بخشی از مقاله
چکیده
شکستگیهای استخوان اسپیلنت - استخوانهای قلم دستی و یا قلم پایی شماره 2 و 4 در اسب - در ورزش و اسب سواری رایج است. هنگام بررسی و معاینه لنگش یا زخم در استخوان کانن - استخوان قلم پایی و یا قلم دستی اصلی در اسب - غالباً استخوانهای اسپیلنت نیز باید بررسی شوند؛ زیرا ماهیت طبیعی استخوانهای اسپیلنت ارتباط تنگاتنگی با استخوان کانن، لیگامنت لیگامنت معلقه و ساختارهای سینوویال در گستره خلفی و قدامی دارد.
در هنگام تشخیص ساسپنسوری دسمیتیس و هر جراحت یا آسیب وارده به استخوان کانن به ویژه آنهایی که در سمت میانی یا جانبی اتفاق میافتد، همواره باید درگیری و شکستگی این استخوانها را مد نظر قرار داد. برای اطمینان باید از کیس ارجاعی چند رادیوگراف تهیه گردد. اگر شکستگی این استخوانها در موارد وابسته به ساسپنسوری دسمیتیس تشخیص داده نشود، این شکستگی میتواند سبب طولانی شدن ریکاوری شود و همچنین ساسپنسوری دسمیتیس را به وسیله تشکیل توده کالوس که بر لیگامنت معلقه فشار وارد میکند، تشدید میکند.
در مواردی این شکستگیها میتواند سبب لنگش شود. در صورت عدم تشخیص و عدم درمان شکستگی استخوانهای اسپیلنت، این شکستگی میتواند سبب عفونت و یا لنگش خفیف شود. این مقاله ضمن مروری بر ارجاع یک رأس مادیان مبتلا به شکستگی استخوان اسپیلنت، چالشهای درمانی شکستگی دیستال این استخوانها را تشریح میکند.
مقدمه
شکستگیهای قسمت تحتانی استخوانهای اسپیلنت به وفور در اسبها مشاهده شده و در تمرین و مسابقات اتفاق میافتد و شکستگی فوقانی این استخوانها منشأ تروماتیک داشته و غالباً با زخم، جراحت و عفونت همراه است. این شکستگیها اغلب در یک سوم انتهایی استخوانهای اسپیلنت رایج هستند 1 - و - 2 که در نتیجه وارد شدن ترومای مستقیم است. لنگش و تورم غالباً با این شکستگیها وجود دارد که از پیامدهای آن میتوان به آسیب به بافت نرم اشاره کرد 3 - و . - 4 برای تشخیص قطعی شکستگی در استخوانهای اسپیلنت باید از کیس ارجاعی چند رادیوگراف تهیه کرد.
شکستگی در قسمت دیستال اغلب با جراحی درمان میشود - . - 5 گزارش شده پروگنوز اسبهایی که تحت درمان جراحی قرار گرفته اند، مطلوب است مگر اینکه با ساسپنسوری دسمیتیس همراه باشد 4 - و . - 6 یک رأس مادیان دوساله نژاد عرب به درمانگاه دانشکدهی دامپزشکی دانشگاه شهرکرد ارجاع داده شد. علائم بالینی بیمار شامل تورم، ملامسه دردناک و لنگش خفیف در این مادیان بود.
با توجه به محدودیت در ارزیابی رادیولوژی، صرفاً رادیوگراف ساده از کیس ارجاعی به دست رسید - شکل - 1 که شکستگی ناحیه دیستال استخوان اسپیلنت را نشان داد - شکل . - 1 مداخله جراحی مشتمل بر برداشت قطعات جداشده دیستالی همراه با مایع درمانی و تجویز آنتیبیوتیک عمومی و مدیریت درد پس از جراحی به عنوان درمانهای اصلی توصیه شد.
شکل-1رادیوگراف تهیه شده از ناحیه قلم اسب؛ شکستگی ناحیه تحتانی استخوان اسپیلنت شکستگیهای قسمت تحتانی نوع رایج شکستگی استخوانهای اسپیلنت بوده و اغلب در سنین 4-7 سالگی دیده میشود. زیرا لیگامنتهای بین استخوانی بین استخوانهای اسپیلنت و کانن قابلیت انعطاف پذیری کمتری با سن دارد بنابراین اسب در این سنین مستعد شکستگی استخوانهای اسپیلنت است.
مطالعات آزمایشگاهی روی حرکت استخوانهای اسپیلنت در طول باز و بسته شدن مفصل فتلاک نسان داد که در طی فرآیند باز شدن این مفصل هیچ تغییری در وضعیت استخوانهای اسپیلنت ایجاد نمیشود اما در طول بسته شدن این مفصل، با افزایش کشش در لیگامنت معلقه؛ استخوانهای اسپیلنت حرکت اندکی به سمت خارجی دارند . - 7 - بیش از 80% اسبهای مبتلا به استخوانهای اسپیلنت به ساسپنسوری دسمیتیس نیز مبتلا هستند.
گزارش شده که کشیدگی تاندونهای بین استخوانی میانی و جانبی و باز شدن بیش از حد مفصل فتلاک از مهمترین فاکتورهای اتیولوژی شکستگی ناحیه تحتانی استخوانهای اسپیلنت هستند 7 - و . - 8 باز شدن بیش از حد مفصل فتلاک میتواند سبب کشش بیش از حد بافت نرم با خاستگاه انتهای دیستال استخوانهای اسپیلنت شده و در جهت پشتی و دیستال استخوانهای کنجدی پروکسیمال گسترش یابد . - 9 - شکستگیهای باز و جابهجایی شکستگی اغلب نیاز به درمان جراحی دارد . - 10 - عوارض پس از جراحی نادر بوده و عوارضی مانند تغییرات پرولیفراشن پری استئال پیشرفته ممکن است بروز کند.
یک اسب مبتلا به شکستگی استخوانهای اسپیلنت ممکن است لنگش ملایم داشته باشد یا ممکن است فقط در گامهای بلند دچار لنگش شود. ملامسه قسمتهای دیستال استخوانهای اسپیلنت دردناک بوده و میتواند با یک تورم همراه باشد. در موارد مزمن، تشکیل توده کالوس یا بافت فیبرزوه در ملامسه قابل تشخیص هستند. آسیبهای شدید به لیگامنت معلقه نتایجی همچون درد و تورم را در ملامسه لیگامنت معلقه و مفصل فتلاک در پی خواهد داشت.
شکستگیهای دیستال غالباً به صورت یک عارضه جزئی در طول بروز ساسپنسوری دسمیتیس اتفاق میافتد. در موارد خاص برای تشخیص شکستگی باید از بلاک عصبی و بیحسی موضعی استفاده گردد تا عامل لنگش شناسایی شود. تشخیص بر پایه معاینات فیزیکی و رادیوگرافی است . - 5 - شکستگیهای دیستال استخوانهای اسپیلنت با رادیوگرافی تشخیص قطعی داده میشوند.
تهیه رادیوگراف از نمای مورب - اریب - بهترین شیوه تهیه رادیوگراف در این ناحیه است. از نمای پشتی جانبی- کف پایی میانی مورب - dorsolateral-palmaromedial - oblique برای مشاهده استخوان اسپیلنت جانبی و نمای پشتی میانی-کف پایی جانبی مورب - dorsomedial-palmarolateral oblique - برای مشاهده استخوان اسپیلنت میانی استفاده میگردد. غالباً تورم این ناحیه - که همراه با شکستگی اتفاق میافتد - ناشی از تشکیل بافت فیبروزه است که در رادیوگراف همانند بافت نرم به نظر میرسد. ضایعات شکستگی در رادیوگراف به صورت قطعات جدا از هم به نظر میرسند.
اغلب شکستگیها در قسمت تحتانی استخوانهای اسپیلنت به صورت عرضی است. از اولتراسونوگرافی نیز برای بررسی امکان وقوع همزمان ساسپنسوری دیسمیتیس استفاده میشود. درمان شکستگیهای ناحیه دیستال استخوانهای اسپیلنت به صورت درمان سنتی و جراحی است. در درمان سنتی اسب بیهوشی نمیشود و همچنین خطرات وابسته به این نوع درمان زیاد است.
طول دوره استراحت پس از این نوع درمان در حدود 2 ماه است. در طی روند درمان جراحی طول دوره استراحت کمتر و خطرات و عوارض پس از جراحی نیز کمتر است. استخوانهای اسپیلنت نام استخوانهای قلم دستی و یا قلم پایی شماره 2 و 4 در اسب است که با مفصل مچ دستی-قلم دستی در اندام حرکتی قدامی و با مفصل مچ پایی-قلم پایی در اندام حرکتی خلفی در ارتباط هستند.
لیگامنت بین استخوانی دو سوم فوقانی اسن استخوانها را به استخوان کانن متصل میکند. قسمت تحتانی این استخوانها حالت پیازی شگل دارد و تحت عنوان تکمه از آن یاد میشود. تکمه استخوانی به وسیله اتصال سطحی محکمی به دستگاه معلقه و فاسیای مفصل فتلاک متصل میگردد. اگرچه برداشت قسمت دیستال استخوانهای اسپیلنت در شکستگی این ناحیه رایج است اما ساختارهای مهمی همانند لیگامنت معلقه و شریان قلم پایی بزرگ - در اندام حرکتی خلفی - وجود دارند که باید شناسایی و از یکدیگر جدا شوند. در موارد شکستگی بسته بدون عفونت در حین عمل جراحی - پری اپراتیو - استفاده از آنتی بیوتیک ضروری نیست.
درمان ضد التهاب با استفاده از داروی فنیل بوتازون با دوز 4/4 میلی گرم بر کیلوگرم به صورت خوراکی یا داخل وریدی 1-2 - مرتبه در روز - برای مدت 5-7 روز برا یجلوگیری از بروز کزاز توصیه میشود. جراحی با هوشی اسب انجام میگیرد. برخی از جراحان از شریانبند - tourniquet - برای خونبندی استفاده میکنند. برای جراحی ابتدا در طول پوست از 1 سانتی متر پایینتر از تکمه استخوانی تا 2 سانتی متر بالاتر از ناحیه مد نظر برای برداشت قسمت تحتانی استخوان اسپیلنت برش داده میشود - شکل . - 2 در شکستگیهای حاد اکسپوز استخوان اسپیلنت روشی معقول بوده و در بیشتر شکستگیهای مزمن با کالوس فیبروزه، نیز به اکسپوز این استخوان نیاز است.
اگر شکستگی در استخوان اسپیلنت جانبی در اندام حرکتی خلفی باشد، باید شریان قلم پایی بزرگ که در گودی بین استخوان اسپیلنت و استخوان کانن به طرف پایین قسمت دیستال استخوان اسپیلنت حرکت میکند و سپس قسمت عمق استخوان اسپیلنت نفوذ میکند را پیدا کرد - شکل3 و .4 - غالباً دسترسی به این شریان در بیماران مزمن مبتلا به پرولیفراشن دشوار است.
هنگامی که استخوان اسپیلنت اکسپوز شد، لیگامنت دیستال - که تکمه استخوانی را به استخوان کانن متصل میکند - با استفاده از قیچی مایو قطع میشود - شکل . - 5 تکمه استخوانی به وسیله به وسیله نگهدارنده استخوان محکم گرفته شده و برش به سمت پروکسیمال گسترش مییابد. اگر شکستگی مزمن باشد، ناحیه شکستگی به وسیله بافت پیوندی محیطی همانند بافت فیبروره به یکدیگر متصل میماند. یک curved chisel را در زیر استخوان اسپیلنت قرار داده و با وارد آوردن نیرو در جهت پروکسیمال، لیگامنت بین استخوانی قطع میشود - شکل. - 6 این کار اغلب به نیروی زیادی نیاز دارد و در شرایط خاص ممکن است mallet نیاز باشد.
هنگامی که لیگامنت بین استخوانی جداسازی شد؛ زیر استخوان کانن تا سطح حدود 2 سانتی متری در ناحیه پروکسیمال منطقه شکستگی، استخوان با زاویه 45 درجه و با استفاده از استئوتوم یا mallet قطع میشود - شکل. - 7 زمانی که قسمت دیستال استخوان اسپیلنت قطع شد؛ با ملامسه باید از نبود قطعهای نوک تیز و شکستگی دیگری اطمینان حاصل کرد. قطعه پروکسیمال استخوان اسپیلنت نباید در طی برداشت قطعه دیستال برداشته شود زیرا طولی از استخوان اسپیلنت باقیمانده که به وسیله لیگامنت بین استخوانی به استخوان کانن متصل میگردد. درمان غیر استروئیدی همانند فنیل بوتازون - با دوز 4/4 میلیگرم بر کیلوگرم به صورت خوراکی - باید 5-7 روز پس از جراحی ادامه یابد.
