بخشی از مقاله
چکیده :
سنجش ادراک بیمار از کیفیت ارائه خدمات سلامت به عنوان یک عنصر مهم در ارزیابی های کیفیت خدمات، در سال های اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده است. این مطالعه در سال 1393 و با هدف تعیین ابعاد کیفیت خدمات از دیدگاه بیمار در درمانگاه های بیمارستانهای آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شد. نمونه های مطالعه شامل 500 بیمار بود که بصورت تصادفی چند مرحله ای از چهار بیمارستان انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده های یک پرسشنامه محقق ساخته شامل 50 آیتم بود که روایی و پایایی آن تایید شد. برای تحلیل داده ها از تحلیل عاملی اکتشافی و تاییدی، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون گام به گام در نرم افزارهای SPSS.18 و LISREL 8.54 انجام شد.
برای کیفیت خدمات 8بُعد استخراج شد که در مجموع 67 درصد واریانس کلی را تببین کرد. ویزیت پزشک، اطلاعات ارائه شده به بیمار و محیط فیزیکی درمانگاه سه عامل تعیین کننده کیفیت خدمات درمانگاه از دیدگاه بیماران بودند. در بین ابعاد کیفیت خدمات، بالاترین نمره مربوط به ویزیت پزشک با میانگین 4/23 و کمترین نمره نیز مربوط به زمان انتظار ادراک شده با میانگین 3/10 بود. بطور کلی میانگین نمره کلی کیفیت خدمات 3/89 - ±0/60 - از 5 بود. 2/3 درصد بیماران کیفیت خدمات درمانگاه را ضعیف، 38/3 درصد متوسط و حدود 60 درصد نیز خوب ارزیابی کرده بودند.
مطابق یافته های این مطالعه ، اکثریت بیماران تجربه مثبتی از مراجعه به درمانگاه های بیمارستان های آموزشی داشته اند و کیفیت خدمات ارائه شده در سطح خوبی بوده است. بهبود کیفیت ویزیت و اطلاعات ارائه شده به بیمار در جریان معاینه، ایجاد یا بهبود سیستم نوبت دهی تلفنی و اینترنتی برای کاهش زمان انتظار، هماهنگی بین پزشکان و مدیریت درمانگاه، و بهبود محیط فیزیکی درمانگاه ها می تواند استراتژی های موثر برای مدیریت درمانگاه های بیمارستان های آموزشی جهت افزایش ادراک مثبت بیماران باشد.
مقدمه و مبانی نظری پژوهش:
پایش مداوم خدمات بهداشتی درمانی امری بسیار ضروری به شمار می رود و سنجش ادراک بیمار از کیفیت ارائه خدمات سلامت به عنوان یک عنصر مهم در ارزیابی های کیفیت خدمات، در سال های اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده است. در گذشته، ارزیابی کیفیت از دیدگاه بالینی بود و نقش دیدگاه و بازخوردهای بیمار در ارزیابی کیفیت نادیده گرفته می شد، اما امروزه بر اهمیت دیدگاههای بیماران در ارزیابی کیفیت خدمات تاکید می شود و صرفاً تکیه بر جنبه های اثربخشی بالینی طرفداران زیادی ندارد . - Mpinganjira, 2011 -
ارزیابی کیفیت خدمات از دیدگاه بیماران به چند دلیل مهم است. اول؛ کیفیت بالای خدمات ارائهشده در بیمارستان با مواردی مثل رضایت بیمار، تمایل به استفاده مجدد از خدمات در آینده، پیروی از دستورات پزشکی و . . . مرتبط است. دوم، بازخوردهای دریافتی از بیماران یک عنصر ضروری در برنامه ریزی و سیاستگذاری شده و به مدیریت بهتر و موثرتر مراقبت ها و استفاده بهینه از منابع موجود کمک می کند. نظرات بیماران و در واقع صدای مشتری بر اقدامات بهبود کیفیت تاثیرگذار است و فرصتی برای سازمان جهت یادگیری و توسعه سازمانی فراهم می کند . - Carlucci, Renna, & Schiuma, 2013 - بنابراین ارزیابی کیفیت خدمات به ارائهدهندگان خدمات کمک می کند تا نیازهای خاص و اغلب برآورده نشده بیماران و مشکلات موجود در مسیر ارائه خدمات را شناسایی کنند.
کیفیت خدمات یک مفهوم منحصر بفرد و انتزاعی است که تعریف و اندازه گیری آن مشکل است و محققان تعاریف مختلفی از آن ارائه کرده اند . - Cronin & Taylor, 1992 - پاراسورامان و همکاران، کیفیت خدمات را به عنوان قضاوت یا نگرش کلی مشتری از خدمات ارائه شده توصیف کرده اند که به درجه و جهت عدم تطابق بین انتظارات مشتری و ادراک وی از عملکرد خدمات اشاره دارد - Parasuraman, . - Zeithaml, & Berry, 1988 از نظر گرونروس ، کیفیت خدمات یعنی آنچه که مشتری دریافت می کندبُعد - فنی - و نحوه دریافت آن بُعد - کارکردی - - . - Gronroos, 1993 در خدمات بهداشتی درمانی، کیفیت خدمات تابعی از کیفیت فنی یا بالینی - کیفیت پیامد - و کیفیت کارکردی یا غیربالینی - کیفیت فرایند - است.
کیفیت فنی بر مهارت ها، دقت رویه ها و روش ها و تشخیص های پزشکی معطوف است و کیفیت کارکردی یا فرایند به روشی که خدمات به بیماران ارائه می شود، اشاره دارد . - Zarei , Arab, Rahimi, Rashidian, & Ghazi , 2012 - از آنجایی که اغلب بیماران فاقد دانش و اطلاعات مورد نیاز برای ارزیابی کیفیت فنی - بالینی - مراقبت هستند در نتیجه، ارزیابی آنها از کیفیت خدمات بر مبنای محیط فیزیکی و فرایند ارائه آن است . - Zarei et al., 2012 - بررسی ادبیات کیفیت در بهداشت و درمان نیز نشان دهنده این نظر غالب است که جنبه های غیر بالینی مراقبت مثل روابط بین فردی، ساختار و فرایند ارائه مراقبت نسبت به کیفیت فنی ابعاد مهم تری از کیفیت خدمات از دیدگاه بیماران هستند .
اکثر مطالعات انجام شده در ایران بر ارزیابی کیفیت خدمات بستری و رضایتمندی از آن متمرکز بوده است و در ارزیابی های خدمات بیمارستانی، بخش خدمات سرپایی1 مورد غفلت واقع شده است. در حالی که درمانگاه یا بخش سرپایی یک بیمارستان یکی از اولین نقاطی است که بیماران در بدو ورود به بیمارستان با آنجا آشنا می شوند. بخش سرپایی و درمانگاههای بیمارستانی یکی از مهم ترین منابع تامین کننده جریان بیمار برای بخش های بستری بیمارستان است و نحوه ارائه خدمات در این مکان نقش بسزایی در برداشت کلی از خدمات بیمارستانی و انتخاب آن برای بستری از سوی بیمار دارد .
همچنین تعداد مراکز مراقبت های سرپایی نسبت به تعداد بیمارستان ها بیشتر و رشد سریع تری نیز دارد و پیش بینی می شود در آینده ای نزدیک درآمد حاصل از این مراکز مساوی یا حتی بیشتر از خدمات بستری باشد . - Carlucci et al., 2013 - بنابراین بخش خدمات سرپایی نقش مهمی نیز در درآمدزایی برای بیمارستان دارد و توانایی بیمارستان برای تامین خدمات باکیفیت در این بخش برای بقای خود در بلند مدت ضروری است. این مطالعه مقطعی با هدف ارزیابی کیفیت خدمات درمانگاه های بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی از دیدگاه بیمار انجام شد.
مواد و روش ها:
این مطالعه مقطعی و توصیفی- تحلیلی در سال 1393 در تهران، ایران انجام شد . جامعه هدف این مطالعه شامل همه بیماران مراجعه کننده به بخش های سرپایی - درمانگاه ها - بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در شهر تهران بود. از آنجایی که روش تحلیل اصلی در این مطالعه تکنیک تحلیل عاملی بود، طبق یک قانون سرانگشتی به ازای هر آیتم در پرسشنامه اولیه، 10 نمونه در نظر گرفته شد 43 - آیتم و 430 نمونه - و بنابراین تعداد نمونه های مطالعه با توجه به احتمال عدم مشارکت برخی از نمونه ها، 500 نفر در نظر گرفته شد. با توجه به محدویت بودجه و زمان، 4 بیمارستان از بین 12 بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بصورت تصادفی انتخاب شد .
سپس با توجه به اندازه بیمارستان - تعداد تخت ها - ، سهمیه هر بیمارستان منتخب از کل نمونه مطالعه تخصیص داده شد. در مرحله آخر نمونه ها از هر بیمارستان بصورت تصادفی سیستماتیک انتخاب شد. پس از انتخاب نمونه مطالعه از روی لیست نوبت دهی درمانگاه، با وی هماهنگی می شد تا موقع خروج از درمانگاه پرسشنامه را تکمیل کند. ابزار گردآوری داده های این مطالعه یک پرسشنامه محقق ساخته بود که آیتمهای آن با بررسی کامل متون مرتبط و بر اساس مطالعات قبلی تنظیم شد . پرسشنامه این مطالعه شامل دو بخش بود:
بخش اول شامل 12 آیتم درباره متغیرهای دموگرافیک و اقتصادی- اجتماعی بیمار و بخش دوم شامل 43 آیتم درباره کیفیت خدمات درمانگاه های بیمارستانی بود: دسترسی - 4 آیتم - / سازماندهی و فرایند ارائه خدمات - 9 آیتم - / محیط ارائه خدمات - 6 آیتم - / هزینه - 3 آیتم - / خدمات پزشک - 21 آیتم - . آیتم های پرسشنامه با استفاده از مقیاس پنج گزینه ای لیکرت اندازه گیری شدند که طیفی ازکاملاً موافقم تاکاملاً مخالفم - از نمره 5 تا - 1 را در بر می گرفت.
تجزیه و تحلیل داده های این مطالعه در 3 مرحله انجام شد: برای مشخص شدن ابعاد کیفیت خدمات سرپایی بیمارستانی و آیتم های مربوط به هر بُعد آن، یک تحلیل عاملی اکتشافی انجام شد - روش تحلیل مؤلفه های اصلی و چرخش عاملی واریماکس - . در مرحله دوم با استفاده از تحلیل عاملی تاییدی، ساختار عاملی تعیین شده در مرحله اول مورد تایید قرار گرفت. در مرحله سوم ؛ برای کیفیت کلی و ابعاد آن نمره میانگین محاسبه شدسطح. کیفیت در هر بُعد و کیفیت کلی به سه سطح ضعیف، متوسط و مطلوب تقسیم شد؛ مجموع امتیازات تا کمتر از 50 درصد : ضعیف/ مجموع امتیازات بین 51 تا 75 درصد: متوسط/ مجموع امتیازات بین 76 تا 100 درصد: خوب. همه تحلیل های آماری با استفاده از نرم افزارهای SPSS.18 و LISREL 8.54 انجام شد.
یافته ها:
یافته های مربوط به تحلیل عاملی ابزار سنجش کیفیت خدمات برای تعیین ابعاد ابزار سنجش کیفیت خدمات درمانگاه از تحلیل عاملی اکتشافی استفاده شد. نتایج حاصل از آزمون بارتلت معنی دار بود P- - - 0/001 value و مقدار - 0/910 - KMO نشان می دهد که استفاده از تحلیل عاملی اکتشافی مناسب بوده است. در تحلیل عاملی اکتشافی اولیه، 10 عامل با ارزش ویژه بالاتر از یک استخراج شد که در مجموع 67 درصد واریانس کلی متغیر کیفیت خدمات را تبیین می کردند . اما به دلیل اینکه برخی از آیتم ها دارای بار عاملی پایین بوده و همچنین وجود برخی بارهای عاملی متقاطع، این ساختار قابل قبول نبود و پس از حذف آیتمهای دارای بار متقاطع بالاتر از 0/4و همچنین آیتم های دارای بار عاملی پایین، تحلیل عاملی اکتشافی تکرار شد تا ساختار قابل قبول بدست آید.
پس از حذف 6 آیتم، تحلیل عاملی اکتشافی تکرار شد. در این مرحله 8 عامل برای ابزار کیفیت خدمات استخراج شد که در مجموع 67 درصد واریانس کلی در متغیر کیفیت خدمات را تبیین می کردند: عامل 1 شامل11 آیتم بود که 18/8 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "ویزیت پزشک" نامیده شد. عامل 2 شامل 7 آیتم بود که 12 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل" ارائه اطلاعات به بیمار" نامیده شد.
عامل 3 شامل 6 آیتم بود که 9/8 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "محیط فیزیکی درمانگاه" نامیده شد. عامل 4 شامل 3 آیتم بود که 6/7 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "هزینه خدمات" نامیده شد. عامل 5 شامل 2 آیتم بود که 5/5 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل " تعیین نوبت" نامیده شد. عامل 6 شامل 3 آیتم بود که 5/3 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "دسترسی" نامیده شد.
عامل 7 شامل 2 آیتم بود که 4/5 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "زمان انتظار ادراک شده " نامیده شد. عامل 8 شامل 3 آیتم بود که 4/4 درصد از واریانس کلی را تبیین می کند و عامل "فرایند پذیرش" نامیده شد. نامگذاری عامل ها با توجه به محتوی آیتم های بار شده بر روی هر عامل صورت گرفت. برای ارزیابی پایایی 8 عامل استخراج شده متغیر کیفیت خدمات، تحلیل سازگاری درونی انجام شد. ضریب آلفای کرونباخ برای ابعاد استخراج شده از 0/635 تا 0/938 و برای کل آیتم های ابزار کیفیت خدمات 0/931 بود که بالاتر از سطح توصیه شده بوده و بنابراین ابزار از پایایی و ثبات برخوردار بود.
در مرحله دوم برای مشخص کردن ساختار بین متغیرهای مشاهده شده - آیتم ها - و متغیرهای پنهان - ابعاد کیفیت خدمات - تحلیل عاملی تاییدی انجام شد. هدف از این کار تایید ساختار فرضی کشف شده در مرحله قبل و در واقع تایید روایی سازه ابزار طراحی شده برای سنجش کیفیت خدمات درمانگاه بود . آماره مجذور کای - 2 - معنی دار بود: - 1443/66 = 2 ، 600 = df و - 0/001 P-value اما از آنجایی که این آماره به اندازه نمونه حساس است، باید به نسبت مجذور کای به درجه آزادی توجه کرد که 2/4 و بنابراین کمتر از 3 بود. همچنین مقدار شاخص RMSEA نیز 0/054 بود که این مقادیر حاکی از برازش خوب مدل اندازه گیری با دادههای گرد آوری شده است.
