دانلود فایل پاورپوینت مجموعه قوانین وضوابط جاری سازمان بیمه خدمات درمانی ( ویزیت و کلیه خدمات سرپایی )

بخشی از پاورپوینت

--- پاورپوینت شامل تصاویر میباشد ----

اسلاید 1 :

نظارت وارزشیابی :نظارت به معنای کنترل ارایه خدمات موردتعهد مراکز مختلف پزشکی اعم ازپزشکان ،داروخانه ها،بیمارستانها،رادیولوژیها، آزمایشگاههاوفیزیوتراپیها و ... و درکنار آن تشویق موارد بالاتر از سطح انتظار و مقابله قانونی با موارد پائینتراز سطح انتظار می باشد . تعریف فوق از آنجا ناشی می شود که در جایگاه بیمه معتقدیم کنترل واقعی کیفیت هم درابتدای مراحل تولید محصول (دراینجا مدنظرسازمان بیمه خدمات درمانی ارایه خدمات پزشکی به بیمه شدگان درقالب قوانین بیمه ای است) وهم درطی تولید آن ونیز درپایان تولید محصول یا خدمت مربوطه (اخذ خدمت پزشکی توسط بیمه شده) باید صورت پذیرفته و مهمتر از همه تداوم یابد . درکنار موضوعات مطروحه فوق توسعه ارتباطات و اطلاع رسانی نیزهمیشه مورد نظر دست اندرکاران سازمان متبوع وکارکنان مربوطه بوده است.تجارب سایرسازمانهای دولتی و غیردولتی داخل یا خارج کشور (درهمه زمینه ها) نشان داده است هرگاه به صورت جدی وکارشناسانه به اطلاع رسانی پرداخته وسطح معلومات وآگاهیهای مخاطبین را بالاتر برده اند،خودنیزدرخصوص دستیابی به اهداف ازپیش تعیین شده موفق ترعمل کرده اند.در این راستا ودرجهت پیشبرد اهداف عالیه سازمان متبوع (مشتری مداری) این اداره نیز چه در خصوص مراکز پزشکی طرف قراردادوچه درخصوص بیمه شدگان ، اطلاع رسانیهائی راصورت داده است. ولی همچنان اعتقاد براینست که اطلاع رسانی درزمینه های مختلف بیمه ای باید تداوم داشته باشد.نمونه های مهم اطلاعاتی که پزشکان ومراکزطرف قراردادبایددرجریان آن قرارگیرندجهت بهره برداری لازم تقدیم میگردد:

اسلاید 2 :

نکات مشترک قابل توجه برای کلیه پزشکان و موسسات طرف قرارداد

1. صاحب عکس ومشخصات دفترچه بیمه ،صاحب اصلی آن دفترچه محسوب شده و صرفا نامبرده حق استفاده ازدفترچه مذکور رادارد لذاهرگونه استفاده ازدفترچه دیگری (جهت ویزیت وغیره ) خلاف ضوابط بوده وطبق فرموده مقام معظم رهبری شرعا نیز اشکال داردوقابل پیگیری می باشد.
2. اوراق دفاتربیمه دارای 18برگ می باشدوطبق نظرات علمی اتمام کلیه برگ های داخل دفترچه توسط بیمه شده درکمتراز3ماه غیرممکن است.به جزء موارد استثنا که باید به تایید اداره کل برسد.
3. اداره نظارت وارزشیابی ،اطلاعات مربوط به تخلفات مراکزرا طی بازرسیهای مستقیم وغیرمستقیم ویابه دنبال گزارش واحدهای مستقردراداره کل ویاشکایت بیمه شدگان کسب نموده ،پس ازبررسی دراسرع وقت اقدام لازم را بعمل می آورد.
4. در صورت ابلاغ اداره كل مبني بر مكانيزه بودن ارسال اسناد مربوطه، رعايت موضوع الزامي است.
5. در صورت تعيين سقف ريالي و يا نسخه اي براي پزشك يا مركز،رعايت آن الزامي خواهد بود.
6. در صورت تمايل به ويزيت بيماران بيمه شده روستايي لازم است عين ضوابط و مقررات تعيين شده (برحسب خدمت) در انتهاي اين جزوه آموزشي مطالعه و پس از تهيه مقدمات لازم نسبت به ويزيت بيماران با رعايت نظام ارجاع اقدام گردد.لازم بذكراست سطح يك بيمه روستايي (پزشك خانواده-پزشك عمومي) در حال حاضر فقط در فيلد دانشگاهي قابل ارائه است.

-برخی نکات مهم دیگر:

1.دریافت وجوه غیرقانونی توسطمراکزپزشکی(مازاد برآنچه که مراجع قانونی مربوطه تعیین کرده اند) ازبیمه شده خلاف مقررات بوده ودرصورت مشاهده قابل پیگیری می باشد.

2. هرگونه تعطیلی موقت یا دائم مطب یا مرکز مربوطه،تغییرآدرس ویاتعیین جانشین ونیز به خدمت گرفتن پزشک یا مسئول فنی جدید، می بایست قبلا بصورت کتبی اعلام تا موافقت این اداره کل حاصل گردد.
3. کلیه دفترچه های بیمه خدمات درمانی ، دارای تاریخ اعتبار می باشند، لذا قبل از ارایه هرنوع خدمت به بیمه شدگان توجه به تاریخ اعتبار مندرج در دفترچه ضروری می باشد و نیز لازم است ازهرگونه دستکاری درتاریخ اعتبار نسخ خودداری گردد.

اسلاید 3 :

-

4. خدمات مربوطه ( اعم ازدارو، آزمایش ،رادیولوژی و...) بایددرحضور مسئول فنی (پزشک داروساز ، متخصص آزمایشگاه ، متخصص رادیولوژی و ... ) ارایه گردد. به عنوان مثال اخذ داروهای تجویزی از طریق تکنسین دارویی ودرغیاب پزشک داروسازضمن افزایش میزان خطرواشتباه درداروی ارایه شده خلاف مقررات بوده که بدین ترتیب میزان خسارت وارده محاسبه و تا دو برابر آن ازمطالبات مرکز موردنظرکسر خواهدگردید.
5. حق فنی داروخانه ها وآزمایشگاهها توسط مراجع ذیربط محاسبه شده ودرازای هربار ارایه خدمت ازبیمه شده دریافت می شود.
6. درصورتیکه درحین جداکردن نسخه از دفترچه ،مشخصات مربوطه پاره گردد ،می بایست قسمت مربوطه چسبانده ودر پشت نسخه توسط مسئول فنی توضیح داده شده ومهروامضاء گردد.
7. ارسال نسخ وصورتحسابهای تنظیمی می بایست هرماه حداکثر تا پایان روز دهم ماه بعد صورت پذیردودرغیراینصورت حسب ضوابط ودستورالعملهای اجرایی سازمان اقدام میگردد(بجز بیمارستانها).

* توضیح : با توجه به تعطیلات نوروز نسخ اسفند ماه لغایت پانزدهم فروردین ماه قابل پذیرش      می باشد.

8. عدم ارسال نسخ بیش از سه ماه متوالی وبدون هماهنگی قبلی موجب تعلیق قرارداد می گردد.

توضیح 1 : موضوع بند 8، با توجه به تاریخ آخرین ماه پذیرش شده احراز می گردد.

توضیح 2 : درصورتیکه موسسه طرف قرارداد نسخ مربوط به دو يا سه ماه رادریک روز تحویل دهد، بایدنسخ مربوط به هرماه را به تفکیک صندوق وبه همراه لیست مربوطه در پاکت جداگانه قرارداده وپس ازتحویل به پذیرش ، رسید جداگانه ای برای هرماه دریافت نماید.

اسلاید 4 :

9. درصورتیکه درلیست تنظیمی مربوط به یک ماه ، نسخ ماههای دیگر باشد ، اینگونه نسخ برای آن ماه قابل پرداخت نبوده و جزو كسورات محسوب خواهد شد.
10. درج عنوان همکاری بابیمه خدمات درمانی روی تابلو ویامکان مناسب دیگردرمطب یا محل موسسه ضروری است.
11. ارایه هرگونه خدمات (ویزیت، دارو، آزمایش و...) به نوزاد بادفترچه مادر دربخشهای سرپایی (غیربستری) طبق ضوابط جاری برای مدت یک ماه بدو تولدبلامانع است.
12. ارایه هرگونه خدمات بستری به نوزاددرصندوقهای مختلف بیمه ای(کارکنان دولت، سایراقشار، ايرانيان و روستائیان)تابع شرایط خاصی است که مراکزمحترم طرف قراردادمی توانند نحوه ارایه خدمت را از اداره کل استعلام نمایند.
13. مراکز طرف قرارداد حداکثر تا 15روز پس ازدریافت کتبی برگ صورتحساب مطالبات خود می توانند به نتیجه رسیدگی اعتراض نمایند.
14. لیست ارسالی ماهانه باید برای هر صندوق بیمه (کارکنان دولت، ايرانيان، سایراقشارو روستائیان) بطور جداگانه تنظیم شده ونسخ مربوطه به ترتیب تاریخ تجویز نسخه برگ شماری و بسته بندی گردند.
15. نسخ مربوط به زمان قبل از عقد قرارداد یا مربوط به سایرسازمانهای بیمه گرجزوکسورات محسوب خواهدشد وحسب مورد برخورد لازم نیز صورت خواهد گرفت.
16. درصورتیکه دفترچه بیمه شده سازمان متبوع درمحل فعالیت جنابعالی جامانده باشددراسرع وقت حداکثرتا 72ساعت به منظورپیشگیری ازبروزمشکلات احتمالی به این اداره کل ارسال گردد.

اسلاید 5 :

17. با توجه بروز برخی مشکلات درزمینه ارائه خدمات به بیمه شدگان ،طبق ضوابط جاری ، در صورت اثبات هرگونه تحمیل هزینه های کاذب،ضمن برخورد قانونی همچون تعلیق قرارداد،میزان خسارت وارده محاسبه وتا دوبرابر آن ازمطالبات مرکز مورد نظرکسرخواهدشد.
18. نسخ مربوط به داروخانه ، آزمایشگاه و پاراکلینیک تا72 ساعت از تاریخ تجویز قابل پذیرش بوده ، لذا تاریخ نسخ لزوما همان تاریخ ویزیت بیمار باشد.
19. درصورت تغییر محل مطب /موسسه از شهرستانی به شهرستان دیگر جهت جلوگیری از بروز مشکل در واریز مطالبات،لازم است ضمن اعلام قبلی به اداره کل و ارسال مدارک قانونی لازم (از جمله پروانه هاي معتبر مربوطه) ظرف مدت 15 روز نسبت به افتتاح حساب جدید در بانک عامل و اعلام به این اداره کل اقدام گردد.

- در ادارهرسیدگی به اسناد پزشکیپذیرش اسناد خدمات تشخیصی ودرمانی ارایه شده درطول ماه و رسیدگی اسنادو استخراج مبالغ قابل پرداخت به استنادبخشنامه های جاری وقوانین سازمان  بیمه خدمات درمانی به طرفهای قرارداد صورت میگیردوتمامی این اقدامات در قالب صندوقهای مجزا به شرح ذیل انجام می گردد :

1. کارکنان دولت 2. بیمه ایرانیان 3. سایراقشار                                       4. روستائیان(طبق ضوابط مربوطه)

_ هزینه یک خدمت شامل دوبخش فرانشیز یا سهم سازمان خواهدبود که برحسب ضوابط جاری درصد آنها تعیین و ابلاغ میشوند.

اسلاید 6 :

ضوابط اختصاصي پزشکان محترم طرف قرارداد(درمطب ودرمانگاهها)

1. رعایت موازین علمی وفنی درنسخه نویسی. کلیه نسخ درکمیته های علمی وفنی بررسی نسخ بررسی می گردد كه لازم است شاخصهای نسخه نویسی ازقبیل میانگین اقلام دارویی و ... متناسب با حدود استانداردی باشد که از سوی اداره کل اعلام می گردد.

1-1. تعداد واقلام داروئی تجویز شده با نوع وطول درمان بیماری مراعات گردد

2-1. ویزیتهای مکرر باید دلایل قابل قبول علمی وفنی داشته باشد.

2. نسخ ویزیت پزشک باید دارای نام ونام خانوادگی وتاریخ بوده وبقیه اجزائ متن نسخه نیزخوانا وکامل باشد.
3. کلیه نسخ باید دارای خط و مهر و امضای یکسان با نمونه خط ومهر وامضایی باشند که قبلا به این اداره کل ارایه گردیده است.
4. هرگونه خط خوردگی درظهر نسخه توسط پزشک توضیح داده شده ومهر و امضاء شود.
5. درصورتیکه دریک روز همزمان علاوه برتجویز دارو، مواردی مثل آزمایش یا گرافی وغیره نیز درخواست شده باشدپزشک معالج لازم است كليه نسخ را جدا و به يكديگر الصاق نموده و فقط معادل يك سهم سازمان از اين اداره كل درخواست نمايد.ضمنا لازم است تاریخ کلیه نسخ مذکور با همان تاریخ ویزیت بیمار منطبق باشند.
6. در مورد نسخی تحت عنوان “ بیمار معاینه شد” و “ احتیاج به دارو ندارد” ونیز موارد اعمال سرپایی (درصورت قرارداد درزمینه آن خدمت جانبی )که درمطب انجام می شود باید دوبرگ مخصوص ( داروخانه ،آزمایشگاه ورادیولوژی ) و نسخه پزشک تواما ارسال گردند.

اسلاید 7 :

7. هزینه هرگونه استعلاجی ، بازنویسی نسخ وواکسیناسیون و غربالگری وچک آپ قابل پرداخت نیست. ضمنا ترك اعتياد و درمانهاي مرتبط با آن نيز در تعهد سازمان متبوع نمي باشد.
8. در صورت لغو قرارداد با پزشک ، اداره کل می تواند به داروخانه ها وپاراکلینیک ها اعلام نماید که از پذیرش نسخ آن پزشک به حساب اداره کل خودداری نمایند.
9. پزشک نمی تواند درصورت لغو و یا تعلیق قرارداد اقدام به کندن یا جمع آوری نسخ و ارسال صورتحساب نماید.
10. در موارد ابلاغی ازسوی اداره کل ، پزشک موظف به رعایت سقف تعیین شده برای پذیرش نسخ می باشد.
11. پزشک باید از تجویز داروها و درخواست آزمایشات و ... بدون داشتن ضرورت پزشکی به شرح ذیل خودداری نماید :

  الف : صرفا بنا به درخواست بیمار باشد و ضرورت پزشکی نیز نداشته باشد.

  ب :  منجر به خسارت مالی برای بیمار وسازمان شود.

  ج : منجربه خسارت جانی برای بیمه شده گردد.

  د : نحوه درمان برمبنای صحیح علمی وفنی نباشداز جمله عدم رعایت تعداد اقلام دارویی درنسخ و یا عدم تناسب علمی داروها.

12. ازرونویسی (بازنویسی) نسخ دیگر پزشکان خودداری گردد.

اسلاید 8 :

13. رعایت موازین شرعی واخلاق پزشکی در روند ارایه خدمات ضروری است.
14. رعایت موازین بهداشتی درمحل مطب ضروری است.
15. همکاری با نمایندگان وبازرسان اداره کل ضروری می باشد.
16. ازانجام اعمال غیرمجاز درمطب ،درمانگاه و مراکز جراحی محدود خودداری گردد.
17. کلیه نسخ بیمه مربوط به 72 ساعت قبل در محل مطب بدون کم وکاست وبه تفکیک روز نگهداری تا درصورت نیاز جهت بررسی به بازرسان اداره کل ارایه گردد.
18. هرگونه تبانی با همکاران پزشک و موسسات پزشکی دیگر ازقبیل داروخانه ، آزمایشگاه وغیره به نحوی که موجبات خسارت مالی سازمان یابیمه شدگان رامهیا نماید خلاف مقررات سازمان می باشد.
19. تاریخ نسخ (اعم ازدارو، آزمایش،گرافی و...) باید تاریخ ویزیت بیمار باشد وثبت تاریخی غیراز روز ویزیت (نسخ تاریخ آینده) غیرقابل قبول است.
20. برخی ازمواردیکه براساس قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی ودرمانی ،رعایت نکردن آنها از طرف مراکزپزشکی جرم محسوب می گردد، عبارتنداز :

     الف : راه اندازی موسسات پزشکی غیرمجاز توسط اشخاص فاقد صلاحیت ازنظر تخصصی یا بدون پروانه کار.

     ب : دریافت هرگونه وجوه مالی ازبیمه شدگان علاوه بر وجوه قانونی به منظور سودجویی ودخل و تصرف درصورتحسابها (عدم رعایت تعرفه های مصوب ) ونیز ارایه خدمات مازاد بر احتیاج.

اسلاید 9 :

    ج : ترک موسسات پزشکی توسط مسئول فنی و پزشک کشیک و سایر کادرهای تخصصی در ساعات کاری مقرر.

21. رعایت کلیه موارد مربوط به آیین نامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی وحرفه ای مصوبه هیئت وزیران برای کلیه پزشکان وموسسات وابسته ضروری است.
22. وجودنسخ سفید دفترچه بیمه یا وجود خود دفترچه بیمه درمحیط کار خلاف ضوابط سازمان است .
23. ارسال نسخ مربوط به ویزیت بیمه شدگان خارج ازمحل تعیین شده (ویزیت درمنزل ، آسایشگاهها ، مهدکودکها، مدارس وغیره ) درطی قرارداد خلاف ضوابط سازمان می باشد.
24. تایید نسخ کارشناسان مرتبط با حرف پزشکی(ماماها وغیره) ازطریق مهروامضاء نمودن ویا بازنویسی آنها غیرقانونی وبرخلاف مقررات سازمان می باشد.
25. بیمه شدگان روستائی بارعایت سیستم ارجاع و سایر مقررات مربوطه فقط می توانند به بیمارستانهای دولتی ومراکزی که توسط این اداره کل تعیین می شوند، جهت خدمات تخصصی سرپایی و بستری مراجعه نمایند.
26. ازآنجائیکه فیزیوتراپیهایدرخواست شده توسط پزشکان محترم عمومی ازسویموسسات فیزیوتراپی طرف قرارداد پذیرش نخواهندشد لذا مقتضی است پزشکان عمومی طرف قرارداد از درخواست این نوع خدمات دردفترچه بیمه خدمات درمانی ممانعت بعمل آورند.
27. پزشکان لزوما از نمونه مهر و امضایی استفاده نمایندکه در عقد قرارداد به اداره نظارت و ارزشیابی اداره کل تحویل داده اند.

اسلاید 10 :

28. پزشک بایستی ازتجویز هرگونه نسخه در زمینه امورتحقیقاتی خودداری نماید. (Screening)درتعهد سازمان متبوع نمی باشد.
29. جدا ننمودن نسخ مخصوص پزشک توسط پزشک جانشین که در اینصورت باید هماهنگیهای لازم با اداره نظارت نیز صورت گیرد.
30. ازپزشکان محترم انتظارمی رودبه اجرای ضوابط وابلاغیه هایی که به مرور زمان ودرطول مدت همکاری فیمابین اعلام می گردد،نیزتوجه ویژه ای معطوف دارند.
31. نسخ ارجاعی: در صورت درخواست خدمت خاصی توسط پزشکی غیراز خود ارایه دهنده خدمت، پزشک طرف قراردادضمن مکتوب نمودن خدمت انجام شده بر روی برگ اول نسخ ارجاعی وامضاء ومهر نمودن ودرج ارزش ریالی آن خدمت،صرفا برگ اول را به همراه سایرنسخ لازم است ارسال نماید .
32. به استناد دستورالعمل اخیرسازمان و به منظور کسب هماهنگی بیشتر ، مقتضی است درکلیه درخواستهای فیزیوتراپی،آزمایشگاه ورادیولوژی تشخیص مربوطه دربالای نسخه درج گردد.بدیهی است درغیراینصورت ،درخواستهای مذکور توسط مراکز ارایه دهنده خدمت و نيز اين اداره كل پذیرش نخواهند شد.
33. قراردادحاضردرخصوص ویزیت بوده و درصورت تصمیم پزشک جهت ارایه خدمات جانبی ازقبیل نوار قلب ، سیستوسکوپی و نوار مغز و..... در محل مطب مراتب مجددا وبصورت ارایه تقاضای کتبی مجزا به این اداره کل قابل پیگیری خواهد بود.بدیهی است تا زمان اعلام رسمی قبول هزینه خدمات جانبی یاد شده توسط این اداره کل ،پزشک محترم از جداکردن وارسال اسناد یاد شده لازم است خودداری نماید.