دانلود مقاله بررسی تأثیر کلاس‌های آمادگی بارداری برکاهش افسردگی پس از زایمان زنان ساکن تهران در سال 85 - 84

بخشی از مقاله

بررسي تأثير كلاس‌هاي آمادگي بارداري بركاهش افسردگي پس از زايمان زنان ساكن تهران در سال 85-84

مقدمه
در طی قرن حاضر یکی از زمینه های مطالعاتی که توجه روز افزون بسیاری از متخصصان رشته‌های مختلف را به خود جلب نموده است ، بررسی نقش جنسیت و تفاوت های مربوط به آن در زمینه های گوناگون علمی است . یکی از مباحث جالب در حرفه روانپزشکی و پزشکی نیز تفاوتهای

وابسته به جنس و ابتلا به بیماریها و اختلال های عنوان شده در راهنمای آماری و تشخیص اختلال روانی (DSM IV) می‌باشد. در بخش همه گیرشناسی اختلال ها ، نرخ بروز بیماریها ی مختلف در دو جنس ، تفاوت های فراوانی را نشان می دهد . برای مثال ، مردها در خطر بیشتری برای ابتلا به بیماریهای قلبی – عروقی ، الکسیم ، پسیکوپاتی (جامعه ستیزی) می باشند . در حالی که زنها در طول زندگی شان بیشتر در خطر ابتلا ب

ه بیماریهای مربوط به تیروئید ، اختلال های خوردن و افسردگی هستند . (نمازی 1379) .
اختلال افسردگی یکی از شایع ترین اختلالات روانپزشکی ، با شیوع 25% - 15% در طول عمر به شمار می رود ( جود ، 1994 ) . افسردگی نه تنها در بسیاری از پژوهش ها ، رایج ترین اختلال روانی گزارش شده ، بلکه شاید از قدیمی ترین نشانگان روانی باشد که در متون پزشکی بدان پرداخته شده است . ( یانکرز ، 1382) .
تفاوت های مربوط به جنس در بروز افسردگی می تواند پس از بلوغ شروع شده و ادامه یابد . ابتلا به افسردگی به ویژه افسردگی یک قطبی ، افسردگی مربوط به اختلال های عاطفی فصلی در بین زنها بسیار شایع تر از مردها است . در مجموع حوادث مربوط به سیکل باروری تا حد زیادی

زمینه ساز مشکلات عاطفی زنان شناخته شده است . برای مثال می توان از افسردگی همراه با داروهای ضد حاملگی ، افسردگی مربوط به قاعدگی ، افسردگی پس از زایمان و افسردگی دوران یائسگی را نام برد . (نمازی 1379)

در چند دهه گذشته نشانگان افسردگی پس از زایمان مورد توجه بسیاری از متخصصان علوم پزشکی و روان شناسی قرار گرفته است . افزایش پژوهش در این زمینه دلایل گوناگونی دارد . یک دلیل آن است که اگر چه تولد نوزاد در مقطعی از زمان برای بسیاری از خانواده ها اتفاق می افتد ، ولی بسیاری از مادران در این دوره یک تغییر و تحول جسمی و روانی را نشان می دهند . ماههای

آبستني زن ، حساس ترین دوره زندگی هر خانواده است ، زیرا از یکسو وضعیت جسمی و روانی و عاطفی زن آبستن در شرایط ویژه ای قرار دارد که نیاز به مراقبت در تمام وضعیت های مذکور را دارد و از سوی دیگر موجودیت جسمی – روانی یک انسان دیگر (جنین ) در بطن وجود مادر آبستن در حال شکل گیری است . جنین نیاز به مادری دارد که از نظر جسمی و بهداشتی سالم باشد ، از نظر روانی – اجتماعی ایمن باشد . در صورت مساعد بودن وضعیت مادر ، ظرفیت های ژنتیک تخمک بارور شده در طی 9 ماه بارداری بالفعل می گردد . پس از دوران بارداری ، دوران نوزادی و سال

های اولیه کودکی نیز برای رشد و تحول جسمی – روانی سالم ، نیاز به مادر واجد سلامت جسمی ، روانی و اجتماعی دارد ( مهری نژاد ، 1381) .
این مرحله از زندگی می تواند برای مادر ، کودک و کل خانواده آسیب زا باشد . دوران پس از زایمان طبیعتاً یک دوره انتقالی است و بسیاری از رویدادها تغییر می یابند . نقش ها ،الگوها و ارتباطات باید تجدید گردند . با این حال انتظار جامعه و فرهنگ این است که مادر شدن امری طبیعی است که اکثر مردم با آن سازگار می شوند ( گروئن ، 1990 به نقل از خمسه 1381).

اولین بار مارسه (1858) به طور سیستماتیک نشان داد که دوره پس از زایمان ، مخصوصاً شش هفته پس از آن یک دوره آسیب پذیری مهم برای ابتلا به اختلال های روانی می باشد و افسردگی می تواند در فرایند دلبستگی و تعهد طبیعی مادر ، مراقبت موثر او از طفل و مهارتهای او بعنوان یک مادر مداخله کند و زمان پس از تولد یا زایمان به عنوان دوره افزایش خطر شیوع افسردگی در زنان قلمداد می شود.
اختلالات خلقی پس از زایمان که به فراوانی پیش می آید و معمولاً گذرا است ، نزد عموم مردم مساله ای شناخته شده است . اما در برخی موارد این حالتها بصورت بیماری افسردگی و مداوم و پایدار ظهور کرده و درمان جدی و منظمی را نیاز دارد . افسردگی شایعترین حالت روانی پس از زایمان است و باید توجه داشت حالت های اسکیزوافکتیو و اسیکزوفرنی و تیرگی شعور هم پس از زایمان دیده می شوند و در برخی موارد اسیکزوفرنی ابتدا به صورت افسردگی ظاهر شده و پس از چند هفته علائم اصلی آشکار می شود

( گیلدر، 1989 به نقل از خمسه، 1381).
بطور کلی اکثر منابع موجود اختلال های روانی پس از زایمان را شامل غم پس از زایمان ، افسردگی پس از زایمان و سایکوز پس از زایمان می دانند . این اختلال ها از روز سوم پس از زایمان تا یک سال پس از آن امکان بروزشان وجود دارد .(مهری نژاد ، 1381) .
غم پس از زایمان : اولین نوع افسردگی بعد از زایمان غم پس از زایمان است که به عنوان خفیف ترین شکل اختلالات خلقی پس از زایمان محسوب می شود و در یک شیوع 85-25 درصدی گزارش شده است. علائم این سندرم به نوعی ، از اولین روزهای بعد از زایمان شروع می شود و مدتی بعد نیز از بین می‌رود . (یانکرز، 1382) .
افسردگی پس از زایمان : این دومین نوع ناخوشی هیجانی است که مادران جدید نسبت به آن ، آسیب پذیر هستند . افسردگی بعد از زایمان معطوف به نوعی از افسردگی است که ممکن است برای ماهها یا حتی سال‌ها به طول بکشد .(يانكرز،1382).
این افسردگی معمولاً در چند هفته اول بعد از زایمان شروع می شود و ممکن است از چند هفته تا یک سال یا بیشتر ادامه پیدا کند . این شکل از افسردگی بوسیله یکسری علائم مختلف مثل خستگی ، گریه ، تحریک پذیری ، احساس بیچارگی یا ناامیدی ، وابستگی بیش از حد ، احساس عدم کفایت و ...... آشکار شود . ( یانکرز، 1382)

سایکوز پس از زایمان : سومین نوع از افسردگی بعد از زایمان می باشد که بسیار کمیاب است . این نوع معمولاً 2 تا 3 هفته بعد از زایمان شروع می شود . کالمری می گوید : توهم و هذیانات در پسیکوزهای بعد از زایمان اغلب خیلی آشکار هستند و مادر معمولاً در تطابق با خواسته های مراقبتی از نوزاد عاجز است . ( یانکرز، 1382)
در ارزیابی بیماران مربوط به پسیکوزهای بعد از زایمان حصول اطمینان در مورد عقاید آنها نسبت به کودک اهمیت حیاتی دارد . بیماران شدیداً افسرده ممکن است عقاید هذیانی مبنی بر غیر طبیعی بودن نوزاد خود داشته باشند . این عقاید هذیانی ممکن است سبب شود که بیمار برای رها ساختن طفل از رنج در آینده اقدام به کشتن او نماید . (ترنر و همكاران، 2006)

با توجه به مطالب مذکور می توان اهمیت بررسی و تشخیص افسردگی های بعد از زایمان را بطور منطقی توجیه نمود . البته شناخت بهتر اختلال افسردگی ، می تواند راههای جدید تشخیص و درمان را در اختیار روان شناسان ، روان پزشکان و متخصصان زنان قرار دهد . با این حال متأسفانه اکثر مردم از مراجعه به روانشناس – روانپزشک و مراکز روانپزشکی برای حل مشکلاتشان ابا دارند ، در حالیکه همین مردم باکمال میل و بدون هیچگونه تردیدی به یک دندانپزشک یا هر متخصص دیگری رجوع می کنند و این تفکر غلط موجب می شود که بسیاری از ناراحتی های جزئی روانی و روحی رو به وخامت گذاشته و سرانجام تبدیل به یک اختلال کامل روانی شود . لذا بایستی باتدابیری از بروز و شیوع این بیماری پیشگیری به عمل آید و یکی از این پیشگیریها ، پیشگیری اولیه است که به وسیله آن عامل بروز بیماری ریشه کن می شود و به اصطلاح شرایط طوری فراهم می شود که محیط برای بروز بیماری ، نامساعد و غیر ممکن می شود . چون افسردگی علل متفاوت دارد و در بروز آن عوامل متعددی دخالت دارند و در هر دوره ای از دوران تکاملی زندگی این عوامل متعدد نیز فرق می کنند ، لذا این پژوهش به جهت اهمیت بررسی افسردگی در زنان خصوصاً پس از زایمان انجام می شود ، تا شاید روزی برسد که مراقبت و بهداشت روانی زنان باردار همانقدر مورد اهمیت و بررسی و درمان قرار بگیرند که مراقبت و بهداشت جسمانی آنان مورد توجه می

باشد .

1-2- بيان مسأله
اطلاعات بدست آمده از مطالعات اپی دمیولوژیک نشان می دهد که شیوع افسردگی در زنان تقریباً 2 برابر مردان بوده و با توجه به این مطلب که جمعیت زنان در هر جامعه ای حداقل یک بار ، بارداری را تجربه خواهند کرد ، لذا افسردگی در طی بارداری اهمیت خاص خود را خواهد یافت . ما اکنون می دانیم که افسردگی در طی بارداری با یک ریسک بالای افسردگی و حتی سایکوز پس از زایمان و تاثیرات و عوارض رفتاری آینده و رفتارهای مخالف سلامتی مادران همراه است .(كاورديل وهمكاران، 1996).

درباره تشخیص افسردگی در طی حاملگی مطالعاتی انجام گرفته اما به جرات می توان گفت که افسردگی در طی حاملگی به طور شایع تشخیص داده نمی شود . مشکل عمده در تشخیص افسردگی در طی بارداری همانا اشتراکی است که بین علائم افسردگی و علائم حاملگی وجود دارد . مثل اختلال خواب ، اشتها ، از دست دادن انرژی و افزایش مشکلات جسمی . شیوع افسردگی در طی حاملگی بسیار متفاوت گزارش شده است و از 4% تا 6/17% متفاوت است . شیوع افسردگی پس از زایمان 19% الی 20% است . (كاوردیل و همکاران ، 1996) .

ریسک فاکتورهای شیوع افسردگی در طی بارداری عبارتند از : مشکلات ازدواج ، حاملگی ناخواسته ، سابقه افسردگی قبلی و یا افسردگی در فامیل ، از دست دادن حاملگی قبلی و حاملگی بلافاصله بعد از حاملگی قبلی ، مشکل جدی در نگهداری از فرزند . حدود 20 تا 30% از خانم های حامله که سابقه افسردگی دارند ، افسردگی پس از زایمان را تجربه خواهند کرد و

افسردگی در حاملگی های بعدی 50% است . علت افسردگی پس از زایمان را تغییرات در سطوح سرمی پروژسترون ، استروژن ، کورتیزول و بتاآندورفین ها می دانند . ( کیتامورا و همکاران 1993به نقل از زهرايي، 1380)
افسردگی ظرفیت افراد را در ارتباط با انجام کنترل بارداری و مراقبت از سلامت فردی تحت تاثیر قرار می دهد . افسردگی ارزشهای فردی را دگرگون می کند . مادر حامله ارزش های فردی خود را از دست داده و نسبت به توانایی خود در مادر شدن و یا نگهداری از نوزاد تردید پیدا میکند . عارضه مهم دیگر افسردگی ، تمایل به خودکشی و حتی اقدام به خودکشی است . باید توجه داشت که خود حاملگی عامل هر چند اندک ، اما ممانعت کننده از خودکشی است و باید توجه داشت که خود کشی کامل در طی بارداری شایع نیست . درباره افسردگی در طی دوران بارداری مطالعات خاصی انجام گرفته است اما مشکلات عدیده‌ای نیز در این مطالعات وجود دارد ورابطه علت و معلولی مشخص نشده است . مثلاً ارتباط مشخصی بین افسردگی و مصرف سیگار دیده می شود . این مصرف سیگار می تواند علت افسردگی باشد و یا ممکن است ریسک فاکتوری باشد که فرد را مستعد افسردگی می کند . بنابراین وقتی افسردگی با مصرف نیکوتین همراه می شود اثرات غیر مستقیم برروی حاملگی می گذارد ( کاوردیل و همکاران 1996) .

افسردگی در حاملگی سبب IUGR و تاخیر رشد داخل رحمی جنین و همینطور زایمان زودرس می شود . در یک تحقیق بر روی 79 زن باردار پاکستانی نشان داده که افسردگی در دوران بارداری با عواقبی مانند جنین زودرس و یا تولد نوزادان کم وزن همراه است . در این مطالعه محیط اجتماعی زنان باردار از عمده ترین فاکتورهای افسردگی محسوب می شود ، زنان باید اشخاصی مطیع و تابع باشند و طی تحقیقات انجام شده در یکی از مناطق روستایی پاکستانی معلوم شد که 25% زنان در طی دوران بارداری و 38% پس از زایمان از افسردگی رنج می بردند . ( آمبرن کازی و همکاران 2006).

در یک مطالعه مهم بر روی 1014 زن فقیر و ضعیف دیده شد که یک ارتباط مهم بین علائم افسردگی و سطح سلامت پایین از جمله عدم افزایش وزن مناسب دیده می شود . چندین مکانیسم سبب اثرات مستقیم افسردگی برروی رشد جنین می شود . اختلال در خلق سبب اختلال در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز- آدرنال شده و سبب عدم و یا کاهش اضافه وزن در طی حاملگی می شود . عدم اضافه وزن مادر سبب کندی رشد جنین می شود ، به طوریکه در یک مطالعه مشاهده شده است که یک کیلوگرم اضافه وزن مادر به طور مشخصی سبب افزایش وزن جنین می شود ( ساگاوارا و همکاران ، 1997به نقل از آمبرن كازي و همكاران،2006).
با مرور مطالعات انجام شده بر روی عاقبت حاملگی های زنان با اضافه وزن نامناسب مش

خص شده است که زنان با وزن پایین با شیوع بیشتری مبتلا به آنمی ، آندومتریت ، مشکلات قلبی – ریوی ، زایمان زودرس و تاخیر رشد داخل رحمی جنین می شوند . یک علت دیگر برای توجیه اثرات افسردگی ، عدم توانایی و خواست زن حامله در توجه به خود و انجام مراقبتهای دوران بارداری است . ( کاوردیل و همکاران ، 1996)
ویلی و پسران 1997 بر روی 1329 زن کار تحقیقاتی انجام دادند و نتیجه گرفتند که خانم های افسرده نسبت به دوران بارداری و زایمان اضطراب بیشتری دارند و نسبت به نقش مادر شدن ، احساس بی‌میلی داشتند و کودکان خود را بسیار آسیب پذیرتر حس می کردند .

با توجه به واقعیت های ذکر شده نتیجه میگیریم که هم افسردگی و هم علائم افسردگی در حاملگی به طور شایع دیده می شود و اثرات قابل توجهی بر روی مادر و آینده حاملگی دارد . افسردگی قبل از حاملگی و حتی در دوران بارداری اکثراً تشخیص داده نمی شود . باید توجه داشت که آگاهی و شناخت بیشتر درباره افسردگی در طی بارداری ، کنترل این مادران را بهتر صورت داده و یک متخصص زنان ، زایمان، مامایی و روانشناس و پرستار روانگر می توانند در بازیابی وضعیت اولیه به بیمار کمک کنند .
در یک مطالعه که به منظور شناختن تاثیر پرستاري کردن به منظور رفع مشکلاتی که در افسردگی پس از زایمان صورت می گیرد ، نشان داده شد که مراقبت و پرستاری و همچنین آموزشهای مربوط به بیماری تاثیرات مثبتی در بهبود افسردگی داشتند (آیفرتزل ، 2006 ) .

درجهت تشخیص افسردگی نشان داده شده است که قسمت خود سنجی افسردگی بک (BDI)
می تواند مفید باشد . تست بک به علت سهولت استفاده و زمان کم و نیز قابل استفاده بودن برای سطح سواد پایین و عدم نیاز به آموزش به خصوصی ،برای استفاده مناسب است . در طی سالهای 1985 الی 1989 تست BDI در پژوهش های مختلفی که مربوط به خانم های باردار بوده است ، به کار رفته است .

در مطالعاتی که هولکمب و همکاران (1996) بر روی 105 خانم حامله انجام دادند ، نشان دادند که در نقطه برش بالای 16 حساسیت تست BDI در تشخیص افسردگی اساسی 83/0 و اختصاصی بودن 89/0 و ارزش پیشگویی کنندگی مثبت 50/0 و ارزش پیش گویی کنندگی منفی 98/0 دارد . (احمدي زاده، 1383)
سالامرو و همکارانش (1994) نتیجه گرفتند که علائم بدنی و جسمانی همراه با حاملگی ممکن است نمرات تست بک (BDI) را در حاملگی افزایش دهد . بنابراین آنها نیز نمره برش بالاتری را برای افسردگی در زنان حامله پیشنهاد کردند .
با توجه به آنچه گذشت ما با این سؤال اساسی روبرو هستیم که آیا بین شرکت در کلاسهای آمادگی دوران بارداری وکاهش افسردگی پس از زایمان تفاوت وجود دارد .

1-3- ضرورت تحقيق
دوران بارداری و دوران پس از زایمان همراه با تغییرات فیزیکی و درونی بسیار زیادی می باشد . ممکن است این علایم در ابتدا با اختلالات روحی و روانی بسیار کم شروع و سپس به اختلالات روانی شديد و حتی سایکوز منجر شود . (براکینگتون ، 2004 به نقل از هالبريچ،2006)
بنا بر گزارش DsmIv-TR (2000) در طول 4 هفته اول پس از زایمان ، اختلالات افسردگی آشکار می شوند . این اختلالات به صورتهای مختلفی بروز می کنند . غم مادری ، تقریباً در روزهای چهارم تا هفتم پس از زایمان اتفاق می افتد و باعلائمی مثل کج خلقی ، بی قراری ، دلسردی

،سردرگمی و اضطراب همراه است . نوع دیگر افسردگی که دیرتر آشکار می شود و مشکلات جدی تر را به دنبال مي‌آورد ، 4 تا 6 هفته بعد از زایمان به وجود می آید و علائمی مثل احساس حقارت ، فراموشی ، اضطراب، اختلالات در خواب و عملکرد ضعیف را در بر دارد . (پاتل و همکاران ، 2002 به نقل از هالبريچ، 2006).
خطرناک ترین نوع افسردگی که بسیار نادر و کمیاب می باشد ،سایکوز بعد از زایمان است که از هر 1000 نفر یک یا دو نفر بدان مبتلا می شوند و با علایم روانی مثل گیج بودن ، هذیان گویی ، توهم و بی‌خوابی همراه است . ( هانگ ، 1997 به نقل از هالبريچ، 2006).
بر اساس آنچه ثابت شده است ، مادرانی که دچار افسردگی هستند ، با نشان دادن رفتارهایی غیرعادی مثل بی علاقگی نسبت به اطرافیان ، بی قید و بند بودن ، قطع ارتباط با کودکانشان و ناسازگاری با آنان ، اثرات منفی بر روی فرزندانشان می گذارند . از آنجایی که کودکان در سالهای اولیه رشد خود که بحرانی ترین دوران محسوب می شود ، نیازمند مراقبت و پرستاری هستند ،

این بی توجهی و عدم پذیرش از سوی مادر بسیار آسیب بزرگ و جدی برای آنان به همراه دارد . ( ولف ، 2002، - هارت و همکاران ، 1998- کوپر وهمکاران ، 1999 به نقل از هالبريچ، 2006 ).
عدم ایجاد ارتباط میان مادر و فرزند ممکن است منجر به ناسازگاری های روانی و رفتاری و مشکلات طولانی مدت در فرزند بشود . ( رحمان و همکاران ، 2003 – لی و همکاران ، 2001 – کوپر و همکاران ، 1999 –كرين و همکاران ، 2001 به نقل از هالبريچ، 2006) .
علاوه بر این مطالعات در کشورهای در حال توسعه بیان می کند که عدم سلامت روحی و روانی مادر ، سوءتغذیه و عدم سلامت فیزیکی فرزندان را به دنبال دارد . بیماری افسردگی می تواند کل اعضای خانواده فرد مبتلا را تحت تاثیر قرار دهد ، بنابراین اطرافیان شخص در معرض افسردگی هستند . حتی گاهی افسردگی در روابط زوجین بسیار مشکل زا می شود . (استاک بری و همکاران ، 1998 به نقل از هالبريچ، 2006)اثرات افسردگی پس از زایمان بر روی سلامت روانی فرد ، ممکن است بسیار بلند مدت بوده و حتی سبب افزایش مدت بیماری و یا برگشت مجدد آن بشود . چگونگی این بیماری برای بسیاری از زنان که در معرض خطر قرار دارند ، نامشخص است و معمولاً این اشخاص در دوران بارداریشان و یا حتی پس از وضع حمل ، قادر به تشخیص و شناسایی بیماری نیستند و بیشتر از 80 درصد زنانیکه مبتلا به افسردگی هستند ، هیچ گزارشی از وضعیت درونی خود نمی دهند و حتی گاهی پزشک معالج نیز قادر به شناسایی و تشخیص این بیماری نیست . ( کلی و همکاران ،2001 – نلسن و همکاران ، 2000 – یانکرز و همکاران 2001 به نقل از هالبريچ، 2006 ) .

تحقیقات انجام شده می رساند که ما با میزان بالای افسردگی در زنان فارغ از زايمان روبرو هستیم که این سلامت عمومی جامعه را به خطر می اندازد و نشان می دهد که باید تحقیقات بیشتری در زمینه درمان و پیشگیری افسردگی پس از زایمان به عمل آید .

1-4- اهداف تحقيق :
هدف کلی : هدف کلی پژوهش حاضر بررسی تاثیر کلاس های آمادگی دوران بارداری بر افسردگی پس از زایمان زنان مراجعه کننده به پلی کلینیک قدس در سال 85-84 می باشد .
اهداف جزئی : هدفهای جزئی پژوهش عبارتند از :
الف : شناسایی ، تعیین و مقایسه میزان افسردگی در میان زنان باردار مراجعه کننده به درمانگاه ها ، بیمارستانها و مطب های خصوصی با توجه به متغیرهای جمعیت شناختی (سطح تحصیلات ، شغل ).

ب : بررسی و تعیین میزان افسردگی در بارداریهای اول و دوم با توجه به متغیرهای جمعیت شناختی (سطح تحصیلات ، شغل ).
1-5- فرضيه های تحقيق :
محقق با توجه به خطوط پژوهشی موجود فرضیه های زیر را مطرح نموده است :
فرضیۀ اصلی :
1-5-1- بین میزان شرکت در کلاسهای آمادگی دوران بارداری و میزان افسردگی پس از زایمان زنان ساکن تهران رابطه وجود دارد.
فرضیه های فرعی :
1-5-2- بین زنان شرکت کننده در کلاس های آمادگی دوران بارداری با زنانی که در کلاس شرکت نمی‌کنند از نظر میزان افسردگی تفاوت وجود دارد.
1-5-3- بین زنان مراجعه کننده به درمانگاههاي دولتي با زنان مراجعه کننده به مطب های خصوصی از نظر میزان افسردگی تفاوت وجود دارد .

1-5-4-بین بارداریهای اول و دوم از نظر میزان افسردگی تفاوت وجود دارد .

1-6- متغيرهای تحقيق :
در این تحقیق متغیرهای زیر بکار می روند :
1-6-1- متغیر مستقل :
متغیر پیش بین (مستقل ) هر متغیری است که بمنظور تعیین این مطلب که آیا در رفتار نفوذ می کند یا خیر ، مورد پژوهش قرار می گیرد . در پژوهش های همبستگی و غیر تجربی که امکان دستکاری در آن وجود ندارد ، متغیر مستقل متغیری است که فرض می شود قبلاً دستکاری شده است . (هومن ، 1380) .
در این پژوهش متغیر مستقل کلاس های آمادگی دوران بارداری خواهد بود .
1-6-2- متغیر وابسته :
متغیر ملاک (وابسته ) متغیری است که به منظور تعیین اثر متغیر مستقل ، مشاهده و اندازه گیری می شود . متغیر وابسته معمولاً جنبه ای از رفتار است که به خوبی تعریف می شود و آزمایشگر آن را اندازه می گیرد . ( هومن ، 1380) .

در این پژوهش متغیر وابسته میزان افسردگی زنان باردار مراجعه کننده به مراکز دولتی و خصوصی می باشد.
1-7-تعاريف متغيرهای تحقيق
تعاریف نظری :
1-7-1- تعریف خانم باردار: خانم باردار خانمی است که به دنبال عقب افتادن زمان عادت ماهانه ، توسط تستهای معتبر تشخیص حاملگی ، و یا توسط سونوگرافی شکمی یا واژینال ، تشخیص حاملگی در وی داده شده است و بین 15 الی 44 سال ، سن دارد .
سه ماهه اول : از ابتدای حاملگی تا هفته 14 حاملگی ( 13 هفته کامل و 6 روز ) را سه ماهه اول می نامند.
سه ماهه دوم : از هفته 14 حاملگی تا هفته 28 حاملگی (27 هفته کامل و 6 روز ) را سه ماهه دوم می نامند.
سه ماهه سوم : از هفته 28 حاملگی تا هفته 42 حاملگی را سه ماهه سوم می نامند . (هامپتون ،1373) .
1-7-2- زایمان : از زمان شروع انقباضات رحمی که همواره همراه با درد می باشد تا تولد کامل نوزاد را زایمان می‌نامند . این لغت در زبان انگلیسی به معنای کار و زحمت می باشد . (هامپتون ، 1373) .
1-7-3- افسردگی : کلمه افسردگی به سه نوع مختلف مورد استفاده قرار می گیرد :
- در گفتگوهای مشترک از این کلمه در تشریح سطحی از غم که همۀ مردم ، آنرا وقتی تجربه میکنند ، که بعضی چیزهای مهمشان را از دست داده اند ، استفاده میشود .
- در روانپزشکی برای توضیح یک خلق غیر عادی وابسته به غم ، عدم خوشحالی و بدبختی ، استفاده می‌شود .

- همچنین افسردگی ممکن است ، همچون یک نشانه در هر اختلال روانی و یا یک علامت در بسیاری از بیماریهای ارگانیک و حالات سمی ، ظاهر شود . (کاپلان ، 1989).
1-7-4- افسردگی پس از زایمان : به طور مشخص افسردگی زمانی از نوع ((پس از زایمان )) نامیده میشود که در عرض 4 تا 6 هفته پس از وضع حمل رخ دهد . ( پاتل و همکاران ، 2002 ) .
تعاریف عملیاتی :
1-7-5- افسردگی : در این پرسشنامه نمره ای است که از پرسشنامه بک بدست می آید .
1-7-6- افسردگی پس از زایمان : در این پرسشنامه نمره ای است که از طریق پرسشنامه بک ، یکبار در دوران بارداری و مجدداً بعد از زایمان بدست می آید .

2-1- افسردگی :
2-1-1- تاریخچه افسردگی :
افسردگی از زمانهای بسیار دور در نوشته ها آمده و توصیف هایی از آنچه ما امروزه اختلالات خلقی می خوانیم، در بسیاری از منابع طبی قدیم وجود دارد . داستان (عهد عتیق ) شاه سائول و داستان خودکشی آژاکس در ایلیاد هومر ،هر دو یک سندرم افسردگی را توصیف کرده اند . حدود 450 سال قبل از میلاد ، سقراط اصطلاح مانی و ملانکولی را برای توصیف اختلالات روانی بکار برد . در حدود 100 سال قبل از میلاد ، کورنلیوس سلسوس در کتاب De medicina ، افسردگی را ناشی از صفرای سیاه معرفی نمود . این اصطلاح را پزشکان دیگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از میلاد ) و جالینوس (129 تا 199 بعد از میلاد ) نیز به کار برده اند . همینطور الکساندر ترالز در قرن ششم . در قرون وسطی رازی ، ابن سینا، میمونید ،ملانکولی را بیماری مشخصی تلقی می نمودند . (کاپلان ، 1375) .

در سال 1686 ، بونت نوعی بیماری روانی توصیف نمود و آنرا mania comelancholicus نامید .در سال 1854 ، ژولی فالره حالتی را توصیف نمود و آنرا جنون ادواری نامید . چنین بیمارانی متناوباً حالات خلقی مانی و افسردگی را تجربه می کنند . تقریباً در همان زمان ، یک روان پزشک فرانسوی دیگر به نام ژول بایارژه جنون دوشکلی را شرح داد که در آن بیمار دچار افسردگی عمیقی می شود که به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود می یابد . در سال 1882 ، کارل کالبام روانپزشک آلمانی ، با استفاده از اصطلاح (‌سایکلوتایمی ) مانی و افسردگی را مراحل مختلف یک بیماری توصیف نمود .(کاپلان ، 1375) .

امیل کراپلین 1856 ، که متأثر از گری سینگر بود ، نیز عقیده داشت که رفتار غیرعادی ،معلول آشفتگی‌های عضوی است . وی نوع خاصی از افسردگی را نیز شرح داد که پس از یائسگی در زنها و اواخر بزرگسالی در مردها شروع می شود و بعداً به افسردگی رجعتی معروف شد . نقش بزرگ کراپلین تلاش وی در جهت بنیانگذاری نظام طبقه بندی در برگیرنده اکثر اختلالاتی بود که مستلزم بستری شدن و درمان هستند . و بین دو اختلال بسیار حاد و تحلیل برنده به نامهای زوال عقل پيشرس و روانپزشکی شیدایی – افسردگی تمیز قائل شده و عقیده داشت که آنها ، بیماریهای خاص با علل عضوی خاص هستند .
( ساراسون ، 1375).
2-1-2- افسردگی چیست ؟
شاید بهتر باشد به جای آن ، بگوئیم که افسردگی دقیقاً چه نیست ؟ افسردگی فقط احساس موقتی (گرفتگی و اندوه ) یا ( دلتنگی ) نیست . افسردگی حالتی ورای غمگین بودن یا اندوه شدید بر اثر فقدان یک عزیز است . غمگین بودن و سوگواری ، واکنش هایی طبیعی و موقتی در مقابل تنش های زندگی هستند . این نوع از خلق ها در مدت زمانی نسبتاً کوتاه برطرف می شوند و فرد مجدداً وضعیت طبیعی خود را باز می یابد . در مقابل ، افسردگی ، ماهها یا حتی سالها فرد را گرفتار می کند . بیماریهای افسردگی بر احساسات ، افکار و سلامت جسمانی فرد تأثیر می گذارند . (سالمانز ، 1382).

افسردگی برای هرکس معنایی دارد . افسردگی می تواند یک نشانه ( مانند وقتی که کسی می گوید: احساس افسردگی می کنم ) ، یا یک علامت (وقتی که کسی میگوید : او افسرده به نظر می رسد ) و یا یک اختلال قابل تشخیص باشد . وقتی که بیماری را افسردگی تشخیص می دهیم ، منظورمان اختلالی است با دوام کافی و نشانه ها و علاماتی ویژه که بر عملکرد شخص تأثیر نامطلوب می گذارد .
افسردگی نیازمند درمان، بر زمینه های زیر اثر میگذارد :
- خلق و خوی یا «روحیه»
- اندیشه «شناخت»
- عملکرد جسمانی
- رفتار (جفرسون ، 1383)
عموماً بیمارانی که دچار افسردگی شده اند از داشتن احساس شدید غم ، یاس و ناامیدی همچنین تجربه و مشکلات در درک ، شناخت ، رفتار و عمل خبر می دهند . فهرستهای متعددی برای تعیین افسردگی مورد استفاده قرار گرفته اند . ظهور تغییرات در مقوله های شخصیتی ، راههای دسترسی واگرا برای تعیین افسردگی (اختلال در مقابل راههای دسترسی سطح علایم بیماری ) و سیستم های چند گانه طبقه بندی ( DSM) هرکدام در مورد تعریف مجزای افسردگی توضیحاتی می دهند . به جرأت می‌توان گفت که افسردگی اختلال نامتجانس ترکیب شده چندین زیر مجموعه را با هم پوشی معیار تشخیص نشان می دهد . (ال . شیر ، 2000) .

بطور کلی می توان گفت افسردگی ، در هر شکل آن ، شیوۀ دید فرد از خود ، دیگران و از دنیا را تحریف می کند . تفاوت مهم بین غمگینی و افسردگی ، اثری است که بر عزت نفس فرد وارد می شود . افرادی که افسردگی دارند ، مجبور هستند با افکار منفی راجع به خود ، زندگی و آینده همیشه دست و پنجه نرم کنند . به مرور این حالات دوام بیشتری خواهند یافت و بدون درمان ، کمتر احتمال خواهد داشت که فرد بهبود یابد و در عوض عملکرد عادی در محیط کار و موقعیت های اجتماعی را مختل خواهد کرد . با این حال افسردگی به راحتی قابل درمان است و پزشکان می توانند در بیشتر از 80 درصد بیماران ، نشانه‌های افسردگی را از بین ببرند .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378).

2-1-3- تفاوت بین اندوه سالم و افسردگی چیست ؟
اندوه هیجانی طبیعی است که به وسیله ادراکات واقع بینانه ای که یک حادثه منفی مانند ضرر و زیان یا ناامیدی را به نحوی تحریف نشده توصیف می کند، بوجود آمده است . افسردگی یک بیماری روانی است که همواره از افکاری حاصل میشود که به طریقی تحریف شده هستند . برای مثال : وقتی فرد مورد علاقه ای را از دست می دهید فکر میکنید (او را از دست دادم و دلم برای همراهی و عشقی که با هم داشتیم تنگ خواهد شد ) احساساتی که چنین فکری خلق می کند ، لطیف

، واقع بینانه و مطلوب است . هیجانات شما ، انسانیت شما را بالا برده و به معنای زندگی عمق می بخشد .بدین ترتیب از این فقدان و کمبود ، چیزی کسب میکنید . بر عکس ، ممکن است به خود بگوئید : (دیگر هرگز خوشحال نخواهم بود ، چون او مرد . این غیر منصفانه است !) این افکار احساس دلسوزی به خود و ناامیدی را در شما برخواهد انگیخت و چون این هیجانات به تمامی مبتنی بر تحریف هستند ، شکست شما را سبب خواهند شد .
پس از ضرر و زیان یا شکست در رسیدن به هدفی که از نظر شخصی اهمیت زیادی دارد ، افسردگی یا اندوه می تواند در انسان رشد کند . اندوه به هر حال بدون تحریف می آید و شامل جریانی از احساسات است و به همین دلیل زمان محدودی دارد و هرگز کاهش (احترام به خود ) را در بر ندارد . افسردگی ، حالتی منجمد است ، بطور نامحدودی گرایش به دوام یا بازگشت مجدد دارد و همواره با (فقدان احترام به خود ) همراه است . (بورنز ،1379).

2-1-4- تعریف افسردگی :
تقریباً هرکس گه گاه احساس افسردگی می کند . اکثر ما گاهی اوقات احساس غم و رخوت می‌کنیم و به هیچ فعالیتی ، حتی فعالیتهای لذت بخش ، علاقه ای نشان نمی دهیم . افسردگی پاسخ طبیعی به فشارهای زندگی است . عدم موفقیت در تحصیل یا کار ، از جمله موقعیت هایی هستند که اغلب موجب افسردگی می شوند . افسردگی تنها زمانی نابهنجار تلقی می شود که با واقعه ای که رخ داده متناسب نباشد و یا فراتر از جوی که برای اکثر مردم نقطه آغاز بهبود است ادامه یابد .(هیلیگارد ،1373) .

در افسردگی نرمال حالات خلقی از نظر زمانی متفاوتند و معمولاً بیش از 2 هفته طول نمی کشند . اگر حالت افسردگی بیش از 2 هفته طول بکشد و اشکالات خواب ، خوراک ، افکار یأس و ناامیدی افزایش یابد، مسأله به اختلالات کلینیکی افسردگی نزدیک می شود . (ساراسون ، 1375).
2-1-5- افسردگی چه کسانی را تهدید می کند ؟

همه ما تا حدی در معرض خطر بیماری افسردگی قرار داریم . افسردگی در همه افراد جامعه دیده شده است .ثروتمند و فقیر ، جوان و پیر ، متأهل و مجرد ، رویدادهای استرس‌زا جزئی از زندگی هستند و اگر این رویدادها به اندازه کافی شدید و متعدد باشند، ممکن است باعث بیماری افسردگی شوند . همچنین ما ، در برابر بیماریهای جسمانی آسیب پذیر هستیم و آمادگی این را داریم که دچار اختلالی بشویم که بعداً به افسردگی منتهی شود .(انجمن پزشکی امریکا ، 1378).
به طور کلی با اینکه هیچکس از بیماری افسردگی کاملاً در امان نیست ، رایجترین انواع آن ، بعضی افراد را بیشتر از دیگران تهدید می کند و در این امر عواملی چند دخالت دارند :

2-1-5-1- جنس
چنانکه آمار مربوط به شیوع افسردگی نشان می دهد ، زنان اولین گروهی هستند که در معرض ابتلا به افسردگی قرار دارند و موارد تشخیص داده شده در آنان ، دو برابر مردان است . پژوهشگران به این نتیجه رسیده اند که افسردگی در بین کودکان و پسرو دختر شیوع یکسان دارد ولی در دورۀ بلوغ ، دختران بیشتر از پسران در معرض خطر افسردگی قرار دارند . این آسیب پذیری در طول بزرگسالی زنان ادامه می یابد ، حتی در دوره پیری ، زنان بیشتر از مردان به بیماری

افسردگی مبتلا می شوند . (انجمن پزشکی امریکا، 1378- بلاک برن، 1380- سالمانز،1382).
یک نظریه در مورد آسیب پذیری بیشتر زنان در برابر افسردگی این است که ، بدن زنان به طور مداوم دوره‌های نوسان هورمونی را تجربه می کند . در دوره قاعدگی زنان ، میزان هورمونها به طور منظم تغییر می‌کند. در بعضی زنان ، ممکن است بین افسردگی و این تغییرات دوره ای ماهیانه رابطه ای وجود داشته باشد . زمانهایی که در آنها تغییرات هورمونی عمده روی می دهد عبارتند از : دوران حاملگی ، بلافاصله بعد از زایمان و یائسگی ، در تعدادی از زنان بعضی از این عوامل با افسردگی همراه می شود .(انجمن پزشكي آمريكا ، 1378)

2-1-5-2-سن
افسردگی در هر سنی روی می دهد ولی رایجترین سن برای بروز آن بین 20 تا 30 سالگی است .میزان ابتلا به افسردگی در افراد بزرگسال بین 25 تا 44 ساله به حداکثر می رسد . با اینکه افسردگی معمولاً در جوانی بروز می کند ، افراد سالمند نیز در برابر آن آسیب پذیر هستند . بر پایۀ یکی از این برآوردها ، حدود 15 درصد افراد بالای 65 سال ، بعضی نشانه های افسردگی را دارند . البته ممکن است افسردگی در سالمندان قسمتی از بیماریهای جسمانی باشد که در این دوره بسیار رایج هستند ، مانند بیماری قلبی – عروقی . همچنین ، افسردگی می تواند عارضۀ جانبی داروهایی باشد که افراد پیر به طور مرتب از آنها استفاده می کنند . (سالمانز، 1382- انجمن پزشکی امریکا، 1378).
2-1-6- دیدگاههای نظری درباره افسردگی
2-1-6-1- دیدگاه زیست شناختی :
به اعتقاد الگوی زیستی ، افسردگی اختلال بدن است . اگر چه در مجموع افسردگی می تواند به وسیله مشکل موجود در هر یک از اندامهای بدن ایجاد شود ، گمانه زنیها تقریباً به طور کامل بر مغز و به ویژه بر کاهش نوعی مواد (آمینهای بیوژنیک ) متمرکز شده اند که به انتقال تکانه های عصبی در طول فواصل (سیناپسها ) موجود بین سلولهای عصبی از نورونها ، کمک میکنند . چهار سرنخ وجود دارد که نشان می دهند بدن عمیقاً در افسردگی درگیر است . اولاً ، افسردگی تا اندازه ای

بعد از دوره های تغییر فیزیولوژیکی طبیعی در زنان رخ می دهد : بعد از به دنیا آوردن کودک ، هنگام یائسگی و درست قبل از قاعدگی . ثانیاً ، شباهت قابل ملاحظه ای بین نشانه ها در فرهنگ ها ، جنسیت ها ، سنین و نژادها حاکی از یک فرآیند زیستی زیر بنایی است . ثالثاً ، درمانهای بدنی ، به ویژه داروهایی مانند داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای و بازدارنده های MAO و شوک برقی

تشنج آور ، افسردگی را به طور مؤثری درمان می کنند. و بالاخره اینکه ، گاهی افسردگی به صورت عوارض جانبی داروها در افراد بهنجار ایجاد می شود ؛ به ویژه افسردگی می تواند به وسیله رزرپین ایجاد شود که داروی کاهش دهنده فشار خون است.این سرنخ ها عامل محرکی برای یافتن مبنای زیستی افسردگی بوده اند .(سید محمدی ، 1379) .
2-1-6-1- 1- سبب شناسی افسردگی :
الگوی زیست شناختی معتقد است که افسردگی یک اختلال انگیزشی است که به وسیله کمبود آمینهای بیوژنیک ایجاد می شود . آمینهای بیوژنیک مواد نوروشیمیایی هستند که انتقال عصبی را تسهیل می‌کنند ، آنها به دو گروه با دو ساختار شیمیایی مختلف تقسیم می شوند : کته کولامینها ،که شامل نوراپی‌نفرین ، اپی نفرین و دوپامین می شوند . وایندول آمین ها که سروتونين و هیستامین را شامل می‌شوند.(سید محمدی، 1379).

2-1-6-1-2- توارث
تحقیقات فراوانی نشان می دهند که احتمال دارد افراد ژنهایی را به ارث ببرند که آنان را در مقابل ابتلا به افسردگی آسیب پذیر می سازد . در تحقیقاتی که روی خانواده ها انجام گرفته ، معلوم گردیده که افسردگی احتمالاً در خویشاوندان خونی افرادی که از افسردگی شدید رنج می برند ، بیشتر متداول است ، هرچه درجه خویشاوندی نزدیکتر باشد ، به همان نسبت ، فرد در مقابل افسردگی آسیب پذیرتر میشود . با این وجود مشکل است که بتوان عامل ژنهای به ارث برده را از آنچه که در خانواده آموخته شده ، یا به عبارتی تاثیر محیط را ، از یکدیگر متمایز ساخت . وجه توارث هنوز به طور کامل روشن نیست ، ولی لازم است به خاطر داشته باشیم که آنچه شخص به ارث می برد ، افزایش میزان آسیب پذیري در مقابل بیماری است ، نه آنکه خود بیماری را به ارث ببرند . اگر چه افراد بسیاری هستند که از نظر ارثی نسبت به این بیماری آسیب پذیرند ، ولی در واقع ممکن است تعداد بسیار زیادی از آنها هرگز دچار بیماری افسردگی نشوند . این مطلب بیانگر آن است که امکان دارد عوامل دیگری ، علاوه بر عامل توارث ژنتیکی ، در شکل‌گیری افسردگی اساسی تاثیر داشته باشند .( بلاک برن ، 1380-کاستلو، 1373).

2-1-6-1-3- آمینهای بیوژنیک :
از آمین های بیوژنیکی ،نوراپی نفرین و سروتونين بیش از همه در فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی مطرح هستند . علاوه بر آنها دوپامین و استیل‌کولین نیز بی نظمی هایی را نشان داده اند . در مدلهای حیوانی، تمام درمانهای سوماتیک موثرضد افسردگی با تاخیر در کاهش حساسیت گیرنده های پس سیناپسی بتاآدرنرژیک و 5HT2 ، در تعقیب درمان طولانی همراه هستند . هر چند تغییرات دیگر ناشی از درمان دراز مدت با این داروها نیز گزارش شده است . پاسخ زمانی این تغییرات مربوط به گیرنده ها در مدل های حیوانی با تأخیر یک تا سه هفته ای در حصول بهبود بالینی که معمولاً در بیماران دیده می شود ،هماهنگی دارد . علاوه بر نوراپنفرین ، سروتونین و دوپامین ،قرائن به بی نظمی استیل کولین نیز در اختلالات خلقی اشاره دارد . (کاپلان ،1375).
2-1-6-1-4- نوراپی نفرین
مطالعات علوم پایه رابطه بین پیدایش تحمل در گیرنده ها ی بتا آدرنرژیک و کاهش تعداد آنها و پاسخ بالینی به ضد افسردگی ها را نشان داده است . گزارش دیگر ، دخالت گیرنده های پیش سیناپسی آلفا – آدرنرژیک را در افسردگی نشان می دهد . زیرا فعال شدن این گیرنده موجب کاهش مقدار نوراپی نفرین آزاد شده می گردد . این گیرنده روی نورون های سروتونرژیک قرار گرفته و میزان سروتونين آزاد شده را تنظیم می کند .(كاپلان، 1379)

2-1-6-1-5- سروتونین
جسم سلولهای اعصاب سروتونرژیک در هسته های قاعده ای و هسته مرکزی فوقانی تجمع یافته و آکسون های این نورون ها به طور گسترده ای در سیستم اعصاب مرکزی انشعاب پیدا میکند . با تاثیر شگرفی که مهارکننده های اختصاصی جذب مجدد سروتونین (SSRIS) مثلاً فلوکستین در درمان افسردگی گذاشته است ،سروتونین به صورت یک واسطه شیمیایی عصبی بیوژنیک آمینی که بیشترین رابطه را با افسردگی دارد ، درآمده است.در جوامع پژوهشی چندین گیرنده فرعی سروتونین شناسایی شده است . تخلیه سروتونين ممکن است زمینه ساز افسردگی شود . در برخی از بیماران که خودکشی کرده اند ، غلظت متابولیت های سروتونین در مایع مغزی - نخاعی پایین است . تراکم مکان های جذب سروتونین نیز پایین است . (كاپلان،1379)
2-1-6-1-6- دوپامین

داده ها حاکی از آن است که ممکن است فعالیت دوپامین در افسردگی کاهش یابد . محصول عمده سوخت و ساز دوپامین (HVA) است که در مایع مغزی – نخاعی بیماران افسرده کاهش یافته است . دو نظریه جدید در مورد دوپامین و افسردگی عبارتند از :
1 راههای دوپامین مزولیمبیک ممکن است در افسردگی مختل باشد .
2 گیرنده های دوپامین (D1) ممکن است در افسردگی فعالیت پایین تری داشته باشد .(كاپلان، 1379)

2-1-6-1-7- فرضیه فلوکستین (پروزاک ) و ایندول آمین :
در حالی که فرضیه کته‌کولامین افسردگی ادعا میکند که موجود نبودن NE علت است ؛ فرضیه فلوکستین مدعی است که موجود نبودن سروتونین ، علت است . داروهایی که باعث می شوند NE موجود بمانند ، داروهای نامناسبی هستند . معلوم نیست که آنها موجودی NE و سروتونین در مغز ، به علاوه انتقال دهندهای عصبی دیگر را تغییر می دهند . در نتیجه دانشمندان کوشیدند دارویی را بیابند که فقط بر موجودی سروتونین اثر بگذارد . در سال 1974 ، داروسازان اعلام کردند ماده شیمیایی فلوکستین به طور مشخص فقط جلوی جذب مجدد سروتونین را میگیرد و تاثیر اندکی بر NE ایجاد میکند ، ولی تهوع ، ناآرامی و بیخوابی بیشتری را موجب می شود . (سيدمحمدي،1379)

این نیمرخ ارائه شده در مورد اثر پروزاک باعث شد که متخصصان بالینی آزادانه آن را تجویز کنند در حال حاضر این دارو به ویژه برای افسردگی نه چندان شدید ، وسیعاً به مصرف می رسد . (سید محمدی، 1379) .

2-1-6-2- پاسخ زیست شناختی در افسردگی
از زمانی که بیشتر محققین متفق شدند که همۀ افسردگی ها دلایل مشابه ندارند ، کوششهای فراوانی صرف یافتن گروههای فرعی بیماران افسرده که خصوصیات مشابهی دارند ، شده است . مطالعه این قبیل گروههای فرعی نه تنها باید آنرا به منظور فهم علل اساسی افسردگی ساده تر کند ، بلکه باید سرنخ هایی برای مؤثرترین روش درمان هر فرد خاص را مهیا سازد . (ساراسون ، 1375).

2-1-6-2-1- آزمون بازداری دگزامتازون
اگرچه سطح فعالیت هورمون در افسردگی اغلب درحدود عادی است ، اما امکان دارد در واکنش سیستم هورمونی به سطوح مختلف فشار روانی یا تحریک ، کاهش یابد . این امر احتمالاً اشاره به اختلالاتی در عملکرد هیپوتالاموس دارد . در کوششی به منظور فهم این فقدان پاسخ و تفاوت گذاشتن بین افرادی که به نظر می رسد انواع مختلفی از افسردگی را دارا باشند ، آزمونهای شیمیایی متعددی ساخته شده است . یکی از پراستفاده‌ترین این آزمونها، آزمون بازداری

دگزامتازون ماده تولید کننده کورتیزول را بازداری می‌کند. اگر چه DST از سوی بعضی متخصصان مشتاقانه پذیرفته شده است ، تا این تاریخ یافته های پژوهشی برای توجیه بکارگیری منظم آن شواهد کافی فراهم نیاورده اند . یک مسأله آن است که این آزمون ، بین افسردگی یک قطبی و مرحله افسردگی اختلالات دوقطبی تفاوتی نمی گذارد . همچنین بسیاری از بیماران که بنظر می رسد افسردگی شان با جنبه های زیست شناختی مربوط باشد پاسخی نشان نمی دهند . مسألۀ دیگر آن است که بازداری دگزامتازون علاوه بر افسردگی در بسیاری شرایط دیگر برای مثال الکلسیم،اسیکزوفرنیا و اختلالات خوردن ، همچنین در افراد عادی که رژیم خاصی داشته اند ، گزارش شده است . بنابراین نمی توان بعنوان نشانه تشخیصی روشنی در نظر گرفته شود . (ساراسون ، 1375).

2-1-6-2-2- فروزش
فروزش یک فرایند الکتروفیزیولوژیک است که در آن تحریکات زیر آستانه ای مکرر یک نورون بالاخره به ایجاد یک پتانسیل کار منجر می شود . در سطح عضو ، تحریک زیر آستانه ای مکرر یک ناحیه مغز به پیدایش حمله تشنجی می انجامد . مشاهده بالینی تاثیر داروهای ضد تشنج (مثل کاربامازیین ، سدیم و الپروئیت ) در بعضی موارد اختلالات خلقی ، بخصوص اختلال دوقطبی I ، این فرضیه را به وجود آورده است که فیزیوپاتولوژی اختلالات خلقی ممکن است مربوط به فروزش در قطعه گیجگاهی بوده باشد . (کاپلان ، 1375).

2-1-6-2-3- اختلالات خواب
خواب طبیعی دارای مراحل متعددی است که می توان آنها را بوسیله ثبت تکانه های برقی مغز اندازه گیری کرد . یکی از این مراحل که از نقطه نظر افسردگی بسیار جالب توجه است خواب REM می‌باشد . دوره ای که الگوهای امواج مغز نقطه اوجی را در فعالیت مغز مشخص می کند . یک ویژگی بعضی از افراد افسرده کوتاه شدن دورۀ بین به خواب رفتن و شروع مرحله خواب REM است . این اختلالات بیانگر تفاوتهایی در کنش های فیزیولوژیایی است . ( ساراسون، 1377 – آزاد، 1376) .

اختلالات عمده عبارتند از : کاهش زمان نهفتگی REM (زمان بین به خواب رفتن و شروع اولین دوره REM ) که در بیماران افسرده مشاهده می شود ، افزایش طول دوره اول REM و افزایش تراکم REM در قسمت ابتدایی خواب ، صبح خیزی و خواب مقطع شبانه نیز در اختلالات افسردگی مشاهده می‌شود . (کاپلان ، 1375).
یکی از یافته های مهم در این زمینه مشاهده کاهش REM تاخیری در افسردگی است . برای افراد نرمال این زمان 90 دقیقه طول میکشد ، در حالیکه برای بسیاری از بیماران افسرده کاهش می یابد . REM تاخیری کاهش یافته مغز معتبرترين و مفیدترین نشان دهندۀ بیولوژیکی افسردگی می باشد . محروم کردن افراد افسرده از خواب REM می تواند افسردگی آنها را افزایش داده و محرومیت از کل خواب باعث بهبود افسردگی می گردد . (فقفوریان ، 1374).

2-1-6-2-4- محور تیروئید
اختلالات تیروئید معمولاً با علائم عاطفی همراهند و پژوهشگران بی نظمی محور تیروئید را در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی شرح داده اند . یک مفهوم ضمنی بالینی مستقیم این ارتباط ، اهمیت ارزیابی کار تیروئید در تمام بیماران مبتلا به اختلال عاطفی است . یک یافته ثابت در این مطالعات این بوده است که حدود بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که از سایر لحاظ

تیروئید نرمال دارند در مقابل انفوزيون در آزاد کردن تیروتروپین کند هستند . معهذا همین نوع نابهنجاری در سایر اختلالات روانپزشکی نیز گزارش شده و از سودمندی تشخیص این آزمون کاسته است . به علاوه سعی برای طبقه بندی بیماران افسرده بر اساس نتایج آزمون TRH با نظرات متناقض همراه بوده است . (کاپلان ،1375 - انجمن پزشکی امریکا ،1378 ) .

2-1-6-2-5- اثر کورتیزول
تقریباً در 50 درصد افراد افسرده ، میزان کورتیزول خون بیش از حد معمول است . کورتیزول توسط غده های آدرنال که نزدیک کلیه ها قرار دارند ، آزاد می شود . غده آدرنال به افراد کمک می کند تا در مقابل استرس واکنش نشان دهند . به نظر می رسد که مقادیر زیاد کورتیزول در بعضی افراد افسرده ، با افسردگی آنها ربط داشته باشد ، زیرا میزان کورتیزول آنها ، وقتی افسردگی از بین می رود ، معمولاً دوباره به حد طبیعی بر میگردد .

رابطه بین کورتیزول و فعالیتهای مغز در افراد افسرده ، برای پژوهشگران جالب است . آنها پی برده‌اند که هر چه مقدار کورتیزول بیشتر باشد ، تعداد بعضی ناقلهای عصبی تغییر دهندۀ خلق کمتر خواهد شد. این موضوع باعث این تصور می شود : چیزی که سطح کورتیزول را کنترل می کند ، خواه خود هیپوتالاموس باشد یا قسمتی دیگر از مغز ، ممکن است در افسردگی تاثیر داشته باشد . (انجمن پزشکی امریکا ، 1378).

2-1-6-2-6- سیستم لیمبیک و افسردگی :
دکتر هدا اکیل استاد علوم عصب شناسی تشخیص دانشگاهی کوارتون در حوزه روانپزشکی دانشگاه میشیگان و معاون مؤسسه تحقیق بهداشت روانی دانشگاه است .
دکتر اکیل گفت : در حالیکه ما مشغول پیشرفت و توسعه و به گمان اینکه چگونه مغز هیجان وعاطفه و خلق و خوی را تنظیم می کند ، هنوز کارهای زیادی هست که باید انجام شوند . او گفت : درک اینکه چگونه ما دستهایمان را حرکت می دهیم و هدفی را نشانه قرار می دهیم به اندازه کافی سخت است . حتی گاهی درک یک مسئله بسیار سخت تر از موضوع ظریفی مثل احساس هاست . مثلاً پایه بیولوژیکی نشخوارکردن چیست ؟ آیا موش و موشهای صحرایی نشخوار می کنند ؟ (آی .ام . اچ ، 2002 به نقل از احمدي زاده، 1383).

دکتر اکیل تأکید کرد که افسردگی یک بیماری ژنتیک پیچیده است . نمونه های فعالیت ژنی یا حالت ژن در جریانات ویژه مغز تنها منتج به استعداد و موهبت ژنتیک نمی شود بلکه باعث اصالت یا جای گرفتن حادثه بر مغز نیز می شود . بنابراین مغز جایی است که ژنها و محیط با هم برخورد میکنند و نتیجه تأثیر متقابل آنها در نمونه های بی نظیر فعالیت ژنتیکی است که رفتارهای ویژه را تنظیم و تعدیل میکند . هورمونها نقشی در تعدیل این نمونه های فعالیت در جریان هیجانی دارند . زنان و مردان در روانشناسی و فیزیک با هم تفاوت دارند و در تقاضای اجتماعی اعمال شده بر آنها

متفاوت هستند . زنان و مردان استرس اجتماعی متفاوتی را دریافت می کنند و آن استرس ، در عوض ، در برخورد و اثرش بر مغزهای آنها متفاوت عمل میکند . (سیدمحمدی ، 1380) .
سیستیم لیمبیک ، ضرورتاَ برای ایجاد هیجانات و از بین استرس ، بخشی از مغز است که با افسردگی ربط دارد . جزء تشکیل دهنده ای که بین ایجاد هیجان و شناخت بالاتری که قشر مخ

پیش پیشانی است تأثیر متقابل میگذارد . ترکیب فکر و احساس برای میانجیگری زبان ، به یاد آوردن و پیش بینی کردن ، مهم است . انسانها فقط لحظه به لحظه زندگی نمی کنند؛ هیجانات از گذشته پافشاری می کنند و می مانند و ما میتوانیم آنها را در آینده تصور و طرح کنیم . این توانایی است برای نگهداری کردن از هیجانات برای یک دوره طولانی زمان که نشان عیار بدون تأثیر پذیر هیجانی انسان را نشان می دهد و واکنشهای هیجانی فوری که ممکن است حیوانات هم از آن سهم برده باشند را از طولانی کردن تغییرات در خلق و خو و اثر گذاری تشخیص می دهد . ( آی .ام .اچ،2002 به نقل از احمدي زاده، 1383).

2-1-6-2-7- ریتمهای شبانه روزی :
نابهنجاری ساختار خواب در افسردگی و بهبود بالینی گذرنده افسردگی در نتیجه محرومیت از خواب به نظریه هایی منجر شده است که حاکی است افسردگی بازتاب نظم نابهنجار ریتمهای شبانه روزی است . برخی آزمایشات تجربی روی حیوانات حاکی است که بسیاری از درمانهای ضدافسردگی استاندارد در تغییر نظم ساعت های زیست شناختی درونی ( یعنی درونزاد) مؤثر هستند. (کاپلان ،1375 ) .

2-1-6-2-7- تصویرگیری از مغز :
مطالعات تصوير سازي مغز با توموگرافي كامپيوتري CT اسكن و تصويرسازي رزونانس مغناطيسي MRI دريافته هاي خود هماهنگي نداشتند. مهذا، داده ها حاكي است كه زيرگروهي مبتلا به فرم شديد افسردگي وماني بطن هاي مغزي متسع دارند.مطالعات MRI نشان داده اند که بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی هسته های دمدار و لوب‌های پیشانی کوچکتر از گروه شاهد است . مطالعات MRS (اسپکتروسکوپی با رزونانس مغناطیسی ) بیماران مبتلا به اختلال دو قطبی II داده هایی هماهنگ با این فرضیه که فیزیوپاتولوژی اختلال ممکن است به بی نظمی متابولیسم فسفولیپید غشایی مربوط باشد ، به دست داده اند .(کاپلان ،1379)

.
2-1-6-3- دیدگاه روانشناختی :
نظریه های روانکاوی در اطراف مفاهیم عزا ، فقدان ، ناکامی ، ضرر و زیان و تجربه های ضربه آور دوران کودکی شکل می گیرند . عواملی که فرد بزرگسال را در برابر گسستگی افسرده وار ، آسیب پذیر می‌سازد . (دادستان ، 1368- آقازاده 1381) .زیگموند فروید بنیانگذار روانکاوی ، این نظریه را ارائه داد که افسردگی ، خشم ابراز نشدۀ ناهشیاری است که در عکس العمل به درماندگی یا وابستگی به دیگران یا ازدست دادن عزیزی ، شکل گرفته است . خشم اولیه یک کودک ممکن است به دلیل این احساس باشد که مادرش پس از تولد کودکی دیگر ، او را کنار گذاشته است . طبق نظریۀ فروید، چون کودک قادر به خشم گرفتن بر مادر و مخالف با وی نیست ،

خشمش را به سوی خود بر می گرداند . بدین ترتیب او خشم ابراز نشده اش را به درون خود می‌ریزد یا به اصطلاح (درونی می کند ) و این خشم معطوف شده به درون افسردگی ایجاد می کند و در هر کدام از دفعات بعد که شخص مجدداً با بی توجهی و کنار گذاشته شدن مواجه شود ، افسرده می‌شود.(سالمانز،1382) .

الگوهای روانکاوی :
2-1-6-3-1- الگوی خشم معطوف به درون
این الگو توسط ابراهام ، فروید و رادو مطرح گردیده است . در نظریه سنتی روانکاوی ، شخصیت پیش مرضی ، شخصیتی است که از طریق تثبیت در مرحله آزارگرانه دهانی و از راه انتخاب یک موضوع خود دوستدارانه مشخص می شود . موضوعی که مجهز به قدرتی مطلق است و از آن نظر محبوب است که به فرد امکان هستی می دهد این رابطه بر پایه وظیفه مرتبط ساختن لیبیدو با یک ستیزه جویی به غایت تهدید آمیز ضرورت یافته و بدین ترتیب آن را مهار کرده است . به هنگام از دست دادن موضوع عشق است که حالت افسردگی اعلام می شود . وقتی فرد مورد محبت

آن وقت است که قدر و ارزش خود را از دست می دهد و به علت نبودن موضوع عشق ، پراکندگی کشاننده ها آشکار می شود . در این زمان است که ما شاهد از نو سازمان یافتگی یک تعادل ناخوش هستیم به منظور بازیافتن موضوع از دست رفته ، یک جهان درون فکنی در چهارچوب یک واپس روی خاص بیماری افسردگی ، هم در( فرامن) و هم (من) پدید می آید . این درون فکنی که وابسته به از هم پاشیدگی و پراکندگی کشاننده ها است به تعارض بین دو پایگاه منتهی می شود . کینه نسبت به موضوع از دست رفته به صورت کینه فرامن شخص به من در می آید و تمامیت آن موضوع از هم حفظ شده است . در تحمل ، شخص افسرده با ابراز رنج خود میکوشد تا عشق از دست رفته را ب

از یابد و این به گفته یک فریاد بلند و ناامیدانه عشق است .(دادستان ، 1368- آقازاده ،1381).

2-1-6-3-2- الگوی فقدان شی :
این الگو توسط اشپیتز ، روبرتسن و بالبی مطرح گردید . مکانیسم افسردگی در این الگو ترس از جدایی بخاطر به وجود آمدن دلبستگی می باشد .

اشپیتز رفتار نوزادان 6 تا 18 ماهه ای را توصیف میکند که بعد از جدایی ناگهانی از مادر ، در محیطی نامساعد قرار گرفته اند ، نخست یک دورۀ ناله و زاری مشاهده می شود ، سپس حالت در خود فرورفتگی ، بی تفاوتی و در عین حال واپس روی تحول و نشانه های متعدد بدنی ظاهر می گردند . اشپیتز این را افسردگی اتکایی می نامد . چه کودک بهنجار برای تحول یافتن بر مادرش متکی است . تکیه گاهی که در افسردگی اتکایی به طور ناگهانی از دست می دهد . (دادستان ، 1360-آقازاده ، 1381) .

بالبی نیزتوجه خود را به واکنشهای کودک در قبال جدایی از مادر معطوف داشته است . وی خاطر نشان میسازد که سنین بین 5 ماهگی تا 3 سالگی حساسترین مرحله را تشکیل می دهند . سنینی که در صورت جدایی کودک از مادر ، توالی رفتارهای اعتراض ، ناامیدی و گسستگی مشاهده می شوند . (دادستان، 1370).

2-1-6-4- دیدگاه رفتاری
نظریه پردازان یادگیری فرض میکنند که افسردگی و فقدان تقویت به هم وابسته اند ، بسیاری از نظریه پردازان یادگیری بطور وسیعی تحت تاثیر مطالعات ب.ف.اسکینر در مورد شرطی کردن عامل (کنش‌گرا) بوده اند . بسیاری از دانشجویان مبتدی روانشناسی با تغییر رفتار حاصله از تشویق کبوتر با غذا وقتی که تکمه خاصی را در قفس یا جعبه اسکینر فشار می دهد ، آشنا هستند . آزمایشات نشان داده اند که رفتارهای آدمی می تواند به طریقی مشابه دستکاری شود . عقاید ناشی از کار اسکینر با تأکیدی بر تعامل اجتماعی،خصوصاً روی

.
لوینسون و همکاران تأکید میکنند که پایین بودن مقدار واکنش های رفتاری و احساسات غمگینی یا بدبختی که با افسردگی همراه می شود ، مربوط است به کمی تقویت مثبت و یا زیادی تجربه های ناخوشایند . این وضع ممکن است به یکی از چند دلیل مختلف پدید آید :
- محیط خود به خود ممکن است مسأله ای باشد ، امکان دارد که در محیط فرد ، عوامل تقویت کننده کم یا تنبیه کننده زیاد باشند

.
- شخص ممکن است فاقد مهارتهای اجتماعی برای جذب تقویت مثبت یا برای تطبیق مؤثر با حوادث تنفر انگیز و ناخوشایند باشد .
- به سبب بعضی دلایل ، در افرادی که مستعد افسردگی هستند ، موارد تقویت کننده ، کمتر مثبت و موارد تنبیه کننده ، بیشتر منفی به نظرشان می رسد تا افراد عادی . این ممکن است به صورت چرخه ای از کاهش رفتار یا کناره گیری آغاز شود و به تقویت کمتر یا تنبیه بیشتر بیانجامد .(آزاد ، 1376)

2-1-6-5- دیدگاه انسانگرایی :
درحالیکه نظریه های روان پویایی نقطۀ تأکیدشان از دست دادن شی مورد علاقه به عنوان علت اصلی افسردگی است ، نظریه های انسان گرایی بر محور از دست دادن عزت نفس دور میزنند . شی از دست رفته می تواند واقعی باشد یا سمبولیک مانند قدرت ، مقام اجتماعی یا پول ، ولی از دست دادن در نفس خود ، نمی تواند به اندازه تغییر حاصل در خودسنجی فرد بر پایۀ آن از دست دادن مهم باشد . بسیاری از افراد خودپنداری خود را بر پایۀ اینکه چه کسی هستند یا چه چیزی دارند ، بنا میکنند . مثلاً من رئیس جمهور هستم ، من مدیر مؤسسه هستم ، من همسر یک حقوقدان برجسته هستم . (آزاد ،1376).

همانند سازیهایی از این نوع تصدیق بیرونی ارزشهای افراد را در ذهنشان بدست می دهد . بنابراین در فرهنگ ما یک علت عمدۀ افسردگی مردها از دست دادن شغل است . در مورد زنان ، حداقل تا زمان افزایش گستردۀ تعداد زنان شاغل خارج از خانه ، یک علت عمده افسردگی از دست دادن همسر بود ، که این نه تنها از دست دادن شخص محبوب ، بلکه از دست دادن منبع عمدۀ تشخص است ، زیرا به طور سنتی موقعیت اجتماعی زن بسته به نقش شوهر بود . ( ساراسون ، 1375).

نظریه پردازان انسانگرا بر تفاوت بین خودآرمانی شخص و درک او از وضعیت واقعی امور تأکید دارند .احتمالاً وقتی تفاوت بین من آرمانی و من واقعی خیلی زیاد شود ، به طوری که برای شخص قابل تحمل نباشد ، افسردگی ظاهر می شود . این عقیده با شواهد جمع آوری شده بوسیله پژوهشگرانی که سطح واقعیت گرایی را در خود ارزیابی افراد افسرده و غیر افسرده مطالعه کرده اند ، کاملاً تناسب دارد. (ساراسون، 1375).

2-1-6-6- ديدگاه شناختی :
شناخت درمانی ، که آرون بک پدید آورنده آن است ، بر دگرگونی های شناختی که فرض می شود در اختلال افسردگی اساسی وجود دارد، متمرکز است . این دگرگونی ها مشتملند بر توجه انتخابی به جنبه‌های منفی موقعیتها و استنباطهای بیمارگونه غیرواقع گرایانه در مورد پیامدها . مثلاً بیحالی و فقدان نیرو نتیجه انتظار شکست بیمار در تمام زمینه ها است . هدف شناخت درمانی ، رفع دوره های افسردگی و پیشگیری از عود آنها از طریق شناسایی و آزمایش شناخت های منفی ، ایجاد روشهای اندیشیدن متفاوت و انعطاف پذیر ، و مثبت ، و تمرین پاسخ های شناختی و رفتاری است .(کاپلان ، 1375) .

مثلث شناختی افسردگی از نظر بک مشتمل است بر (1) برداشت منفی از خویش که موجب می‌شود شخص خود را معیوب ، محروم و بی کفایت ، بی ارزش ، و نامطلوب تصور نماید ،(2) تمایل به تجربه دنیا به صورت عملی منفی ، پرتوقع و خود شکن و انتظار شکست و تنبیه ،(3) انتظار دشواریهای مستمر ، رنج ، محرومیت و شکست (ساراسون ، 1375) .

2-1-6-6-1- خطاهای منطق :
بک باور دارد که خطاهای منظم در منطق ، دومین مکانیزم افسردگی است . از دید بک ، فرد افسرده مرتکب پنج خطای منطقی متفاوت در تفکر می شود ، و هر یک از آنها تجربیات او را تیره می کنند : استنباط دلخواه ، انتزاع گزینشی ، تعمیم مفرط ، بزرگنمایی و کوچکنمایی ، و شخصي سازی (سید محمدی، 1379).
استنباط دلخواه :استنباط دلخواه به نتیجه گیری، اشاره دارد که شواهد ناچیزی برای حمایت آن وجود دارند یا اصلاً شواهدی وجود ندارد . برای مثال ، زمانی که یک انترن اعلامیه ای را دریافت کرد که می گفت در آینده کلیه بیمارانی که انترنها به معالجه آنها پرداخته اند باید توسط رزیدنتها دوباره معاینه شوند ، کاملاً دلسرد شد .او به غلط فکر کرد که (رئیس بیمارستان هیچ اعتقادی به کار من ندارد) .(سيد محمدي، 1379)
انتزاع گزینشی :
عبارت است از تمرکز بر یک امر جزیی بی اهمیت و در عین حال نادیده گرفتن ویژگیهای مهمتر موقعیت . در یک مورد ، کارفرمایی کارمند خود را به خاطر کار منشی‌گری او تحسین کرد . در بین صحبت رئیس به او گفت لازم نیست کپی های کاربنی اضافی از نامه ها بردارد . انتزاع گزینشی کارمند این بود ، (رئیس از کار من راضی نیست ) . به رغم تمام چیزهای خوبی که رئیس به او گفته بود ، او فقط این نکته را به خاطر مي‌آورد .(سید محمدی ،1379) .
تعمیم مفرط :
منظور از تعمیم مفرط نتیجه گیریهای کلی دربارۀ ارزش ، توانایی ، یا عملکرد بر اساس یک واقعیت تنهاست . مردی را تصور کنید که نمی تواند شیری را که در خانه اش نشت می کند تعمیر کند . اغلب شوهرها لوله کش را خبر کرده و بعد آن را فراموش می کنند . ولی فرد افسرده تعمیم مفرط کرده و ممکن است تا آنجا پیش رود که باور کند او شوهر بی کفایتی است .(سید محمدی ،1379) .

بزرگنمایی و کوچکنمایی :
بزرگنمایی و کوچکنمایی عبارت است از خطاهای فاحش ارزیابی ، که طی آن رویدادهای ناگوار جزیی بزرگنمایی و رویدادهای خوب بزرگ ، کوچکنمایی می شوند . ناتوانی در یافتن پیراهن با رنگ مناسب فاجعه انگاشته می شود ، ولی افزایش حقوق زیاد و تحسین به خاطر کار خوب ، جزیی قلمداد می‌شود .(سيد محمدي، 1379)
شخصی سازی :
منظور از شخصی سازی این است که فرد به غلط خود را مسئول رویدادهای ناگوار در دنیا می‌داند. همسایه ای روی زمین یخ زده ای سر می‌‌خورد و می افتد ، ولی همسایه افسردۀ او یک ریز خود را سرزنش می کند که چرا او را از زمین یخ زده آگاه نساخته و چرا به او اصرار نکرده است که جلوی در منزلش را پارو کند .(سید محمدی ، 1379).
2-1-6-6-2- الگوی درمانی آموخته شدۀ افسردگی :افرادی که افسرده هستند به نظر می رسد در کنترل محیط خود احساس درماندگی می کنند . آنها فکر می کنند دست به هر اقدامی بزنند باز نمی توانند تأثیری در نتیجه کار داشته باشند . ممکن است چنین افرادی بعنوان نتیجه ای از موقعیتهایی خاص که در گذشته با آنها مواجه شده اند احساس درماندگی را یاد گرفته باشند . مارتین سلیگمن (1975-1974 ) نخستین بار این مفهوم را که بعنوان درماندگی آموخته شده مصطلح گشته است توسعه داد (ساراسون ، 1375).
این احساس درماندگی سه بعد دارد . نخستین بعد با این موضوع سروکار دارد که آیا فرد مشکل را درونی یا بیرونی تلقی می کند . اگر افراد موقعیت را به درماندگی خود در کنترل پی آیندها نسبت دهند ، احتمال بیشتری دارد که افسرده گردند یا خودانگاره ضعیفی داشته باشند . اینگونه افراد خود را یگانه فردی می دانند که نمی تواند با مشکل مقابله کند . این افراد با افرادی که احساسهرکس در همان موقعیت باشد وضعیت سختی خواهد داشت ، کاملاً فرق دارند . بعد دوم مربوط به پیوند عمومی اختصاصی است . چنانچه فرد موقعیت را دلیل بر درماندگی کامل خود تلقی کند، احتمال بیشتری دارد افسرده شود تا شخصی که خودش را تنها در موقعیتی بخصوص ناتوان می بیند . بعد سوم با این موضوع سروکار دارد آیا موقعیت را ثابت (مزمن ) یا بی ثبات (حاد) می نگرد . افرادی که فکر میکنند درماندگی شان سالها ادامه خواهد یافت نسبت به کسانی که فکر می کنند درماندگی صرفاً مدت کوتاهی طول خواهد کشید ، احتمال بیشتری دارد افسرده گردند .(آزاد ، 1376).

2-2- درمان افسردگی
2-2-1- درمان مبتنی بر نظریه های زیست شناختی :
2-2-1-1- دارو درمانی
داروهایی که برای درمان اختلالات خلقی مورد استفاده قرار می گیرند ،نقطه اتکا اساسی در برنامه درمانی به شمار می روند ، دو گروه داروی عمده که برای درمان افسردگی به کار می رود ، تری سیکلیکها (سه حلقه ای ) و منع کنندگان MAO هستند ، که هر دو گروه میزان نوراپی نفرین را افزایش می دهند ، ولی تأثیرات آنها تا حدودی متفاوت است . منع کنندگان MAO تجزیۀ نوراپی نفرین را به عقب می اندازند به نحوی که مدت طولانی تر فعال باقی می ماند . داروهای تری

سیکلیک جذب مجدد نوراپی نفرین را از طریق نورون انتقال دهنده ، کند می سازد و بدین ترتیب ، میزان آن در سیناپس بالا می رود . معمولاً،داروهای سه حلقه ای بر منع کنندگان برتری دارند .(آزاد، 1376).
مشکل جدیتر ، مدت اثرات داروهای ضد افسردگی است ، اثرات آنها بر رفتار به تدریج به وجود می آید . بیشتر بیماران باید دو تا سه هفته دارو مصرف کنند تا اثرات ضد افسردگی را تجربه کنند . داروهای ضد افسردگی برای حدود بیماران افسرده شدید مؤثرند ؛ با این وجود ، این داروها عوارض جانبی ناخوشایندی نیز مانند خشکی دهان ، تاری دید و گاهی اوقات کاهش توانایی جنسی دارند و خطرناک خواهد بود اگر این داروها با الکل ترکیب شوند . خلاصه اینکه ، اگر چه داروهای ضدافسردگی برای بسیاری از افراد سودمند هستند ، اما کاملترین درمان نیستند .(کالات ، 1374) .
با توجه به اینکه چندین هفته ممکن است سپری شود ، بی آنکه هیچگونه نشانه ای از بهبود مشاهده شود و همچنین احتمال خودکشی در بین باشد ، سه هفته انتظار یا در این حدود ممکن است خطری جبران ناپذیر در برداشته باشد . در این قبیل مواقع ، یا وقتی داروها مؤثر نیستند ، درمان با الکتروشوک (ECT) ممکن است استفاده شود ، زیرا تاثیر سریع تری دارد .(ساراسون،1375).

2-2-1-2- الکترو شوک درمانی :
درمان با الکترو شوک (ECT) تاریخچه پرغوغایی داشته است .استفاده از الکتروشوک از این مشاهده سرچشمه گرفته که دیده شده ، میان بعضی از افراد که هم به صرع و هم اسکیزوفرنی مبتلا هستند ، افزایش علایم یک اختلال با کاهش علایم اختلال دیگر همراه است . در سالهای 1930، یک پزشک مجارستانی به نام لادیس لاس مدونا عملاً در بیماران اسکیزوفرنیک یک حمله تشنجی ایجاد کرد تا ببیند آیا علائم اسکیزوفرنی کاهش می یابد یا خیر . خیلی زود پزشکان سراسر دنیا همین کار را انجام دادند و کلاً با دوز زیاد انسولین تشنجهایی را ایجاد کردند . با وجود این ، شوک انسولین تجربۀ ترسناکی است و کنترل آن خیلی مشکل . یوگا سرلتی بعد از سالها آزمایش با حیوانات تشنجهایی را از طریق شوک الکتریکی در تمام سر به وجود آورد . شوک الکتریکی سریعتر از شوک انسولین بود و مهمتر اینکه بیشتر بیماران به آرامی بیدار می‌شدند و

شوک را به خاطر نمی آوردند .(کالات ، 1374) .
اگر چه معلوم شده است که (ECT) فقط گاهی در درمان اسکیزوفرنی سودمند است ، روان پزشکان آزمایش با الکتروشوک را برای سایر اختلالات شروع کردند . آنها کشف کردند که الکتروشوک به بسیاری از افراد مبتلا به افسردگی شدید کمک می کند و پس از آن الکتروشوک برای درمان افسردگی متداول شد .(کالات ، 1374).
الکتروشوک درمانی عبارت است از : عبور جریانی الکتریکی بین 70 تا 130 ولت درون سر بیمار . در آغاز یک داروی بیهوشی و یک داروی شل کنندۀ عضلانی به بیمار داده میشود . جریان الکتریکی از طریق الکترودهایی که روی یک سمت یا هردو سمت سرقرار گرفته است ، به کار می رود . قرار دادن الکترودها روی یک سمت سر (طرف نامسلط مغز) در حال حاضر برتری دارد ، زیرا به نظر می رسد که این رویه شانس از دست دادن حافظه را کاهش می دهد . گرچه معلوم نیست چرا الکتروشوک درمانی برای بعضی از بیماران افسرده مؤثر است ، ولی این احتمال وجود دارد که فعالیت تشنجی در سطح انتقال دهندگان عصبی یا در حساسیت الکتریکی نورون تغییراتی پدید می آورد .(آزاد ، 1376) .
با آغاز سالهای 1970 ، با اصلاحات بسیاری ، الکتروشوک تا حدودی متداول شد . در حال حاضر الکتروشوک منحصراً برای افسردگی شدید به کار می رود و بندرت برای اسکیزوفرنی مورد استفاده قرار می‌گیرد . به طور کلی ECT به 6 تا 8 بار استفاده در بیمار و در دوزهای متناوب محدود شده است . ECT برای سه گروه از بیماران افسرده به کار برده می شود . اولاً ، ECT برای بیمارانی تجویز میشود که به هیچ داروی ضد افسردگی پاسخ نداده باشند و در بیشتر این بیماران ECT نتایج خوبی به دست می دهد. ثانیاً ، ECT برای بیمارانی که تمایلات خودکشی دارند ، به کار می رود . ECT برای چنین بیمارانی، به دارو ترجیح دارد ، چون در حدود یک هفته بعد تاثیر می گذارد ، در

حالی که داروهای ضد افسردگی معمولاً 2 تا 3 هفته بعد اثر میگذارند . ثالثاً ، ثابت شده است که ECT مخصوصاً برای بیماران افسرده ای که از هذیان رنج می برند ، نیز موثر است .(کالات، 1374 ).
2-2-1-3- نور درمانی
یک شکل غیر معمول افسردگی به اختلال عاطفی فصلی موسوم است ، که به اختصار (SAD) نامیده میشود . افراد مبتلا به اختلال عاطفی در هر فصل زمستان شدیداً افسرده می شوند . مسأله اساسی ظاهراً سرمای زمستان نیست بلکه تاریکی است . نور خورشید اثرات ضد افسردگی دارد . بعضی افراد مانند بیشتر بیماران شیدایی – افسردگی بیشتر از دیگران به اثر مثبت نور خورشید حساس اند . بعضی افراد طی زمستان ،موقعی که خورشید دیرتر طلوع می کند و زودتر غروب می کند ، افسرده می شوند .(کالات ، 1374) .
از نور برای درمان اختلال عاطفی فصلی (SAD) استفاده می شود . معمولاً منظور از نوردرمانی ، قرار دادن بیمار در معرض نور فلورسنت سفید معمولی با شدت 000/10 لوکس است . این مقدار ، معادل نوری است که یک نفر هنگامی‌که در یک روز آفتابی بهاری از پنجره به بیرون مینگرد ، دریافت میکند . معمولاً نور از طریق جعبۀ نور که به صورت افقی بر روی یک میز یا به صورت عمودی روی زمین قرار گرفته است به بیمار تابانده می شوند . افراد مبتلا به (SAD) حدوداً در عرض 3 تا 4 هفته به درمان پاسخ می دهند .(سالمانز،1382).

تجربه نشان داده است که افراد پس از نور درمانی به عوارضی چون سردرد ، خستگی چشم ، تحریک پذیری و بی خوابی دچار می شوند ، به ویژه اگر درمان در اواخر شب انجام شود . در صورت بروز این عوارض توصیه می شود که نور درمانی در ساعتهای صبح انجام شود . یکی از افراد متخصص در زمینه SAD می گوید که استفاده توأم از دارو درمانی و نوردرمانی ، اغلب در مقایسه با درمان انفرادی با هریک از آنها ، نتایج بهتری می دهد .(سالمانز، 1382) .
2-2-2- درمان مبتنی بر نظریه های روان پویایی
روان درمانی شیوه ای درمانی است که به وسیله روان شناسان و روان پزشکان جهت کمک به مشکلات مختلف روان شناختی در افراد ، مورد استفاده قرار میگیرد . این شیوه مستلزم این است که فرد ، در مورد مشکلاتی که با آنها مواجه است ، به شکل رودررو با درمانگر (روان درمانهای فردی ) یا در یک گروه کوچک با یک یا دو رواندرمانگر (روان درمانی گروهی ) صحبت کند . رواندرمانی انواع مختلفی دارد که از دیدگاههای نظری متفاوتی سرچشمه می گیرند .(برن ،1380) .

2-2-2-1- روان درمانی روان پویشی
این نوع روان درمانی ، اولین بار به وسیلۀ زیگموندفروید ، در اوایل قرن بیستم در وین به وجود آمد و تحت عناوین متعدد مثل روانکاوی ، نظریه روان تحلیلی ، نظریه روان پویایی ، روان پویایی ، رواندرمانی روان تحلیلی ، روان پزشکی پویا ، روانشناسی پویا و روانشناسی عمقی معرفی شده است . روانشناسی فرویدی نوعی روانشناسی نیروهای متعارض است که جزئی از طبیعت دوگانۀ فکر انسان می‌باشد . (ساعتچی ، 1374).

در گونه کلاسیک این شیوه که به نام روانکاوی معروف است ، درمان به صورت فردی طی دوره‌ای طولانی ممکن است تا چند سال به طول بینجامد ،انجام می گیرد .(برن ، 1380).
درمان روان پویایی بر این نظریه استوار است که تجارب گذشته ، آرزوها و ترس های ناهشیار شخص ، بر هیجانها و رفتار او اثر قوی دارند . طبق این نظریه ،می توان بسیاری از بیماریهای روانی را ، با ایجاد بینش جدید نسبت به اعمال ذهنی و هیجانها ، درمان کرد . این روش بیشتر از سایر روشهای درمانی وقت می برد ، اما از همه نیز بلند پروازانه تر است . ( انجمن پزشکی امریکا ، 1378) .
مفهوم دوسوگرایی در نظریه پردازی تحلیل روانی در مورد افسردگی ، جایگاه عمده ای دارد که متضمن تعارض میان هیجانهای متضاد است . طرفداران این مکتب معتقدند که افسردگی از نارضامندی ها و ناکامیهای دوران کودکی نشأت می گیرد و تأثیری پایدار و بادوام در سرتاسر زندگی فرد افسرده از خود بر جا میگذارد .(برن ، 1380) .

هدف درمان روان پویایی ، این است که تعارض های سرکوب شده و حل نشده را به ذهن هشیار افراد بیاورد تا افراد بتوانند با آنها مقابله کنند و آنها را بهبود بخشند . ممکن است درمانگر ، از چندین فن استفاده کند . ممکن است از فرد بخواهد که با آرامش بنشیند و راجع به هر چیزی که از ذهنش خطور میکند صحبت کند ؛ ممکن است به فرد کمک کند تا به کشف آرزوهای خود بپردازد ؛ ممکن است از فرد بخواهد که زندگی اش را به ویژه دوران کودکی اش را توصیف کند ؛ و حتی ممکن است از فرد بخواهد تا واکنشهای هیجانی خود نسبت به درمانگر را تحلیل کند . طبق این نظریه ، افراد با بدست آوردن بینش درونی عمیق ، قادر خواهند بود در شخصیت و رفتار خود تغییرا ت چشمگیری ایجاد کنند .(انجمن پزشکی امریکا ،1378) .

2-2-2-2- روان درمانی حمایتی
لانگز1937، شیوۀ مداخله درمانی خاصی را توصیه کرده است که به شیوه ای ظریف با آداب و شیوه های سنتی ، درهم آمیخته شده است . این درمان مبتنی بر شیوۀ درمان های گفتاری است که گاهی به نام مشاوره یا درمان حمایتی یا درمان غیر رهنمودی خوانده می شود . در روان درمانی حمایتی گفته میشود در مواقعی که مدد جو حالت بحرانی دارد یا در مواقعی که درمانگر احساس می کند ، تفسیرهای او برای مددجو دردناک یا بالقوه پریشان کننده است ، توصیه های حمایتی خود را بر فرایند تحلیل روانی و تفسیر اضافه می کند . در این موارد ، هدف درمانگر از اطمینان آفرینی یا ارائه توصیه های حمایتی آن نیست که مددجو این توصیه ها را به عنوان وسیله ای برای اطمینان بخشی یا دلداری دادن از طرف درمانگر تعبیر کند، بلکه هدف اصلی درمانگر از ارائه توصیه های حمایتی آن است که قدرت بخش (خود ) شخصیت مددجو را در مواجهه با گسستگی احتمالی ، افزایش دهد .(ساعتچی ، 1374).

روان درمانی حمایتی در ضمن به درمانگر کمک می کند تا با همکاری مددجو ، از نتایج سایر روشهای درمانی آگاه شود . با اجازه مددجو توضیح و حمایت لازم به اعضای خانواده ، دوستان و سایر کسانی که در زندگی نقش مهمی ایفا میکنند داده می شود . این افراد یک شبکه حمایتی فراهم می آورند . وقتی سایر روشهای درمانی موثر واقع نمی شوند ، حمایت از ناحیه کسانی که به مدد جو علاقه و توجه دارند می تواند او را تا زمانی که افسردگی خاتمه نیافته است ، روی پای خود نگه دارد .(جفرسون ، 1383).
2-2-2-3- روان درمانی میان فردی