل گیری این خطاها را متناسب با عمر سازهها درک کرد.
شکل :(1) مقایسه خطاهای مورد انتظار و خطاهای رخ داده با توجه به عمر سازه های دریایی
در برخی از این ستون ها میزان خطای نیروی انسانی از میزان مورد ادعا یا واقعی بیشتر بوده؛ مثلا ستونهای اول و دوم این نتیجه ناشی از این است که با اینکه خطاهایی رخ داده، لیکن این خطاها مشکل خاص و بزرگی را ایجاد نکرده و سریعا رفع شده اند با این حال اثرات جانبی داشته اند که تاثیر مستقیمی در سازههای دریایی نداشته، لیکن پتانسیل تبدیل شدن به یک مشکل بزرگ را دارند و از طرف دیگر ارتباط بین میزان خطاهای انسانی و میزان عمر سازههای دریایی را نیز نشان میدهد که میتواند دلایل گوناگونی داشته باشد. طی تحقیقاتی که از سال 1990 تا سال 2007 بر روی سکوهای دریایی ثابت و شناور انجام گرفته است، نشان داده که حدود 27 درصد از تلفات ناشی از مشکلات ساختاری یا بدنه سازه و ماشین آلات بوده و 73 درصد باقی مانده از تلفات ناشی از خطاهای انسانی و سازمانی بوده که دارای اشکال مختلفی شامل آتش و انفجار- برخورد- تبانی- رها کردن- اضمحلال بوده است. با توجه به اطلاعات سازمان تحقیقات حوادث دریایی چهار علت اصلی تصادفات و حوادث سکوهای دریایی ثابت و شناور ناشی از انفجار، برخورد و آتش سوزی بوده است (بی، .(1992 در طرف دیگر این قضیه واضح است که اکثر موارد نادیده گرفته شده کنونی در کیفیت سازه های دریایی که منجر به آسیب جدی شده است، متمرکز در فعالیتهای طراحی و ساخت می باشند . علاوه بر این اکثر سازشها و گذشتها می تواند مستقیما روی کیفیت ساختارهای خود تاثیر بگذارند. این در حالی است که بهبود می تواند در مراحل طراحی و ساخت، سختافزار و در ساختارهای خود ایجاد شود و واضح است که مشکلات اولیه مربوط به کیفیت در سازههای دریایی در عملیات ها و نحوه استفاده و نگهداری متمرکز است که با توجه به حوادث موجود یک فرآیند سه مرحله ای برای پیشرفت فنی در کیفیت میتواند اجرا شود: -1 توسعه جامع تجهیزات و سیستمهای مدیریت و اخذ استراتژیهای مناسب ساختاری -2 توسعه و اجرای شرایط مختلف روی سازه و نظارت بر سیستمهای ناوبری-مسیریابی وسایر جنبههای عملیاتی -3 توسعه کمی و کیفی برای کمک به فرایند و شیوههای ارزیابی جایگزینی برای بهبود عوامل انسانی مربوط جنبههای عملیاتی (بی، .(1994
طبقه بندی منابع ایجاد کننده خطاهای انسانی
عواملی که منجر به خطای انسانی میشوند را میتوان به سه دسته سازمانی، فردی و سیستمها (سختافزار، نرمافزار) طبقه بندی کرد. مشخص شده است که تاثیرات سازمانی اثرات عمیق بر کیفیت عملیاتی سازههای دریایی دارد (پرو، .( 1984 خطاهای انسانی مواردی هستند که توسط یک فرد انجام میشود که میتواند به یک حادثه منجر شود. منابع خطاهای سازمانی میتواند در سه دسته تقسیم بندی شوند. اولین دسته مدیریت در سطح بالا میباشد؛ فقدان منابع مناسب مدیریتی و تعهدات لازم برای دستیابی به قابلیت اطمینان بالا و حفظ اهداف متعارض باعث ایجاد این گونه خطاها میشود. دومین دسته افراد شاغل در سطوح عملیاتی هستند، مانند فیلتر کردن اطلاعات و حوادث روی داده توسط این افراد و عدم استفاده از وسایل ایمنی توسط افراد شاغل در سطوح عملیاتی و دسته سوم تیم های طراحی، ساخت و عملیات هستند. همچنین ثابت شده است که کار تیمی، یک فرایند کامل از بررسی و بازبینی طرح می باشد که بسیار مهم هستند، به طور مثال اگر سازه مشکلی پیدا کند، یا خود آن را حل میکنیم و یااحیاناً فردی را پیدا میکنیم که آن را حل کند. فقدان کار تیمی و ضعف ارتباطات بین شیفتهای کاری (سیستمها) یا بین تیمهای عملیاتی و اتاق کنترل سکو منجر به سوانح عمده میشود. خطاها را نیز می توان در ارتباطات انسان – سیستم شامل (تجهیزات، ساختار، نرمافزار) مشاهده کرد که به دو دسته خطاهای سخت افزاری و خطاهای نرم افزاری تقسیم بندی میشوند. خطاهای سیستم را میتوان به خطاهای طراحی شده در نتیجه تصمیمات نادرست اپراتور دانست؛ به طور مشابه، روشها و رهنمودهایی برای طراحی و ساخت یک سیستم میتواند نقصهای جدی را ایجاد کند، مثلا خطاهای
سیستم منجر به از دست دادن کنترل اصلی و شکست سیستم اضطراری کشتی پیپر آلفا در سال 1989 شد. در سال 1993 مؤسسه نفت آمریکا اولین نسخه از رهنمودهایی برای طراحی، ساخت، تعمیر و نگهداری از سکوهای دریایی را تدوین کرد. در همان زمان این دستورالعمل تغییرات اساسی در طراحی رویهها و دستورالعملهایی برای تعیین نیروهای هیدرودینامیک ایجاد کرد. این روشها یک گام رو به جلو در جزئیات فنی اصلی مهندسان بود که میتوانند چگونگی تاثیرات طوفان بر سکوهای دریایی را تعیین کنند . مهندسان با اجرای این دستورالعمل، چندین اشتباه چشمگیر در کاربردهای اولیه را متوجه شدند. همچنین اصلاح پیچیدگی نیروی هیدرودینامیک این دستورالعمل منجر به برآوردهای نیروهای طراحی شده است. مهندسانی که به درستی آموزش دیده بودند و زمان و منابع کافی داشتند، مشکلات برنامههای اولیه را متوجه شدند و در صدد اصلاح آنها برآمدند. این تجربه نشان میدهد که قوانین و دستورالعملهای جدید در طراحی باعث بهبود فراوانی در QC و QA شده اند و همچنین ISO اقدامات مشابهی در زمینه سکوهای دریایی انجام داده است به طوری که در طراحی و اجرای سکوهای دریایی از آنها استفاده میشود. از طرفی لزوماً پیچیدهترین فناوری بهترین فناوری نیست پس میتوان توسط فناوریهای جدید بهبود بیشتری را انجام داد. محیطهای داخلی و خارجی نیز میتوانند منجر به خطاهای انسانی در فازهای طراحی، اجرا و بهره برداری شوند، به طور مثال در محیط خارجی عوامل زیست محیطی، دمای بسیار پایین و طوفان می تواند پتانسیل تولید خطای انسانی را داشته باشند. به طور مشابه، عوامل داخلی زیست محیطی و ضعف در دید، دود و حرکات گوناگون میتوانند باعث خطاهای انسانی در هر یک از این بخشها پتانسیل ایجاد خطاهای انسانی طراحی، کنترل و بهره برداری به وجود آورد. همچنین تاثیرات سازمانها بر روی اپراتورها و سیستمها باعث ایجاد خطاهای انسانی میشود. رویه ها و دستور العملها نیز میتوانند در ایجاد خطاهای انسانی تاثیرگذار باشند که به بعد نرم افزاری معروف هستند و درنهایت محیط داخلی و خارجی نیز باعث بروز خطا میشود. علاوه بر این پتانسیل بروز خطا برای بخشهای رابط بین این مجموعه نیز وجود دارد. در شکل((2 روابط بین انسان و سازمان و سیستمها و رویهها و محیط داخلی و خارجی نشان داده شده است (بی، .(1994
شکل :(2) ارتباط بین قسمت های مختلف در یک سیستم.
