بخشی از مقاله
تاثير محلول سرد همودياليز بر افت فشار خون و برخي تدابير درماني مرتبط
چکيده
زمينه و هدف : براي بهبود افت فشار خون حين دياليز، استفاده از محلول سرد دياليز پيشنهاد شده است . اين مطالعه با هدف تعيين تاثير کاهش دماي مايع دياليز بر اين عارضه و برخي اقدامات درماني جهت رفع آن طراحي گرديد.
روش بررسي: در اين مطالعه کارآزمايي باليني متقاطع ، ٥٠ بيمار به دو گروه مساوي تقسيم شدند. هر گروه در دو مرحله يکبار با دياليز روتين (c°٣٧) و بار ديگر با محلول دياليز سرد (c°٣٥٥) تحت همودياليز قرار گرفتند. در هر مرحله دوازده جلسه همودياليز انجـام شـد.
فشار خون حين همودياليز و اقدامات درماني مرتبط با افت فشار خون در هر جلسه ثبت گرديد. آناليز داده ها با آزمون هاي کاي دو، مـک نمار، T مستقل و زوجي انجام شد.
يافته ها: بطور کلي نرخ افت فشار خون در گروه روتين ١٨ درصد و در گروه دياليز با محلول سرد ٥ درصد بوده که بطور معناداري در گروه دياليز با محلول سرد افت فشار کمتري ديده شده است (٠٠٠٤=P). همچنين ميانگين تعداد تدابير درماني انجام شده ، در دو گروه نيز معنادار بود(٠٠٠١<P).
نتيجه گيري: استفاده از محلول سرد همودياليز در تثبيت متغيرهاي هموديناميک در بيماراني که مستعد افت فشار خون مي باشند مفيد مي باشد. لذا استفاده از اين روش در همودياليز توصيه مي شود.
کليدواژه ها: نارسايي مزمن کليه ، محلول سرد همودياليز، افت فشار خون حين دياليز
مقدمه
عليرغم پيشرفتهاي زيادي که به لحاظ تکنولوژي و تکنيکي در زمينه همودياليز ايجاد شده است ، عوارض حين و بعد از همودياليز همچنان به طور چشمگيري باقي مانده است (١).
افت فشارخون حين دياليز از عوارض شايع همودياليز مي باشد که باعث افزايش مرگ و مير بيماران و مشکلات قلبي عروقي بيماران مي شود(٤-٢) و در ٣٠-٢٠ و گاهي تا ٥٠ درصد موارد ديده مي شود (٥و٦). پاتوفيزيولوژي آن عبارت است از کاهش بازگشت وريدي به قلب طي هيپوولمي ناشي از اولترافيلتراسيون که منجر به کاهش پرشدگي بطن و کاهش برون ده قلب مي گردد، در صورتي که اين تغييرات بوسيلۀ مکانيسم هاي جبراني مانند افزايش ضربان قلب و مقاومت عروق محيطي اصلاح نگردد(٦). افت فشارخون نه تنها برداشت مايعات را حين همودياليز محدود مي کند بلکه مي تواند باعث اثرات شديد عروقي از قبيل انفارکتوس مغزي و ايسکمي قلبي يا مزانتريک شود. از طرفي پرسنل پرستاري بخشهاي همودياليز زمان زيادي را صرف کنترل و درمان عوارض ناشي از افت فشار خون حين دياليز از قبيل کنترل فشار خون ، تجويز محلولها و داروهاي افزايش دهنده فشار خون ، اکسيژن درماني، تغيير پوزيشن و کاهش سرعت اولترافيلتراسيون مي کنند و در برخي موارد اين عوارض حتي منجر به قطع پيش از موعد دياليز شده که در نهايت کفايت دياليز را کاهش ميدهد(٧).
کاهش دماي محلول همودياليز به عنوان يک راهکار براي جلوگيري از کاهش فشار خون حين همودياليز پيشنهاد شده و مورد استفاده قرار گرفته است (٨). بيماران همودياليز که معمولا هيپوترم هستند، در طول جلسه درمان ، گرماي اضافي کسب مي کنند. به نظر مي رسد بالا رفتن دماي دروني بدن ناشي از افزايش فعاليت سمپاتيک و کاهش توانايي در پراکنده کردن گرما به دليل انقباض شديد عروق محيطي باشد(٩و١٠).
افزايش دماي دروني بدن اغلب باعث رفلکس اتساع عروق مرکزي ، افزايش ظرفيت وريدي ، و کاهش در برون ده قلب مي شود، همه اين موارد باعث افت فشار خون حين همودياليز مي شود که شايع ترين عارضه مشاهده شده در درمان مي باشد(١١و١٢). کاهش در دماي مايع همودياليز به ميزان کم در حدود c° ٢-١ به برگرداندن اين تغييرات از بهار و تابستان ١٣٩٤. دوره دوازدهم . شماره يک .٥٧ طريق افزايش در تونيسيته شريان و وريد مرکزي، بازگشت وريدي ، و برون ده قلب کمک مي کند (١٣). افزايش فشار خون با محلول همودياليز سرد، بيشتر نتيجه افزايش مجموع مقاومت محيطي و افزايش تون وريدي مي باشد. دماي پايين تر محلول همودياليز، قدرت انقباضي بطن چپ را مستقل از پيش بار و پس بار بهبود مي بخشد(١٤). مطالعات بسياري نشان داده است که همودياليز سرد باعث بهبود تحمل قلبي - عروقي و کاهش موارد افت فشار خون در طول همودياليز مي شود (١٥).
اگرچه احتمال بروز لرز در هنگام استفاده از همودياليز با محلول سرد وجود دارد، اما اغلب بيماران آن را به خوبي تحمل مي کنند(٥). در مطالعاتي که از محلول همودياليز سرد با درجه حرارت (c°٣٥٥) استفاده شده بود هيچ علائم نامطلوبي ذکر نشده است (١٦).
مطالعات انجام شده در ايران به بررسي تاثير کاهش دما در جلوگيري از افت فشار خون حين دياليز در مراکزي که از محلول استات استفاده شده است پرداخته است (٥و٨). يکي از معايب محلول استات افت فشار خون حين دياليز مي باشد و با توجه به گسترش استفاده از محلول بيکربنات بجاي محلول استات در مراکز درماني و عدم انجام پژوهش مشابه با محلول بيکربنات در ايران ، بر آن شديم تا مطالعه اي با هدف تعيين تاثير به کارگيري محلول همودياليز سرد برروي افت فشار خون حين همودياليز و برخي تدابير درماني مرتبط با افت فشار خون در مرکز آموزشي درماني ٥ آذر شهرستان گرگان که از محلول بيکربناتي استفاده مي شود، انجام دهيم .
روش بررسي
اين کارآزمايي باليني به روش متقاطع در بخش همودياليز مرکز آموزشي درماني ٥ آذر گرگان در سال ١٣٩٣ انجام شد.
روش انتخاب نمونه بصورت در دسترس بود. معيارهاي ورود به مطالعه عبارت بودند از: بيماران بالاتر از ١٨ سال سن که در طول يک ماه گذشته در بيش از ٣٠ درصد از جلسات دياليز (بيش از سه جلسه )، افت فشار خون داشته ، تحت سه بار در هفته همودياليز با محلول بيکربنات سديم بوده و حداقل از سه ماه قبل از شرکت در پژوهش تحت درمان با همودياليز بودند. علاوه بر آن ٤ ساعت قبل از دياليز، داروي مسکن ، ضد فشارخون و يا ضد اسپاسم دريافت نکرده باشند.
همچنين عدم ابتلا به : عفونت هاي مزمن ، نارسايي قلبي ، بيماري ريوي مزمن ، کم خوني شديد، بيماري عروق کرونر و سوء مصرف مواد مخدر از شرايط ورود به مطالعه بوده است .
معيارهاي خروج شامل : فوت بيمار، عدم تمايل به ادامه شرکت در مطالعه و عدم تحمل دياليز با محلول سرد (در صورت لرز خيلي شديد) بوده است .
بعد از معرفي طرح براي بيماران و اخذ رضايت نامه کتبي آگاهانه از ايشان ، بيماران به روش تخصيص تصادفي با در نظر گرفتن سن ، جنس و شدت افت فشار خون در جلسات قبلي، همسان سازي و به دو گروه مساوي ٢٥ نفره تقسيم شدند. در اين مطالعه متقاطع ، در مرحله اول يک گروه با محلول همودياليز سرد (c°35.5) و گروه ديگر با روش روتين (c°37) تحت همودياليز قرار گرفتند. در مرحله بعد با جابه جايي روش درمان ، هر گروه از روش گروه ديگر استفاده نمود. براي هر مرحله دوازده جلسه متوالي در نظر گرفته شد که در مجموع بيست و چهار جلسه براي هر بيمار را شامل شد. ميانگين فشار خون سيستوليک در فاز قبل از شروع دياليز، در پايان ساعت اول ، دوم ، سوم و چهارم دياليز در طول تمامي جلسات محاسبه و گزارش گرديد. براي تمام نمونه ها از دستگاه همودياليز گمبرو مدل آکا ٩٦ ساخت کشور سوئيس استفاده شد. قبل از انجام مداخله ، دستگاه هاي دياليز از نظر تنظيمات دما و اندازه گيري فشار خون کاليبره گرديدند. متغيرهاي همودياليز به جزء دما در هر دو حالت يکسان بود. سرعت جريان خون (دور پمپ خون ) با توجه به شرايط بيمار بين ٢٠٠ تا ٣٠٠ ميلي ليتر بر دقيقه و سرعت جريان محلول همودياليز نيز ٥٠٠ ميلي ليتر بر دقيقه تنظيم شد. براي همه بيماران از صافي هاي با ضريب اولترافيلتراسيون ٤ الي ٨.٨ استفاده شد، که همه آنها جزو صافيها با ضريب اولترافيلتراسيون پايين محسوب مي شدند.
فشار خون سيستولي آغاز همودياليز و در ساعات اول ، دوم و سوم حين همودياليز و بلافاصله پس از پايان آن توسط دستگاه همودياليز اندازه گيري شد. افت فشار خون حين همودياليز وضعيتي اطلاق شد که فشار خون سيستولي بيماران از ٩٠ ميلي متر جيوه کمتر بود. در بيماراني که فشار خون پايه ١٠٠-٩٠ ميلي متر جيوه بود، ٢٥ درصد سقوط در فشار خون سيستولي به صورت افت فشارخون تلقي شد(٨). شکايات عين اله ملائي و همکاران باليني بيماران در حين همودياليز ثبت گرديد و علاوه بر اين ، در صورتي که بيمار حداقل از يکي از علائم افت فشار خون شکايت کرد، فشار خون وي در همان لحظه اندازه گيري و ثبت گرديد. تدابير درماني مربوط به افت فشار خون شامل تزريق محلول نرمال سالين ، محلول هيپرتونيک گلوکز ٥٠ درصد و کلرور سديم ، کاهش اولترافيلتراسيون ، و کوتاه کردن زمان دياليز و تزريق هر ١٠٠ ميلي متر حجم نيز در فرم اطلاعاتي ثبت گرديد. فشار خون بعد از به کارگيري تدابير درماني در محاسبات آماري منظور نشد. در انتها داده ها در دو گروه و نيز در هر گروه قبل و بعد از مداخله مقايسه گرديد.
اطلاعات دموگرافيک از طريق جداول و نمودارها و با محاسبه درصد، ميانگين و انحراف معيار ارائه گرديد. برقراري توزيع نرمال براي صفات کمي، به کمک آزمون شاپيرو- ويلک تست شد. با توجه به توزيع نرمال ، براي مقايسه ميانگين صفت در دو گروه مستقل ( روش درماني در هر مرحله ) از آزمون t مستقل و براي مقايسه ميانگين صفت در دو گروه وابسته ( قبل و بعد از هر روش درماني در هر مرحله ) از آزمون t زوجي استفاده گرديد. در مورد مقايسه فراواني وقوع افت فشار خون ، قبل و بعد از استفاده از همودياليز سرد از آزمون مک نمار و در دو گروه مستقل از آزمون کاي دو استفاده شد.
يافته ها
تعداد کل بيماران مراجعه کننده به بخش همودياليز مرکز آموزشي ٥ آذر گرگان با سابقه دياليز بيشتر از سه ماه ، ١٤٥ نفر بود که از اين تعداد ٦٥ نفر معيارهاي ورود به مطالعه را داشتند. از اين تعداد، ٥٠ بيمار در محدوده سني ٢٥ تا ٩٠ سالگي با ميانگين و انحراف معيار ١٥±٦١ سال در مطالعه شرکت کردند که به صورت تصادفي ساده در دو گروه ٢٥ نفره تقسيم شدند. بيشتر بيماران را افراد مونث (٦٠ درصد) تشکيل مي دادند. از نظر نوع دسترسي به عروق از مجموع ٥٠ بيمار شرکت کننده در اين پژوهش به ترتيب فراواني، ٤٣ نفر(٨٦ درصد) فيستول ، ٦نفر(١٢ درصد) پروتز، يک نفر (٢ درصد) هم کاتتر داشتند. از نظر علل نارسايي کليه ١٧ نفر (٣٤ درصد) به علت ديابت ، ١٥ نفر (٣٠ درصد) فشارخون بالا، ٦ نفر (١٢ درصد) ديابت و فشار خون بالا، ٢نفر(٤ درصد) گلومرولونفريت ، يکنفر (٢ درصد) کليه پلي کيستيک ، سنگ کليه ، تروما و ٧ نفر (١٤ درصد) هم به علت ساير عوامل بود. آزمون t مستقل براساس تفاضل ميانگين فشار خون قبل از مرحله اول و قبل از مرحله دوم ، براي صحت Wash Out اجرا و مورد تائيد قرار گرفت (٠.٤٠٦ =P).
بطور کلي نرخ افت فشار خون در گروه روتين ١٨ درصد و در گروه دياليز با محلول سرد ٥ درصد بوده که بطور معناداري در گروه دياليز با محلول سرد افت فشار کمتر بوده است . (0.004=P). مقايسه ميانگين فشار خون سيستوليک در ساعات مختلف جلسات دياليز در دو مرحله انجام اين مطالعه نشان ميدهد که بطور کلي افت فشار خون در روش روتين بيشتر از روش مداخله مي باشد و اين تفاوت ها بخصوص در مرحله دوم و در ساعات دوم ، سوم و چهارم دياليز بارزتر بوده و از نظر آماري معنادار شده است (جدول ١ و ٢) . ميانگين و انحراف معيار تعداد دفعات تدابير درماني انجام شده در طي انجام همودياليز، در گروه اول و تحت همودياليز سرد، ٤.١١±٣.٣٦، در همودياليز روتين ٩.٥٦± ١٥.٣٢ بوده است ، بهار و تابستان ١٣٩٤. دوره دوازدهم . شماره يک .٥٩ اين داده ها در گروه دوم با همودياليز سرد ٣.٥٣±٣.٣٦ و تحت همودياليز روتين ، ٩.٣١±١٢.٠٤ را نشان داد که از نظر آماري معنادار بود (٠٠٠١<P). بنابراين تعداد مداخلات انجام شده جهت رفع افت فشار خون حين همودياليز با انجام دياليز سرد کاهش مي يابد که اين تفاوت همان طور که در جدول شماره سه و نمودار شماره يک مشاهده مي شود، در انواع تدابير درماني مورد استفاده جهت رفع افت فشار خون و در اکثر ساعات مختلف دياليز از نظر آماري معنادار مي باشد (٠٠٥<P). مقايسه ميانگين تعداد دفعات انجام تدابير درماني جهت رفع افت فشار خون حين همودياليز در دو روش دياليز با محلول سرد و روش معمول در ساعات مختلف همودياليز و در انواع تدابير درماني مورد استفاده نشان داد که از نظر آماري بيشترين تعداد مداخلات انجام شده در ساعت سوم دياليز و بيشترين درمان انجام شده جهت افت فشار خون ، تزريق محلول نرمال سالين بوده است .
