دانلود مقاله بیمارستان امدادی

بخشی از مقاله

مقدمه:
یکی از مشکلات اساسی بخش دولتی در بسیاری از کشورها این است که برونداد مورد انتظار از افراد یا واحدهای ارائه دهنده خدمات (نظیر بخشها، بیمارستان ها یا واحدهای مراقبت اولیه) در قبال اعتبارات اعطا شده به آنها تعریف نشده است. بخش دولتی بر مبنای حسابداری نقدی کار می کند؛ تنها چیزی که از نظر درستکاری و پاسخگویی اهمیت دارد این است که هزینه ها به نحو صحیحی صرف شده و به هدر نرفته باشند. اینکه تا چه حد بروندادی به ازای این سرمایه حاصل شده است؛ در درجه دوم اهمیت قرار می گیرد و معمولا هرگز

محاسبه نمی شود. معنای این امر آن است که کارائی، اندازه گیری نمی شود و در نتیجه به سختی می توان دریافت که به چه میزان پیشرفت ایجاد شده است. این مسئله در مورد برابری نیز صدق می کند زیرا بخش دولتی سنتی، نمی تواند بخوبی تعیین کند که چه کسی از این برونداد بهره مند می شود.

در این میان یکی از مهمترین ابزارهای که می تواند در ایجاد تعهد در بین سطوح مختلف یک تشکیلات موثر باشد توافقنامه هایی است که بین این بخشها به ثبت می رسد و بوسیله آن علاوه بر واضح کردن حدود وظایف و انتظارات موجود بین طرفین، این حدود و وظایف جنبه قانونی و حقوقی به خود می گیرد. بحث پرداخت بر عملکرد عمدتا شامل تهیه، تنظیم و عقد توافقنامه هایی است که بالتبع بحث نظارت و ارزیابی نتایج کمی و کیفی اقدامات انجام شده در قالب پیمان و تعهدات طرفین را نیز در پی خواهد داشت.

«مدیریت عملکرد کارکنان» روشی است که اگر چه طور ظهور آن پدیده تازه ای نیست ولی در دو دهه اخیر بطور جدی و با یک نگاه کاملا نو مورد توجه قرار گرفته است. احتمالا دلایل این رویکرد درباره، برخی خصوصیات منحصر به فرد این روش است که آن را از دیگر روشها متمایز می کند. مدیریت عملکرد کارکنان را می توان در یک محیط با حداقل پیش زمینه های لازم به اجرا در آورد، در نتیجه در بیشتر سازمانها قابل پیاده کردن است. این روش مدیریت منابع انسانی نظام مند بوده و در صورت طراحی مناسب، نتایجی را در حداقل زمان ممکن ارائه می کند. عقد توافقنامه می تواند ابزاری برای اجرای سیاستها و ایجاد انگیزش ها جهت بهبود توزیع، بکار گیری و هزینه، اثر بخشی خدمات سلامت باشد.

شواهد کمی وجود دارد مبنی بر اینکه قرار دادهای خدماتی بخش دولتی خصوصی شرایطی را دارا باشند دهندگان انتفاعی و غیر انتفاعی را نسبت به عملکرد شان پاسخگو گرداند. از سوی دیگر پرداخت کنند گان عمومی، بودجه سازمانها دولتی را تامین می کنند تا ظرفیت های موجود حفظ نمایند (پرداخت حقوق ها و هزینه های جاری)؛ به جای تضمین اینکه مصرف کننده واقعاً خدماتی با کیفیت بالا دریافت نماید. نتیجه این است که سازمانها ی ارائه دهنده خدمات تمایل دارند که انرژی خود را به جای بهبود کارائی یا کیفیت خدمات به حفظ دارائی ها اختصاص دهند. از طرفی کمبود پاسخگوئی در سیستمهای بهداشتی، که بوسیله شاخصهای دسترسی، سطوح تولید، کیفیت، کارائی و سایر شاخص ها اندازه گیری می گرد، عملکرد را به همراه خواهد داشت.

مشکل بزرگی که در حال حاضر گربیان گیر بسیاری از سازمانها و تشکیلات دولتی، نیمه دولتی و حتی بخش خصوصی می باشد عبرتی است بنام «نارضایتی فراگیر»!!!................... به بیان دیگر در این سازمانها کلیه سطوح اعم از مدیران و کارکنان همگی از یکدیگر ناراضی هستند و هر یک مشکلات موجود را ناشی از سوء عملکرد گروههای دیگر می دانند. این موضوع می تواند طیف وسیعی از عواقب وحشتناک را در پی داشته باشد که از «کاهش کیفیت زندگی شغلی» تا افت بهره وری و سوخت سرمایه های گرانقدری، که می توانند به عنوان میراث ما برای نسل آینده سازندگی ایجاد کنند را شامل می شود.

اگر چه ممکن است در سبب شناسی این مشکلات، بیش از یک منفرد مطرح باشد، شاید بتوان اذعان نمود بیشتر این ناهنجاریها به «ابهام» و «عدم تفسیر صحیح» از عملکرد و توقعاتی که افراد از خود و سایر اجزا سازمان دارند بر می گردد. یقیناً یافتن مدیرانی که ناکامی های خود را ناشی از عدم توانمندی کارکنان خود می دانند مشکل نیست؛ و به همین نسبت کارمندان بی شماری وجود دارند که معتقدند نه تنها مشکلات سازمان، بلکه بسیاری از مشکلات جامعه ناشی از سوء مدیریت رهبران سازمانی می باشد. این منازعات و

اختلاف نظرها ناشی از چه چیزی می تواند باشد، در صورتی که انتظارات و مسئولیتها در یک تشکیلات بدرستی شفاف سازی نشود راه برای سوء تفاهمات و حاشیه روی ها عناصر مختلف سازمانی هموار شده و هر یک از اجزاء، که در شکل مناسب خود باید به یک سمت واحد (ارتقا، موفقیت و بقاء سازمان) حرکت نمایند، شکل آشفته ای به خود گرفته و باعث بروز مسائلی همچون معضلات ذکر شده خواهند گردید. این همان چیزی است که باعث شده است اخیرا بحث «مدیریت مبتنی بر عملکرد» مجدداً مورد توجه محافل علم مدیریت قرار گیرد.

در مدیریت مبتنی بر عملکرد بخش اعظم توان مدیریت بر «اداره» صحیح «عملکرد» اجزاء سازمان متمرکز شده و سعی بر این است که به جای معیار قرار دادن بسیاری از ملاکهای منسوخ شده مدیریت سنتیف همچون تکیه بر ظواهر و سلیقه ها، به دستیابی به تعریف واحدی از موفقیت در سازمان روی آورده و برای فعالیتهایی که جهت رسیدن به این موفقیت لازم است «شاخص» یا «متری» تعیین نمود تا کار آیی هر یک از عناصر در پیشبرد سازمان به این سمت مشخص گردد. چرا که در غیاب این «متر» هر کس می تواند نتیجه کار خود را توجیه نماید.

همچنان که در بیشتر چارچوبهای ارائه شده برای مدیریت مبتنی بر عملکرد اشاره شده است حداقل شرط برای تضمین بقاء سازمان طرح یک تعریف واحد از موفقیت سازمان و سپس تعیین شاخصهای عینی جهت سنجش میزان حصول هر یک از بخشهای دستگاه به این قبله واحد می باشد.

در این میان یکی از مهمترین ابزارهایی که میتواند در ایجاد تعهد در بین سطوح مختلف یک تشکیلات موثر باشد توافقنامه هایی است که بین این بخشها به ثبت میرسد و بوسیله آن علاوه بر واضح کردن حدود وظایف و انتظارات موجود بین طرفین، این حدود و وظایف جنبه قانونی و حقوقی به خود می گیرد. بحث پرداخت مبتنی بر عملکرد عمدتاً شامل تهیه، تنظیم و عقد توافقنامهایی است که بالتبع بحث نظارت و ارزیابی نتایج کمی و کیفی اقدامات انجام شده در قالب پیمان و تعهدات طرفین را نیز در پی خواهد داشت.

توافقنامه های مبتنی بر عملکرد با ایجاد وضوح در انتظارات طرفین از عملکرد (فرد متعهد برای ارائه خدمات) و پرداختها (توسط سفارش دهنده خدمت) به عنوان یکی از مهمترین ابزارهای مدیریت عملکرد کارکنان شناخته شده اند. هدف توافقنامه معرفی روشی بهتر برای دستیابی به عملکرد مناسب و پاسخگویی است، روشی که اهداف ارائه خدمات را دو شادوش بودجه به پیش میبرد.

مدیریت عملکرد در معنی واقعی خود این هدف را دنبال میکند که مدیران را باز ابزاری تجهیز نماید تا در هر لحظه عینی از نحوه عملکرد کارکنان، و اصولاً سازمان خود، در اختیار داشته باشند و متعاقبا این امکان میسر گردد تا به این وسیله مداخله های مدیریتی بشکل مستدل و قابل توجیهی به مرحله اجرا برسند.

در بیشتر رویکرد های جاری بر مدیریت عملکرد میتوان رد پای تلاش برای تعیین اهداف و برنامه های سازمانی و نهایتاً دستیابی به یک معیار عینی برای کلیه فعالیتهای انجام شده در قالب فرآیندهای سازمان را یافت. بدین ترتیب میتوان اغلب تصمیمات و اقدامات مدیریتی و نیز امر مهم تخصیص منابع را بر پایه مستندات و شواهد به مرحله اجرا در آورد (شکل 1 . 1 ).
روشهای اجرای توافقنامه ها، در کنار ابزارهای مختلفی که به تعیین شاخصهای عملکرد می انجامد، از مهمترین دستاویز ایی هستند که در یک مدل مناسب مدیریت عملکرد مورد توجه قرار میگیرند. توافقنامه ها، پیمان نامه ها و قرار دادها شیوه هایی هستند که مدیران بوسیله آنها میتواند سطوح انتظارات خود را برای مجموعه هایی که برنامه های عملیاتی سازمان را به مرحله اجرا میگذارند روشن نموده، و در مقابل، سطوحی از انتظارات (مالی و ...) طرف مقابل، که در صدد تامین آن هستند را، شفاف نماید.
الزامات اجرای طرح :

از مهمترین سیاست های تبیین شده توسط دولت جمهوری اسلامی ایران ارائه خدمات با کیفیت هر چه مطلوبتر به آحاد جامعه (عدالت اجتماعی) پاسخگوئی همه افراد در مقابل مسئولیت ها و اختیارات آنها و از همه مهمتر جلب رضایت مردم می باشد. بنظر می رسد که دستیابی واقعی به این موارد مهم، جز با بازنگری و ایجاد برخی تغییرات اصلاحی در رویه ها و سیستم های موجود ممکن نباشد. از آنجایی که منابع انسانی توانمند، آگاه و با انگیزه اساسیترین سرمایه های یک نظام ارائه خدماتی (بخصوص خدمات بهداشتی - درمانی) محسوب می شود، محور قرار دادن ایجاد اصلاحات در این بخش از اولویت های مهم بشمار می آید. خط مشی کلی ارائه شده در برنامه پنج ساله سوم توسعه نیز موکد این نکته است و از این رو در طی آن همه سازمان ها و نهادهای وابسته ملزم شده اند تا ضمن در نظر داشتن ارتقاء کیفی خدمات جهت گیریهای استراتژیک خود را بی استفاده بهینه از منابع و توجه به نتایج قرار دهند.

بر اساس الزامات قانونی و علمی و تجربی بسیاری که وجود دارد عملکردی نمودن فعالیت ها به عنوان یک دستور العمل کشوری در دستور کار سازمانها و ادارات دولتی قرار گرفته است، این الزامات عبارتند از :
الف ) الزامات قانونی
• قانون برنامه توسعه سوم،

• فصل اول – ماده – 1 بند ب – ردیفهای 6 و 7 و .8
• فصل اول – ماده .3
• فصل بیست و پنجم – ماده – 192 بند ب (.قانون پرداخت کار مزدی)
• فصل بیست و پنجم – ماده 93
• ضوابط اجرایی تنظیم مقررات مالی دولت، ماده 88
• مصوبات هیات محترم وزیران، بند 9

• سیاستهای استراتژیک وزارت متبوع ،شماره 9 و . 16
• فصل یازدهم ماده 68 – 67 لایحه خدمات مدیریت کشوری
• ماده 145 قانون برنامه چهارم توسعه
• ماده 228 قانون برنامه چهارم توسعه . بنده
ب ) پیشینه علمی و تجربی

بحث مدیریت و پرداخت مبتنی بر عملکرد در بسیاری از کشورها مسئله ای جدید نمی باشد و ضمن اجرا مسئله قانونی شدن و اجرای مقررات مربوط به آن نیز مورد توجه قرار گرفته است. به عنوان مثال :
در انگلیس از سال 1968 سیستم پرداخت بر مبنای عملکرد در مورد کارمندان کلینیک ها از جمله پرستاران و ماماها و سایر بخشهای عمومی و اجتماعی بکا گرفته می شود.
در نیوزلند از سال 1980 سیستم های عقد پیمان، جزئی اصلی از سیستم گسترده تر تخصیص منابع می باشد. در سال 1990 ، انجام پیش آزمائشی دو ساله ای را در مورد برخی خدمات ) .... Phc, Surgical که منجر به افزایش پاسخگویی ارائه دهندگان خدمت در کلیه نظام سلامت کشور شد.
در دانمارک از سال 1992 عقد پیمان بین سازمان و اجراء آن در جهت نیل به بهبود کارآیی و افزایش توان نظارتی و کنترل سیاستگذاری و بعنوان رویکردی متمرکز بر نتایج و مکمل سیستم بودجه بندی مورد استفاده قرار می گیرد.

در فنلاند از سال 1995 شبه قرار داد هائی بین وزارت خانه ها و فراهم آورندگان خدمت با هدف افزایش رضایت مشتریان و کارآیی و بهره وری سازمانی تنظیم می گردد.
در نروژ از سال 1990 بر سنجش عملکرد و ارتباط آن با انواع پرداخت ها تمرکز شده است و توسعه پیمان نامه های عملکردی توسط آئین نامه های جدید مالی تشویق می گردد.
در فرانسه از سال 1990 عقد پیمان در دو حیطه : 1 ) ایجاد یک چار چوب با توجه به نیاز ها و ملاحظات منطقهای سازمان جهت تدوین استراتژیهای قابل انعطاف و 2 ) بهبود عملکرد مورد استفاده قرار می گیرد.

در کانادا از همه نود توافقنامه های مشارکتی درون ادارات کانادائی جهت شناسائی درون داداها، بر روندها و نتایج مورد انتظار و ایجاد و ایجاد مکانیسمی برای اندازه گیری پیامد های به کار برده می شود.
در بلژیک از اوایل دهه نود بهره وری خدمات عمومی و شرایط ارائه این خدمات با تمرکز بر کاهش هزینه و افزایش کارآیی تاکید می گردد.
اسپانیا در مرحله توسعه مدیریت پیمان بعنوان جزئی از روند مدر نیز اسیون و اصلاح سیاستهای سیاسی و مدیریتی با هدف : افزایش کارائی، ارائه خدمات مطلوبتر به مشتریان، ایجاد شفافیت و درک بیشتر در اهدف، نقشها و مشئولیتهای مالی طرفین پیمان، کاهش هزینه ها می باشد.سوئد از سال 1981 به تغییر نظام پرداخت در جهت «باز پرداخت بر مبنای عملکرد» اقدام نموده است .

کنیا از سال 1992 ، پرداخت بر مبنای عملکرد را ابتدا در بیمارستان Kenyatta National Hospital بکار برده است.
مالزی از سال 1994 اقدام به پرداخت بر مبنای عملکرد ابتدا در Heart Ins National نموده و سپس آن را در سایر زمینه ها گسترش داده است.
هند در سال 1995 ، از مدیریت عملکرد و پرداخت بر مبنای عملکرد ابتدا در زمینه Reproductive Health استفاده نموده است.
آلبانی از سال 1995 ، در فعالیتهای Primary Care Services & Drugs از پرداخت بر مبنای عملکرد بهره می گیرد.

مدیریت مبتنی بر عملکرد فرآیندی است که به واسطه آن می توان در مورد آنچه سازمان باید به آن دست یابد و چگونگی رسیدن به آن، درکی واحد و زبان مشترک ایجاد نمود. و مدیریت عملکرد کارکنان (PPM) جزئی از مدیریت مبتنی بر عملکرد و راهکار جدبد سازمانی مدیریت عمومی می باشد که کارکنان و مدیران را فرآیند کنش متقابل هدف های اجرائی، معیارهای پاسخگوئی و کردار های تکامل یابنده برای بهبود مهارتها و عملکرد آینده، به تلاش فرا می خواند.
مدیریت عملکرد کارکنان بر این باور بنا شده است که کارکنان و مدیران صف بزرگترین منبع موسسه عمومی به حساب می آیند و از طریق راهکار های زیر در پی ارتقای عملکرد بخش عمومی می باشد:

• درگیر کردن مستقیم تر کارکنان در استقرار هدفهای حرفه ای خود
• پیوند دادن کارکنان به رضایت دیگر اعضای تیم و همچنین مشتریان
• دادن سهم بیشتری از دستاوردهای سازمان به کارکنان
• ارائه پاداش های مناسب به مجریان برتر (پرداخت پاداش اضافی) و خود داری از پرداخت اضافی به کارکنان در مقابل عملکرد ضعیف
یکی از گامهای نیل به اهداف (PPM) واگذاری از طریق پیمان کاری مبتنی بر عملکرد می باشد. که فرآیندی برای اولویت بندی و جهت دهی هدف پیمان کار با استفاده از توافقنامه به عنوان اساس ارزیابی و ادواری می باشد. در حال حاضر عقد توافقنامه در بسیاری از کشور ها به عنوان مقدمه یک فرآیند مدیریت عملکرد کارکنان تلقی می شود.

با هدف اجرای الزامات قانونی موجود مبنی بر عملکردی نمودن فعالیتها و با هدف شایسته سالاری، عدالت تخصیص منابع، افزایش انگیزه، دستیابی به عملکرد مناسب، ایجاد پاسخگویی بیشتر، ایجاد احساس عدالت در پرداخت ها، بالا بردن بهره وری پرسنل و جهت دار نمودن فعالیتهای کارکنان، تلاش در جهت عملکردی نمودن و تکیه بر نتیجه فعالیتها در دستور کار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفته است.

لیکن با توجه به اهمیت موضوع و خطرهای بالقوه در اجرای این نظام بدلیل احتمال ایجاد تاثیرات معکوس (در صورت انجام هر گونه اقدام نسنجیده) این طرح در دو مرحله پایلوت گردیده است. مرحله اول در بیمارستان ضیائیان تهران و از طریق یک الگوی 6 مرحله ای به انجام رسید و سپس با توجه به دستاورد های حاصل از انجام این پایلوت و مطالعات گسترده ای که از منابع داخل و خارج کشور صورت گرفته بود یک الگوی ایرانیزه شده ارائه گردید که در حال حاضر در 40 بیمارستان کشور در حال پایلوت است.

از آنجائیکه بدلیل نبودن زمینه و ساختار های مناسب، اجرای تمام گام های مدیریت مبتنی بر عملکرد در قالب یک طرح کاری بسیار دشوار به نظر می رسید. لذا با توجه به پیشینه علمی و نتایج بدست آمده از مطالعات و اجرای پایلوت اول و پس از اعمال تغییرات اساسی در الگوی اولیه ) مدل 6 گامی (، با توجه به بررسیهای انجام شده و مطالعه الگوهای مختلف در کشور های توسعه یافته و در حال توسعه مدل زیر در وزارت بهداشت طراحی گردید و به اجرای آزمایشی درآمد. تمرکز اصلی الگوی جدید بر روی سیستم پرداخت عملکرد و مدیریت پیمان از طریق عقد توافقنامه های عملکرد ابزار اساسی ایجاد پاسخگوئی) می باشد.

لازم بذکر است هر چند الگوی اجرا شده در کشور ما حاصل بررسی های انجام شده در کشورهای مختلف از جمله NHS انگلستان، کانادا و ...... می باشد لیکن با توجه به شرایط ایران بومی شده است . در حقیقت این الگو با هیچ یک از الگوهای اجرا شده در دنیا به طور کامل و 100% مطابقت نمیکند.
اجرای نظام مدیریت مبتنی بر عملکرد در بیمارستانهای پایلوت کشور طی مراحل ذیل صورت میپذیرد:
اطلاع رسانی، آموزش و توجیه کلیه افراد درگیر (فرهنگ سازی)

از آنجا که مقاومت در برابر هر نوع تغییر و نوآوری در یک سیستم اجتناب ناپذیر می باشد، اجرای طرح مدیریت عملکرد نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. از اینرو در اولین گام اجرائی از طریق ارائه آموزشهای لازم در زمینه ضرورت، فواید و اصول اجرای مدیریت پیمان و توافقنامه به کاستن مقاومت افراد (در بالاترین سطوح مدیریتی تا کارکنان اجرائی در بیمارستانها) با هدف فرهنگ سازی، توجیه و ایجاد انگیزه در آنان جهت پذیرش تحولات جدید پرداخته شد.
این آموزشها در قالب برگزاری سخنرانی، سمینار، کارگاه آموزشی، تشکیل کمیته های عملکردی، انتشار کتب، مقالات و پوستر ارائه گردید.

تعیین اهداف و استراتژیهای سازمان
مدیریت سازمانی قبل از اجرای نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد، مثل سایر اقدامات توسعهای – اصلاحی دیگر، لازم است که اهداف خود را در راستای اهداف و ماموریتهای سازمانی، بخوبی تبیین و روشن نماید. این اهداف باید متناسب و در راستای سایر اهداف کلان سازمان باشد.
• تهیه توافقنامه
• تعیین وضعیت موجود
در گام سوم به تبیین وضعیت موجود بیمارستانها جهت ایجاد پایه ای برای ارزیابی پیشرفت و تغییرات صورت گرفته در نتیجه اجرای طرح، اقدام گردید. در این راستا ابتدا شناسنامه ای برای کلیه بیمارستانهای پایلوت تهیه شده و سپس وضعیت پیش از اجرا از طریق استخراج شاخصهای مربوطه مورد ارزیابی قرار گرفت.
تعیین ریز فعالیتها
در این مرحله لیست کاملی از جزئیات و اقداماتی که در قالب فرآیندها برای هر یک از کارکنان تعیین شده است تهیه گردید. از آنجا که هر گونه «اشکال» در این بخش میتواند توافقنامه نهایی را با مشکلات متعددی مواجه کند تلاش گردید این امر با روشهای مختلف علمی زمان سنجی اجرا شود. در نهایت ریز فعالیتها در رسته های مختلف بیمارستانی در قالب کادر پرستاری، اداری – مالی، پاراکینیکی و پزشکی تهیه شد.
تعیین بهای خدمات پرسنلی

سازمان باید از بهایی که خود به ازای هر یک از خدمات پرداخت میکند اطلاع داشته باشد. این بها که تحت عنوان قیمت تمام شده شناخته میشود زیر بنای بسیاری از روشهای پرداخت مبتنی بر عملکرد را تشکیل میدهد. اجزای مختلف یک قیمت تمام شده شامل هزینه هایی است که بابت نیروی انسانی، هزینه وسایل یا موارد مصرفی، استهلاک تجهیزات، فضای فیزیکی، هزینه های تاسیساتی و بسیاری از موارد دیگر صرف میشود. ذکر این نکته بسیار مهم است که در بسیاری از موارد این قیمت تمام شده تنها مولفه ای نیست که در تعیین نرخ خدمت و واحد کاری تعیین کننده است. این موضوع بخصوص در مورد سازمانهایی که به دلیل ارائه خدمات ضروری (مثل خدمات امنیتی، بهداشت و درمان یا راه سازی) شامل بودجه دولتی و یا یارانه های خاص می شوند مصداق پیدا میکند. در این موارد نرخ خدمت ممکن است بمراتب بیشتر از مقداری باشد که در قیمت تمام شده خدمات به نیروی انسانی اختصاص یافته است.
تعیین نرخ خدمت
نرخ خدمت عبارت است از رقمی که طرف اول پیمان (یا پیمانکار) پذیرفته و حاضر میشود به ازای آن فعالیتهای مورد نظر را در کمیت تعیین شده و با کیفیت استاندارد در مدت زمان اعتبار پیمان نامه به انجام برساند. در مواردی که برای خدمت مورد نظر استاندارد خاصی وجود ندارد و یا اینکه بدلائلی از جمله درخواست سازمان چیزی بیشتر یا کمتر از استاندارد مورد نظر باشد لازم است که سطح توافقی کیفیت بروشنی تعیین و اطلاع رسانی گردد.

در تنظیم توافقنامه و اجرای آن کلیدی ترین مرحله تعیین نرخ خدمت یا به عبارت دیگر یک مبلغ توافقی میباشد که مدیران و کارکنان برای انجام فعالیتهای تعیین شده به توافق برسند.
بمنظور تعیین نرخ خدمت میتوان معیارها و روشهای مختلفی را که متناسب با شرایط سازمانی و منطقهای بیمارستان مربوطه باشد، بکار گرفت. به عنوان مثال بر اساس تجربیات طرح و مطالعه نظامهای مبتنی بر عملکرد سایر کشورها، میتوان ضرایبی را برای کیفیت، کمیت، سختی کار و سایر موارد تعیین نمود و بر اساس کار سنجی و زمان سنجی انجام شده و تعیین واحد کار قیمتی را برای هر یک ار ریز فعالیتها تعیین نمود.

لازم بذکر است عوامل بسیاری در تعیین نرخ خدمت تاثیر گذار است که مهمترین عامل بخشی از قیمت تمام شده خدمت میباشد که به هزینه های نیروی انسانی مربوط میشود. سایر عوامل مهم در این زمینه عبارتند از :
بودجه (شامل یارانه و سایر بودجه های حمایتی) : در شرایطی که سازمان بدلیل مختلف از حمایتهای مالی مختلف و یا یارانه های دولتی استفاده میکند میتواند نرخ بالاتری را برای خدمات بپردازد.

دور افتادگی / محرومیت منطقه؛ در بیشتر کشورهای جهان برای کارکنانی که حاضر به خدمت در مناطق دور افتاده و محرومتی میشوند برخی تسهیلات خاص را در نظر می گیرند این تسهیلات میتواند از طریق اعطای امتیازات ویژه و یا افزایش سرانه بودجه این سازمانها اعمال گردد.
موقعیت جغرافیایی محل ارائه خدمت (از نظر شرایط آب و هوایی، وضعیت راه های ارتباطی، مرزی یا غیر مرزی بودن منطقه و ...) : صرف نظر از میزان محرومیت منطقه، برخی از مناطق از شرایط جغرافیایی خاص برخوردارند که در میزان درآمدهای سازمانی تاثیر گذار میباشد. این موضوع در بیشتر موارد به این امر منتج میشود که مطلوب بودن شرایط جغرافیایی و میزان درآمد در یک جهت تغییر میکنند.

به عبارت دیگر سازمانی که در یک منطقه مناسبتر فعالیت میکند، نسبت به سازمان مشابه در منطقه نا مناسبتر، از درآمد بیشتری نیز برخوردار خواهد بود که این امر با نفس مدیریت عملکرد در تناقض است.
ملاحظات سیاسی – امنیتی: برخی از سازمانها در مناطقی واقع شده اند که از نظر مسائل استراتژیک – نظامی و یا امنیتی – سیاسی توجه خاصی را میطلبند. و موقعیت هایی که از نظر سیاسی یا نظامی از اهمیت خاصی برخوردارند (همچون جزایر مرزی و ...)
مسائل اجتماعی – فرهنگی و سایر عوامل: مسائل متعدد دیگری همچون ویژگیهای اجتماعی، فرهنگی، بهداشتی و یا رفاهی منطقه عوامل مهم دیگری هستند که میتوانند در تعیین نرخ خدمت تاثیر گذار باشند.

تنظیم توافقنامه و اجرای آن
مرحله نهایی اجرای توافقنامه های عملکرد و تنظیم و لحاظ کردن پیوستی است که شامل جزییات کامل شرح خدمات به همراه قیمت مورد توافق برای انجام آن در ازای کیفیت مورد نظر میباشد. در حال حاضر در 31 درصد از بیمارستانهای پایلوت توافقنامه های عملکردی امضا گردیده و پرداخت مزایای پرسنل بر اساس شیوه صورت میگیرد.

نظارت و ارزیابی
بحث ارزیابی و نظارت در مدیریت عملکرد از اهمیت خاصی برخوردار است. در واقع این بخش از کار نشان میدهد تلاشها و هزینه هایی که صرف شده تا چه اندازه مثمر مثمر بوده و موجبات ارتقاء شاخص های عملکردی را فراهم نموده اند. در این مرحله اهداف ذیل پیگیری شده است:
• شناسائی مسائل و مشکلات و نقاط قوت و ضعف طرح و ارائه راهکار های عملیاتی
• ارائه آموزشهای مورد نیاز در خصوص اجرای طرح در بیمارستانها و توجیه سطوح درگیر
• ایجاد هماهنگی و یکپارچگی بین سطوح مختلف نظارتی
• تبادل و انتقال تجارب بدست آمده از اجرای طرح در بیمارستانهای دانشگاههای مختلف

تاکنون شیوه ها و روش های مختلفی برای مدیریت منابع انسانی در بخش دولتی ارائه شده است که هر یک از آنها خصوصیات و ویژگیهای خود را دار است. مدیریت عملکرد کارکنان روشی است که اگر چه ظهور آن پدیده تازه ای نیست ولی در دو دهه اخیر بطور جدی و با یک نگاه کاملاً نو مورد توجه قرار گرفته است. احتمالاً دلایل این رویکرد دوباره برخی خصوصیات منحصر به فرد این روش است که آن را از دیگر روش ها متمایز می کند.
مدیریت عملکرد کارکنان را می توان در یک محیط با حداقل پیش زمینه های لازم به اجرا در آورد، در نتیجه در بیشتر سازمانها قابل پیاده کردن است. این روش مدیریت منابع انسانی نظامند بوده و در صورت طراحی مناسب، نتایجی را در حداقل زمان ممکن ارائه می کند. عقد توافقنامه می تواند ابزاری برای اجرای سیاستها و ایجاد انگیزش ها جهت بهبود توزیع، بکار گیری و هزینه – اثر بخشی خدمات سلامت باشد.

توافقنامه ها با وضوح بخشیدن به عملکرد ها و روشن کردن آنها می توانند یک «فرهنگ عملکردی» را در مدیران و کارکنان تزریق کند و آنها را ترغیب نماید که راههای بهتری برای انجام امور بیابند. همچنانکه نتایج بدست آمده از اجرای طرح در بیمارستانها نیز موید این امر می باشد. گزارشات نشان می دهد در بسیاری از بیمارستانها توافقنامه باعث افزایش انگیزه و بهره وری کارکنان شده است.

بطوریکه کارکنان سایر بخشها تقاضای اجرای سیستم را در بخش خود داشته اند. ایجاد امکان بر آورد واقعی نیروی انسانی مورد نیاز، افزایش کمی و کیفی کار، کاهش هزینه ها و بالا رفتن سرانه کاری از سایر نتایج مسلم ذکر شده در نتیجه اجرای طرح مدیریت عملکرد می باشد.
در راستای این چنین طرح هایی نظام بندی و طراحی چارت ها و تعریف عملکرد ها بسیار مهم است. برای مثال تایپ چارت و شرح وظایف زیر را ملاحظه کنید:

1 ) مدیر عامل
2 ) رئیس خدمات مدیریتی
3 ) نماینده زیر مجموعه خدمات مدیریتی
4 ) رئیس خدمات پرستاری
5 ) نماینده گروه خدمات پرستاری
6 ) رئیس خدمات درمانی
7 ) رئیس خدمات پاراکلینیک
8 ) رئیس خدمات آموزشی (در بیمارستانهای آموزشی)
شرایط عمومی هیات رئیسه :

تبصره 1 : هیات رئیسه در بیمارستان هیچگونه مسئولیت اجرایی به عهده نخواهد داشت و کلیه امور اجرایی بیمارستان به عهده مدیر عامل می باشد.
تبصره 2 : جلسات هیئت رئیسه با حضور نصف + 1 نفر تشکیل خواهد شد. ضمناً حضور مدیر عامل بیمارستان در کلیه جلسات هیات رئیسه ضروری است.
تبصره 3 : هیات رئیسه بیمارستان هر دو هفته یکبار با برنامه ریزی قبلی و دستور کار مشخص تشکیل جلسه خواهد داد.
تبصره 4 : نماینده گروه پرستاری در هیات رئیسه، یک نفر از پرستاران شاغل در بیمارستان می باشد.

تبصره 5 : نماینده گروه پشتیبانی در بیمارستان منتخب زیر مجموعه خدمات مدیریتی است
تبصره 6 : رئیس خدمات آموزشی در بیمارستان های آموزشی با انتخاب معاونت آموزشی دانشگاه تعیین می شود و در حکم معاون آموزشی و پژوهش بیمارستان است.
تبصره 7 : مرجع حل اختلافات ما بین اعضای هیات رئیسه با مدیر عامل بیمارستان رئیس دانشگاه می باشد.

تبصره 8 : رئیس دانشگاه می تواند دستور منحل شدن هیات رئیسه بیمارستانهای آموزشی را صادر نماید.
تبصره 9 : حداقل دو معاونت از معاونت های درمان و آموزشی و پشتیبانی با دلایل مستند می توانند درخواست منحل شدن هیات رئیسه بیمارستانهای آموزشی را از رئیس دانشگاه بنماید.

تبصره 10 : رئیس خدمات درمانی مسئولیت خدمات درمانی سر پایی و درمانگاه را نیز عهده دار است.
تبصره 11 : کارشناس مسئول فن آوری اطلاعات بر بعد اطلاعاتی مدیریتی واحد مدارک پزشکی نظارت دارد.
شرایط لازم برای عضویت در هیات رئیسه بیمارستان :

شرایط لازم برای عضویت در هیات رئیسه بیمارستان داشتن حداقل مدرک کارشناسی برای کلیه اعضاء هیات رئیسه می باشد.
شرح وظایف هیات رئیسه :
1 ) تعیین خط مشی، اهداف، ماموریت بیمارستان و تایید برنامه استراتژیک بیمارستان
2 ) نظارت بر اجرای برنامه عملیاتی بیمارستان
3 ) تصویب برنامه های ارائه شده از سوی مدیر عامل بیمارستان

4 ) اتخاذ تصمیم و ارائه راه کار های علمی و عملی مناسب و به هنگام قبل و پس از وقوع بحران
5 ) بررسی و تصویب بودجه پیشنهادی مدیر عامل بیمارستان
6 ) تصویب تغییرات پیشنهادی در مورد تشکیلات تفضیلی بیمارستان بوسیله مدیر عامل بیمارستان
7 ) استقرار نظام پرداخت مبتنی بر مبنای عملکرد در بیمارستان
8 ) تصویب پیشنهادات مربوط به توسعه بیمارستان

9 ) پاسخگویی به مشکلات خارج از بیمارستان
10 ) جلب همکاریهای برون سازمانی و مردمی
11 ) نظارت بر روند ارزیابی فعالیتهای بیمارستان و تصویب شاخصهای عملکردی بیمارستان
شرایط عمومی در مورد پست مدیر عامل :

ماده 1 : مدیر عامل بیمارستان های پایلوت به پیشنهاد کمیته استانی و صدور ابلاغ از سوی ریاست دانشگاه منصوب می شود.
ماده 2 : مدیر عامل در بیمارستانهای غیر آموزشی (شهرستانها) به پیشنهاد کمیته استانی و صدور ابلاغ از سوی معاونت درمان دانشگاه منصوب می شود....
ماده 3 : مدیر عامل بیمارستان در مقابل رئیس دانشگاه پاسخگو می باشد. اما رابطه مدیر عامل با هیئت رئیسه رابطه رئیس و مرئوس نیست و هیئت رئیسه تصمیم ساز و مدیر عامل تصمیم گیر است.

شرایط احراز پست مدیر عامل :
• داشتن مدرک تحصیلی کارشناسی ارشد مدیریت خدمات بهداشتی درمانی با 2 . 3 سال سابقه کار اجرایی
• داشتن مدرک تحصیلی Ph.D مدیریت خدمات بهداشتی درمانی با 2 سال سابقه کار اجرایی

• پزشک عمومی یا متخصص با گذراندن حداقل 2 سال دوره مدیریتی و سابقه کار اجرایی و یا حداقل 5 سال سابقه کار اجرایی در رده های مدیریتی
تبصره 1 : پیش بینی پرداخت متعارف و مناسب به مدیر عامل، با نظر و تصویب کمیته استانی، به نحوی که انگیزه کافی برای قبول مسئولیت با حذف دقت کافی به وجود آید.
تبصره 2 : مدیر عامل بیمارستان بایستی به صورت تمام وقت در خدمت بیمارستان باشد و در طول دوران اجرای طرح پایلوت (سال 83 ) مجاز به انجام کار انتفاعی در خارج از بیمارستان حتی در سایر بیمارستانهای دانشگاه نمی باشد.
شرح وظایف کلی مدیر عامل :

مدیر عامل بیمارستان مسئولیت چرخش کار بیمارستان مطابق اختیاراتی که دارد بر عهده دارد.
• باید موجبات پیروی سازمان را از قوانین و مقررات ذیربط فراهم آورد.