گزارش کارآموزی بیمه تامین اجتماعی

بخشی از مقاله

مقدمه

در راستای تحقق امر خصوصی سازی در جمهوری اسلامی ايران و فراهم نمودن زمينه فعاليت‌های اقتصادی و اجتماعی بخش‌های غير دولتی و ايجاد اشتغال در سطوح مختلف جامعه و نيز کاهش تصدی گری دولت در تخصيص منابع ملی به بخشهای مختلف، شرکت بيمه سينا(سهامی عام) با مشارکت بنياد مستضعفان انقلاب اسلامی ايران و شرکت سرمايه گذاری نيرو (وابسته به وزارت

نيرو) و صندوق ذخيره فرهنگیان کشور و بنياد علوی و اشخاص حقيقی و حقوقی ديگر در سال 1382 با مجوز بيمه مرکزی ايران و با سرمايه ای معادل يکصد و چهل ميليارد رالو تأسيس يافت. يکی از شاخص ترين سهامداران اصلی اين شرکت بنياد علوی است که هسته اصلی و پايگاه شروع فعاليت اقتصادی در شکل گيری اين شرکت بوده و با توجه به اينکه بعد از انقلاب شکوهمند اسلامی ايران قهراً مالکيت شرکت بيمه ملی را دارا بوده است در تشکيل و راه اندازی شرکت ب

يمه سينا از امتيازات خاص اين نهاد برخوردار بوده ، لذا شرکت بيمه سينا با اتکاء به نوع فعاليت و فلسفه وجودی اين بنياد توانسته است با بهره مندی از معافيت محدوديتهای مواد 31، 32، 33 قانون تأسيس بيمه مرکزی ايران و بيمه گری موضوع ماده 34 همين قانون بسياری از مشکلات و محدوديت ها را در شکل گيری و توسعه سريع اين شرکت حل و فصل نمايد، بديهی است ارزش و اعتبار سهامداران بزرگ و تأثير گذاری آنها در عملکرد شرکت بسيار مغتنم می باشد.
طبق قرار داد منعقده بين سایت اطلاع رسانی صنايع ايران و شركت بيمه سينا از تاریخ 18-10-85 كليه اعضاء سايت اطلاع رسانی صنايع سلولزی ايران می توانند با معرفی نامه كتبی اين سايت از تخفيفات ويژه بيمه ای برخوردار گردند.
توضيح اين نكته ضروری است تخفيفات ويژه تعلق گرفته به اعضاء سايت اطلاع رسانی ايران غير قابل مقايسه با ديگر تخفيفات ارائه شده از طرف شركت های ديگر بيمه ای می باشد.

بيمه چگونه به وجود آمد؟
بيمه هاي غيرزندگي ، پيشينه بلند مدتي دارند. نوعي از بيمه هاي دريايي حدود 3000 سال قبل مورد استفاده قرار گرفت . بيمه هاي زندگي نيز سابقه زيادي دارند.اين نوع بيمه ها نخستين بار هنگامي پديد آمد كه سربازان رومي قسمتي از دستمزدخود را در صندوقي جمع آوري كردند تا چنانچه در جنگ كشته شدند، آن پول به خانواده هايشان پرداخت شود.

بيمه در دنياي امروز :
امروز ديگر تصوراين كه گونه اي از فعاليت انسان بدون وجود بيمه شكل پذيردمشكل است . به ويژه آن كه در قرن بيستم تحولات تكنولوژي ، حمل و نقل وارتباطات با سرعت و وسعت شگفت آوري انجام پذيرفته است . برجسته ترين نمونه اين موضوع پيشرفت موتور اتوموبيل است كه متعاقب آن بيمه اتوموبيل به يكي ازمهم ترين بخش هاي صنعت بيمه تبديل شده است .

توسعه مهم ديگر، افزايش تعداد ريسك هاي يگانه خيلي بزرگ است .نفتكش هاي غول پيكر و هواپيماهاي بسيار بزرگ نمونه هايي هستند كه نشان مي دهند سرمايه تحت پوشش بيمه ممكن است صدها ميليون تومان ارزش داشته باشد. مشكلات مربوط به پوشش چنين سرمايه هاي عظيمي باعث شده است كه بيمه گران به پشتيباني يكديگر، يك خطر بزرگ را در سطح داخلي و بين المللي به صورت بيمه اتكايي مجدد بين خود توزيع كنند و از عهده جبران خسارت هاي هنگفت برآيند.
همراه با ارتقا و پيچيدگي بيشتر زندگي انسان امروز، بيمه ها نيز از زواياي مختلف و با شتاب توسعه يافته اند. زيان هايي كه ممكن است به طور ناخواسته در جريان فعاليت و زندگي عادي هر فردي به ديگران وارد آيد و در قبال آن ها مسؤول واقع شود بابيمه مسؤوليت تحت پوشش قرار ميگيرند.در اين خصوص ، مي توان به بيمه مسؤوليت پزشكان و بيمه مسؤوليت توليد كنندگان اشاره كرد. نمونه هاي جديدتر، بيمه افترا براي روزنامه نگاران و ايستگاه هاي راديو و تلويزيون و بيمه آلودگي ناشي از نشت نفت از تانكرهاست . بيمه هاي سيل ، زلزله وخرابي كامپيوترنيز بر همين منوال ظهور كرده اند.
بيمه هاي زندگي نيز پيشرفت هاي شگرفي يافته و مجموعه متنوعي از انواع اين نوع بيمه را ارائه كرده است در اين زمينه انواع بيمه هاي مستمري و عمر و پس انداز به طور چشم گيري افزايش يافته است در ادامه ، بيمه گران رشته زندگي مجبور شده اندكه با مشكلات جديدي نظير بيماري ايدز مواجه شوند و درباره پيشرفت علم ژنتيك بينديشند.

فصل اول

آشنايي با حقوق بيمه شدگان تامين اجتماعي
تعريف بيمه شده
براساس قانون و مقررات تامين اجتماعي هر كارگري كه براي كارفرمايي كار مي كند و از او حقوق يا دستمزد (نقدي يا غيرنقدي) دريافت مي كند. اگر مشمول ساير قوانين بيمه اي كشور نباشد، مشمول قانون تامين اجتماعي است و از زماني كه تحت پوشش قرار گيرد بيمه شده محسوب مي شود. بنابر اين بيمه شده به كسي اطلاق مي شود كه رأسا مشمول مقررات تأمين اجتماعي بوده و با پرداخت مبالغي به عنوان حق بيمه، حق استفاده از مزاياي مقرر در اين قانون را دارد.
حقوق بيمه شدگان
حقوق بيمه شدگان ناشي ازتكاليف وتعهداتي است كه بر پايه قانون ومقررات تامين اجتماعي بر عهده سازمان تامين اجتماعي قرار گرفته است برخي از اين حقوق به شرح زير است:
هركارگري (كه مشمول قانون تامين اجتماعي باشد ) حق دارد از اولين روز اشتغال به كار تحت پوشش بيمه اجتماعي قرار گيرد و مي تواند از سازمان تامين اجتماعي احقاق اين حق را در چارچوب اختيارات قانوني سازمان درخواست نمايد.
بيمه شدگان حق دارند به قوانين ومقررات و دستورالعملهايي كه حقوق و تكاليف آنان را نسبت به سازمان تامين احتماعي بيان مي كند دسترسي داشته باشند دراين زمينه سازمان تامين اجتماعي بايد ضمن ارائه اطلاعات مناسب ابهامات موجود درآنها را نيز برطرف نمايد.
بيمه شدگان حق دارند در ازاي ايام اشتغال و پرداخت حق بيمه از مزاياي مقرر درقانون (تعهدات سازمان ) مانند بيمه حوادث . بيماريها . بارداري . غرامت دستمزد ايام بيماري وبارداري . بازنشستگي . از كارافتادگي . فوت و… برخوردار شوند . بنابراين سازمان مكلف است با تشكيل پرونده انفرادي براي هريك از بيمه شدگان درگرد آوري ونگهداري سوابق آنان تلاش لازم را بعمل آورد.
بيمه شدگان وافراد تحت تكفل آنان حق دارند متناسب با نياز خود ازخدمات درماني سازمان تامين اجتماعي بزخوردارشوند . اين خدمات صرفاً تابع نياز آنها است وسازمان نمي تواند خدمات درماني قابل ارائه به هر بيمه شده را با ميزان حق بيمه پرداختي او مرتبط نمايد.
تعهدات سازمان تامين اجتماعي درقبال هر بيمه شده مشروط به تداوم اشتغال او در كارگاه مشمول قانون است اما اگر براي بيمه شده اي كه تحت پوشش قرار گرفته براي مدتي از طرف كارفرما حق بيمه پرداخت نشود سازمان تامين اجتماعي نمي تواند تعهدات خود وحقوق بيمه شده را ناديده بگيرد . (دراين موارد سازمان ضمن انجام تعهدات خود به بيمه شده حق بيمه ياد ش

ده را از كارفرما وصول مي نمايد).
بيمه شدگان حق دارند درصورتي كه برخي از تصميمات . مصوبات يا عملكرد سازمان تامين احتماعي موجب تضييع حقوق قانوني آنان شود . ابطال آن واحقاق حق خود را از دبوان عدالت اداري بخواهند.

بيمه شدگان حق دارند به هنگام تغيير شغل يا جابحايي محل اشتغال آنان از شعبه تامين اجتماعي بخواهند كه سوابق بيمه اي آنان را به طور يكجا در شعب واقع درآخرين محل اشتغال گرد آوري و نگهداري نمايد. سازمان تامين احتماعي مكلف به پذيرش اين درخواست ها بوده ودرصورتي كه دراين جابجايي ها به سوابق بيمه شده لطمه اي وارد شود مسئول مي باشد.
بيمه شدگان حق دارند در صورتي كه سوابق آنان نزد سازمان تامين اجتماعي منجر به ايجاد مزاياي قانوني نزد ساير سازمانها و موسسات (مانند بانك ها ) يا احقاق حقوق از دست رفته آنان مي شود گواهي اين سوابق را از شعب تامين اجتماعي تقاضا نمايند.

بيمه چيست ؟
بيمه ، اشخاصي را كه متحمل لطمه ، زيان يا حادثه ناخواسته اي شده اند قادر مي سازد كه پيامدهاي اين وقايع ناگوار را جبران كنند. خسارت هايي كه به اين قبيل افراد پرداخت ميگردد از پول هايي تأمين مي شود كه براي خريد بيمه نامه مي پردازند و با پرداخت آن در جبران خسارت همديگر مشاركت مي كنند. به بيان ديگر همه آن هايي كه خود را بيمه ميكنند با مشاركت در سرمايه اي كه متعلق به همه خريداران بيمه است ، در جبران خسارت و زيان هاي هريك از افراد بيمه شده ،شريك و سهيم مي شوند.
بيمه گران خطرهاي احتمالي را به خوبي مي شناسند و احتمال وقوع آن ها رامي دانند بنابر اين مي توانند ميزان حق بيمه اي را كه هر شخص بايد بپردازد به نحوي محاسبه كنند كه مبلغ جمع آوري شده براي جبران خسارت هايي كه پيش خواهد آمد، كافي باشد. بديهي است كه تنها تعدادي از آنان كه خود را بيمه كرده اندنياز به جبران خسارت از محل مبلغ جمع آوري شده خواهند داشت .
بر اين اساس ، مقدار حق بيمه مربوط به هر نفر متقاضي بيمه با توجه به دو عامل مهم محاسبه مي شود: نخست اين كه ، به طور كلي احتمال بروز خسارت در آينده چه قدر است و دوم ،آن كه

احتمال وقوع حادثه براي بيمه گذار متقاضي بيمه بيشتريا كمتر از ميانگين احتمال خطر مزبور باشد. براي روشن شدن موضوع 3 مثال مي آوريم .
1. در بيمه هاي مربوط به اتوموبيل : جواني كه اتوموبيل پرقدرتي دارد ياراننده اي كه قبلا چند مورد تصادف داشته و خودش مقصر بوده است ، از راننده ميان سال و با تجربه اي كه اتوموبيل كم قدرتيبيشتري مي پردازد يعني ، هر چه احتمال خطربيشتر باشد، حق بيمه نيز بيشتر خواهد بود.
3. براي فردي جوان و تندرست كه شغل بي خطري دارد خريدن بيمه زندگي آسان تر و حق بيمه آن هم كمتر خواهد بودتا فرد سال مندي كه شغل پرخطري دارد.
نفع بيمه پذير:
نفع بيمه پذير يك اصل اساسي بيمه است . مفهوم اين اصل آن است كه فردي كه در صدد گرفتن بيمه است بايد به طور قانوني اختيار بيمه كردن اموال ، حادثه يازندگي را داشته باشد. به بيان ديگر، وقوع حادثه اي كه تحت پوشش بيمه است ، يامرگ بيمه شده بايد باعث زيان مالي براي خريدار بيمه شود. براي مثال ، آقاي الف نمي تواند خانه آقاي ب را بيمه كند زيرا تخريب خانه آقاي ب موجب زيان مالي براي آقاي الف نمي شود. بر همين قياس ، شما نمي توانيدزندگي ديگران را بيمه كنيد مگر آن كه منفعتي در زندگي فرد بيمه شده داشته باشيد.

ديگر اصول بيمه:
اصول بيمه را كه شامل همه بيمه ها مي شود به صورت زير بيان مي كنند:
الف- بيمه تنها به اندازه ارزش واقعي اموال تحت پوشش بيمه خسارت را جبران مي كند. براي مثال بيمه نميتواند زيان هاي عاطفي را تحت پوشش قرار دهد.
ب - همواره بايد تعداد فراواني خطرهاي همگون وجود داشته باشد تا بااستفاده از تشابه خطرها بتوان خسارت را بين همه بيمه گذاران توزيع كرد.
پ - بايد امكان محاسبه احتمال وقوع خسارت وجود داشته باشد تا بيمه گران بتوانند حق بيمه متناسب با خطر مربوط را تعيين كنند.
ت - خسارت ها نبايد عمدي و قابل اجتناب باشند يا قبل از بيمه كردن ، به وجودآمده باشند. به طور بديهي نمي توان براي خانه اي كه آتش گرفته و فردي كه فوت كرده است بيمه نامه گرفت .
ث - زيان مالي برخي از خطرها چنان گسترده است كه فقط دولت توانايي مقابله با آن ها را دارد. اين نوع خطرها ) اغلب ناشي از جنگ يا تابش هاي هسته اي و راديواكتيو( به طور معمول بيمه پذير نيستند.

آشنايي با كميسيونهاي پزشكي تامين اجتماعي :
اقدامات لازم جهت حضور در كميسيون هاي پزشكي
بيمه شده اي كه به علت حوادث ناشي از كار و يا به هر علت ديگر، تمام يا درصدي از توان خود براي ادامه كار را از دست داده باشد، لازم است پس از دريافت گواهي از پزشك متخصص معال

ج مبني بر ازكارافتادگي كلي به شعبه اي كه حق بيمه وي به آن پرداخت مي شود، مراجعه نمايد. در شعبه تأمين اجتماعي پس از بررسي پرونده بيمه شده، فرمي در 3 نسخه كه اطلاعات هويتي بيمه شده در آن ثبت شده است، به وي تحويل داده مي شود.
بيمه شده بايد اين فرم را براي تكميل كردن بخش مربوط به اطلاعات پزشكي آن، نزد پزشك معالج برده و بعداز تكميل مجددا فرم را به شعبه مربوطه تحويل دهد. در اين مرحله شعبه تأمين

اجتماعي، ضمن الصاق مدارك و تكميل فرم هاي مورد نياز، بيمه شده را به كميسيون پزشكي سازمان معرفي مي نمايد.
بيمه شده تأمين اجتماعي كه از سوي يكي از شعب اين سازمان براي تعيين نوع و درصد از كارافتادگي به كميسيون پزشكي معرفي مي شود، بايد طبق مراحل زير اقدام كند:
به همراه مدارك درماني، خلاصه پرونده و در صورت لزوم پرونده فني، فرم بررسي و گزارش بازرسي حادثه منضم به اظهارنظر واحد بازرسي درخصوص ناشي و يا غيرناشي از كاربودن حادثه و معرفي نامه شعبه، به واحد نوبت دهي كميسيون پزشكي بدوي مراجعه كند.
در روز و ساعت تعيين شده، در محل برگزاري جلسه كميسيون پزشكي حاضر شود.
رأي كميسيون بدوي پس از صدور در روز برگزاري جلسه كميسيون به بيمه شده ابلاغ مي شود. بيمه شده در صورت قبول نداشتن رأي صادره مي تواند حداكثر ظرف مدت يك ماه از تاريخ ابلاغ، اعتراض كتبي خود را به شعبه تأمين اجتماعي مربوطه اعلام كند.
شعبه تامين اجتماعي، بيمه شده را به كميسيون پزشكي تجديدنظر معرفي مي كند.
بيمه شده اي كه به رأي كميسيون بدوي اعتراض دارد بايد پس از دريافت معرفي نامه از شعبه تأمين اجتماعي، به واحد نوبت دهي كميسيون پزشكي تجديدنظر مراجعه كند.
كميسيون هاي پزشكي تأمين اجتماعي با حضور پزشكان متخصص و خوشنام هر رشته تشكيل مي شوند و رأي آنها پس از بررسي كامل پرونده پزشكي بيمه شده و مشاهده وضعيت او صادر مي شود. با اين حال بيمه شده مي تواند به رأي كميسيون هاي پزشكي بدوي اعتراض كند.
رأي كميسيون هاي پزشكي تجديدنظر تأمين اجتماعي قطعي و غيرقابل اعتراض است.

رأي كميسيون هاي پزشكي براساس مدارك پزشكي متقاضي صادر مي شود، بنابراين لازم است از ابتداي مراجعه خود تمام اسناد و مدارك پزشكي مرتبط را ارائه كنيد.
درصد از كارافتادگي بيمه شدگان براساس جداول خاصي كه ملاك عمل كميسيون هاي پزشكي هستند، تعيين مي شود. در اين جداول، براساس بيماري ها و و آسيب هاي مختلفي كه به فرد وارد مي شود و عوارض ناشي از آنها، درصد از كارافتادگي تعيين شده است.
مهمترين وظايف كميسيون هاي پزشكي
تعيين درصد از كارافتادگي تنها يكي از وظايف كميسيون پزشكي است
هر چند براساس ماده 91 قانون تأمين اجتماعي، تعيين ميزان از كارافتادگي جسمي و روحي بيمه شدگان و افراد خانواده آنان، مهمترين وظيفه كميسيون هاي پزشكي است، اما وظايف ديگري هم برعهده اين كميسيون ها گذاشته شده است كه برخي از مهمترين آنها عبارتند از:
بررسي وضعيت از كارافتادگي اوليه متقاضيان بيمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد و اختياري.
بررسي وضعيت اشتغال بيمه شدگاني كه به علت وقوع حوادث ناشي از كار بايد به كارهاي سبك اشتغال داشته باشند.
بررسي و تأييد استراحت پزشكي ايام بيماري و بارداري بيمه شدگان كه از شوراهاي پزشكي ار
نظارت بر حسن اجراي دستورالعمل نحوه پرداخت هزينه وسايل كمك پزشكي (اروتز و پروتز) مورد نياز بيمه.

مراحل و مدارك لازم براي صدور اولين دفترچه بيمه درمان
بيمه شدگان و مستمري بگيران براي دريافت اولين دفترچه بيمه براي خود و افراد تحت تكفل خود بايد اقدامات زير را انجام دهند:
تكميل فرم درخواست صدور دفترچه درمان توسط بيمه شده يا مستمري بگير.
ارائه يك قطعه عكس 4 * 3 از بيمه شده يا مستمري بگير و افراد تحت تكفل آنان جهت الصاق به دفترچه درمان.
ارائه تصاوير صفحات اول و دوم شناسنامه عكس دار و يا گذرنامه افراد تحت تكفل بيمه شده يا مستمري بگير و رؤيت اصل آنها.
ارائه گواهي اشتغال به تحصيل يا از كارافتادگي فرزندان پسر بالاي 19 سال.
ارائه تعهد كتبي بيمه شده يا مستمري بگير مبني بر عدم اشتغال به كار فرزند دختر بالاي 15 سال.
مدارك لازم جهت تامين اعتبار دفترچه بيمه درمان
براي تمديد و تأمين اعتبار دفترچه بيمه درمان بيمه شدگان و مستمري بگيران تأمين اجتماعي، اقدامات زير در شعبه صادركننده دفترچه انجام مي گيرد:
رؤيت شناسنامه فرزند دختر بالاي 15 سال مبني بر عدم ازدواج.
رؤيت دفترچه آماده به خدمت يا گواهي اشتغال به خدمت در مورد بيمه شده سرباز جهت افراد تحت تكفل.
ارائه گواهي اشتغال به تحصيل يا از كارافتادگي فرزندان پسر بالاي 19 سال.
ارائه فيش پرداخت سرانه درمان فرزندان چهارم و به بعد در مورد بيمه شدگان اجباري و مستمري بگيران.
ارائه فيش پرداخت 9% درمان در مورد بيمه شدگان شاغل در كارگاه فصلي در دوره خارج از فصل.
ارائه فيش پرداخت 9% درمان در مورد كاركنان شاغل در مطب پزشكان و دندانپزشكان.
ارائه فرم تأييد شده كفالت شوهر بيمه شده زن يا مستمري بگير زن.
ارائه تعهد كتبي بيمه شده زن يا مستمري بگير زن مبني براينكه همسر وي تحت پوشش نظام حمايتي خاصي نيست. (درخصوص صدور دفترچه فرزندان)
ارائه گواهي حضانت فرزندان بيمه شده زن يا مستمري بگير زن از مراجع قضايي.
ارايه فرم تأييد شده كفالت پدر يا مادر بيمه شده يا مستمري بگير

ارائه فيش پرداخت سرانه درمان فرزندان چهارم و به بعد بيمه شدگان اجباري يا مستمري بگيران
شرايط افراد تحت تكفل بيمه شده اصلي
براساس قانون و مقررات تأمين اجتماعي، افراد تحت تكفل بيمه شده كه مي توانند به تبع او از خدمات درماني سازمان استفاده كنند، عبارتند از:
همسر بيمه شده
فرزندان پسرتا 22 سال به شرط عدم اشتغال به كار، (فرزندان پسر داراي 22 سال تمام سن يا بيشتر درصورتي كه شاغل به تحصيل باشند يادراثر بيماري يا نقص عضو ازكارافتاده تلقي شوند، با ارايه گواهي معتبر ،تحت تكفل قرار مي گيرند).
فرزندان دختر18 سالگي و پس از آن به شرط عدم ازدواج.
پدرومادر بيمه شده در صورتي كه: 1_ تحت تكفل او باشند 2_ سن پدر از 60 سال و سن مادر از 55 سال بيشتر باشد و يا اينكه به تشخيص كميسيون پزشكي از كارافتاده كلي باشند 3_ در هر صورت مستمري بگير نباشند.
براي بيمه شده زن
شوهربيمه شده به شرطي كه
معاش شوهر توسط همسرش تامين شود .
سن شوهر بيشتر از 60 سال باشد و يا به تشخيص كميسيون پزشكي ازكارافتاده باشد.
فرزندان بيمه شده با همان شرايطي كه براي فرزندان بيمه شده مرد بيان گرديد، به شزط آن كه پدر نتواند فرزندان را تحت پوشش بيمه اي قرار دهد.
پدرومادر بيمه شده با همان شرايطي كه براي والدين بيمه شده مرد بيان گرديد.
بيمه شده گرامي: در صورت تأييد تحت تكفل بودن پدر، مادر و يا شوهر از سوي واحد اجرايي سازمان، اين افراد به عنوان عائله، تحت تكفل بيمه شده قرار مي گيرند و در صورت فوت بيمه شده به نسبت سهام مقرر در ماده 83 قانون تأمين اجتماعي (همسر 50درصد، پدر و مادر هر يك 20درصد) از مستمري بازماندگان بهره مند خواهند شد.

جمع آوري سوابق بيمه اي بيمه شدگان
جمع آوري سوابق بيمه اي بيمه شدگان در يك شعبه، روند ارايه خدمت و برقراري مستمري آنان را آسان مي كند.
چنانچه بيمه شده اي در بيش از يك شعبه تأمين اجتماعي داراي سوابق پرداخت حق بيمه باشد، جهت جمع آوري سوابق كاركرد خود بايد به آخرين شعبه محل پرداخت حق بيمه مراجعه كند و نسبت به تكميل فرم درخواست جمع آوري سوابق اقدام نمايد.
شعبه تامين اجتماعي پس از شناسايي شعبه محل پرداخت حق بيمه وي، سوابق بيمه شده را از شعب ذي ربط جمع آوري خواهد كرد.
سازمان تأمين اجتماعي در تلاش است كه با تكميل پروژه سامان دهي سوابق بيمه شدگان در سراسر كشور، سوابق بيمه اي شما را مكانيزه كند و با ارايه كارنامه سوابق بيمه اي، اطمينان خاطر شما را جلب نمايد.
پرداختهايي كه مشمول كسر حق بيمه نيست
مزايايي كه مشمول كسر حق بيمه نيست به شرح زير است:
بازخريد ايام مرخصي.
هزينه عائلمه مندي.
هزينه سفر و فوق العاده مأموريت.
عيدي.
مابه التفاوت كمك هزينه مسكن و خواربار در ايام بيماري.

حق شير.
پاداش نهضت سواد آموزي.
حق التضمين (كسر صندوق).
خسارت اخراج و مزاياي پايان كار.
پاداش افزايش توليد.

بجز موارد ياد شده تمام مزاياي نقدي كه تحت هر عنوان به صورت مزد، حقوق، كارمزد و يا كارآموزي به بيمه شده پرداخت مي گردد، در صورتي كه از حداقل حقوق و مزاياي سال مربوطه كمتر نباشد، مشمول كسر حق بيمه است.
حداكثر حقوق و مزاياي مشمول كسر حق بيمه، هرسال از طرف مراجع ذي ربط اعلام مي شود و مازاد بر آن مشمول كسر حق بيمه نيست.

غرامت دستمزد ايام بيماري
در مواردي که بيمه شده به دليل بيماري يا بروز حوادث ناشي و غير ناشي از کار و يا بيماريهاي حرفه اي ، به طور موقت ، توانايي انجام کار را نداشته باشد و به تبع ان از دريافت مزد و حقوق محروم شود ، سازمان تامين اجتماعي با رعايت شرايط قانوني بخشي از حقوق و دستمزد او را در اين مدت جبران مي کند.
غرامت دستمزد ايام بيماري، در صورت برقراري شرايط زير قابل پرداخت است :
بيمه شده ازکارافتاده کلي نباشد.
کارفرما طبق ضوابط ومقررات ديگري مکلف به پرداخت حقوق بيمه شده بيمارخودنباشد .
بيمه شده در ايام بيماري حقوق يا مزد از کارفرما دريافت ننموده باشد و براي وي مزد مطرح باشد
استراحت پزشکي بيمه شده به تائيد مراجع پزشکي ذيربط رسيده باشد
در تاريخ اعلام بيماري، بيمه شده مشغول بکار بوده و يا در مرخصي استحقاقي باشد
براي دريافت غرامت دستمزد ايام بيماري ، ارايه مدارک زير الزامي است:
دفترچه درماني
گواهي استراحت پزشکي بيمه شده با مهر و امضاء پزشک معالج
گواهي کارفرما مبني براين که در تاريخ اعلام بيماري ، بيمه شده مشغول به کار ( يا درمرخصي استحقاقي ) بوده ، درمدت بيماري مشغول به کار نبوده و مزد و حقوق دريافت نکرده است .
تائيديه مراجع پزشکي سازمان
ويژگي هاي لازم براي تاييد گواهي هاي استراحت پزشکي:
در تمام گواهي ها بايد نوع بيماري ، مدت بستري در بيمارستان يا استراحت در منزل به تفکيک وبا صراحت مشخص شده باشد.

گواهي هاي استراحت پزشکي که در هر نوبت ، هفت روز يا کمتر باشد، ( و جمع آنها در طول سال از 15 روزبيشتر نشود ) براساس گواهي پزشک معالج قابل قبول است .
گواهي هاي استراحت پزشکي که در يک نوبت بيشتر از 7 روز باشد، بايد به تاييد پزشک معتمد برسد
چنانچه جمع گواهيهاي استراحت پزشکي در طول سال از 15 روز تا 60 روز باشد ، بايد به تاييد پزشک معتمد برسد
استراحتهاي بيش از 60 روز در طول سال بايد به تاييد شوراي پزشکي برسد
چند نکته مهم :
در موارد زير، غرامت دستمزد ايام بيماري ، از اولين روز شروع استراحت پزشکي پرداخت مي شود:
در صورتي كه استراحت بيمار به دليل هر نوع حادثه يا به دليل بيماري حرفه اي باشد.
در صورتي كه بيمه شده بخشي از طول دوره استراحت (يا تمام آن) را در بيمارستان بستري شده باشد.
در صورتي كه استراحت بيمار در ارتباط با عواقب بيماري قبلي او باشد.
در مواردي که کارفرما بر اساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزاياي سه روز اول بيماري ر پرداخت نموده باشد

در ساير موارد، غرامت دستمزد ايام بيماري از روز چهارم شروع استراحت پزشكي پرداخت مي شود.
مقررات مربوط به تأييد استراحت پزشكي بيمه شدگان

در تمامي گواهي هاي استراحت پزشكي بايد نوع بيماري و مدت بستري در بيمارستان و يا استراحت در منزل به تفكيك و صراحت مشخص شده باشد

اگر گواهي استراحت پزشكي در يك نوبت بيش از هفت روز باشد، اعتبار آن بايد به تأييد پزشك معتمد برسد.

اگر جمع گواهي هاي استراحت پزشكي در طول سال از 15 روز تا 60 روز باشد، بايد به تأييد پزشك معتمد برسد

استراحت هاي ايام بارداري بايد به تأييد پزشك معتمد برسد.

استراحت هاي بيش از 60 روز بجز استراحت هاي بارداري و زايمان در طول سال بايد به تأييد شوراي پزشكي برسد.

مقررات و توصيه هاي مربوط به حوادث ناشي از كار

حوادث ناشي از كار چيست:

حوادثي است كه در حين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق مي افتد. براساس اين تعريف حوادثي كه به يكي از صورتها يا علل زير رخ دهد، ناشي از كار محسوب مي شود:


در اوقاتي كه بيمه شده در كارگاه يا مؤسسات وابسته يا ساختمانها و محوطه آن مشغول به كار باشد


در اوقاتي كه به صورت مأمور در خارج از كارگاه انجام وظيفه مي كند.

در اوقات عادي رفت و برگشت بيمه شده بين منزل و كارگاه.


در اوقات مراجعه به درمانگاه يا بيمارستان بابت معالجات درماني و توانبخشي

در حين اقدام براي نجات ساير بيمه شدگان و مساعدت به آنان

كارفرمايان در زمان وقوع حوادث ناشي از كار چه بايد كنند؟


اقدامات اوليه را براي جلوگيري از تشديد عوارض حادثه انجام دهند (هزينه احتمالي اين اقدامات را سازمان تأمين اجتماعي مي پردازد).


گزارش حادثه را حداكثر ظرف سه روز اداري به اطلاع شعبه تأمين اجتماعي برسانند.

اگر در حادثه ناشي از كار، كارفرما مقصر باشد، چه مي شود؟


اگر ثابت شود كه حادثه به دليل عدم رعايت مقررات حفاظت فني و يا عدم رعايت احتياط از طرف كارفرما (يا نمايندگان كارفرما) بوده، سازمان تأمين اجتماعي تعهدات خود را در قبال بيمه شده انجام مي دهد، اما هزينه هاي مربوط را از كارفرما مطالبه خواهد كرد.


در حوادث ناشي از كار، تعهدات سازمان تأمين اجتماعي (مانند برقراري مستمري از كارافتادگي كلي و جزئي، غرامت مقطوع نقص عضو و غرامت مقطوع فوت)، مشروط به داشتن سابقه حق بيمه نيست و بدون توجه به سوابق بيمه اي بيمه شده، مزاياي قانوني ارايه مي گردد.

بيمه بيكاري

مشمولين دريافت مقرري بيمه بيکاري:

بيکارازنظرقانون بيمه بيکاري بيمه شده اي است که بدون ميل و اراده خود بي

کار شده و آماده به کار باشد. براساس اين قانون، چنانچه بيمه شده اي به علت تغييرات ساختاراقتصادي کارگاه مربوطه و به تشخيص وزارتخانه ذيربط و تائيد شورايعالي کار ، بيکارموقت شناخته شود وهمچنين بيمه شدگاني که به علت حوادث غيرمترقبه مانند سيل ، زلزله ، جنگ ، آتش سوزي بيکار شوند، ميتوانند از مقررات اين قانون استفاده نمايند .تشخيص ارادي بودن يا غيرارادي بودن بيکاري بيمه شده ، برعهده کميته اي متشکل از نمايندگان اين س

ازمان واداره کارواموراجتماعي محل اشتغال بيمه شده است .


چند نکته مهم


كارگران فصلي در صورتي كه صرفا در اثناي فصل كار اخراج گرديده و بيكاري آنها بلا اراده تشخيص داده شود مشمول دريافت مقرري بيمه بيكاري خواهند بود.


بيكاران داراي قرارداد كار با مدت معين در صورتي كه براساس رأي مراجع حل اختلاف در اثناي مدت قرارداد اخراج گرديده باشند مشمول استفاده از بيمه بيكاري خواهند بود.


افراد شاغل در كارهايي كه ماهيت آن جنبه دائمي دارد و براساس قرارداد كار در مدت معيني مشغول كار بوده اند . با تشخيص واحدهاي كار و اموراجتماعي ، در صورتي كه در پايان قرارداد بيكار شوند مورد حمايت قرارگرفته و مشمول دريافت مقرري بيمه بيكاري خواهند شد.

اقدامات لازم براي اعلام وضعيت بيکاري:


بيمه شده بيکار ، براي دريافت مقرري بيمه بيكاري، بايد حداكثر ظرف مدت 30 روز از تاريخ بيكاري موضوع را به واحدكار و امور اجتماعي ذيربط اطلاع دهد و آمادگي خود را براي اشتغال به كار تخصصي خود يا كار مشابه آن اعلام كند


شرايط لازم براي دريافت مقرري بيمه بيكاري:
بيمه شدگان بيكار، در صورت احراز شرايط زير، استحقاق دريافت مقرري بيمه بيكاري را دارند:


مشمول قانون كار و تأمين اجتماعي باشند.

تبعه كشورهاي خارجي نباشند.


مستمري بگير بازنشسته و يا از كارافتاده كلي نباشند.

داراي حداقل 6 ماه سابقه پرداخت حق بيمه باشند


چند نکته مهم :
بيمه شدگاني كه به علت بروز حوادث غيرمترقبه مانند: سيل، جنگ، زلزله و آتش سوزي بيكار مي شوند، براي دريافت مقرري بيمه بيكاري، نياز به داشتن سابقه پرداخت حق بيمه براي مدت زمان خاص ندارند و حتي اگر در روز اول كار بر اثر اين حوادث بيكار شوند، با رعايت ساير شرايط مقرر مي توانند مقرري بيمه بيكاري دريافت كنند. بيمه شدگان بايد در دوره هاي كارآموزي و سوادآموزي كه از سوي ادارات كار و اموراجتماعي و نهضت سوادآموزي برگزار مي شود، شركت كنند و هر دو ماه يك بار، گواهي لازم در اين زمينه را به شعب تأمين اجتماعي ارائه كنند.

مدت پرداخت مقرري بيمه بيكاري :


مدت پرداخت مقرري بيمه بيكاري به بيمه شدگان واجد شرايط، به سابقه پرداخت حق بيمه از سوي آنان بستگي دارد و در هر حال مدت آن از 36 ماه براي بيمه شدگان مجرد و 50 ماه براي بيمه شدگان متأهل و متكفل بيشتر نيست.

شرايط قطع مقرري بيمه بيكاري


بيمه شده مجددا به كار اشتغال يابد.


بيمه شده بيكار بدون عذر موجه از شركت در دوره هاي كارآموزي يا سواد آموزي خودداري كند


بيمه شده بيكار از قبول شغل تخصصي خود يا شغل مشابه پيشنهادي خودداري كند


بيمه شده بيكار، مشمول استفاده از مستمري بازنشستگي يا از كارافتادگي كلي شود


بيمه شده با دريافت مزد ايام بلاتكليفي به كار اوليه برگردد


مدت زمان استحقاقي بيمه شده براي دريافت مقرري بيكاري خاتمه يابد.


بيمه شده فوت نمايد


چند نکته مهم :


بيكار شدگاني كه وفق مقررات قانون كار و حسب آراء صادره از مراجع حل اختلاف مقرر در اين قانون به دليل قصور در انجام وظايف محوله و يا نقض آيين نامه هاي انضباطي كارگاه توسط كارفرما اخراج گرديده اند مستحق دريافت مقرري بيمه بيكاري نخواهند بود.


در صورتي كه پس از پرداخت مقرري بيمه بيكاري به بيمه شده اي، مشخص شود كه بيكاري بيمه شده، ناشي از اراده شخص وي بوده است، بيمه شده بايد وجوه دريافتي به عنوان مقرري بيمه بيكاري را به سازمان تأمين اجتماعي بازپرداخت كند. همچنين بيمه شدگاني كه با دريافت مزد ايام بلاتكليفي به كار قبلي خود باز مي گردند نيز بايد مبالغ دريافتي را به تأمين اجتماعي برگردانند.


چنانچه بيمه شده بيكار، اشتغال مجدد خود را اعلام نكند و به رغم اشتغال همچنان به دريافت مقرري بيمه بيكاري ادامه دهد، بايد مقرري دريافتي از زمان اشتغال را به تأمين اجتماعي برگرداند.


مدت دريافت مقرري بيمه بيکاري جزسوابق پرداخت حق بيمه بيمه شده محسوب ميگردد.


مقرري بيمه بيکاري افراد واجد شرايط ازروزاول بيکاري بيمه شده قابل پرداخت است

بيمه شدگان خاص
اختياري
حرف و مشاغل آزاد