بخشی از مقاله
رويکردي نوين جهت تجزيه و تحليل عوامل انساني درحوادث هوايي
چکيده
عوامل انساني يکي از مهم ترين علل تصادفات هوايي مدرن هستند. از سويي ديگرروش هاي تحليل تصادفات موجود در بررسي سناريوهاي پيچيده با محدوديت مواجه ميشوند.روش هاي گرافيکي موجود به کمک دسته بندي هاي مختلف از عوامل انساني براي توصيف حوادث موثرهستند اما به دليل وابستگي زيادي که به مهارت هاو تجارب تحليلگران دارند،نمي توانندبه طور همزمان تعاملات انساني هوايي ،محيطي وسازماني را توصيف کنند.علاوه براين ، روش هاي موجود عوامل پنهان خارجي در تصادفات را در نظر نمي گيرند.اين مقاله با تمرکزبرسه محور اشاره شده روشي جديد مبتني بر علم دسته بندي تاکسونومي ارائه ميدهد. مدل گرافيکي فوق درخت سانحه ١نام داردو با دو مد ساختار٢و مفهوم مبتني بر عکس العمل ٣ جهت مدل کردن سوانح و تعريف پدافندي مطمئن بکارميرود. سپس مدل درخت سانحه با عوامل انساني و سيستم دسته - بندي ترکيب ميشودو در ادامه جهت بهبود هر دو عامل "قابليت اطمينان "و"منطق "به ترتيب از بخش هاي گرافيک و دسته بندتاکسونومي استفاده ميکند. تکنيک تجزيه و تحليل خطر بيشتر به سمت گسترش تحليل عوامل خارجي سوانح تمايل دارد تا نيازهاي امنيتي گسترده تري را تشکيل داده و از حوادث بيشتر پيشگيري کند. دو مثال سانحه ،يک تحقيق تحليلي پرواز توسط تيم ماو يک پرواز بدون سرنشين صنعتي،نشان مي دهد که رويکرد يکپارچه براي شناسايي عوامل نا امن و الزامات ايمني موثر مي باشد.
کلمات کليدي :
درخت سانحه ، سانحه ،عوامل انساني، مدل سانحه
١.مقدمه
توسعه سريع در فن آوري کاهش چشمگيري در نرخ سوانح مربوط به حمل و نقل هوايي ناشي از نقص هواپيماداشته است بنا بر اين ،عوامل انساني، در ٧٠٪ -٨٠٪تمامي حوادث حمل و نقل هوايي نقش دارند،و به صورت برجسته درحوادث حمل و نقل هوايي [ ١]مدرن مطرح مي باشند.در بررسي هاي صورت گرفته نگراني حاصل ازعوامل انساني درسوانح هوانوردي [٢-٤]و تجزيه و تحليل علل سوانح در سراسر جهان باقي مي ماند. [٥]دو مشکل کليدي درتجزيه و تحليل علت سانحه عبارتند از:
...چگونگي شناسايي عوامل ناامن از پروسه سانحه که به صورت کامل امکان پذير است .
...چگونگي تعريف و ارائه مکانيزم هاي سانحه ، يا روابط ، در ميانعوامل پرخطر است .
به دنبال اصطلاح عوامل نا امن ،ادوارزعلل سانحه بوسيله افراد،سخت افزار،نرم افزارو محيط در مدلش به نام (SHEL)(نرم افزار-سخت افزار-محيط -زيست افزار) طبقه بندي نموده است .هاوکينز بعدها مدل SHEL [٦]را به مدل SHELL با ارائه زيست افزار ديگرتغيير داد(حرف Lاضافه شده )[ ٧].درمدل دوينو که به وسيله هاينريش ارائه شده است وهمچنين نظريه سانحه بدساخته بشر توسط ترنر[١٠]، و مدل پنير سوئيسي ارائه شده توسط رايزن ،مديريت وچشم انداز سازماني در نظر گرفته شده اند.[٨-٩] .بر اساس چارچوب رايزن ، ويگمن و شاپل بعدها علم طبقه بندي سيستماتيک خطاي انساني استخراج شده از حوادث حمل و نقل هوايي را در نيروي هوايي ايالات متحده توسعه دادند، که دربرگيرنده راه اندازي تجزيه و تحليل عوامل انساني و سيستم طبقه بندي (HFACS) [١]مي باشد. به جاي بررسي اين که چگونه حوادث رخ مي دهد، رابرتز نقطه مثبت از اين ديگاه را در نظر گرفت و شروع به مطالعه خصوصيات نمودکه سازمان قابليت اطمينان بالا (HRO) با عمکرد ايمن را مي سازد.[١٢ ].اثر قانون ، مديريت دولتي،و تنظيم بعدا در رويکرد نقشه تصادف (AcciMap) توسط اسودونگ و راسموسن در نظر گرفته شد،و همچنين درمدل پردازش سيستم هاي نظري مدل تصادف (STAMP) توسط لوسون نيز بررسي شده است .[١٤ ] به تازگي، مدل SHELL اصلي به نرم افزار-سخت افزار-محيط زيست -زيست افزار-زيست افزار-سازمان (SHEL-LO)
مدل توسط چانگ وانگ و از طريق ترکيب بلوک سازماني در چارچوب SHELL تغيير يافته است . در ميان تمام روش هاي فوق ، به صورت گسترده استفده از روش HFACS در جامعه صنعتي حمل و نقل هوايي فعلي با توجه به پوشش گسترده و قابليت اطمينان بالاي طبيعي آن در حال افزايش مي باشد.[ ١٦، ١-٢٠]
با در نظر گرفتن روابط ميان عوامل حادثه ، ادواردزو هاوکينزديدگاه حوادث به عنوان نتايج تعاملات نامناسب در ميان بشر، هواپيما،و محيط را در مدل SHEL و مدل SHELL مطرح نمودند. هاينريش ، در مدل دومينو خود،حوادث را به عنوان پيامدهاي زنجيره اي پي در پي تک کانال از جامعه به فرد در نظر گرفته است [٩،٨]. متفاوتا،رايزن حادثه رابه عنوان نقص دفاع ايمني در لايه هاي سيستم هاي تکنيکي اجتماعي تعريف مي کند.[١١] پروو، درنظريه تصادف طبيعي خود ، معتقد بودند که حوادث از سيستم هاي پيچيده و تنگ گرانشي طبيعي و اجتناب ناپذير مي باشند. [٢١]در مقابل ، رابرتز الگوهاو ويژگي هاي عملکرد ايمن رادر HROs در نظر گرفته است که مي تواند درک شودو به مديريت ايمني درصنايع خطرناک ديگر به کاررود. نيلسن [١٢]، درچارت علت نتيجه (CCC)خود، ديگاه مکانيسم حادثه رابه عنوان روابط علت -معلولي در ميان اعمال متعددنا امن مطرح نموده است .[ ٢٢] اسودونگ و راسموسن بعدها معرفي مفهوم کنترل به CCC و رويکرد
AcciMap خودرا بنا نهادند[١٣ ].لوسون ، در STAMP خودش ، ''کنترل ''به عنوان ''محدوديت ''تعريف مي کند و معتقد بود که تصادفات به خاطرنقص از محدوديت هاي ايمني در ساختارهاي کنترل اجتماعي و فني ايجاد مي شود.
مطالعات اخير صورت گرفته توسط باکولاس و صالح بيشتر تئوري کنترل را شبيه مدل سيستمهاي قابل پيشبيني مطرح نموده اند. يک بررسي سيستماتيک از مطالعات علل تصادفات را مي توان در يک مقاله مروري توسط صالح و همکاران دربر داشت .[ ١٤] همچنين براي ارائه مجدد از مکانيسم حادثه ، چارچوب SHELL و مدل پنير سوئيسي اززبان مبتني بر روايت براي توصيف علل تصادف و مکانيزم استفاده مي کنند. علاوه بر اين ، شماتيک هاي اين دو مدل مختصرابراي نشان دادن مفاهيم مدل به کار مي روند، اما عملابراي مدلهاي پيچيده و استنتاجهاي تعاملي کافي نمي باشند.[ ٤،٧،١١، ١]
در ميان ديدگاههاي تجزيه و تحليل حادثه گرافيکي نزديک ، تجزيه و تحليل درخت خطابراي مطالعه نقص هواپيما[٢٥،٢٦]
، به جاي شناسايي عوامل انساني مؤثرتراست .[ ٢٤،٢٧] استمب چارتهاي ساختار کنترلي را براي توصيف محدوديت هاي ايمني طبيعي بين سطوح اجتماعي و فني توصيف نمود، ونتايج حاصل ازعوامل حادثه راتوسط سيستم نمودار پويا [١٤]
ارائه نمود.مارياس و همکاران [٢٨]و کونتوکيانيس [ ٢٩] بعدها نمونه اوليه مدل سازي رفتار ديناميکي سازماني و فرآيندهاي انساني که منجر به سوانح ميگردد پيشنهاد نمود. CCC وAcciMap از يک ساختار شبکه اي براي توصيف روابط علت -معلولي در ميان حوادث نا امن از سطح تکنيک اجتماعي متعدد استفاده مي کنند.[ ١٣،٢٢]به تازگي،دبريکات و همکاران . سعي به ادغام چارچوب پنير سوئيسي داخل مدل AcciMap به جهت شناسايي نقص دفاع ايمني در داخل حوادث نا امن نمودند.[٣٠]برخي از محققان چيني در حال استفاده از مدل SHELL [٣١]و HFACS [٣٢،٣٣]بجهت تجزيه و تحليل حوادث حمل و نقل هوايي مي باشند. بر اساس مدل SHELL، زانگ و وانگ يک روش فازي چند سطحي را براي ارزيابي ايمني حمل و نقل هوايي توسعه دادند.[ ٣٤] ما و همکاران .يک سيستم تحليل خطاي انساني هواپيمايي کشوري چيني (CN-HFACS) بر اساس حوادث متعدد هواپيمايي کشوري چين بنا نهادند.[ ٣٥] وانگي ووانگيج مديريت فرآيند کسب و کار يکپارچه به درون سيتم HFACS ارتقا داده ، و يک مدل چند بعدي براي تجزيه و تحليل عوامل انساني توسعه دادند.[ ٣٦] شيانگ و همکاران . يکپارچه نتيجه محرکهاي نتيجه رويداد (TER)و مدل SHELL را درون مدل رايزن ارتقا دادند و يک مدل RS-TER براي تجزيه و تحليل عوامل انساني در حوادث حمل و نقل هوايي ناامن توسعه دادند. وانگ جي و يانگ [٣٧]رويکرد مبتني بر هستي شناسي براي تجزيه و تحليل عوامل انساني از حوادث نا امن در سيستم ترافيک هوايي را پيشنهادنمودند[٣٨] .گنگ و همکاران يک روش براي شناسايي خطرسيستم هاي کنترل ديجيتال موتور توربوفن بر اساس تجزيه و تحليل کاربردي خطر (FHA)ارائه نمودند.[ ٣٩] به تازگي،سان و ژائومدل تجزيه و تحليل کلاس بندي و توصيه رويداد (ECAR) رابراي تجزيه و تحليل خطاي انساني واقع شده درحمل و نقل هوايي توسعه دادند.[ ٤٠] هنکامي که از روشهاي قبلي استفاده مي کرديم با يک محدوديت درتجزيه و تحليل حوادث هوايي مواجه شديم که آن عبارت از اينکه اکثر حوادث هوايي داراي کمبود درهر دوقسمت تعاملات انسان -هواپيما-محيط وکارايي سازماني مواجه مي شوند در حالي که در ميان روش هاي موجود، تنها مدل AcciMap به هر دو جنبه همزمان آدرس مي کند، که بر اساس يک ساختار سلسله مراتبي موازي با کمترين توصيف موثر از تعاملات انسان - هواپيما-محيط و رابط بين هر دو بخش از ادغام انسان هواپيما-محيط زيست است . محدوديت دوم اين است که روش هاي گرافيک فعلي اتخاذ راههاي به طور کامل ذهني را براي تعيين مدل سازي حوادث نا امن به دنبال دارد،ونياز به شناسايي عوامل کاملا ناامن با وابستگي کمتر بر روي مهارت هاي تحليلگران و تجربه نشان داده نمي شود[٤١، ٥،١٣،١٤،٢٥،٢٦،٣٠] . نگراني سوم اين است که روش هاي موجود فقط کمک به شناسايي عوامل حادثه در راه تراکنشي و يافقط تمرکزبر روي عوامل که در حوادث اشاره شده است مي باشد .
بديهي است ، روش هاي پويا براي شناسايي خطرات خارجي بالقوه از حوادث و کنترل پيشگيرانه از ريسک خطرات براي [٥،١٣،٣٠]عمليات هاي آينده ارجح است . با شروع از يک رويکرد گرافيکي جديد به نام InciTree براي مدل سازي حادثه ، اين مقاله به پردازش سه محدوديت بالت در تجزيه و تحليل حوادث حمل و نقل هوايي وجلوگيري ازپيشرفت اختصاص مي يابد
٢. رويکردطبقه بندي –گرافيکي يکپارچه
٢.١. ساختار مدل گرافيکي InciTree
فلسفه اساسي رويکرد جديد گرافيکي همزمان سازي در هر دو مدل تعاملات انسان -هواپيما-محيط نامناسب که به طور مستقيم باعث تصادفات مي گردد، و کمبود سازماني که در سطوح عميق نهفته مي باشد. واضح است که ساختارو شکل هر مدل گرافيکي بايد خدمت بجهت توصيف ماهيت الگوي سير تکاملي فرآيندها مي باشد. دو الگوي در حوادث هوايي مدرن نمايان مي شود، که يکي از آنها را نشان دهنده اصطلاح بلندمدت وتنزل آهسته نتايج سازماني مي باشد، که تمايل به کمبود نهفته در مديريت ايمني سازماني دارد، همانگونه که درمنابع مشاهده شده است . در حالي که ديگر نشان دهنده اصطلاح کوتاه مدت و واکنش سريع در ميان انسان ، هواپيما،و المانهاي محيط مي باشد، که معمولا بيانگر علل مستقيم سوانح هواپيما مي باشد،همانگونه که در اينجا ترسيم گرديده است .براي مثال ، اگر يک خلبان از روي بي کفايتي عکس العمل نشان به باد اعوجاج (اختلال ) باد در فرود،يک فرودشديد ممکن است ايجاد شود؛ اگر يک خلبان نتواند آگاه شده و عکس العمل مناسب بجهت سرعت آهسته هواپيمادرفرود از خود نشان دهد ،آنگاه ممکن است شرايط پرواز کنترل شده به داخل زمين (CFIT)رخ دهد،و واکنش اشتباه خلبانان به هشدارهاي سيستمي است که باعث از دست دادن کنترل هواپيماگردد، که جملگي اين نواقص در الگوي کوتاه مدت با واکنش سريع مي ابشد. ساختارهاي چندگانه موجود مي باشند که نياز به مدل مستقيم فرآيندهاو سطح عمق نتايج سازماني براي تشخيص الگوهاي متفاوت دارند.
يک ساختار دو حالت به نام InciTree براي فهم اين نياز توسعه داده شده است . ساختار مدل InciTree در شکل ١ارائه شده است .، که در آن يک مدل فرايند مستقيم Yشکل از تصادف با يک مدل سلسله مراتبي چند لايه از سازمان براي توصيف مکانيسم حادثه حمل و نقل هوايي گرافيکي يکپارچه شده است .
(١) مدل پردازش مستقيم از حوادث
کليد مدل فرايند مستقيم يک حادثه توصيف روابط ميان عوامل ناامن که به طور مستقيم باعث تصادف مي گردد مي باشد.
مدل SHELL علل حوادث حمل و نقل هوايي به از پنج عنصر مي بيند، که شامل موارد نرم افزار، سخت افزار، محيط ، زيست افزارو زيست افزارمي باشد که نشان دهنده سه حوزه هواپيما، محيط و انسان درسناريوهاي عملياتي مي باشد.[ ٧،٤]
تعاملات ناسازگار در ميان سه بخش و يا بين هر دو از آنهادرمنجر به تصادفات مي شود. در همين حال ، رابط بين آنها اغلب مناطق بحراني ايمني مي باشد که در آن اشتباهات فراوان و عدم تطابق رخ مي دهد. [٧،١٤]بنابراين ، لازم است
براي طراحي ساختار مدل بايد تناسب لازم براي تعاملات و روابط دربين هر دو بخش هايي ازانسان هواپيما-محيط با يکپارچگي برقرار گردد. با اين حال ، در ميان روش هاي موجود، مدل SHELL به خوب در توصيف آنچه عوامل ناامن و تعاملات است عمل نموده است [٧] ، اما فاقدمتد عملي براي به تصوير کشيدن فرآيند پيچيده اي از چگونه عوامل ناامن منجر به يک حادثه از ميان تعاملات پيچيده مي باشد. در حالي که مدل AcciMap تنها مي تواند دو رابط ميان سه بخش با توجه به ساختار سلسله مراتبي موازي آن را توصيف نمايد[١٣]براي بهبود، ما را به يک ساختار Y شکل با سه بخش جدا شده که به انسان ، هواپيما،و محيط ، به ترتيب اختصاص يافته ، که درآن :
(الف ) بشربه عنوان فرد جمعي در عمليات هواپيما که به طور مستقيم مي تواند ايالات هواپيما . پرواز تاثير مي گذارد مشخص گرديده است ، به طور معمول با اشاره به خلبانان ، مکانيک هواپيما، نگهداري، کنترل ترافيک هوايي،و غيره تعيين گرديده است .
(ب ) هواپيما به عنوان وضعيت سيستم هاي هواپيماکه در سوانح کمک مي نمايند تعريف شده است ، به طور معمول از جمله قطعات مکانيکي، سخت افزارو نرم افزار تشکيل شده اند. علل حالات نا ايمن هواپيما شامل معايب طراحي، خرابي سيستم ، اثرات محيط زيست ، خطاهاي تعميرو نگهداري،و غيره مي باشد.
(ج ) محيط از محيط عملياتي (به عنوان مثال ، آب و هوا، ارتفاع ، زمين ،و غيره )،پيرامون نحيط (به عنوان مثال ، ارتعاش ، روشنايي، دما، سموم و غيره )،ومحيط ترافيک هوايي تشکيل شده است .
علاوه بر اين ، حوادث در طبيعت نامطلوب تعاملات ميان انسان ها، هواپيما،و محيط قرار دارد. با در نظر گرفتن روند مستقيم يک حادثه ، تعاملات اشاره به اصطلاح کوتاه مدت ، واکنش سريع بين هر دو بخش است . در چارچوب مبتني بر واکنش پيشنهاد به نمايندگي از فرآيندهاي مستقيم در سوانح مي باشد. در مرحله اول ، رويدادهاي اوليه از روند مستقيم به عنوان حالات کليدي و يا واکنش هاي انسان ، هواپيما،و محيط تعريف مي شوندکه داراي نقش مهمي در سير تکاملي حادثه دارند.
رويدادهاي اوليه از يک رويداد شروع ،پي آمد حادثه و از همه مهمتر، تصميمات انساني، پاسخ هواپيما،و يا تغييرات محيط ، به عنوان تعاملات به حوادث تحريک خودا تشکيل شده است که تحريک واکنش ها را به وقوع وادار مي کنند .واکنش يک المان انسان . هواپيما . محيط مي تواند بوسيله رويدادهاي مختلف تحريک شوند. در همين حال يک روايداد ممکن است واکنش هاي المان هاي مختلف را تحريک نمايد. اين واکنشهاتوسط زنجيره واکنش نشان داده شده و روند مستقيم يک حادثه توسط يک شبکه واکنش مارپيچي نشان داده مي شود. شروع رويداد از شبکه به عنوان يک اقدام اوليه و ياحالت از پرسنل مرتبط ، سيستم ،و يا محيط تعريف مي شوند که به طور قابل توجهي از شرايط نرمال يا به طورمستقيم منجر به اولين ناهنجاري در روند مستقيم حادثه حرکت مي کنند. علاوه بر اين حادثه احتمالي، رويدادها در شبکه واکنش نيز ممکن است گرفتار عواقب ديگر که در اين حادثه نشان داده نشده گردد ، اما قياسا داراي ريسک هاي جانبي بالقوه مي باشند. اين نتايج همچنين نيازبه آدرس دهي در مدل مرببوطه را دارد.
علاوه بر الگوي واکنش ، ديگر الگوهاي مهم نيزبراي يک زنجيره واکنش به اتفاق وجود داشته دارند. ما دو الگوي در حوادث هوايي شناسايي نموديم که عبارتنداز: ١-شرايط انساني و٢-پيش شروط واکنش است .
(١)شرايط بشر به عنوان ويژگي مهم افرادبشر تعريف شده است ، به طور معمول با اشاره به حالات ذهني و فيزيکي، شخصيت ، عوامل آموزش ،و غيره
(٢) پيش شرط واکنش به عنوان فعاليت هاي افراد ديگر،و يا پاسخ سيستم تعريف شده است ، که بايد به آنها رسيد، اما موفق به قطع زنجيره واکنشهاشوند.
تشخيص اين دو در مدل سازي الگوها لازم و ضروري مي باشد. هردو مورد شرايط انساني و پيش شرط واکنش شديدابا فرآيندهاي واکنش همراه مي باشند. بنابراين ، آنها در سطح فرآيند مستقيم حادثه قرار داده مي شوند. علاوه بر اين ، زمان تاخير در واکنش که ممکن است باعث مشکلات به سيستم شبکه گردد نيز نياز به توصيف دارد[١٣،١٤،٢٤، ٥،١١، ١].
علاوه بر عوامل واقعي در بالا، لازم است که پيشگيري هاي بهبود-ايمني جديدشناسايي حادثه فرآيندهاي حوادث شناسايي شوند، به عنوان مثال ، عواملي که در حادثه تحت پوشش اطلاعات نيستند، اما مي توانداز آنها براي قطع زنجيره واکنش بجهت بهبود ايمني آينده بهره جست . پيشگيري هاي بهبود-ايمني را مي توان از هر دو منظر طراحي سيستم و يا يک چشم انداز رويه اي در نظر داشت .[ ٥،٢٤،٤١]
مدل فوق چگونگي فرآيند مستقيم از عوامل نا امن که باعث يک تصادفمشود را شرح مي دهد، در حالي که علل بيشترعوامل نا امن در انسان ، هواپيما، محيط معمولادرتأثيرات سازماني رهگيري مي شود.
(٢) مدلسازي تاثيرات سازماني
به طور کلي مي توان اذعان کرد که نقص در مديريت ايمني سازماني سبب نتايج نايمن درسطوح مختلف اجتماعي و فني اعم ازمديريت عملياتي به مقررات دولتي مي شود.اين ديدگاه سلسله مراتبي توسط برخي از مدل ها پذيرفته شده است . به عنوان مثال ، با استفاده از مدل AcciMap سطوح موازي با يک مکانيسم عليت براي ارائه يک ''تصوير بزرگ ''بجهت توصيف نتايج کمبود سازماني به کار مي رود .[ ٥،٢٤،٤١] در حالي که مدل پنير سوئيسي بر روي نقص دفاع ايمني در داخل شرکت تاکيد دارد.[ ٣٠، ١١]با اين حال ، حوادث هوايي اغلب شامل عوامل از هر دو الگوي عليت و الگوي نقص دفاع ايمني مي باشند. بنابراين ،اين دو چارچوب به منظور توسعه يک چارچوب سلسله مراتبي ترکيبي يکپارچه گرديده اند، و شامل عوامل ناايمن :
...نظارتهاي غير ايمن .
...تاثيرات سازماني شرکتها.
...نقص مقررات و کمبودقانون .
علاوه بر سطوح بالا، سطوح ديگر سازماني همچنين به مدل اضافه شود بجهت دربتصوير کشيدن ساختارهاي سازماني به کار رود.علاوه بر اين ، سه ويژگي از حوادث حمل و نقل هوايي مدرن در مدل AcciTree آدرس دهي مي شوندبه شرح زير است :
(الف )نقص فعال . نهفته در داخل سطح يکسان ازسيستم هاي تکنيک اجتماعي .
رايزن روش خطاي فعال . نهفته رادر ميان لايه هاي اجتماعي و فني شناسايي نمود.
[١٢]در اينجا، اختلاف ازنقص نهفته .فعال در داخل لايه هاي اجتماعي و فني تنها به بررسي سهم خود را براي حوادث پرداخته شده است . به عنوان مثال ، آموزش خلباني بصورت ناکافي ممکن است به دو عامل در سطح نظارتي،که ''عدم ارائه آموزش کافي براي خلبانان ''و ''عدم نظارت بر صلاحيت خلبان ''نسبت داد. ازدو عامل ، اولي واضح است که يک نقص فعال درآموزش خلباني مي باشد، در حالي که دوميداراي يک شخصيت نهفته مي باشد، رسيدن به نتايج در نقص هامنجر به جلوگيري از اثرات اولي گردد.نقص فعال و نهفته در همان سطح ممکن است به استراتژي هاي مختلف پيشگيرانه نيازداشته باشند. به عنوان مثال ، نقص فعال را مي توان با به کار گرفته اتخاذديدگاه استراتژي هاي مثبت از طريق افزايش ايمني، مانند ارائه آموزش بهتر براي بهبود قابليت هاي افراد درعملکرد صحيح حذف نمود ونقص نهفته مي تواند با اتخاذ ديدگاه استراتژي هاي منفي از طريق پيشگيري از خطر، مانند ايجاد روش هاي صدور گواهينامه سختگيرانه تر براي جلوگيري از پرسنل بي حدو حصر وفاقد بهره بري مناسب مي باشد. بنابراين ، نقص فعال و نهفته نيازتمايز به در مدل دارد.براي بيان حالت خطاي نهفته در داخل سطوح سازماني يگانه ، يک مربع احاطه شده عمود بر زنجيره عليت استفاده شده است ، همانطور که در شکل نشان داده شده است .
شکل ١.
(ب ) تعامل ميان سازمان هاي مختلف .
بهره برداري ايمن از هواپيماهاي مدرن نياز هماهنگي سازمان هاي مختلف دارد،که نتنها در برگيرنده گذر از بالا به پايين و بازخورد از پايين به بالادرکنترل هاي ايمني باشند بلکه محدوديت هاي بين سازمان سلسله مراتبي، مانندمقررات بالا به پايين ''را نيز پوشش دهند مانند بالا به پايين تنظيمات ----مقررات شرکت -----عمليات خلبان . قاعده ''کنترل ايمني و پايين به بالا ''تصادف
