دانلود مقاله بررسی تاثیر ورزش بر تظاهرات بالینی و شاخصهای اسپیرومتری بیماران مبتلا به آسم

بخشی از مقاله

چکیده

زمینه و هدف:تحقیقات متعدد نشان میدهد انجام تمرینات ورزشی منظم باعث کاهش علائم تنفسی آسم و کاهش احساس تنگی نفستوسط مکانیسمهایی نظیر تقویت عضلات تنفسی و کاهش بستري شدن در بیمارستان و کاهش مصرف برونکودیلاتور ها شده و طبق مطالعات اسپیرومتري با بهبودي عملکرد ریه ها میتواند سهم بسزایی در سلامتی بیماران آسمی داشته باشد . لذا به منظور تعیین تاثیر تمرینات ورزشی بر تظاهرات بالینی و شاخصهاي اسپیرومتري بیماران مبتلا به آسم، این پژوهش در بیمارستان الزهراء اصفهان انجام شد .

مواد و روش کار:این پژوهش مطالعه اي نیمه تجربی با طرح یک گروهی و آزمون قبل و بعد می باشد.تعداد کل نمونه ها21فردبزرگسال مبتلا به آسم خفیف تا متوسط مراجعه کننده به کلینیک تخصصی الزهراء اصفهان در سال 1380 بودند که با روش نمونه گیري آسان انتخاب شدند. اطلاعات با استفاده از پرسشنامه تظاهرات بالینی بیماران مبتلا به آسم و تست اسپیرومتري جمع آوري گردید. نمونه ها به مدت چهارهفته هر هفته سه مرتبه و هر جلسه 45 دقیقه تحت نظارت مستقیم پژوهشگر اقدام به انجام برنامه مدون تمرینات ورزشی در سه مرحله گرم کردن، انجام تمرین و سرد کردن ، مینمودند. قبل و بعد از 4 هفته پرسشنامه اي تکمیل و تست اسپیرومتري انجام شد و نتایج با استفاده ازآزمونهاي آماري ویلکاکسون و مقایسه زوجها مورد بررسی قرار گرفت.

یافته ها: یافته هاي پژوهش نشان داد که طبق آزمون مقایسه زوجها، انجام تمرینات ورزشی در افزایش میانگین امتیاز وضعیت تنفسی

(علائم و نشانه هاي آسم نظیر کوتاهی نفسها، تنگی نفس ،سرفه و ...... ) به طور قابل توجهی (P<0/001) موثربوده است . طبق آزمون ویلکاکسون ، انجام تمرینات ورزشی باعث بهبود اکثریت علائم و نشانه هاي آسم نظیر خس خس سینه (P=0/004) ، کاهش دفع خلط

(P=0/003) ، کاهش احساس کم آوردن نفس یا کوتاهی نفسها (P=0/0009)، کاهش سرفه (P=0/005) شد. همچنین نتایج نشان داد که انجام تمرینات ورزشی باعث افزایش میانگین امتیاز شاخص اسپیرومتري »حداکثر جریان بازدمی« شده است .(P<0/05)

نتیجه گیري: با توجه به اثر بخش بودن تمرینات ورزشی در بهبود علائم و نشانه ها و شاخص هاي اسپیرومتري و بهبودي عملکرد ریويبیماران مبتلا به آسم پیشنهاد می گردد ورزش به عنوان مکمل درمان دارویی و جهت ارتقاء وپیشرفت درمان مبتلایان به آسم استفاده شود.
(مجله طبیب شرق، سال هشتم، شماره 1 ، بهار 1385، ص 65 تا ( 73

گلواژه ها: آسم، تمرینات ورزشی، تظاهرات بالینی، شاخصهاي اسپیرومتري

مقدمه
امروزه بیماریهاي مزمن ریوي در زمره شایع ترین بیماریهاي به آسم می باشد و 14 تا 15 میلیون مبتلا به آسم در ایالات
مسبب از کارافتادگی و مرگ و میر در جوامع بشري میباشند. متحده زندگی میکنند (2) در اصفهان نیز در پژوهشی که در
در میان خیل عظیم بیماریهاي مزمن، آسم از شایع ترین سال 1378 انجام شده است، شیوع آسم در کودکان مدارس
اختلالات مزمن دستگاه تنفسی میباشد که شیوع و بروز ابتدایی %9/5 و در کودکان مدارس راهنمایی %19/6 بوده است
چشمگیري دارد. (1) در ایالات متحده از هر 20 نفر یک نفر مبتلا که این موضوع نشانگر این است که فراوانی آسم به نسبت، در
آدرس نویسنده مسئول: قزوین، دانشکده پرستاري و مامایی E-mail: yekelili@yahoo.com 65

و(10

حد بالاتري از متوسط جهانی قرار دارد که این امر لزوم توجه بیشتر مسئولین بهداشتی – درمانی و ارائه تدابیر درمانی و مراقبتی مناسب را مطرح می سازد. (3) امروزه یکی از روشهاي شناخته شده براي درمان بیماران آسمی بازتوانی می باشد. (4) برنامه هاي بازتوانی ارزش مکمل درمان دارویی براي بیماران آسمی داشته و باعث بهبودي قابل توجهی در بیماران آسمی می شود.((5

تمرینات ورزشی یکی از اجزاء اساسی و مهم بازتوانی ریوي می باشند (6) اما متاسفانه بیماران مبتلا به آسم به علت احتمال ایجاد آسم ناشی از ورزش و ترس از ایجاد تنگی نفس در طی فعالیتهاي ورزشی، دچار محدودیت در فعالیتهاي ورزشی شده و نگرشی منفی نسبت به ورزش در مبتلایان به آسم وجود دارد. در نتیجه این افراد حتی آنهایی که به ندرت دچار تنگی راه هوایی می شوند اغلب سبک زندگی بی تحرکی دارند و نسبت به همسالان خود از آمادگی جسمانی و آمادگی قلبی - تنفسی کمتري برخوردارند. (7)

تحقیقات متعدد نشان میدهد انجام تمرینات ورزشی منظم به واسطهء کاهش علائم تنفسی آسم و کاهش احساس تنگی نفس توسط مکانیسم هایی نظیر تقویت عضلات تنفسی، و کاهش بستري شدن در بیمارستان و کاهش مصرف برونکودیلاتور ها و بالاخره طبق مطالعات اسپیرومتري با بهبودي عملکرد ریه ها می تواند سهم بسزایی در سلامتی بیماران آسمی داشته باشد. (8) طبق یکی از آخرین تحقیقات انجام شده در این زمینه، تمرینات ورزشی اثرات سودمندي روي تحمل، ظرفیت و کارآیی تهویه اي و عملکرد ریه ها دارند، همچنین تمرینات ورزشی باعث کاهش تعداد تنفس در طول ورزش می شود. 9)

همچنین تحقیقات متعدد نشان می دهد انجام تمرینات

ورزشی 2-3 بار در هفته به مدت 4 هفته و هر بار 30-40 دقیقه طبق نتایج اسپرومتري می تواند باعث بهبود عملکرد ریه ها شود.((11 از آنجایی که فعالیت جسمانی از نیازهاي اساسی زندگی روزمره انسان می باشد و پژوهشگر طی تجربیات بالینی خود در بیمارستانها، درمانگاهها و نیز هنگام مواجه با بیماران

66

مبتلا به آسم دریافته است که آسم بر بسیاري از فعالیتهاي جسمانی این بیماران تاثیر گذاشته است و این افراد از اجراي اقداماتی مطلوب جهت پیشگیري از بروز علائم و حملات آسم بی اطلاع بوده و ضمنا از انجام هر گونه فعالیت ورزشی و شرکت در مسابقات و انجام تمرینات جسمانی به علت ترس از ایجاد حمله جدید خودداري می نمایند و با توجه به اهمیت روز افزون پیشگیري و کنترل بیماریها و از آنجایی که در کشور ما اساس برنامه ریزیهاي بهداشتی و درمانی بر پیشگیري و کنترل بیماریها می باشد، بر آن شدیم تا پژوهشی با هدف تعیین تاثیر تمرینات ورزشی بر تظاهرات بالینی و شاخص هاي اسپیرومتري بیماران مبتلا به آسم انجام دهیم. امید است نتایج این پژوهش راهنمایی براي بهبود در برنامه ریزي مراقبتی و حمایتی از بیماران آسمی باشد.

روش کار

این پژوهش یک مطالعهء نیمه تجربی با طرح یک گروهی است که در آن گروه کنترل و آزمایش یکی بودند، افراد تحت مطالعه 21 نفر از بزرگسالان مبتلا به آسم مراجعه کننده به کلینیک تخصصی بیمارستان الزهراء اصفهان بودند، که مشخصات واحدهاي مورد پژوهش را داشته و به روش نمونه گیري آسان انتخاب شدند. شرایط ورود به مطالعه شامل : داشتن آسم برونشیال خفیف تا متوسط طبق تشخیص متخصص بیماریهاي تنفس، سابقهء بیش از یک سال ابتلا به آسم و ذکر تمایل و توانایی انجام ورزشها و محدوده سنی بزرگسال 16-59)

سال) بوده است و معیارهاي عدم پذیرش در مطالعه، داشتن مشکلات عضلانی - استخوانی و نقص عضو، بیماریهاي قلبی-

عروقی یا بیماریهاي حاد که با ورزش کردن منافات داشته باشد، خانمهاي باردار، در صورت هر گونه تغییر در نوع و دوز دارو درمانی آسم، سابقهء حملهء شدید آسم در طی ماه اخیر و از بین رفتن هر یک از شرایط ورود به مداخله در حین انجام مطالعه نظیر بیماري یا ایجاد تغییرات جدید در زندگی بوده است.

لازم به ذکر می باشد که کلیه نمونه ها سابقه بیش از یکسال ابتلا به آسم برونشیال داشتند وهمه نمونه ها تحت نظر یک پزشک متخصص بودند و تحت درمان با یک پروتکل دارویی یکسان و مشخص بودند که چنانچه این پروتکل از سوي پزشک یا خود بیمار دچار تغییر می شد ،نمونه از مطالعه حذف می شد.

ابزار گردآوري داده ها پرسشنامه اي سه قسمتی که قسمت اول داراي اطلاعات دموگرافیک، قسمت دوم 14 سئوال در مورد علائم و نشانه هاي آسم بود که با مجموع این 14 سئوال وضعیت تنفسی سنجیده می شد. (12) پاسخ به هر سئوال با مقیاس

5 مرحله اي لیکرت (اصلا- بندرت – تا حدودي- زیاد و خیلی زیاد)امتیازبندي شد. یعنی امتیاز وضعیت تنفسی عددي بین14 تا

60براي هر بیمار بود. و قسمت سوم پرسشنامه جدول شاخص هاي اسپیرومتري بود،((12 که شاخص هاي مورد نظر در این پژوهش شامل :
, {FEV11, FVC2, FEV1/FVC3, PEF4, FEF75%5
FEF25%-75%6}

بوده است که پس از انجام تست اسپیرومتري اندازه حجم ها و ظرفیتهاي مورد نظر در پرسشنامه ثبت گردید. دستگاه اسپیرومتري که در محیط پژوهش از آن استفاده شد قبل و بعد از مداخله براي کلیهء نمونه ها یکی بود. روش کار به این صورت بود که پژوهشگر به منظور جمع آوري نمونه هاي مورد نیاز در ساعات کار کلینیک تخصصی تنفس بیمارستان الزهراء به کلینیک مراجعه نموده و با بیمارانی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند مصاحبه نموده و پس از انجام مصاحبه در صورت تمایل جهت شرکت در جلسات ورزش دعوت می شدند. پس از انتخاب تعداد نمونه مورد نیاز در ابتدا جلسه اي با حضور نمونهها تشکیل شد و در طی این جلسه در مورد اهداف

1- Forced Expiratory Volume in first second 2- Forced Vital Capacity

-3 نسبت حجم بازدم فعال در ثانیه اول به ظرفیت حیاتی اجباري

4 -PEF = Peek Expiratory Flow rate

-5 جریان بازدمی حداکثر در%75 ظرفیت حیاتی

-6 جریان بازدمی حداکثر بین %25 تا %75 ظرفیت حیاتی

پژوهش، نحوهء انجام پژوهش، تعداد جلسات و نحوهء تکمیل پرسشنامه و نحوهء انجام تمرینات ورزشی توضیحات لازمه داده شد. در طی همین جلسه پرسشنامه علائم و نشانه ها ي آسم با نظارت مستقیم پژوهشگر،توسط نمونه ها تکمیل شدو در همین جلسه براي کلیه نمونه ها تست اسپیرومتري نیز انجام شد .( 13)

برنامهء تمرینات شامل 6 گروه تمرینات سبک تعدیل شدهءاندام فوقانی و تحتانی با تاکید بر تمرینات دست و پا و تمرینات شانه

و تمرینات هوازي نظیر پیاده روي بود که در سه مرحله ء گرم کردن – تمرین و سرد کردن انجام می شد : بدین ترتیب که هر جلسه، پس از این که نمونه ها لباس راحت می پوشیدند و علائم حیاتی ثبت می شد، انجام تمرینات ورزشی مخصوص گرم کردن شروع می شد در طی این مرحله که 5-10 دقیقه به طول می انجامید، نمونه هاي مورد پژوهش همگام و همزمان با پژوهشگر حرکات کششی و سبک اندام فوقانی و تحتانی را در سه حالت خوابیده و نشسته بر روي زمین و نشسته روي صندلی انجام می دادند، پس از مرحلهء گرم کردن مرحله انجام تمرین بود که 20–30 دقیقه به طول می انجامید و تمرینات شانه و دست و پا در چهار حالت نشسته – خوابیده روي زمین، نشسته روي صندلی و ایستاده توسط نمونه ها همراه با پژوهشگر انجام می شد به طوري که هر حرکت 10-15 مرتبه تکرار می گردید

و مدت انجام هر حرکت 40 ثانیه بود و بعد از هر حرکت 20

ثانیه زمان استراحت بود ضمنا در این مرحله نمونه ها به مدت 6

دقیقه در محیط پژوهش تمرین پیاده روي انجام می دادند، پس از مرحلهءتمرین مرحله سرد کردن بود که 5 -10 دقیقه به طول می انجامید و پس از این مرحله در پایان هر جلسه مجددا علائم حیاتی اندازه گیري می شد. جلسات تمرین براي هر نمونه 3 بار در هفته به مدت 4 هفته و هر بار 45 دقیقه به طول می انجامید پس از اتمام دوره تمرینات در پایان 4 هفته مجددا پرسشنامه علائم و نشانه ها ي آسم توسط نمونه ها تکمیل گردید و تست اسپیرومتري براي نمو نه ها انجام شد و نتایج مورد مقایسه قرار گرفت. براي تجزیه و تحلیل داده ها از روشهاي آماري توصیفی

67

(میانگین و انحراف معیار) و استنا (آزمونهاي تی زوج و ویلکاکسون) استفاده شد.
یافته ها

اکثریت واحدهاي مورد پژوهش (%28/5) در محدودهء سنی

30-40سال(جدول (1، مونث (%66/7) و متاهل (%76/2) و غیر شاغل (%57/1) بودند، همچنین تحصیلات اکثر واحدهاي مورد پژوهش (%42/9) در سطح ابتدایی بود. طول مدت ابتلا به آسم در بیشتر واحدهاي مورد پژوهش((%57/1 بین 1-3 سال بود. (جدول (2 در رابطه با اهداف پژوهش، نتایج نشان داد که طبق آزمون مقایسه زوجها انجام تمرینات ورزشی در افزایش میانگین امتیاز وضعیت تنفسی (علائم و نشانه هاي آسم ) به طور قابل توجهی موثربوده است ).(P=0/0001)جدول(3

جدول :1 توزیع فراوانی واحدهاي مورد پژوهش بر حسب سن

فراوانی تعداد درصد
سن
16 تا 20 سال 2 9/5
21 تا 30 سال 5 23/8
31 تا 40 سال 6 28/5
41 تا 50 سال 5 23/8
51 تا 60 سال 3 14/2
جمع کل 21 100

طبق آزمــون ویلکاکسون، انجام تمرینات ورزشی بــاعث بهبود اکثریت علائم و نشانه هاي آسم نظیر خس خس سینه

(P=0/004) ، کاهش دفع خلط (P=0/003) ، کاهش احساس کم آوردن نفس یا کوتاهی نفسها (P=0/0009) کاهش سرفه 0/005)
(P= ، کاهش احساس خفگی (P=0/007) ، کاهش بیدار شدن از خواب در طول شب به علت سرفه و خس خس سینه (P=0/01)

کاهش حملات تنگی نفس (P=0/004) ، و به طور کلی بهبود وضعیت تنفسی (P=0/0001) میشود. (جدول(4 همچنین نتایج نشان داد که انجام تمرینات ورزشی باعث افزایش میانگین امتیاز شاخص اسپیرومتري حداکثر جریان بازدمی (PEF) شده است. (P<0/05) (جدول (5

جدول :2 توزیع فراوانی واحدهاي مورد پژوهش بر حسب

طول مدت ابتلا به آسم

فراوانی تعداد درصد
طول مدت ابتلا
کمتر از یکسال 0 0
یک تا سه سال 12 57/1
بیشتر از سه سال 9 42/9
جمع کل 21 100

جدول :3 میانگین امتیازات وضعیت تنفسی (علائم و نشانه هاي آسم ) قبل و بعد از اجراي مداخله

شاخصهاي آماري میانگین نتیجه آزمون
مرحله مداخله (انحراف معیار) T-paired test

قبل از مداخله (0/52) 51 P=0/0001

بعد از مداخله (0/18) 63

68

جدول :4 توزیع فراوانی علائم و نشانه هاي آسم بر حسب تغییرات بعد از مداخله:

فراوانی تغییرات بهتر شده بدترشده تغییري نکرده است آزمون ویل
علائم و نشانه هاي آسم تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد کاکسون
کوتاهی نفسها یا کم آوردن نفس 16 76/2 1 4/8 4 19 P= 0/0009
Z= -3/31

خس خس سینه 12 57/1 1 4/8 8 38/1 P= 0/004
Z= -2/89

دفع خلط 13 61/9 3 14/3 5 23/8 P= 0/003
Z= -2/89

سرفه 10 47/6 0 0 11 52/4 P= 0/005
Z= - 2/8

حملات تنگی نفس 11 52/3 1 4/8 9 42/9 P= 0/004
Z= -2/82

احساس خفگی و سنگینی سینه 9 42/9 0 0 12 57/1 P= 0/007
Z= -2/66

بیدار شدن از خواب در طول شب 7 33/3 0 0 14 66/7 P= 0/01
به علت سرفه و خس خس سینه Z= -2/36

جدول شماره :5 مقایسه میانگین امتیازات شاخص هاي اسپیرومتري قبل و بعد از مداخله

شاخصهاي آماري

شاخص هاي اسپیرومتري

FVC (ظرفیت حیاتی اجباري)

FEV1 (حجم بازدم فعال در ثانیه اول)

)FEV1/FVC نسبت حجم بازدم فعال در ثانیه اول به ظرفیت حیاتی اجباري)

PEF (حداکثر جریان بازدمی)

FEF%75 (جریان بازدمی حداکثر در

%75 ظرفیت حیاتی)

FEF%25-%75 (جریان بازدمی حداکثر بین%25تا 75%ظرفیت حیاتی)

قبل بعد نتیجه آزمون

میانگین انحراف میانگین انحراف t P
معیار معیار

98/64 11/61 101/80 13/01 -1/43 0/16
91/6 14/42 93/56 12/80 -0/59 0/56

78/71 7/14 77/96 4/39 0/51 0/6
85/89 21/98 95/27 18/67 0/17 0/047
56/09 20/11 49/67 13/20 1/61 0/12
64/68 19/36 62/68 14/95 0/49 0/62

69

(18)

(16)

بحث

نتایج پژوهش نشان داد که تفاوت معنی داري بین میانگین امتیاز وضعیت تنفسی ( علائم و نشانه هاي آسم ) قبل و بعد از مداخله وجود داشته است. همچنین آزمون ویلکاکسون نشان داد که طبق نظر بیماران انجام تمرینات ورزشی باعث کاهش تنگی نفس، ناتوانی در نفس کشیدن و کاهش بیداري از خواب در طول شب به علت سرفه و خس خس سینه شده است. پژوهشگر معتقد است که تمرینات ورزشی برونکواسپاسم راه هوایی را کاهش داده،و موجب کاهش التهاب راه هوایی شده ودر نتیجه باعث بهبود علائم ریوي و تنگی نفس و کاهش تعداد تنفس مبتلایان به آسم می شود که نتایج این پژوهش با نتایج بسیاري از تحقیقات مشابه همخوانی دارد. 9)و5و(11 همچنین فین و امتنر و کامباچ و وگنر در نتایج پژوهش خود بر روي بیماران مبتلا به آسم خفیف تا متوسط اظهار نمودند که انجام 8 هفته بازتوانی ریوي با تاکید بر تمرینات جسمانی باعث کاهش علائم و تعداد حملات آسم ( (P<0/05 و بهبودي تنگی نفس این بیماران

(P<0/001) می شود.(14و(15 همچنین در خصوص میانگین امتیازات پارامترهاي اسپیرومتري نتایج نشان داد که میانگین ظرفیت حیاتی اجباري ( (FVC و حجم بازدم فعال در ثانیه اول
(FEV1) و حداکثر جریان بازدمی (PEF) بعد از مداخله بیشتر از قبل از مداخله می باشد و ازمون مقایسه زوجها نیز تفاوت معنیداري (P<0/05) بین میانگین حداکثر جریان بازدمی قبل و بعد از مداخله نشان داد. به نظر می رسد تمرینات ورزشی باعث افزایش مقاومت عضلات تنفسی و به دنبال آن بهبود تهویه و افزایش حداکثر جریان بازدمی می شود. در این زمینه در پژوهشی که هالستراند و همکاران در سال 2000 بر روي 36

بیمار مبتلا به آسم انجام دادند،مشاهده کردند که 10 هفته تمرینات هوازي روي حجم بازدم فعال در ثانیه اول به ظرفیت حیاتی (FEV1/FVC) تاثیري ندارد اما باعث بهبودي
(MVV) شده و اثرات سودمندي روي کارایی تهویه اي و

70

عملکرد ریه دارد. آلفا رو و رام و رابینسون در نتایج پژوهش

خود بر روي پسران مبتلا به آسم خفیف تا متوسط نشان دادند که انجام تمرینات اندام فوقانی و تحتانی به مدت 4 هفته، باعث بهبودي بارزي در (P<0/01)FEV1 مبتلایان به آسم خفیف تا متوسط می شود.(17و9و(11 نتایج این پژوهش و پژوهشهاي مشابه بیانگر این است که تمرینات ورزشی می تواند علاوه بر تظاهرات بالینی عملکرد ریه بیماران آسمی را نیز بهبود بخشد.

بنابراین با توجه به اثر بخش بودن تمرینات ورزشی در بهبود علائم و نشانه هاي بیماران مبتلا به آسم و بهبودي عملکرد ریوي ایشان پیشنهاد می شود که ترتیبی اتخاذ شود تا در درمانگاههایی که بیماران آسمی مراجعه می کنند این تمرینات ورزشی به بیماران مذکور آموزش داده شود، همچنین به مسئولین وزارت بهداشت و درمان وآموزش پزشکی پیشنهاد میشود که با فراهم نمودن امکانات بیشتر در محیطهاي بالینی امکان انجام تمرینات ورزشی را براي بیماران آسمی فراهم نموده، همچنین پیشنهاد می شود این تمرینات به عنوان مکمل درمان دارویی وجهت ارتقاء و پیشرفت درمان مبتلایان به آسم استفاده شود. از سوي دیگر چون این تمرینات ورزشی باعث کاهش علائم و تعداد حملات آسم میشود پس میتواند منجر به کاهش مصرف اسپرهاي استنشاقی و کورتیکواستروئیدهاي خوراکی در بیماران آسمی گردد که این امر نیز باعث کاهش هزینه هاي درمانی و

از همه مهمتر عوارض داروئی می شود به علاوه انتظار می رود

با ارائه نتایج حاصل از این پژوهش به بیماران آسمی وخانواده ایشان اهمیت انجام ورزش براي آنان روشن شود تا در اجراء و عمل کردن به آن اهتمام ورزیده و پذیرش کامل نشان دهند.

سپاسگزاري

از همکاري بیماران مبتلا به آسم مراجعه کننده به کلینیک تخصصی آسم بیمارستان الزهراء اصفهان،که ما را در اجراي این پژوهش یاري نمودند، صمیمانه سپاسگزاریم.



References عبانم

1. Cypcar E. Asthma and exercise. J Clin Chest Med 1994;15:351.

2. Lewis S, Heitkemper MM, Dirksen SR. Text book of medical surgical Assessment and Management of Clinical Problem. Mosby: 5nded; 2000:660.

ذخاتهجهماننایاپ .1377-78 لاسردناهفصارهشییامنهارسرادمهلاس 64 ات 12 ناکدوکردمسآعویشیسررب . نیماروپناریا .3