بخشی از پاورپوینت
اسلاید 1 :
تجزيه و تحليل پيش بينانه خطاهاي انساني
اسلاید 2 :
فهرست
1.بيان مساله و اهميت موضوع
2.تعاريف در PHEA
3. شرح مفاهيم در PHEA
4. طبقه بندي خطاهاي انساني
5. فرآيند ارزيابي اعتماد انسان(HRA)
6.موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني
7.پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني
اسلاید 3 :
روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انساني
THERP: technical for human error rate prediction
روش پيش بيني نرخ خطاهاي انساني
THEA :technical for human error assessment in early stages of design
روش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستم
TAFEI :task analysis for error identification
روش تجزيه و تحليل وظايف شغلي براي شناسايي خطاهاي انساني
PHEA :predicted human error analysis
تجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني
اسلاید 4 :
PHEA
در PHEAكليه ي خطاهاي انساني ممكن در هر يك از وظايف شغلي پيش بيني شده و راهكارهاي ريكاوري هر كدام از آنها شناسايي شده و راه حل هاي مناسب جهت حذف يا كاهش آنها ارايه مي گردد.اين بررسي در وظايف شغلي حساس و آسيب پذير نسبت به خطاهاي انساني انجام خواهد شد و در نهايت اقدامات كنترلي مناسب جهت پيشگيري و كاهش خطاها و محدود كردن پيامدهاي ناشي از آنها توصيه مي شود.
اسلاید 5 :
تعاريف و اصطلاحات
safety
حفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات
hazard
شرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شود
accident
اتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه موجب صدمه و يا خسارت مي شود.
system
تركيبي از پرسنل ، آيين نامه ، تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي شده و براي انجام يك هدف از پيش تعيين شده ، فعاليت مي كنند .
اسلاید 6 :
تعاريف و اصطلاحات
Human reliability
توانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معين
Human error assessment
تجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنها
Human reliability assessment
شناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ،مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي لازم براي پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش پيامدهاي ناشي از آنها
Human error recovery
اقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناشي از آن انجام مي شود و به عبارتي خطا بازيابي مي شود.
اسلاید 7 :
خطاي انساني
خطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه ريزي شده است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده كه از حد قابل قبول سيستم فراتر رود.
McCormick & sander: تصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان و يا رفتاري كه باعث كاهش بالفعل يا بالقوه ي كارايي سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند.
اسلاید 8 :
مفاهيم PHEA
نقش استعداد حادثه در بروز حادثه
قابليت اعتماد انسان
فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز خطاهاي انساني
مدل پنير سوييسي
انسان و راه هاي انجام ايمن كار
اسلاید 9 :
نقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني
اسلاید 10 :
Hazard
خطر
Undesirable
Effects
WORK
Barriers
or Controls
سطوح غفلت و خطا به وسيله
عوامل انساني
پيامد های
نامطلوب
مدل شماتيك پنير سوئيسي در حوادث انساني
اسلاید 11 :
انسان و راهكارهاي انجام ايمن كار
Know
به آگاهي از نحوه ي ايمن كار با دستگاه به آموزشي كه فرد دريافت كرده و همچنين دستورالعمل هاي كاري تهيه شده بستگي دارد.
Can
يعني انجام ايمن كار امكان پذير باشد.به عنوان مثال متوقف كردن يك دستگاه و راه انداختن آن بدون يك دستورالعمل پيچيده امكان پذير باشد و تجهيزات حفاظتي نيز مي بايست طوري طراحي شوند كه ممانعتي براي انجام كار ايجاد نكنند.
Wish
انگيزه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپراتورمي بايست از خطرات كارش آگاهي داشته باشد و شرايط تحريك كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود.
اسلاید 12 :
طبقه بندي خطاهاي انساني
طبقه بندي خطاها بر حسب علت وقوع خطا
طبقه بندي SRK
طبقه بندي SWAIN
طبقه بندي SURRY
طبقه بندي KELTZ
طبقه بندي بر حسب فازهاي عملياتي
اسلاید 13 :
طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا (نظریه MOSITA)
خطاهاي مربوط به افراد:
1.خطاهاي سهوي
2.خطاهاي ناشي از عادت
3.خطاهاي شناسايي
4.خطاي ناشي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي شغلي
5 .خطاي ناشي از كمبود دانش
6.خطاهاي mindset
7.خطاهاي ناشي از انگيزه ي زياد يا كم
8.خطاهاي استدلال
9.خطاهاي ناشي از عدم تناسب فرد با وظيفه ي شغلي
خطاهاي مربوط به موقعيت: 1.محيط 2. استرس 3.زمان
خطاهاي مربوط به سيستم:1.اعمال ديگران 2.طراحي نادرست 3.دستورالعمل 4.نقض قانون
اسلاید 15 :
انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انساني
روشهاي شناسايي(HEI)
1. PHEAC
2.HAZOP
3. SHERPA
روشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني(HEP)
1.THERP
2.HEART
3.APJ
اسلاید 16 :
گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم
اسلاید 17 :
كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به روش HAZOP
اسلاید 18 :
نمونه ي اطلاعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در روش THERP
اسلاید 19 :
موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انساني
1.متدولوژي خيلي كمي در مورد آناليز خطاهاي انساني منتشر شده است.
2.خطاهاي انساني غير قابل اجتناب هستند و برخي معتقدند چرا بايددر برابرآن حفاظ قرار داده شود ،كه اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند.
3.پيش بيني خطاهاي انساني بسيار مشكل است به ويژه وقتي بروز خطا ناشي از عواملي چون خستگي ، بي توجهي و . باشد.
4.راهكارهاي حفاظت در برابر خطاهاي انساني بسيار هزينه زا هستند.
5.تكنيك هاي مدلسازي خطاهاي انساني بيشتر بر تفسيرهاي فردي و كارشناسي مبتني هستند.
6.بسياري از تكنيك هاي منتشر شده درباره ي ارزيابي خطاهاي انساني فقط دلايل بروز خطا را شرح مي دهند نه پيش بيني آنها را و.
اسلاید 20 :
روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني
اتوماسيون
سيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انساني
تعديل پيامدهاي انساني
رفتارهاي محدودكننده
كاهش پيچيدگي فعاليت ها
قابليت رويت
برچسب گذاري
طراحي با تمركز بر استفاده كننده
فرهنگ ايمني
آموزش
دستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انساني
نظارت
