بخشی از مقاله
کفايت همودياليز در بيماران مبتلا به نارسايي مزمن کليه
چکيده
اهداف : بهبود کيفيت دياليز، مهم ترين عامل در کاهش عوارض و مرگ ومير مبتلايان به نارساييهاي مزمن کليه به شمار مي رود. اما هنوز مشخص نيست که بيماران اورميک به چه مقدار همودياليز نياز دارند. در بيشتر مراکز از مدل سازي کينتيک اوره براي بررسي کفايت همودياليز استفاده مي شود. هدف اين مطالعه ، بررسي ميزان کفايت دياليز بيماران در بخش همودياليز بيمارستان مطهري جهرم بود. روش ها: پژوهش حاضر مطالعه اي توصيفي - مقطعي است . نمونه ها شامل ۶۸ بيمار غيراورژانسي مراجعه کننده به بخش همودياليز بيمارسـتان مطهري جهرم در سال ۱۳۸۷ که در مرحله انتهايي بيماري مزمن کليوي قرار داشتند، بود که به روش سرشماري انتخاب شدند. براي جمع آوري اطلاعات از پرسش نامه محقق ساخته استفاده شد. محاسبه کفايت دياليز با فرمول KT/V انجام شد. شاخص هاي مرسوم URR و PRU نيـز محاسبه گرديد. داده ها به وسيله آزمون هاي پارامتريک و غيرپارامتريک تحليل شدند. يافته ها: ميانگين سني نمونه ها ۱۸.۶۲±۵۸.۵۵ بود. ميانگين شاخص هـاي کفايـت ديـاليز KT/V معـادل ۰.۷۵۷±۰.۹۶۳ و URR معـادل ۸۷.۹±۵۱.۶ بود. بين فشارخون ، وزن ، اوره و کراتينين قبل و بعد از دياليز اختلاف معنيداري بين ميانگين ها به کمک آزمون T مزدوج مشاهده شد (0.0001>p).
نتيجه گيري : با توجه به پايين بودن کفايت دياليز در اين مرکز لازم است بررسي جامعي در خصوص تعيين علل عدم کفايت دياليز صورت گيرد.
کليدواژه ها: کفايت دياليز، نارسايي مزمن کليه ، همودياليز
مقدمه
نارسـايي مزمن کليه در اصطلاح به از بين رفتن پيش رو ـده و برگشت ناپذير عملکرد کليه گفته مي شود. در مرحله انتهايي بيماري کليوي (ESRD)، کليه ها قادر به برقراري اعمال متابوليک و حفظ تعادل مايعات و الکتروليت ها در بدن نيستند و وضعيت خطرناک و کشنده اي به نام اورمي ايجاد مي شود. اورمي با عوارض قلبي - عروقي ، عصبي ، عضلاني ، گوارشي ، متابوليک ، پوستي و خوني همراه است . اين بيماران در ابتدا تحت درمان محافظتي قرار گرفته و سرانجام به دياليز نياز پيدا مي کنند [۱].
امروزه بيش از ۲۰۰هزار نفر مبتلا به نارسايي کليه در ايالات متحده آمريکا و بيش از يک ميليون نفر در جهان با دياليز به حيات خود ادامه مي دهند. تعداد بيماران مبتلا به مرحله انتهايي بيماري کليوي در جهان در سال ۲۰۰۶ از مرز ۲ ميليون نفر گذشت و با رشد ۶%، بالاتر از رشد جمعيت جهان قرار گرفت . از اين تعداد ۱.۳۸ميليون نفر تحت دياليز خوني و ۱۷۰هزار نفر تحت دياليز صفاقي قرار گرفته اند و ۰.۵ميليون نفر با کليه پيوندي در حال زندگي هستند.
در ايران ، با بيش از ۱۳هزار بيمار دياليزي ، هر ماه ۱۵۰هزار جلسه دياليز انجام مي شود [۲]. محققين رشد روزافزون تعداد بيماران مبتلا به مرحله انتهايي بيماري کليوي را مختص ايران ندانسته و آن را مشکلي جهاني برآورد مي کنند. بيماران دياليزي با توجه به شرايط جسمي و روحي خاص بيماري شان مشکلات فراواني را تجربه مي کنند. اگر هموديـاليز انجام شده نيز از کيفيت لازم برخوردار نباشد، سطح توکسين هاي خون و علايم باليني بيمار به خوبي کنترل نشده و بنابراين ميزان ناتواني و مرگ ومير بيماران افزايش مي يابد. محدوديت هاي بخش هاي همودياليز مانند تعداد دستگاه ها، زمان ، تعداد بيمار و غيره اجازه دياليز نامحدود را نمي دهد؛ از اين رو بيماران بايد در حدي همودياليز شوند که هم وضعيت عمومي بيمار بهتر شود و هم از لحاظ اقتصادي و اجتماعي اين ميزان همودياليز مقرون به صرفه باشد.
کيفيت دياليز فاکتور مهم و تأث رگذاري بر کاهش اين مشکلات است .
با توجه به اين که ارتقاي کيفيت دياليز يکي از اصلي ترين عوامل تعيين کننده کيفيت زندگي ، ناتواني و مرگ ومير در اين بيماران است ، توجه محققين علوم پزشکي به اين امر معطوف شده است [۲، ۳].
تمامي منابع علمي ابراز مي دارند که کيفيت دياليز بايستي حداقل به صورت ماهانه براي تمام بيماران تحت همودياليز محاسبه شود [۴، ۵].
کاهش کيفيت دياليز باعث افزايش تعداد جلسات دياليز، تحميل هزينه بيشتر درمان و افزايش تعداد روزهاي بستري براي بيماران مي شود. از طرف ديگر، مطالعات مختلف نشان داده که هرچه کيفيت دياليز بهبود يابد، عوارض اورمي بر دستگاه هاي مختلف بدن ، ناتواني و مرگ ومير بيماران کاهش مي يابد.
تحقيقات گوناگون در شهرهاي مختلف ايران نشان داده است که کفايت دياليز در ايران در حد قابل قبول نيست [۶]. از ابزارهاي قابل استفاده در محاسبه کيفيت دياليز مي توان به علايم باليني ، احساس رضايت بيمار از زندگي ، هيپرتروفي بطن چپ ، قدرت هدايت عصبي ، متابوليسم مواد معدني ، فشار خون ، کنترل حجم مايعات بدن و زدودگي (Clearance) اوره اشاره نمود. از آنجايي که غلظت اوره در خون به راحتي قابل اندازه گيري است و تقريباً در تمام بدن به طور يکنواخت توزيع مي شود، لذا به نظر مي رسد که بهترين شاخص سنجش کيفيت دياليز زدودگي اوره باشد.
در همودياليز، زدودگي اوره به وسيله فرمول K( KT/V: زدودگي دياليزر؛ T: زمان ؛ V: حجم توزيع اوره ) با سطح نرمال ۰.۵ محاسبه ميشود. طبق منابع معتبر، سطح کمتر از ۰.۸ نشانه عدم کفايت محسوب مي شود. هم چنين ، درصد اوره بعد به قبل نيز به عنوان شاخصي ديگري با سطح عادي کمتر از ۰.۴۲ مطرح است که رسيدن به سطح ۰.۵ و بيشتر نشانه عدم کفايت دياليز است . "درصد کاهش اوره " (PRU) با شاخص KT/V ارتباط مستقيم و خطي دارد و بسيار حائز اهميت است . اما در تحقيقات شاخص ديگري به نام "نسبت کاهش اوره " (URR) نيز مد نظر قرار مي گيرد که سطح قابل قبول براي آن ۶۵% به بالا است [۱، ۳، ۷، ۸]. فاکتورهاي شناخته شده متعددي بر کيفيت دياليز تأث رگذارند که از آن جمله مي توان به رژيم غذايي ، نوع صافي ، دور دستگاه ، زمان دياليز، آموزش به بيمار، بيماري زمينه اي ( ه خصوص ديابت ) اشاره کرد [۹، ۱۰].
پرستاران بخش هاي ويژه به خصوص بخش همودياليز، به عنوان نيروهاي متخصص در دسترس ، علاوه بر انجام وظايف معمول خود بايستي به منظور ارايه بهتر خدمات درماني و مراقبتي به کيفيت مراقبت دريافت شده توسط بيمار نيز توجه داشته باشند. چرا که بايستي با توجه به کيفيت دياليز بيماران بتوانند تعداد جلسات دياليز آنها را نيز تعيين نمايند و به بهبود سريع تر علايم بيمار از اين طريق کمک نمايند.
بنابراين در اين مطالعه با توجه به اهميت وضعيت و نتايج همودياليز بيماران ، کيفيت دياليز و برخي ويژگيهاي جمعيت شناختي بيماران دياليزي با هدف کسب اطلاعات لازم به منظور ارتقاي کيفيت خدمات پرستاري مورد بررسي قرار گرفت .
روش ها
پژوهش حاضر مطالعه اي توصيفي - مقطعي است . نمونه هاي مورد مطالعه ، کليه بيماران غيراورژانسي مراجعه کننده به بخش همودياليز بيمارستان شهيد مطهري جهرم در سال ۱۳۸۷ بودند که با تشخيص پزشک متخصص نفرولوژيست در مرحله انتهايي بيماري مزمن کليوي قرار داشته و به همودياليز نياز داشتند. علاقمند بودن به شرکت در مطالعه ، داشتن سلامت مغزي و هوشياري کامل و داشتن فيسچول شرياني و وريدي کارآمد از شرايط ورود به مطالعه بود. حجم نمونه مورد مطالعه به روش سرشماري ۶۸ نفر بود. براي جمع آوري اطلاعات ، قبل و بعد از هر جلسه دياليز از پرسش نامه اي محقق ـاز استفاده شد.
روايي پرسش نامه (صوري - محتوايي ) با تجميع نظرات ده تن از اساتيد دانشگاه و پايايي پرسش نامه ها نيز از طريق آزمون مجدد تاييد شد .
کفايت همودياليز بيماران مبتلا به نارسايي مزمن کليه
(۰.۸۹=r). پرسش نامه ها براي کاهش توروش مصاحبه گر توسط يک نفر تکميل شد.
طبق شرايط بخش در کل مطالعه ۲۴ نفر به طور ثابت با دستگاه هاي گمرو (٩٥ AK) و ۴۴ نفر با دستگاه هاي فرنيسيوز (B ٤٠٠٨) دياليز شدند. قبل از دياليز (با سوزن سرخرگي بدون درد و قبل از تزريق عادي سيلين و هپارين ) و بعد از دياليز (۲-۳ دقيقه قبل از نمونه گيري دور پمپ ماشين دياليز روي پنجاه ميلي ليتر در دقيقه تنظيم و از مجموعه شرياني قبل از صافي نمونه تهيه شد) از بيمار خون اخذ شد.
به کمک دستگاه سيمکس ، آزمايشات اوره و کراتينين براي محاسبه کيفيت دياليز به کمک فرمول KT/V انجام شد. شاخص هاي URR و PRU نيز مورد محاسبه قرار گرفت . وزن بيمار قبل و بعد از هر جلسه توسط ترازوي کاليبره شده هارتمن اندازه گيري شد. اطلاعات به دست آمده به وسيله آماره هاي توصيفي و استنباطي (آناليز واريانس ، T مزدوج و مجذور کاي ) تحليل شد. تعداد نمونه ها به علت فوت ، مسافرت و انتقال ، عدم رضايت و پيوند در هر يک از پنج مرحله کاهش يافت .
نتايج
از کل افراد مورد مطالعه ۴۴ نفر (۶۴.۷%) مرد و ۶۴ نفر (۹۴.۱%) متأهل بودند. ميانگين سني بيماران ۱۸.۶۲±۵۸.۵۵ و ۳۲.۴% (۲۲ نفر) در محدوده سني ۶۰ تا ۷۰ سال بودند. ۵۲ نفر ( .۷۶%) در شهر و ۱۶ نفر (۳۵.۵%) در روستـا ـاي تابعه زندگي مي کردند. ۴۲ نفـر (۶۱.۸%) بي سواد، ۱۶ نفر ( .۲۳%) داراي مدرک ابتدايي ، ۲ نفر (۲.۹%) داراي مدرک سوم راهنمايي و ۸ نفر (۱۱.۸%) داراي مدرک ديپلم بودند.
ميانگين درآمد ماهانه افراد ۱۷۰۰۰۰±۶۰۲۹۴۰ ريال بود و اغلب به خاطر بيماري شغل خود را از دست داده بودند و به طور متوسط ۴ تا ۵ فرزند داشتند.
افراد مورد مطالعه هر ماه به طور ميانگين ۱.۵۴±۷.۸۸ جلسه تحت دياليز قرار گرفتند. حداقل ۵ و حداکثر ۱۲۹ ماه و به طور متوسط ۲۵.۶۴±۲۷.۵۵ ماه سابقه دياليز داشتند. ميانگين سرعت انجام دياليز در همه جلسات ۲۳.۴۹±۲ .۱۹۳ ميلي ليتر در دقيقه بود. مدت زمان انجام دياليز به طور ميانگين ۰.۲۷±۳.۸۷ ساعت در هر جلسه بود. ۶۰ نفر (۸۸.۲%) اعلام نمودند که رژيم غذايي توصيه شده توسط پرستاران بخش دياليز را رعايت مي کنند و ۶۲ نفر ( .۹۱%) اعلام نمودند که به حضور به موقع در برنامه دياليز پاي بند هستند. ۴۶ نفر (۶۷.۶%) در جلسات دياليز همراه داشتند.
ميانگين شاخص هاي کفايت دياليز در جدول ۱ آمده است . ۲۴ بيمار (۹ .۳۵%) داراي شاخص KT/V کمتر از ۰.۸ بودند که در حد غيرقابل قبول است . چهل بيمار (۲ .۵۸%) نيز داراي شاخص URR کمتر از ۶۵% بود که در حد غيرقابل قبول است . هم چنين ، ۱۸ بيمار (۷ .۲۶%) نيز شاخص PRU بيشتر از ۰.۵ داشتند که در حد غيرقابل قبول است .
بين درجه حرارت ، تنفس ، فشارخون ، وزن ، اوره و کراتينين قبل و بعد از دياليز اختلاف معني داري بين ميانگين ها به کمک آزمون T مزدوج مشاهده شد ؛ اما تفاوت معنيداري در تعداد نبض مشاهده نشد.
بين تعداد ماه هاي دياليز و کيفيت دياليز به کمک آزمون پيرسون ارتباط معني دار آماري يافت شد و مشخص شد که با گذشت زمان کيفيت دياليز بيماران کاهش مي يابد. بين داشتن همراه و کيفيت دياليز نيز به کمک آزمون مجذور کاي ارتباط معني دار آماري يافت شد که نشان داد داشتن همراه کيفيت دياليز را بهبود مي بخشد. بين شاخص هاي کفايت دياليز و نوع دستگاه دياليز نيز به کمک آزمون مجذور کاي ارتباط معني دار آماري يافت شد و نشان داد که دستگاه هاي فرنيسيوز نسبت به گمرو، اثر بهتري بر کيفيت دياليز دارند (جدول ۲).
بين سرعت انجام دياليز و سه شاخص کيفيت دياليز نيز ارتباط معني دار آماري به کمک آزمون پيرسون يافت شد که نشان داد با سرعت بالاتر کيفيت دياليز بهبود مي يابد بين محل زندگي و سطح تحصيلات بيمـاران نيز به کمک آزمون اسپيرمن ارتبـاط معني دار آماري مشاهده شد بين جنس و تحصيلات نيز به کمک آزمون آماري مجذور کاي ارتباط معني دار آماري يافت شد
بين دو متغير کيفيت و جنس به کمک آزمون آماري اسپيرمن ارتباط معني دار آماري يافت شد (جدول ۳). بين سه شاخص سنجش کيفيت دياليز نيز به کمک آزمون پيرسون ارتباط معني دار آماري يافت شد
