بخشی از مقاله
کاربرد مدل اعتقاد بهداشتی در پیشگیري از پوکی استخوان در رابطین بهداشت مراکز بهداشتی- درمانی شهر خرمآباد
چکیده
مقدمه: استئوپروز شایعترین بیماري متابولیک استخوان است که با ایجاد اختلال ساختاري در استخوان، زمینه را براي بروز شکستگی استخوان مستعد میسازد. این مطالعه به منظور بررسی تأثیر مدل اعتقاد بهداشتی در پیشگیري از استئوپروز در رابطین بهداشت شهرستان خرمآباد در سال 1389-90 انجام گردید.
روشها: مطالعه حاضر نیمه تجربی از نوع قبل و بعد بود که بر روي 100 رابط بهداشتی که به صورت تصادفی به دو گروه 50 نفره آزمون و شاهد تقسیم شده بودند، انجام گرفت. سپس در طی سه مرحله (قبل از مداخله، بلافاصله بعد از مداخله و سه ماه بعد ار مداخله) مورد ارزیابی قرار گرفتند. تجزیه و تحلیل دادهها با استفاده از نرمافزار SPSS18 و توسط آزمون Repeated measurement صورت گرفت.
یافتهها: قبل از مداخله تفاوت معنیداري بین میانگین نمرات سازههاي مختلف این مدل در دو گروه مشاهده نشد. اما بعد از مداخله در گروه آزمون میانگین نمره آگاهی و سازههاي مختلف مدل (حساسیت درك شده، شدت درك شده، منافع درك شده و موانع درك شده) به طرز معنیداري افزایش پیدا کرد .(P < 0/05) اما در بخش عملکرد، مصرف کلسیم در هر دو گروه آزمون و شاهد کاهش یافت.
نتیجه گیري: مدل اعتقاد بهداشتی با آن که براي طرحریزي برنامههایی جهت پیشگیري از بیماري و سوانح مفید میباشد، لیکن به طور ایدهآل براي ارتقاي رفتارها به ویژه تغییر رفتار طولانی مدت و رفتارهایی که به عوامل اقتصادي و اجتماعی وابستهاند مناسب به نظر نمیرسد.
واژههاي کلیدي: مدل اعتقاد بهداشتی، پیشگیري، پوکی استخوان، رابطین بهداشت، مراکز بهداشتی- درمانی
مقدمه
استئوپروز یا پوکی استخوان یکی از بلایاي قرن اخیر و بیماري خاموشی است که میلیونها نفر در سرتاسر جهان از آن رنج میبرند. این بیماري اپیدمی خاموش عصر حاضر میباشد که اغلب علامتی ندارد و در صورت عدم پیشگیري و درمان، اولین بار خود را با شکستگی استخوان نشان میدهد؛ به طوري که در حدود 1/5 زنان مبتلا به پوکی استخوان بعد از شکستگی، بیماري پوکی استخوان در آنها تشخیص داده میشود .(1) جنسیت، یائسگی، نژاد، سایز و اندازه اسکلت، مصرف موادي مانند سیگار، کافئین، الکل و غیره، کاهش میزان استروژن، منوپوز زودرس (قبل از 45 سالگی)، کاهش کلسیم دریافتی و عدم تحرك جسمانی از عوامل خطر اصلی این بیماري میباشند. همچنین سابقه فامیلی شکستگی در استخوانها، سابقه مصرف گلوکوکورتیکوئیدها بیش از 6 ماه، بیماريهاي وراثتی، نشانگان کوشینگ، پرکاري تیروئید و نشانگان سوء جذب از علل ثانویه پوکی استخوان هستند 3)، .(2 سازمان جهانی بهداشت WHO) یا (World Health Organization، در سال 1991 پوکی استخوان را به عنوان چهارمین دشمن اصلی بشر بعد از سکته قلبی، سکته مغزي و سرطان 4)، (2 و مهمترین علت شکستگی استخوان در جهان اعلام کرد .(5)
آمارها نشان میدهند که زنان چهار برابر بیشتر از مردان به پوکی استخوان مبتلا میشوند 3)، .(2 بر اساس مطالعات انجام گرفته در زمینه استئوپروز در نقاط مختلف دنیا نزدیک به 75 میلیون نفر در اروپا، ژاپن و آمریکا مبتلا به این بیماري هستند 7)، .(6 این آمار بسیار مشابه بیماريهاي قلبی است .(8) آمارها در کشور آمریکا نشان میدهد حدود 10 میلیون نفر آمریکایی مبتلا به استئوپروز هستند و 34 میلیون نفر از کاهش توده استخوانی رنج میبرند .(9) در ایران در مطالعهاي که در طرح جامع استئوپروز کشور در سال 1379 انجام گردید شیوع استئوپروز در کشور تعیین شد. نتایج حاکی از آن بود که 0/50 درصد مردان بالاي 50 سال و 0/75 زنان بالاي 50 سال مبتلا به استئوپنی و استئوپروز بودهاند .(1)
در مطالعاتی که در خصوص بررسی میزان آگاهی، نگرش و عملکرد افراد گروههاي مختلف سنی و جنسی در زمینه پوکی استخوان در ایران و جهان انجام گرفته است، بیانگر این واقیعت است که آگاهی، نگرش و عملکرد این افراد در حد مطلوب نمیباشد 10-16)، .(2 در مداخلات آموزشی، یکی از مهمترین اقدامات، انتخاب مدل یا تئوري بر پایه شرایط، شناخت مشکل و همسویی کارایی و هدف مدل یا تئوري با هدف برنامه آموزش است. آموزش بهداشت بدون برنامه کوششی بیهوده یا کم اثر خواهد بود 18)، .(17 انتخاب یک مدل آموزشی منجر به شروع برنامه و ادامه آن در مسیري صحیح میشود. هر چقدر پشتوانه تئوریک مناسبی براي نیازهاي بهداشتی وجود داشته باشد، اثربخشی برنامههاي آموزش بهداشت بیشتر خواهد بود .(18) در خصوص موضوع پوکی استخوان هم باید گفت که مداخلات آموزشی تئوري محور اثربخشی بالاتري نسبت به مداخلات آموزشی روتین خواهند داشت و بهتر است براي انجام مداخلاتی در این زمینه از تئوريها و الگوهاي تغییر رفتار بهره گرفت.
یکی از مدلهاي آموزشی مطرح در آموزش بهداشت مدل اعتقاد بهداشتی است. این مدل بر این نکته تأکید دارد که چگونه ادراك فرد، ایجاد انگیزه و حرکت میکند و سبب ایجاد رفتار در او میشود. بر اساس این مدل، براي اتخاذ رفتارهاي پیشگیري کننده، افراد باید نخست در برابر مسأله یعنی ابتلاي به پوکی استخوان احساس خطر نمایند (حساسیت درك شده). سپس عمق این خطر و جدي بودن عوارض مختلف آن در ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادي خود را درك نمایند (شدت درك شده) تا پس از آن مفید و قابل اجرا بودن برنامه پیشگیري از پوکی استخوان را باور نمایند (منافع درك شده) و عوامل بازدارنده از اقدام به عمل را نیز کم هزینهتر از فواید آن بیابند (موانع درك شده).
در نهایت به رفتار بهداشتی که پیشگیري از پوکی استخوان است، اقدام نمایند .(19) مدل اعتقاد بهداشتی که به عنوان چارچوب اصلی در این پژوهش به کار گرفته شده است، یک مدل فردي مطالعه رفتار بهداشتی میباشد که در دهه 1950 میلادي توسط Hochbaun و در آمریکا پایهریزي شد (18) و توسط Becker و Maiman اصلاح گردید .(20) این مدل، مدلی است که بیشتر در پیشگیري از بیماري نقش دارد و طبق آن، تصمیم و انگیزه شخص در اتخاذ یک رفتار بهداشتی به سه مقوله ادراك شخصی، رفتارهاي تعدیل کننده و احتمال انجام آن رفتار یا عمل بر میگردد. درك شخص عاملی است که بر درك بیماري یا ناخوشی و همچنین پیامد یک رفتار بهداشتی اثر می گذارد.
احتمال انجام عمل در مورد عوامل مؤثر بر احتمال اتخاذ رفتار مناسب بحث می کند و عوامل تعدیل کننده یا تسهیل کننده که شامل متغیرهاي دموگرافیک، تهدید درك شده و راهنماي عمل هستند، نقش خود را پس از ظهور ادراك فردي ایفا میکنند 22)، .(21 علت به کارگیري این مدل مطالعه علل عدم پذیرش مسایل بهداشتی توسط مردم و تبیین رفتار افرادي است که خود را از بیمار شدن مبرا میدانستند. این مدل در اصل براي کمک در توضیح رفتارهاي مرتبط با سلامت گسترش و توسعه یافت. با استفاده از این مدل میتوان استراتژيهاي تغییر را طراحی نمود .(23)
از استدلالهاي نظري براي انتخاب الگوي مذکور در این پژوهش میتوان به موارد زیر اشاره کرد: الف) پوکی استخوان قابل پیشگیري بوده است و سادهترین و ارزانترین راه مقابله با آن، آموزش رفتارهاي پیشگیري کننده است. ب) HBM (Health belief model) تناسب بسیار خوبی براي طراحی و اجراي مداخلات آموزشی به منظور پیشگیري از بیماري دارا میباشد .(19) ج) همان گونه که قبلاً بیان شد براي اتخاذ رفتارهاي پیشگیري کننده از پوکی استخوان اغلب موانعی (Barriers) وجود دارند که فرد را از انجام رفتارهایی چون مصرف کلسیم (Calcium intake) باز میدارند. بنابراین رفع این موانع در مداخلات آموزشی باید مورد توجه و تأکید جدي قرار گیرد. د) HBM از معدود الگوهایی (شاید تنها الگو) است که به بررسی مفهوم موانع درك شده (Perceived barriers) براي انجام رفتارهاي بهداشتی میپردازد 25)، .(24 از آن جا که آموزش بهداشت در تغییر رفتار و پیشگیري از بیماريها و کمک به افراد جهت دستیابی به حد مطلوب سلامتی و در نهایت ارتقاي سلامت نقش مهمی ایفا میکند و نظر به این که رابطین و کارکنان بهداشتی و درمانی نقش مهمی در شناسایی عوامل خطر، حمایت و آموزش به افراد و مددجویان در جهت کاهش رفتارهاي مخاطرهآمیز و اتخاذ سبک زندگی مناسب دارند، لذا جهت دستیابی به این مهم خود باید آگاهی کافی از این عوامل داشته باشند. از این رو براي تحقق این هدف در این پژوهش، رابطین بهداشتی به عنوان یکی از مؤثرترین و کارامدترین نیروهاي داوطلب که نقش بزرگی در آموزش و ارتقاي آگاهی سطح جامعه دارند، در نظر گرفته شدند. هدف از این پژوهش بررسی تأثیر مدل اعتقاد بهداشتی و ارزیابی این مدل در پیشگیري از پوکی استخوان در رابطین بهداشت بود.
روشها
مطالعه حاضر یک مداخله نیمه تجربی از نوع قبل و بعد بود که به منظور بررسی تأثیر مداخله آموزشی بر اساس مدل اعتقاد بهداشتی بر آگاهی، نگرش و عملکرد رابطین بهداشت مراکز بهداشتی - درمانی شهرستان خرم آباد در خصوص پیش گیري از پوکی استخوان در سال 1389-90 صورت گرفت. جمعیت تحت این پژوهش 100 رابط بهداشتی بودند.
جهت دستیابی به نمونه اي همسان از نظر شرایط اجتماعی، اقتصادي و فرهنگی، از رابطین 16 مرکز بهداشتی- درمانی شهرستان خرم آباد نمونه گیري به صورت تصادفی چند مرحله اي انجام شد. در نهایت جمعیت پژوهش به دو گروه 50 نفره آزمون و شاهد تقسیم شدند. همچنین به منظور جلوگیري از تبادل اطلاعات مابین دو گروه آزمون و شاهد، از هر مرکز بهداشتی- درمانی، تنها یک گروه آزمون و یا یک گروه شاهد انتخاب شدند. در نهایت این که از 16 مرکز بهداشتی- درمانی، رابطین بهداشت 8 مرکز به عنوان گروه آزمون و رابطین بهداشت 8 مرکز بهداشتی- درمانی دیگر به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. ابزار گردآوري اطلاعات پرسش نامه استاندارد مبتنی بر مدل اعتقاد بهداشتی بود .(21)
بخش اول پرسشنامه مربوط به سؤالات دموگرافیک بود که مشتمل بر 5 سؤال (سن، وضعیت شغلی، میزان تحصیلات، وضعیت تأهل و سابقه خانوادگی بیماري پوکی استخوان) بود. براي سنجش آگاهی در زمینه استئوپروز یا پوکی استخوان از پرسشنامه استاندارد حاوي 24 سؤال با (26) α = 0/6، به منظور سنجش حساسیت درك شده مقیاس استاندارد حاوي 6 سؤال با (26) α = 0/78، براي سنجش شدت درك شده مقیاس استاندارد حاوي 6 سؤال با (26) α = 0/80، براي سنجش منافع درك شده دریافت کلسیم به مقدار کافی مقیاس استاندارد شامل 6 سؤال با (26) α = 0/77 و براي سنجش موانع درك شده دریافت کلسیم به میزان کافی مقیاس استاندارد حاوي 6 سؤال با (26) α = 0/70 به کار برده شد. سؤالات در 4 بعد حساسیت، شدت، منافع و موانع درك شده به صورت لیکرت 5 گزینهاي طراحی شده بودند (کاملاً موافقم، موافقم، نظري ندارم، مخالفم و کاملاً مخالفم). نحوه نمرهدهی به این صورت بود که به مطلوبترین حالت نمره 4 و به بدترین حالت نمره صفر تعلق میگرفت. بنابراین بالاترین امتیاز ممکن براي هر بعد 24 بود. براي سؤالات مربوط به بخش آگاهی نیز نمره 1 به پاسخ صحیح و نمره صفر به پاسخ غلط داده شد. در ادامه براي سنجش بخش عملکرد از پرسشنامه استاندارد FFQ استفاده گردید که به پرسشنامه بسامد مصرف غذایی (27) (Food frequency questioner)، معروف است و داراي 21 گزینه مربوط به سنجش کلسیم دریافتی شامل:
شیر بدون چربی، شیر کمچرب، شیر پرچرب، شیر کاکائو، ماست چکیده و ... بود. به منظور پاسخدهی به پرسشنامه FFQ از رابطین بهداشت خواسته شد که متوسط میزان مصرف مواد غذایی 3 ماه قبل خود را طبق گزینههاي موجود در پرسشنامه (به طور تقریبی هرگز، هر روز، در هفته، در ماه، و ...) تکمیل نمایند. نحوه نمرهدهی به پرسشنامه به این صورت بود که با توجه به مقیاسهاي خانگی که گرم در هر واحد از ماده غذایی را مشخص مینماید، مقادیر مصرف شده به گرم تبدیل شد. سپس براي به دست آوردن مقادیر کلسیم دریافتی رابطین بهداشت (با توجه به جدول ترکیبات مواد غذایی)، میزان کلسیم موجود در 100 گرم هر یک از مواد غذایی محاسبه شد و میانگین ماهانه مصرف کلسیم به دست آمد. هر دو گروه آزمون و شاهد در طی 3 مرحله مورد ارزیابی قرار گرفتند (مرحله اول قبل از مداخله، مرحله دوم بلافاصله بعد از مداخله و مرحله سوم 3 ماه بعد از مداخله). در ادامه بر اساس اطلاعات به دست آمده از مرحله اول یعنی پیش از مداخله، براي گروه آزمون برنامهریزي آموزشی تنظیم گردید.
با توجه به نمره به دست آمده براي قسمت هاي مختلف پرسشنامه (آگاهی، حساسیت درك شده، شدت درك شده،
منافع درك شده، دریافت کلسیم به میزان کافی و موانع درك شده دریافت کلسیم به میزان کافی)، محتواي آموزشی بر اساس مدل اعتقاد بهداشتی تهیه شد و برنامه آموزشی مطابق با سازههاي مدل اعتقاد بهداشتی طراحی گردید. محتواي آموزشی با توجه به اهداف پژوهش و متناسب با تحصیلات رابطین بهداشت و نیازهاي آموزشی آنان (بر اساس پیش آزمون) تهیه گردید. همچنین در این مطالعه به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی، توضیحات جامع و کافی در خصوص اهداف پژوهش به افراد مورد مطالعه ارایه شد و پس از کسب رضایت و تمایل آنان براي شرکت در پژوهش مداخله آغاز گردید. همچنین این اطمینان به آنها داده شد که اطلاعات جمعآوري شده از آنان به صورت محرمانه نزد محقق باقی خواهد ماند. از محدودیتهاي انجام این تحقیق میتوان به موارد زیر اشاره نمود: عدم تمایل برخی از رابطین بهداشت به شرکت در پژوهش به دلیل تعدد جلسات آموزشی طراحی شده و عدم وجود فضاي مناسب جهت برگزاري جلسات آموزشی؛ خود اظهاري بودن، بدین معنی که جهت بررسی میزان کلسیم دریافتی از روش خود گزارشدهی توسط گروه هدف استفاده شد و وسیلهاي براي تشخیص درستی یا نادرستی آن در دسترس نبود. در صورتی که نتایج آزمایشگاهی میتواند میزان کلسیم را دقیقتر تعیین و گزارش کند و در نهایت این که انجام پژوهش با استفاده از مدل اعتقاد بهداشتی بود که در آن به تأثیر فاکتورهاي اقتصادي و اجتماعی در تغییر رفتار توجه زیادي نمیشود. براي جلوگیري از تأثیر فاکتورهاي مخدوش کننده ابتدا گروه هدف به طور تصادفی به دو گروه آزمون و شاهد تقسیم شد و با انجام تست آماري 2 مشخص گردید که متغیرهاي سن، وضعیت شغلی، میزان تحصیلات، وضعیت تأهل و سابقه خانوادگی بیماري پوکی استخوان که میتوانند در مطالعه نقش مخدوش کننده داشته باشند در دو گروه آزمون و شاهد تفاوت معنیداري ندارند.
